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Seguimiento pediático de recién nacidos con cardiopatías congénitas
Dr. Luis Novali
Hospital de Pediatría Prof. Dr. J.P.Garrahan.
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Cardiopatías congénitasNecesidades asistenciales
• Asistencia pediátrica básica.
• Cuidados relacionados a la presencia de una enfermedad crónica.
• Cuidados pediátricos específicos relacionados a la presencia de una cardiopatía.
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Cardiopatías congénitasAtención pediátrica
• Al alta:– Medicación– Detección de hipotiroidismo.– Investigación de aspectos genéticos y/o malformaciones
asociadas.– Repercusión psicológica en los padres: pronóstico.
• 0 a 2 años:– Crecimiento– Desarrollo.– Nutrición.– Reinternaciones.– Vacunas: habituales + gripe, antineumocóccica conjugada.– Profilaxis específica para VSR.– Asplenia: profilaxis antibiótica.
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Cardiopatías congénitasAtención pediátrica
• 2 a 6 años:– Profilaxis endocarditis bacteriana. Cuidado
odontológico.
– Vacuna antineumocóccica contra 23 serotipos.
– Detección de escoliosis.
– Problemas de conducta. Trastornos psicológicos.
– Ingreso escolar: jardín.
– Actividad física.
– Cateterismos. Cirugías.
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Cardiopatías congénitasAtención pediátrica primaria
• Edad escolar:– Cateterismos. Cirugías.– Profilaxis endocarditis bacteriana. Cuidado
odontológico.– Problemas de aprendizaje.– Actividad física.– Trastornos de conducta y psicológicos.
• Adolescencia.– Preocupación por el cuerpo– Auto‐cuidado.– Trastornos de conducta y psicológicos.
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Cardiopatías congénitasProblemas asociados
• Hematológicos:– Policitemia.
– Sangrado
– Anemia
• Infecciosos:– Infecciones
respiratorias.
– Endocarditis bacteriana.
– Asplenia.
• SNC:– Abceso cerebral.
– Accidente cerebro vascular
• Alteraciones del ritmo Cardíaco:– Debida a la cardiopatía
congénita
– Debida a la cardiocirugía.
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Profilaxis de e. bacteriana.• Procedimientos
potencialmente bacteriémicos
• Procedimientos odontológicos con sangrado.
• Amigdalectomía, adenoidectomía.
• Cirugías con compromiso de la mucosa intestinal, respiratoria o urinaria
• Endoscopías, biopsias.• Cateterización vesical.• Drenaje de tejidos
infectados.
• Esquema preventivo
• P. y cirugías dentales o de las VAS.– Amoxicilina
• P. y cirugías abdominales y de las v. urinarias.– Amoxicilina.
– Gentamicina
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Profilaxis con palivizumab en niños con C.Cy compromiso hemodinámico significativo.
88 %41 %78 %46 %56 %45 %
Reducción
relativa
54.76.5Días/100 niños2.2 %1.3%ARM71.215.9Días/100 niños3.7 %2.0 %UCI129.057.4Días/100 niños9.7 %5.3 %Hospitalización
Placebo
n = 648
Palivizumab
n = 639
Feltes T. J Pediatr 2003; 143: 532‐40.
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Seguridad del Paciente
• Cursos de resucitación cardiopulmonar para padres.
• Almacenamiento y administración cuidadosos de los medicamentos.
• Marcapasos, stents:– No RMN
– No detectores de metales.
• Viajes:– Alturas (< FiO2)
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Cardiopatías congénitas
Crecimiento
0‐3 años
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Falla en el crecimientoPeso al nacer generalmente adecuado para su edad gestacional
Problemas nutricionales y de crecimiento frecuentes tempranamente.
Causas:
• Tipo de cardiopatía y su grado de compromiso hemodinámico.
• Aporte calórico inadecuado.
• Gasto metabólico aumentado.
• Malabsorción
• Complicaciones peri‐operatorias
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Tipo de cardiopatías congénita y falla en el crecimiento
Cardiopatías acianóticas
Lesiones obstructivas: estenosis valvular aórtica o pulmonar, coartación de aorta.
