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SDA Y TRASTORNOS DE CONDUCTA
PS. PAOLA LAUSEN
PSICÓLOGA INFANTIL
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Trastorno por déficit atencional
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LA RELEVANCIA DEL PROBLEMA EN CHILE
La incidencia a nivel mundial es del 3 al 5% de la población infantil. (Rief, 2000)
En nuestro país cada vez más niños son rotulados con el síndrome,5 al 10% población infantil
Chile es el país que presenta los mayores índices de consumo de Ritalín y otros medicamentos de este tipo, en comparación con otros países latinoamericanos.
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Retraso mental
Trastornos del aprendizaje
Trastornos de las habilidades motoras
Trastornos de la comunicación
Trastornos generalizados del desarrollo
Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador
Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez
Trastornos de tics
Trastornos de la eliminación
Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia
¿Dónde se ubica este trastorno en los manuales diagnósticos?
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Cuadro clínico diagnóstico del TDACuadro clínico diagnóstico del TDA
El Trastorno por déficit de atención (TDA) es una alteración neuropsiquiátrica crónica que
se manifiesta desde la niñez.
Síntomas medulares de TDA
Falta de Atención
Hiperactividad / Impulsividad
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.
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Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R
INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDADINATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD
6 o más de cada uno con duración mayor de 6 meses.
Que interfieran con el desempeño del niño(a).
Algunos de los síntomas aparecen antes de los 7 años.
Deben estar presentes en 2 o más ambientes.
Evidencia de disfunción cognoscitiva / social.
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Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R
INATENCIÓNINATENCIÓN
No presta atención suficiente a detalles.
Dificultad para mantener la atención en tareas o en el juego.
Parece no escuchar.
No sigue instrucciones, no completa juegos / labores.
No organiza sus actividades diarias.
Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental.
Extravía objetos necesarios.
Se distrae ante estímulos mínimos.
Es descuidado en las actividades diarias.
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Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R
HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD
Mueve en exceso manos o pies en su asiento.
Abandona su asiento en forma constante.
Corre y salta en situaciones inadecuadas.
Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma apropiada.
Actúa como si tuviera un motor encendido.
Habla en exceso.
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Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R
IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD
Precipita sus respuestas antes de haber sido
completadas las preguntas.
No espera su turno.
Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de
otros.
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Herramientas para el DXHerramientas para el DX
El diagnóstico del TDA es clínico • Entrevista.
• Historia médica completa.(Desarrollo,antecedentes,Exploración física)
• Funcionamiento social (casa, escuela).
• Antecedentes familiares y personales patológicos.
comorbilidades•Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos)
• Conners para padres y maestros.• SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV).• Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA).• Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ).
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TDAH: DisfunciDisfunción ejecutiva cerebralBaja memoria de trabajoBaja flexibilidad mental Falta de planificaciónDéficit en la inhibición de respuestas Falta de interiorización del lenguaje Dificultad para el análisis y la síntesis
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Curso del TDAHCurso del TDAH
Inatención
Edad
Hiperactividad
Impulsividad
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El trastorno puede persistir a lo largo de la vida
PRE ESCOLAR
ESCOLAR
ADOLESCENTE
UNIVERSITARIO
ADULTO
Alteración de conducta
Alteración de conducta Problemas escolares Dificultad en relacionarse CaIda de la autoestima
Problemas académicos Dificulta en relacionarseCaída da de la autoestima Problemas legales, agresividad Consumo de sustancias
Problemas académicos Caída da de la autoestima Alteración n de conducta Dificultades para trabajar Dificultad en relacionarse Abuso de sustancias Accidentes, etc
Problemas académicos Caída da de la autoestima Alteración de conducta Problemas laborales Dificultad en relacionarse Abuso de sustancias Accidentes, etc
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Predictores de persistencia del TDAPredictores de persistencia del TDA
Historia familiar de TDA
Comorbilidad
Adversidad
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Factores que afectan los Factores que afectan los síntomassíntomasMejoría
• Medio ambiente muy estructurado.• Actividades
interesantes.• Supervisión.• Atención 1-1.• Frecuente reforzamiento positivo por buen comportamiento y atención.
Empeoramiento
• Bajos niveles de estructura.• Actividades aburridas.• Pobre supervisión.• Pobre reforzamiento por buena conducta y atención.• Altos niveles de expresividad emotiva.• Bajo nivel intelectual.• Psicopatología en los padres.
