Download - SCA CON ELEVACIÓN ST
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SCA CON ELEVACIN ST J. OrtigosaServicio de CardiologaClnica Puerta de HierroMadridFuengirola, 18 y 19 de Enero de 2008UPDATE EN CARDIOLOGA 2007
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Actualizacin Guas de Prctica Clnica ACC-AHAQu ha cambiado en las Guas?
2007
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GUIAS ACC-AHA: UPDATE 2007ASPIRINA 300mg/da (162-325mg) Stent no recubierto1 mes Stent recubierto3 meses (Cypher)6 meses (Taxus) CLOPIDOGREL: Duracin del tratamiento Stent no recubierto 12 meses (al menos 1 mes) Stent recubierto Al menos 12 meses Sin stent Al menos 14 das (I) o 12 meses (IIa)
ANTICOAGULACIN TRAS FIBRINOLISIS Lo que dure la hospitalizacin u 8 das (mnimo 48h) Triple opcin: Heparina NF, Enoxaparina o Fondaparinux
SINTROM + ASPIRINA + CLOPIDOGREL INR entre 2.0 y 2.5 Aspirina 75mg/da Riesgo aumentado de hemorragia
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GUIAS ACC-AHA: UPDATE 2007
NO DAR BETABLOQUEANTE (primeras 24h) Riesgo incrementado shock: >70aos, TAS110lpm o
- *RAZONABLE si: Fallo de la terapia fibrinoltica (resolucin
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*Estenosis hemodinmicamente significativa de laarteria culpable del infarto (como parte de unaestrategia invasiva)
Oclusin completa de la arteria culpable del infarto en pacientes: -asintomaticos -con enfermedad 1v/2v, -estables hemodinmica y elctricamente -sin evidencia de isquemia severaICP tarda (24h) tras Fibrinolisis o en ausencia de terapia de reperfusin
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Estudio FINESSE: ICP Facilitada vs ICP Primaria.Puede funcionar la ICP facilitada?
2007Dr Stephen Ellis
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IAM ELEVACIN ST 6h Tiempo estimado al cateterismo: entre 1 y 4 horasPlacebo AbciximabReteplase Abciximab Placebo PlaceboTraslado a Sala Hemodinmica ASA, Heparina NF o EnoxaparinaPlaceboPlacebo AbciximabICP PRIMARIA + infusin de Abciximab (12 h)Seguimiento 90 das y 1 aoN=2452Doble ciegoEstudio FINESSE
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Mortalidad total; rehospitalizacin o tto urgencias por ICC; FV resucitada > 48h tras aleatorizacin; shock cardiognico 90 das Ellis S. European Society of Cardiology Congress 2007; September 3, 2007; Vienna, AustriaEstudio FINESSE
EndpointICP P (%)ICP F (A) (%)ICP F (A+R) (%)ICP F (A+R) vs ICP P (p)ICP F (A+R) vsICP F (A)End point primario *10.710.59.8NSNSMortalidad total4.55.55.2NSNSComplicaciones infarto8.97.57.4NSNSHospitalizacin por ICC2.22.91.9NSNSMuerte4.55.55.2NSNS
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Ellis S. European Society of Cardiology Congress 2007; September 3, 2007; Vienna, AustriaEstudio FINESSE
EndpointICP P (%)ICP F (A) (%)ICP F (A+R) (%)ICP F (A+R) vs ICP PICP F (A+R) vs ICP F (A)
Hemorragia mayor TIMI2.64.14.80.025NSHemorragia menor TIMI 4.36.09.7
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12 %13 %11 %15 %25 %36 %25 %26 %61 %ICP Primaria (Abcix en LH) (n=790)ICP Facilitada (Abciximab) (n=809)ICP Facilitada (Abcix/Retepl) (n=815)Tiempo desde bolus Abciximab 74 min 76 min al angiograma en ICP facilitada:PorcentajeTIMI 2
TIMI 3p < 0.0001p < 0.0001Flujo TIMI en ARI Pre-ICP
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ICP FACILITADATRES ESTUDIOS PLANIFICADOS DEFINITIVOS
ADVANCE MI n=6000 Terminado. Reclutamiento imposible por la complejidad del diseoRETEPLASE (1/2) + EPTIFIBATIDE vs EPTIFIBATIDE
ASSENT 4 PCI n=4000 TerminadoSolo se reclut al 41% de los pts previstos
FINESSE n=3000 TerminadoAnderson M. ISHLT 2007 Annual Meeting; April 25, 2007; San Francisco.
