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SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TUMORES NEUROENDOCRINOS SOMETIDOS A TERAPIA METABÓLICA
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON TUMORES NEUROENDOCRINOS SOMETIDOS A TERAPIA METABÓLICA
Alessandra Repetto MIR 2º año Medicina Nuclear
XVI Jornada de la Sociedad Valenciana de Medicina Nuclear
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NUESTRA EXPERIENCIA
años
0 20 40 60 80
Ca Pancreas
Ca Pancreas
Ca Pancreas
Carcinoide Biliar
Glucagonoma
Ca Pancreas
Ca Bronquial GHRH
Desde Enero 2007 al 2011
Media de 45 años
Todos en estadio avanzado de la enfermedad.
3 Hombres4 Mujeres
7 pacientes
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TUMORES NEUROENDOCRINOSTUMORES NEUROENDOCRINOS• Hipersecreción del péptido o neurohormona
• Efecto masa
• Tumores no funcionantes
• Diagnóstico frecuente en fase metastásica
• 50% de los tumores neuroendocrinos (NET) se desconoce el primitivo.
D. Klimstra et al. The pathologic classification of neuroendocrine tumors. Pancreas, Volume 39, Number 6, 2010
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MULTIDISCIPLINAR
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DIAGNÓSTICO
SEOM Guía práctica de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de tumores neuroendocrinos Versión 1, 2010
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NUESTRA EXPERIENCIA
• En todos los pacientes se ha realizado:
• TC
• RMN
• GAMMAGRAFÍA RECEPTORES DE LA SOMATOSATINA (OctreoScan®)
• ± PET-FDG
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NUESTRA EXPERIENCIA24 Gammagrafías (OctreoScan®)
E.Bombardieri et al. 111In-pentreotide scintigraphy:procedure guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37: 1441-1448
• Vida media biológica 24 horas• ↑ afinidad sst 2 y también 3 y 5• 111In t 1/2 2,8 dias• γ : 171 keV y 245 keV
• Neuropéptido ubicuo (SNC, GI, Pancreas)
• Acción inhibitoria• Receptores sst (1-5)
asociados a G protein y A.C.• t 1/2 plasmática 1-3 minutos
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NUESTRA EXPERIENCIA24 Gammagrafías (OctreoScan®)Actividad: 185MBq (5mCi) iv
Dosis Efectiva: 0,054 mSv/MBq
4 h: Imágenes planares Anterior y Posterior y Total Body
24 h: Imágenes planares Anterior y Posterior
SPECT 24 h 120 imágenes/30segundos
Protocolo de adquisición
•Colimador MEGP
•Fotopicos 172 y 245 keV
•Ventana 20%
•Matriz 128 x 128/ 64 x 64NO realizar SPECT: FN
SIN imágenes de 24h: FP
E.Bombardieri et al. 111In-pentreotide scintigraphy:procedure guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37: 1441-1448
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INTERPRETACIÓN OctreoScan®
Atlas de gammagrafía de receptores de la somatostatina en tumores neuroendocrinos de páncreas y tumores carcinoidesBanzo J et al. Rev Esp Med Nucl, 2005; 24(4):278-92
Nada es lo que parece…
…o si?
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INDICACIONES OctreoScan®
Localización T.Primario y Metástasis (Staging)
Seguimiento
Monitorización efectos terapia
Selección pacientes para Terapia Metabólica
Obtener parámetros pronósticos de respuesta a la terapia
E.Bombardieri et al. 111In-pentreotide scintigraphy:procedure guidelines Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37: 1441-1448
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OctreoScan® EN SELECCIÓN PACIENTES PARA TERAPIA METABÓLICA
Escala visual de RotterdamPeptide Receptor Radionuclide Therapy in Patients With Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors
Dik J. Kwekkeboom et al. Semin Nucl Med 40:78-88 2010
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TRATAMIENTO
• Cirugía: resección T. primario, debulking
• Radiología intervencionista: microesferas de 90Y, radiofrecuencia
• Tratamiento médico: Quimioterapia, SSA (± αIFN, tto 2° línea)
• Terapia Metabólica (PRRT)
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NUESTRA EXPERIENCIA
• 7 pacientes con resección de la lesión
Todos tratados con análogos fríos de la somatostatina
5 con metástasis hepáticas
• 4 Trasplante Hepático• 1 QuimioembolizaciónTransarterial1 Quimioterapia
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IEO Instituto Oncológico EuropeoMilano Italia
TERAPIA RADIOMETABÓLICA
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ALGORITMO TERAPEUTICO
K.Oberg et al. Neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors: ESMO clinical practice guidelines fordiagnostic, treatment and follow-up Annals of Oncology: 21 v223-v227;2010
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• 90Y DOTA-TOC (β-)
• Lesiones ∅ = 34mm (Eβ max↑)
• ↓clearance creatinina 7,3% año
• Toxicidad hematológica 13% pacientes
TERAPIA METABÓLICA
177Lu DOTA-TATE (β- , γ )• 6-9 veces mayor afinidad a sst2• Lesiones ∅ = 2mm ( Eβmax↓)• ↓clearance creatinina 3,8 % año• Toxicidad hematológica 2-3% pc• Permanece mas tiempo en las
lesiones
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TERAPIA METABÓLICAEFECTOS SECUNDARIOS
Peptide Receptor Radionuclide Therapy in Patients With Gastroenteropancreatic Neuroendocrine TumorsDik J. Kwekkeboom et al. Semin Nucl Med 40:78-88 2010
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TERAPIA METABÓLICANUESTRA EXPERIENCIA
n°pc T. M.