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Áreas potenciales de Áreas potenciales de discapacidaddiscapacidad
NIÑOS
Adolescentes
PROB.OCUPACION/PROB.OCUPACION/VOCACIONVOCACION
PROBLEMAS PROBLEMAS LEGALESLEGALES
ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE AUTOAUTO
ABUSO DE ABUSO DE SUSTANCIASSUSTANCIAS
LIMITACIONESLIMITACIONESACADEMICASACADEMICAS
RELACIONESRELACIONES
BAJA AUTO-BAJA AUTO-ESTIMAESTIMA
LESIONESLESIONES
TDATDA
ADULTOS
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TRATAMIENTO
MANEJO MULTIDISCIPLINARIOConjunción y participación
FamiliaEscuelaPsicologos/pedagogosMédicos
TRATAMIENTOMedicamentosoEducacionalIntervenciones PsicosocialesMEDICINA ALTERNATIVA????
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EVOLUCIÓN DEL TDA
Indice variable de remisión En la adolescencia disminuye hiperactividad no
así la IMPULSIVIDAD E INATENCION
Grado de escolaridad final Conducta antisocial Abuso de sustancias
Se modifican conLas medidas deTratamiento.
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Los niños son estigmatizados por su comportamiento
Disruptivos Peleoneros Habladores Inmadurez e
impulsividad Centro de atención Explotan sus
respuestas
Los adolescentes continúan demostrando problemas sociales
Pobre participación en actividades de grupo
Pocos amigos Vulnerables a grupos
antisociales y a abuso de drogas
EL TDA AFECTA LA SOCIALIZACIÓN
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Educación de los pacientes y sufamilia
Comprender el Trastorno-causa médica-no debida a incapacidad de los padresReestructuración ambiental-cambios en salón de clase-modificación de actividades de trabajo, placer, familia-estructura, listas de acciones
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MANEJO EDUCACIONAL Y CONDUCTUAL
Ambiente escolar estimulanteActividades estructuradas y predeciblesLímites establecidos Instrucciones breves y precisasEvitar distractoresReforzadores y extinguidores de patrones
conductualesComunicación estrecha Familia maestros psicopedagogos
médico
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TRASTORNOS DE EXPRESIÓN CONDUCTUAL
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La agresividad es, históricamente, una conducta básica de sobrevivencia.
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DEFINICIÓN
Niños y adolescentes que violan repetidamente importantes normas sociales o los derechos personales de los otros
Trastorno de Conducta
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EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia : 1- 10%
H / M : 3-4 / 1
Los varones cometen crímenes mucho más violentos que las niñas (8/1)
Trastorno de Conducta
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COMORBILIDAD
Contribuyen a la severidad y cronicidad del TC
Trastorno oposicionista infantil Trastorno de déficit de atención con
hiperactividad (50%) Trastorno por estrés postraumático* Trastorno disociativo* Trastornos de aprendizaje, especialmente
retraso grave en el aprendizaje de la lectura Depresión o trastorno bipolar Trastornos de ansiedad, especialmente niñas
en pubertad Consumo de drogas o alcohol, pueden
agravar la impulsividad, la agresividad y el fracaso escolar
* Especialmente en los niños delincuentes encarcelados
Trastorno de Conducta
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FACTORES IMPLICADOS EN LA ETIOLOGÍA DEL TC
Factores genéticos predisponentes de un trastorno psiquiátrico
Trastorno de personalidad antisocial Trastorno oposicionista infantil Trastorno de déficit de atención con hiperactividad Abuso de sustancias Transtornos de humor Transtornos de aprendizaje
Trastorno de Conducta
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FACTORES IMPLICADOS EN LA ETIOLOGÍA DEL TC
Factores neurobiológicos Disfunción serotoninérgica Actividad/estimulación autonómica baja Exposición intrauterina al alcohol y al humo del tabaco Complicaciones perinatales, bajo peso en el nacimiento Trastornos psicomotores Traumatismos craneoencefálicos por accidentes o abusos
Trastorno de Conducta
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CRITERIOS DEL DSM-IV-TR PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TCA.- Un tipo de comportamiento repetitivo y
persistente, donde los derechos básicos del individuo o las normas sociales apropiadas a su edad están violadas.
B.- Provoca disfunción social, académica o laboral significativa.
C.- Si el individuo tiene 18 años o más no se encuentran criterios para el trastorno de personalidad antisocial.
Transtorno de Conducta
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TRASTORNOS DE EXPRESIÓN CONDUCTUAL
Trastorno oposicionista desafiante (TOD) y Trastorno de conducta (TC).
Más frecuente en varones.
Comorbilidad de otros Trastornos , factor mantenedor o magnificador.