Infrecuentemente asociadas con falla en el crecimiento, salvo si desarrollan ICC.
Lesiones con shunt de I‐D e hiperflujo pulmonar: CIA, CIV, DAP, insuficiencia valvular AV.
Frecuente falla en el crecimiento en peso y talla.
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Tipo de cardiopatías congénita y falla en el crecimiento
Cardiopatías cianóticas:
Shunt D‐I e hipoxemia: Doble tracto de salida del VD, TCGV, T. de Fallot, atresia tricuspídea, S. del
corazón izquierdo hipoplásico:
Generalmente con alteraciones del crecimiento en peso y talla.
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Crecimiento: T. de FallotNiñas Niños
Peso
Talla
Peso
Talla
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Crecimiento: TCGVNiñas Niños
Peso
Talla
Peso
Talla
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Aporte inadecuado.
• Dificultades para la alimentación oral:
– Inapetencia o rápida saciedad(SNG).
– Taquipnea.(ICC‐HP)
– Fatigabilidad aumentada.(Tolerancia al ejercicio ↓)– Vómitos persistentes.(Shunt I‐D)
– Disfagia.(RGE)
• Disminución de la capacidad gástrica:
– Hepatomegalia(RGE)
• Reducción de aporte( líquidos, RGE, vómitos)
• Infecciones (respiratorias,etc).
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Gasto metabólico aumentado.
• Metabolismo basal aumentado( 3‐5 veces)– Aumento del trabajo respiratorio.
– Aumento del trabajo cardíaco.
– Corazón dilatado o hipertrofiado.(Hasta 30 % del consumo total de oxígeno)
– Aumento del tono simpático.
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Malabsorción.• Asociada a insuficiencia cardíaca congestiva
derecha:– Hipoxemia.
– Disminución de la capacidad gástrica.
– Aumento de la presión en los linfáticos mesentéricos.
– Disminución del drenaje linfático intestinal (linfangiectasia funcional).
– Edema de la pared y la mucosa intestinal.
Mala digestión y absorción de nutrientes: proteinas y grasas.
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Complicaciones peri‐operatorias.
• Infecciones
• Derrames quilosos.(Quilotorax)
• Alteraciones de las cuerdas vocales o las vías aéreas.(Necesidad de ARM e intubación prolongadas)
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Déficits específicos de nutrientes
En condiciones de hipoxémia profunda y crónica, es necesario optimizar el
aporte de • Hierro O2 a los tejidos. Puede observarse
poliglobulia con défict de Fe.
• Selenio:
• L‐Carnitina: Su carencia altera la actividad miocárdica
• Tiamina (Vit B1)
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Objetivos de la nutrición enteral
• Satisfacer necesidades nutricionales para– Mantener el crecimiento.
– Permitir y mantener el catch up si existiera déficit previo en el crecimiento.
– Prevenir o solucionar déficits nutricionales específicos.
• Evitar sobrecarga circulatoria por alteraciones en el balance hídrico.
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Necesidades nutricionales
• Necesidades hídricas aumentadas: pérdida de líquidos en niños con ICC: 10‐15% >, por taquipnea, vómitos, diarrea, diuréticos, etc.
• Necesidades calóricas aumentadas: 130‐150 Kcal/Kg/día.(Hasta 180kcal/Kg/día)
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Optimización del aporte calórico enteral
• Aumentar el aporte calórico aumentando el volumen de las raciones. Meta:150 cc/kg./d o 120 cal/Kg./d. de formula standard.
• Si el volumen es el factor limitante aumentar la densidad calórica de las raciones:– Concentrar la fórmula. (↑osmolaridad, carga renal de
solutos, ↓ agua libre = posible deshidratación).– Fortificar con polímeros de glucosa, TCM( dificil
preparación)
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Cardiopatías congénitas
Desarrollo
0‐3 años
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Factores pre‐operatorios asociados con retraso del desarrollo
• Microcefalia: hasta en 10% de los casos.– Disminución del flujo sanguíneo
cerebral(Hipoplasia de la aorta ascendente).