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ICP FACILITADA: ASSENT 4 PCITNK + ICP vs ICP PRIMARIA Solo 43% de Flujo TIMI 3 pre-angiografa Mortalidad con ICP Primaria 3.8% (vs 7.0% en Metaanlisis de Keeley) Mortalidad aumentada con ICP facilitada -st en ancianos, mujeres -concentrada en 3 hospitales (7% vs 4.5% en el resto)
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Fibrinoltico (dosis plenas) seguido de ICP inmediata: no se recomienda y puede ser perjudicial
La ICP facilitada que usa otros regmenes distintos al fibrinoltico a dosis plenas puede considerarse en pacientes con todas estas circunstancias: a. Pacientes de alto riesgob. ICP no disponible en 90 minutos yc. Riesgo de hemorragia bajo (edad no avanzada, ausencia de HTA mal controlada peso normal)
ICP Facilitada
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Estudio CARESS Tras fibrinolisis: ICP rutinaria inmediata vs ICP rescate
Tiene sentido la estrategia frmacoinvasiva?
2007
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Estudio CARESSEstrategia farmacoinvasiva
IAM ELEVACIN ST 12h ingresados en hospitales sin ICP (600 pacientes
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Estudio CARESSEstrategia farmacoinvasiva
Tras GRACIA, CAPITAL y SIAM-3OR 0.34 p=0.001
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Estudio CARESSEstrategia farmacoinvasiva
Tras GRACIA, CAPITAL y SIAM-3OR 0.34 p=0.001 17.4 6.7 3.4 2.3 INTERVALO (HORAS) ENTRE FNL E ICP
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ESTRATEGIA FARMACOINVASIVA
Tras GRACIA-1, CAPITAL-AMI, SIAM-3 y CARESSICP PRIMARIA EN 90-120 MINSINOICP PRIMARIAFIBRINOLISISREPERFUSINNOICP RESCATESIICP RETRASADACUANDO?MODIFICAR GUIAS?
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ESTRATEGIA FARMACOINVASIVA
Tras GRACIA-1, CAPITAL-AMI, SIAM-3 y CARESSICP PRIMARIA EN 90-120 MINSINOICP PRIMARIAFIBRINOLISISREPERFUSINNOICP RESCATESIICP RETRASADAENTRE 2 y 17HA RESOLVER EN ESTUDIO ALEATORIZADO
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DES en ICP Primaria Registro GRACE y Metaanlisis
Debemos poner un DES en la ICP primaria?
2007
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Pasceri V et al. Am Heart J 2007; 153:749-754. DES vs BARE STENT en IAM (STRATEGY, PASSION, TYPHOON, SESAMI, HAAMU-STENT, MISSION)
End point (12 meses)DES, n=1177 (%)Bare-metal stents, n=1180 (%)pMACE9.317.6
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Steg PG. European Society of Cardiology Congress 2007; September 4, 2007; Vienna, Austria. *Multiple logistic regression analyses, not including use of medicationsDES vs BARE STENT en IAMRegistro GRACE94 hospitales, 14 pases, 2004-2006, 569 pts con DES, 1729 pts con Stents bare
End pointHazard ratiopDeath, 0180 d0.9880.9708Death, 180730 d4.670.0170Death, 180730 d, adjusted for GRACE risk score*6.0220.002Death, 180730 d, adjusted for GRACE risk score and propensity*5.8050.002Death, 180730 d, adjusted for GRACE risk score, number of dilated vessels, diabetes, type of PCI*6.6910.002
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JAMA, Published online March 26, 20072007SHOCK CARDIOGNICO Estudio TRIUMPH (tilarginina) Dispositivos de asistencia VI
Hemos avanzado algo?