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TRASTORNO DE CONDUCTA OPOSICIONISTA-DESAFIANTE
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CONDUCTA OPOSICIONISTA
Normal en la infancia y prepubertad
Ocasional
Relación con desencadenantes
Disfunción parentofilial de Hipervigilancia
Corregible con cambio de estilo correctivo de los padres
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EN CAMBIO EL T.OPOSICIONISTA DESAFIANTE…..
Comportamiento persistentemente desafiante y provocador fuera de los limites normales
Lo central : desafíos en forma de provocaciones y resistencia a la autoridad
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TRASTORNOOPOSICIONISTA DESAFIANTE
¿A quienes afecta?
2%-16%
H. Roberto del río población consultante: 5,6%
Más frecuente en hombres.
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TRASTORNOOPOSICIONISTA DESAFIANTE
Patrón internalizado.Puede persistir aunque los
padres logren desempeño parental funcional
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TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE
Clínica
Desafía activamente o rehúsa cumplir demandas
Se encoleriza o hace pataletas
Molesta deliberadamente a otros
Heteroculpable
Susceptible a ser molestado
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TRASTORNOOPOSICIONISTA DESAFIANTE
Comorbilidades
Trastorno por déficit atencional, T. del lenguaje comprensivo, T. del aprendizaje
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TRASTORNOOPOSICIONISTA DESAFIANTE
Factores participantes Factores individuales
Temperamento difícil.
Patrón regulatorio.
Agresivos, explosivos.
obstinado, egocentrico
Comorbilidad: TEA, TDAH, T. del lenguaje.
Factores familiares
Padre con TOD, abuso OH, etc.
Dinámica familiar característica.
Falta de estabilidad vínculos.
Factores socioculturales
Prácticas educativas:
Autoritarismo exagerado
Maltrato físico
Refuerzo negativo constante
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TRASTORNOOPOSICIONISTA DESAFIANTE
Tratamiento:
Trabajo familiar : Terapia subsistema parental.
Objetivo central: Rol parental eficaz y funcional.
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TRASTORNOOPOSICIONISTA DESAFIANTE
Tratamiento
Alianza entre los padres en establecer limites y normas
Devolver la competencia a los padres
Prestigio de los padres
Resolver la incongruencia jerárquica
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ALGUNOS CONSEJOS………
Los padres que corrigen todo no corrigen nada
Instrucciones claras y precisas (contacto ojo a ojo)
Ser firmes, mantener la calma ,no gritarReforzar el cumplimiento inmediato de lo
solicitado
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TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL
Patología grave
Se violan los derechos básicos de otras personas.
Se viola las normas sociales (robo exhibicionismo, daño a la propiedad, crueldad con los animales)
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TRASTORNOS DE CONDUCTA DISOCIALPREVALENCIA
Hombres: 6-16%
Mujeres: 2-9%
Más elevado en zonas urbanas.
H. Roberto del Río 48% de consultas en el año1998.
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TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALHECHOS SICOPATOLÓGICOS
Hiporeactividad sensorial y patrones de búsqueda intensa de estímulos.(Greenspan)
Escaso o nulo desarrollo de la empatía.
Alteración en establecimiento de vínculos y compromiso afectivo.
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TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALHECHOS SICOPATOLÓGICOS
Dificultad en el control de impulsos.
Baja tolerancia a la frustración.
Alteración del desarrollo moral.
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TRASTORNODISOCIAL
Factores participantes Factores individuales
Temperamento difícil.
P.R Hiporeactividad sensorial y bus. estímulos
Falta de control de impulsos
Comorbilidad: TEA, TDAH, T. del lenguaje.
Factores familiares
Padres abuso OH, etc.
S. Parentoconyugal contradictorio, rígido en conflicto crónico.
.Ruptura de vínculos afectivos
Factores socioculturales
Prácticas educativas:
Vif
Pobreza y marginación
Familias monoparentales
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TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALCLASIFICACIÓN
Inicio Infantil : 3-5% de los TC, sexo masculino, alteraciones neuropsiquiátricas, comportamiento agresivo, mal pronóstico.
Inicio Adolescencia : sexo femenino, conducta menos agresiva, se asocia a la pobreza y delincuencia en grupo, mejor pronóstico.
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TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL.RELACIÓN CON DELINCUENCIA
Un 90% de los jóvenes ha cometido un delito en alguna ocasión.
Cuando un joven comete un delito no necesariamente presente un T. Disocial.
Jenkins propone las siguientes teorías: -Delincuentes ocasionales -Pseudosocializados -Asociales
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TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALFACTORES INTRÍNSECOS
Sexo
Genéticos
Alteraciones neurobioquímicas.