Actividad media
acumulada
(mCi)
n°ciclos media
Actividad media/ciclo
(mCi)
Duración media
tratamiento
(meses)
190YDOTA-TOC +
177Lu DOTA-TATE
225+300 4+3 50,3+100
6177Lu DOTA-
TATE 636,6 5,8 109,8
17,3
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TERAPIA METABÓLICAPROTOCOLO IEO MILANO
Ingreso del paciente durante 3-5 días.
Ciclos secuenciales cada 6-9 semanas.
Administración sistémica lenta del radiofármaco.
Infusión de aminas vasoactivas (L-Lysina) durante y después de la terapia: mecanismo competitivo con el radiofármaco contra su reabsorción a nivel de túbulo renal.
Actividad calculada según la irradiación renal.
23-25 Gy dosis absorbida máxima tolerada en el riñón.
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TERAPIA METABÓLICAENSAYOS CLÍNICOS FASE I-II
Factores pronósticos:• ↑ ↑ ↑ expresión de receptores sst2 (OctreoScan® )• Ki67 ↓• PET FDG ↓• Grading ↓• Performance status mejor (Karnofsky score)
Respuesta objetiva en >30% de los pacientes (clasificación RECIST).
Tiempo medio de progresión de la enfermedad:18 meses con Quimioterapia30 meses con 90Y octreotide40 meses con 177Lu octreotate
Fármacos radiosensibilizantes:CAPECITABINA metronómica 1,6-2 g/m2/dia
L.Bodei et al. Peptide receptor therapies in neuroendocrine tumors J. Endocrinol. Invest. 32:360-369, 2009
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OBJETIVOS DE LA TERAPIA METABÓLICA
Aumento de la probabilidad de supervivencia a través de la estabilización de la enfermedad
Introducción de la terapia metabólica en el algoritmo terapéutico de los tumores neuroendocrinos
• necesarios ensayos clínicos de fase III
L.Bodei et al. Peptide receptor therapies in neuroendocrine tumors J. Endocrinol. Invest. 32:360-369, 2009
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NUESTROS RESULTADOS
2
1
4 FallecidoProgresiónEstabilidad
En 2 pacientes se detectaron nuevas lesiones:• 1 paciente con una lesión en cráneo, actualmente estáempezando un segundo ciclo de terapia con 177Lu-DOTATATE.• 1 paciente con metástasis en hígado actualmente con deterioro de la función renal y plaquetopenia.
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GLUCAGONOMA Varón 45 años diagnosticado en 1995
• 1995 Resección lesión primaria• 1999
Múltiples lesiones hepáticas de NETTrasplante hepático
• 2006 Dolor en epigastrioEndoscopia sin hallazgos
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2006RMN
OctreoScan®
Masa retroperitoneal
Lesión en epigastrio y en sacro
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Empieza tratamiento con análogos de la somatostatina.
Sin mejoría respecto al estudio previo en la gammagrafía de control.
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Finales 2006: Se remite a terapia metabólica con 90Y-DOTATOC en el Instituto Oncológico de Milano (4
tratamientos), evolucionando adecuadamente.
En la gammagrafía de control: lesiones disminuidas de tamaño y con menor actividad de captación
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2008: RMN de control sin cambios en lesión retroperitoneal y en sacro
Se remite a Milano para realizar otros 3 ciclos con 177Lu-DOTATATE hasta el 2009.
En las gammagrafias de control de 2009 y 2010 se mantienen las captaciones conocidas.
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2011: en el estudio de control aparecen nuevas lesiones en hígado y aumenta la lesión en sacro
Actualmente se desestima nuevo tratamiento metabólico. Presenta estabilidad clínica.
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CONCLUSIONES
Gammagrafía receptores de la somatostatina es útil en la selección y seguimiento de pacientes para terapia metabólica.
Los equipos híbridos SPECT/TC permitirán una mejor localización de las lesiones.
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Muchas Gracias por Su AtenciónMuchas Gracias por Su Atención
…Fin……Fin…