– Hipoxemia.
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Factores intra‐operatorios asociados con retraso del desarrollo
• Eventos trombo‐embólicos.
• Daño hipóxico isquémico. – Bypass cardiopulmonar de bajo flujo
– Paro circulatorio bajo hipotermia profunda: mayor riesgo cuando es mayor de 40 minutos.
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Factores peri‐operatorios asociados con retraso del desarrollo
• ECMO.
• Hipotensión e hipoxemia.
– Impacto en la perfusión cerebral: • Leucomalasia periventricular.
• Infarto cerebral
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Factores post‐operatorios asociados con retraso del desarrollo
• Hipoxemia prolongada.
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Cardiopatías congénitasDif. entre desarrollo mental y motor
Niño con índices de desarrollo normales. Escala Bayley.
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Cardiopatías congénitasTCGV‐Escala Bayley‐IDM
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Cardiopatías congénitasT. de Fallot‐Escala Bayley‐IDM
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Cardiopatías congénitas
Escolaridad: 6 años.
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Cardiopatías congénitasCociente intelectual (WISC II)
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CardiopatíasEscolaridad.
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C.I. General, Verbal y EjecutivoWisc III
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Funciones ejecutivasControl consciente de la conducta
• Identificar problemas.• Tomar decisiones.• Planear pasos de una tarea.• Ejecutar una tarea:– Concentrarse en una actividad.– Adaptarse flexiblemente a cambios de situación.– Controlar impulsos.– Regular emociones.– Regular la conducta.
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Conducta adaptativaEscala Vineland.
Habilidades de la vida diaria Socialización
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Dibujo de la figura humanaN: 56
Indicadores emocionales
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Dibujo de la figura humana
Brazos cortos
Asimetría de los miembros
Figura inclinada
Brazos pegados al cuerpo
Manos grandes
Los niños con cardiopatías reflejan en sus dibujos de la figura humana una imagen de si mismos como sujetos vulnerables y con escaso control de sus habilidades corporales. Los indicadores presentes muestran dificultad en el contacto con otras personas, inseguridad, retraimiento, y escaso control motriz
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Los niños con cardiopatías congénitas presenta áreas disfuncionales que los coloca en situación de riesgo para el desarrollo de autonomía como individuos sociales y como alumnos. Esto debe ser tenido en cuenta tanto en el ámbito familiar como en el escolar, promoviendo desde el vínculo con adultos y pares significativos el desarrollo de conductas de autorregulación y autonomía, y una imagen competente de si mismos.
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Cardiopatías congénitas
Repercusión emocional y vincular
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Cardiopatías congénitasRepercusión emocional y vincular
Niños que ocupan un papel preferencial en su familia.
Dificultad para poner límites
Evitación de frustraciones
Actitud tiránica del paciente hacia su familia.
Privilegios con respecto a sus hermanos.
Utilización del miedo de los padres para obtener beneficios.
Actitud compartida por otros miembros de su entorno.
Dificultad en la relación con sus pares.
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Cardiopatías congénitasRepercusión emocional y vincular
Angustia de muerte siempre presente:Miedo a la cianosis
Miedo a la descompensación brusca.
Miedos que llevan a limitar la actividad espontánea de los niños
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Cuidados del niño cardiópata que va a morir y su familia.
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Como mueren los niños con cardiopatías congénitas?
• En la cirugía o en el post operatorio.
• Muerte subita (arritmia)
• No se puede ofrecer nuevos tratamientos, y el paciente es considerado terminal.– Se espera que los síntomas de insuficiencia
cardíaca crónica progresen, y que el paciente muera en un lapso dificil de determinar.
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Que puede hacer el equipo entonces?
• Cuidados paliativos: control de síntomas.
• Acompañamiento del paciente y la familia.
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• Comunicación honesta y empática.• Inclusión en las decisiones.
Confianza.Trabajar con la familia y el niño en la elección de los cuidados que le serán le serán brindados.Considerar y enfrentar los problemas emocionales que trae la muerte, que ocurrirá inevitablemente, pero en un lapso difícil de definir
Acompañamiento del paciente y la familiar