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SHOCK CARDIOGNICOSndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) similar al shock sptico- liberacin mediadores inflamatorios expresin iNOS (sintetasa xido ntrico inducible): niveles NO Vasodilatacin inapropiada, depresin miocrdica, mala respuesta vasopresores
L-NMMA o Tilarginina (inhibidor iNOS) : Estudio piloto LINCS
Algo mas que un problema mecnicoCotter el al. Eur Heart J 2003 (30 pacientes)
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Sntomas isqumicos 30 minutos con:
Biomarcadores
o
Elevacin ST o BRIShock Refractario++Infarto AgudoPersistente tras ICPyA pesar deEvidencia clnica yhemodinmica dePtdVIyEstudio TRIUMPH: Tilarginina vs Placebo
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0%10%20%30%40%70%051015202530Das desde randomizacinMortalidadPlaceboTilarginina60%50%Tilarginina: Placebo RR: 1.14 IC 95%: 0.92-1.41 P=0.2448%42%MORTALIDAD 30 DAS
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0%20%40%60%70%0306090120150180Das desde aleatorizacinMortalidadPlaceboTilarginina10%30%50%P=0.80MORTALIDAD 6 MESES
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P=0.001Cambio TAS en 2hmmHgTilarg PlaceboN=286 Tilarg PlaceboN=207 Tilarg PlaceboN=77 Todos < 75 aos 75 aosInteraction p=0.02TENSIN ARTERIAL SISTLICA Cambio en primeras 2 horas
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Tilarginina a la dosis y duracin estudiadas no es efectiva Puede haber una interaccin tilarginina-insuficiencia renal
Tilarginina aument significativamente la TA, lo que sugiere que el exceso de xido ntrico juega un papel en la fisiopatologa del shock cardiognico.
El uso simultneo de betabloqueantes y vasopresores/inotrpicos es sorprendente. Los betabloqueantes solo deben iniciarse en pacientes con IAM e ICC tras la estabilizacin sin vasopresores.
La mortalidad precoz del shock cardiognico que complica el IAM es alta pero los que sobreviven hasta los 30 das tienen una mortalidad a los 6 meses relativamente baja y buena situacin funcional.
CONCLUSIONES
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SHOCK CARDIOGNICOLVAD COMO PUENTE A LA RECUPERACIN
Shock post-IAM refractario (50 pacientes) (100% inotropicos; 90% IABP, 86% ICP o CABG)
Tratados con Abiomed 5000 VAD (uni o biventricular): media 30d (hasta 55d)
Supervivencia 30d: 21/50 pts (42%) (Supervivencia en SHOCK trial: 0%) Puente a la recuperacin: 15 pts (supervivencia 12m: 9/12) Puente a trasplante: 5 pts Terapia de destino: 1 pts
LVAD infrautilizados: falta conocimiento, organizacin y presupuestoAnderson M. ISHLT 2007 Annual Meeting; April 25, 2007; San Francisco.
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RCP EXTRAHOSPITALARIA POR TESTIGOS PRESENCIALESSolo con masaje cardiaco, sin boca a boca
Hay que cambiar las guas de RCP?
2007
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Reanimacin CardiopulmonarMasaje cardiaco + Ventilacin boca a boca vs Masaje cardiaco. Circulation 2007:1162007
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Reanimacin CardiopulmonarMasaje cardiaco + Ventilacin boca a boca vs Masaje cardiaco.
