Seguimiento telefónico coordinado con un programa de IC
Marisa Martí
Barcelona 18 de septiembre 2010
2
CRÓNICOS
33
Grupal
Comunitaria Individual
No presencial
Educación para la salud
44
Gestión de la cronicidad, en busca de un Modelo…
5
Antecedentes y situación actual
2006 2007 2008 2009 2010
Implantación del programa en AP
6
Antecedentes y situación actual: 2006-2008
Programa gestión patologías no vinculado a programa de IC Ámbito de actuación AP Barcelona: 4 SAP, 49 EAP Orientación: educación para la salud, autocuidado Perfil de pacientes: Insuficiencia cardiaca
2006 2007 2008 2009 2010
7
Antecedentes y situación actual: 2009-2010
2006 2007 2008 2009 2010
• Coordinación con Hospitales
• Ampliación cobertura territorial
• Ampliación cobertura sanitaria
Implantación del programa a AP
8
Antecedentes y situación: 2009
2009 2010
Ámbito de actuación: AP Barcelona (51EAP), H Vall d’Hebron Atención integrada IC SAP Muntanya – H Vall d’Hebron
2006 2007 2008
99
Coordinación asistencialV1 23-04-2009
Procès actual d’atenció d’IC a l’Hospital Vall d’Hebron i SAP Muntanya
Hos
pita
l (À
rea
hosp
italit
zaci
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Àre
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Hos
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E
Hos
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Urg
ènci
es)
Hos
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rea
Urg
ènci
es)
Ate
nció
Prim
ària
Ate
nció
Prim
ària
Pacient amb IC
Metge de Família (i infermera) EAP
Visita pacient
Compleix criteris de derivació a at. especialitzada?
NoMetge i Infermera EAP
Realitza atenció i seguiment del pacient
Sí
Derivació a Urgències Hospital
Metge UrgènciesVisita pacient
Compleix criteris
d’ingrés?
Derivació a cardiòleg RAE
Cardiòleg RAEVisita pacient
Compleix criteris de derivació a
l’hospital? Requereix atenció urgent?
NoDerivació a Unitat IC
Sí
NoCardiòleg RAE
Atenció de l’episodi assistencial
Sí
Especialista hospitalari/ Unitat IC
Visita pacient
Compleix criteris d’ingrés?
No
Sí
Especialista hospitalAtenció de l’episodi assistencial
Especialista hospitalSol·licitud d’ingrés
No Alta i seguiment MF/Car
SíMetge Ucies/especialista
Sol·licita d’ingrés
Especialista MI o Cardiologia HUVH
Ingrés i atenció de l’episodi assistencial
Trasllat centre subagutsPacient amb IC
Hospitalització a domicili
Derivació a Unitat IC
Derivació a Urgències Hospital
Complex criteris de trasllat a
subaguts?
No
Sí
Alta i seguiment MF/Car
Alta i seguiment MF/Car
Trasllat centre subaguts
Alta HUVH
No
Sí
Alta i seguiment MF/CarCompleix criteris
per HAD?
Requereix atenció urgent?
No
Sí
1
2
3
2
4
0
0
0
4
5
5
0
6
Infermeria enllaç/pre-alt
Valoració0
Seguiment CSMC7
3
1010
ENLLAÇINF. G.CASOS
METGE EAP
INF.ATDOM
INF. EAP PAC-CUAP
T.SOCIAL
Informed,Activated
Patient
ProductiveInteractions
Prepared,Proactive
Practice Team
DeliverySystemDesign
DecisionSupport
ClinicalInformation
SystemsSelf-
Management Support
Health System
Resources and Policies
Community
Health Care Organization
Improved Outcomes
Informed,Activated
Patient
ProductiveInteractions
Prepared,Proactive
Practice Team
DeliverySystemDesign
DecisionSupport
ClinicalInformation
SystemsSelf-
Management Support
Health System
Resources and Policies
Community
Health Care Organization
Improved Outcomes
SEM
SUBAGUT
SOCIOSANIT
CAI/HDIA
HADURGÈNCIES
CCEE M.ICCEE CAR
HOSPITALITZACIÓ
PRE-ALT
T.SOCIAL
CARDIOLEG RAE
Coordinación asistencial
Unitat territorial atenció a la complexitat
CSMC
RAE Creació Unitat IC
11
Antecedentes y situación actual: 2009
2009 2010
Ámbito de actuación: AP Barcelona (51EAP), H Vall d’Hebron Atención integrada IC SAP Muntanya – H Vall d’Hebron Orientación: educación para la salud y vigilancia Perfil de pacientes: en base al riesgo, coordinación con UTAC
2006 2007 2008
12
Antecedentes y situación actual: 2010
2009 2010
Ampliación de la cobertura territorial: SAP Baix Llobregat Litoral (7EAP) – Hospital Viladecans
Coordinación con el programa de IC Mar - Litoral
2006 2007 2008
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UNIDAD IC H del Mar Unidad hospitalaria multidisciplinar (camas y hospital de día)
GESTORA DE CASOSEnfermera AP que coordinaCasos de alta complejidad
CARDIO ZONAConsulta en AP
CENTRO LLAMADASSeguimiento telefónico
Autocuidado
PADESSoporte domiciliario
fase avanzada
URGENCIAS
UBAUnidad Básica de asistencia