Hipofunción del sistema nervioso autónomo
Historia médica y neurológica.
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TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALFACTORES EXTRÍNSECOS FAMILIARES
Antecedentes padres y hermanos.
Dinámica familiar.
Disfunción familiar parentoconyugal y parentofilial.
Relación con los padres desapegada y utilitaria.
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TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALFACTORES SOCIOCULTURALES
Relación con bajo nivel socioeconómico (proceso de socialización del delito)
Factor potencial de riesgo: asociación con grupo de pares delincuentes.
Medios de comunicación.
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TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL CONDICIONES ASOCIADAS
CI más bajo, a expensas de verbal.
Trastornos específicos del desarrollo.
Disarmonías cognitivas.
Asociación con Trastornos neurosiquiátricos.
Consumo precoz de tabaco y drogas
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TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALPRONÓSTICO
La mayoría de los niños con CAS no serán antisociales en la adultez.
La diversidad de las CAS que puede presentar un niño es un mejor predictor de CAS en la adultez, que cualquier conducta en particular.
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TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALPRONÓSTICO
Mejor inicio en Adolescencia y condición moderada a leve.
Mal pronóstico inicio infantil.
Continuidad TDAH+TOD escolar
TC adolescencia y t. de personalidad antisocial.
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TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALTRATAMIENTO
Enfoque multisistémico.
Abordaje precoz.
Intervención comunidad
Terapia familiar y manejo de contingencias.
Individual
Psicofármacos
Psicoterapia : Pobres resultados
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CURSO Y PRONÓSTICO
El inicio precoz, la mayor frecuencia, número y variedad de síntomas de conducta y la comorbilidad con TDAH están asociados con TC más severo y prolongado
El TC remite en muchos jóvenes, pero algunos de ellos siguen una vida de criminalidad o evolucionan en un trastorno de personalidad antisocial
Los que recidivan, es más probable que tengan un inicio precoz, fracasos escolares y un nivel socio-económico bajo
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CURSO Y PRONÓSTICO
Aumentado riesgo de comorbildad psiquiátrica, abuso de sustancias, discapacidad funcional y encarcelamiento.
Los que tienen facultades sociales más adaptables, experiencias sociales con amigos más positivas y un inicio tardío en la adolescencia, tienen mejor pronóstico
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Episodio de depresión o manía en trastorno bipolar se diferencia del TC por el curso temporal y los síntomas de humor asociados
Psicosis
Trastorno oposicionista infantil
Trastorno de adaptación con síntomas de conducta
Comportamiento antisocial juvenil
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TRATAMIENTO
• Pocos tratamientos se han demostrado eficaces, aunque la intervención precoz es crucial.
• En los últimos estudios se a determinado que en etapa pre-escolar los mejores resultados se dan en EP más que en el trabajo directo con el niño.
Intervenciones psicoterapéuticasEntrenamiento educativo de los padres y terapia de familia, especialmente de orientación interactiva y conductual
Psicoterapias cognitivas Intervención multisistémica
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TRATAMIENTO
Farmacoterapia (1) Estimulantes y clonidina, solos o en combinación,
pueden disminuir la impulsividad, la agresividad, la hiperactividad y la inatención en pacientes con comorbilidad con TDAH
Antidepresivos si el TC es secundario a depresión mayor
Carbamacepina o Valproato en pacientes con EEG normal y sugestión clínica de fenómenos epilépticos
Propanolol en pacientes con organicidad
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TRATAMIENTO
Farmacoterapia (2) Litio puede ser considerado en el tratamiento de severa agresividad
impulsiva especialmente cuando está acompañado de afectividad lábil, explosiva e irritable.Además, en un estudio, el Li ha resultado ser igual o superior al Haloperidol en reducir la agresividad, la hostilidad y en tener menos efectos secundarios.Puede ser la primera elección en pacientes con TC con antecedentes familiares de trastorno bipolar
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TRATAMIENTO
Farmacoterapia (3) Risperidona puede reducir la agresividad, hostilidad, negativismo y la
explosividad pero tiene muchos efectos indeseados como déficit cognitivo y riesgo de discinesia tardía
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TRATAMIENTO
Medidas educativas y judiciales Atención especial por parte de la escuela en el control del
comportamiento Programas educativos individualizados Educación especial para los problemas de aprendizaje Reformatorios o internados no han resultado efectivos en la reducción
de los futuros crímenes de los delincuentes juveniles
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Es todo, Es todo, gracias… gracias…