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Nueva Definicin de infartoESC/AHA/ACC/WHF. 2007
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NUEVA DEFINICIN DE INFARTO AGUDOElevacin y/o descenso de troponinas Al menos un valor por encima percentil 99 URL)
+
Evidencia de isquemia miocrdica Al menos uno de los siguientes: -sntomas sugestivos -cambios ECG: ST-T, BRI, desarrollo onda Q patolgica -anomalia segmentaria mvto pared (nueva) o prdida de miocardio viable (nueva)
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ELEVACIN TROPONINAS SIN CI EVIDENTEContusin cardiaca, Ablacin, ciruga cardiaca, estimulacinInsuficiencia cardiaca, aguda y crnicaDiseccin articaValvulopata articaMiocardiopata hipertrficaTaquiarrtimias, bradiarritmiasApical ballooningRabdomiolisisEmbolismo pulmonar. HT Pulmonar severa.Insuficiencia renal.Ictus. Hemorragia subaracnoidea.Miocardiopatas infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis). Esclerodermia.Miocarditis.Pericarditis.Frmacos cardiotxicosEnfermos crticos con insuficiencia respiratoria o sepsisQuemaduras >30% BSAEjercicio extremo
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NUEVA DEFINICIN DE INFARTO AGUDOMuerte Sbita Cardiaca con-sntomas sugestivos de isquemia o-Elevacin ST, BRI o-trombo fresco en coronariografa o necropsia
Infarto peri-ICP-Troponinas 3 veces URL
Infarto peri-CABG-Troponinas 5 veces URL + ondas Q/BRI, oclusin injerto/c.nativa en coronariografa o perdida nueva miocardio viable
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INFARTO AGUDO: TIPOS CLNICOSTipo I Espontneo: rotura/fisura/erosin de placa o diseccin coronaria
Tipo 2demanda o aporte: espasmo, embolismo, anemia, arritmias, HTA, hipotensin
Tipo 3MSC
Tipo 4aAsociado a ICP
Tipo 4bAsociado a trombosis stent (coronariografa, necropsia)
Tipo 5Asociado a CABG
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ICP PRIMARIABivalirudina Heparina + IIb/IIIa DES Stent Bare
2007vsvs
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*2007
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Eventos CV Adversos Mayores 30 DasMACE (%)*Tiempo en das5.5%5.5%HR [IC 95%] =1.00 [0.75, 1.32] P=0.98*MACE = Mortalidad total, reinfarto, RVD por isquemia o ictus
- Primary EndpointHemorragia mayor (%)Tiempo en das8.4%5.0%HR [IC 95%] =0.59 [0.45, 0.76]P
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Mortalidad 30 das: Cardiaca y No CardiacaMuerte (%)Time in Days2.9%1.8%0.3%0.2%CardiacaNo cardiacaHR [IC 95%] =0.62 [0.40, 0.96]P=0.029
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Trombosis Stent 30 Das
HNF + GP IIb/IIIa(N=1553)Bivalirudin(N=1571)P
ARC definida o probable1.9%2.5%0.33 - definida1.4%2.2%0.11 - probable0.5%0.3%0.26 - aguda (24 hrs)0.3%1.3%0.0009 - subaguda (>24 hrs 30d)1.7%1.2%0.30
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INICIATIVA D2B
Aumentar el % pacientes que son tratados con ICP Primaria con un tiempo P-B 90 minutos desde el 35% actual hasta un 75%
Estrategias basadas en la evidenciaECG prehospitalario y activacin del equipo de hemodinmica por la UVI mvilTraslado directo al Laboratorio de hemodinmica sin pasar por Urgencias HospitalAtencin urgente y ECG rpido al pte que consulta en Urgencias Hospital por dolor toracicoUna nica llamada a una centralita activa el equipo de HDN El equipo de hemodinmica est preparado para recibir urgencias las 24 horas del da Llegada del equipo de HDN en 20-30 minutos tras su activacin Cardilogo en presencia fsicaInformar a los mdicos de Urgencias y HDN de los resultados recientes en tiempo P-B
La fibrinolisis es una alternativa de reperfusin razonable en determinados casos Nallamothu BK, Bradley EH, and Krumholz HM. New Engl J Med 2007; 357:1631-1638.Debemos dar un paso mas all de los frmacos y dispositivos y adentrarnos en el terreno de la organizacin de la asistencia desde que se contacta con el enfermo hasta que sale de hemodinmica. (Elliot Antman)
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MUCHAS GRACIAS J. OrtigosaUnidad Cardiopata isqumicaServicio de CardiologaClnica Puerta de HierroMadrid
*ECG rather than angio to define need for rescue, criteria for high or moderate based on ECG*****************Se enumeran las manifestaciones ECG ms frecuentes de la enfermedad del seno.
*Se enumeran las manifestaciones ECG ms frecuentes de la enfermedad del seno.
*Se enumeran las manifestaciones ECG ms frecuentes de la enfermedad del seno.