Medicina y Enfermería Familia
ENFERMERA DE ENLACEEnfermera de AP intregada en el
Hospital
PACIENTE EXPERTOPaciente con experiencia
Fomenta autocuidado en grupo
Coordinación programa IC Litoral-Mar
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Circuito activación del dispositivo
UBA / CARDIO SAP LITORAL
UBA / CARDIO SAP LITORAL
A L’ALTA HOSPITALÀRIAA L’ALTA HOSPITALÀRIA
UIC / HDIA MAR
UIC / HDIA MAR
NO
SI
EN FINALITZAR PROGRAMA IC
EN FINALITZAR PROGRAMA IC
CENTRE TRUCADES CSMC
InfEnllaç
Si complexitat, gestió compartida amb Gestora de Casos
CF 2 amb ingrés recent, o bé CF 3-4
Si complexitat, gestió compartida amb Gestora de Casos
InfEnllaç
Inclusió UIC
Inclusió UIC
InfEnllaç
A L’ALTA DEL CSMC, seguiment 1-2c/any
A L’ALTA DEL CSMC, seguiment 1-2c/any
MF, INF, CARDIO, GCASOS
Si criteris inclusió CSMC i pacient accepta
15
Antecedentes y situación actual: 2010
2009 2010
Ampliación de la cobertura territorial: SAP Baix Llobregat Litoral (7EAP) – Hospital Viladecans
Coordinación con el programa de IC Mar - Litoral Orientación: educación i vigilancia. Perfil: riesgo Ampliación de la cobertura sanitaria a EPOC Continuidad asistencial: Hospital Sant Rafael
2006 2007 2008
Estructura y funcionamiento
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Seguimiento telefónico
• Enfermería, sin población asignada
• Sistemas de la información y planes de cuidados
• Seguimiento proactivo
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Sistemas de la información
Problemas de salud Estado vacunal y monitorización
Prescripción médica
Episodios hospitalarios
MEAPPlan de cuidados
19
Monitorización de la educación sanitaria
20
Consenso
Resultados
2222
Cobertura poblacional
Atención Primaria (58 EAP): Barcelona Ciudad y Baix Llobregat Litoral
Hospitales:
Hospital Vall d’Hebron
Hospital del Mar
Hospital Viladecans
Hospital San Rafael
Total: 1550 pacientesActiva: 930 pacientes
2323
Entrada de pacientes
MF10%
PreAlt/Enllaç20%
Gestores Casos58%
INF12%
Infermeria AP 12%
Metge Família 10% Enllaç/Prealt 20%
Gestora Casos 58%
2424
Perfil y tipo de seguimiento
Edat / sexe
Dones62%
Homes38%
EDAT 77,9 anys
Seguiment realitzat amb:
Cuidador26%
Pacient74%
Atenció domiciliària
ATDOM11%
NO ATDOM89%
CF13%
CF41%
CF255%
CF341%
Classe funcional
930 Pacientes
25
Nivel de autocuidado en Insuficiencia Cardiaca
La mejora en autocuidado se mantiene a lo largo del tiempo
NIVELL AUTOCURA
73
88,8 86,9
0102030405060708090
100
oct-07 des08 set09
26
Cumplimiento farmacológico
Mantenimento adherència al tratamiento fármacológico
ADHERENCIA FARMACS I AUTOCONTROL PES
64
83,5 87,4 87,880,9 83,9
76,4
0%
2000%
4000%
6000%
8000%
10000%
oct-06 oct-07 des08 set09
ADHERENCIA A FARMACS AUTOCONTROL PES
2727
COBERTURA VACUNAL PNC
80,20%85,30%
60,50%
0%
25%
50%
75%
100%
<09/2006 31/06/08 30/06/2009
Cobertura vacunal
2828
Satisfacción del usuario
Tranquil·litat
Acompanyament
SeguretatReforç
coneixements
Satisfacció global: 4,8 sobre 5
El 90% recomendarían el seguimiento
30
Resultados piloto
CLASE FUNCIONAL
CF 220%
CF 377%
CF 43%
EDAD y SEXOHombres
30%
Mujeres70%
EDAT: 80,3
• n= 40 pacientes derivados por Enlace o bien Gestora de Casos
• El perfil del paciente es de mayor edad y hay más mujeres
• El 70% están en clase funcional más avanzada
31
Resultados piloto
SEGUIMENT REALITZAT AMB:
PACIENT35%
CUIDADOR65%
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
ATDOM
32%
NO ATDOM
68%
GESTIÓ DE CASOS: 62,5%
• Más del 60% de los seguimientos se realizan mediante el cuidador
• El 30% están en programa de Atención domiciliaria
• Más del 60% están o han estado en Gestión de casos
32
Resultados piloto
• Disminución de las visitas a Médico de Familia y Enfermera de AP por cualquier motivo (visitas, URG, domicili, EKG, control INR, extracciones)
33
Resultados piloto
EPISODIS HOSPITALARIS
24
44
913
0
10
20
30
40
50
1 2
6MESOS PRE 6 MESOS POST
VISITES UCIES INGRESSOS
63%
70,4%
• Disminución de las urgencias hospitalarias y de los ingresos por descompensación cardiorespiratoria (exacerbación de la IC, o Sobreinfección respiratoria si EPOC)
Tendencias, fortalezas y retos
37
Tendencias
Controversia en seguimiento telefónico
Revisión Cochrane agosto 2010
38
Coordinación territorial - continuidad asistencial - equidad asistencial
Comunicación, sistemas de la información
Gran flexibilidad y adaptabilidad
Abordaje compartido
