R.VázquezServ.Hematología CHUAC - A Coruña
Uso de factores
estimulantes de colonias
granulocíticas
Santiago de Compostela, 6-5-2010
R.Vázquez
Serv.Hematología CHUAC
A Coruña
G-CSF
• Proliferación, maduración y aumento de actividad de neutrófilos.
• Reducción de la incidencia, severidad y duración de la neutropenia postQMT.
• Filgrastim: Vm 3´5 h.
• Pegfilgrastim: + PEG. No aclaramiento renal. Vm 15-80 h.
• Sargramostim (GM-CSF): Vm 2´7 h.
Efectos secundarios G-CSF• 20-30%: dolores osteomusculares.
• Febrícula.
• Astenia.
• Síntomas G-I.
• Edema.
• Reacciones alérgicas (locales y sistémicas).
• SDRA. “Capillary leak syndrome”
• Esplenomegalia.
• Trombopenia.
• Hiperleucocitosis. Leucostasis ???
• LA / SMD ???
• Toxicidad pulmonar (Bleomicina, RDT).
Dosificación G-CSF
• Filgrastim: 5 µg/kg/día comenzando a las 24-72h tras concluir QMT. No ajuste dosis func.renal/hepática.
• Pegfilgrastim: 6 mg, dosis única, a las 24h de concluir QMT.
• Aféresis PH: Filgrastim 10 µg/kg/día, comenzando al menos 4 días antes de la primera aféresis.
Usos clínicos G-CSF
• Adyuvante de la QMT:
– Dosis
– Intervalo de tiempo
– Prevenir NF
• Terapéutico durante NF.
• Transplante de progenitores hematopoyéticos.
Neutropenia febril (NF)
<500 N/µl ó <1000 N/µl (en próximas 48 horas <500 N/µl)
+
Tª>38´3ºC ó >38ºC durante 1h (NCCN).
Consecuencias de la NF
• Inmediatas:
– Hospitalización.
– Antibioterapia parenteral.
– Mortalidad: 9´5% (2´6% - 50´6%).
• A largo plazo:
– Compromete pronóstico (especialmente ancianos).
Neutropenia postquimioterapia y G-CSF
• Profilaxis primaria.
• Profilaxis secundaria.
• G-CSF terapéutico.
• Aumento de densidad e intensidad de dosis.
Profilaxis primaria NF
• Evaluación del riesgo de NF antes del primer ciclo.
• Riesgo ≥40%: reducción NF e infección.
• Vogel et al. JCO 2005
Timmer-Bonte et al. JCO 2005
≥ 20%
ASCO, NCCN, EORTC
Evaluación del riesgo NF
ASCO
Edad
Historial médico
Características de enf.
Mielotoxicidad de QMT.
NCCN
Factores del paciente
Características de enf.
Intención del tto.
Tipo de tratamiento
ASCO: a igualdad de eficacia, elegir el que no precise G-CSF por menos NF
Evaluación del riesgo NF: alto • Esquemas con ≥20% FN:
ICE
MINE
DHAP
ESHAP ± Rituximab
BEACOPP
HyperCVAD
CHOP-14
RIESGO DE NEUTROPENIA α INTENSIDAD DE DOSIS
Evaluación del riesgo NF: alto• Factores del paciente y de la enfermedad:
– Edad >65 años.
– Estado general (ECOG ≥2).
– Mal estado nutricional.
– Insuf.renal o hepática.
– Heridas abiertas o infeccs.activas.
– Cirugía reciente.
– QMT ó RDT previa.
– Neutropenia pre-tratamiento.
– Infiltración M.O.
– VIH
Intención del tratamiento (NCCN)
• ≥20%: G-CSF
• 10-20%: G-CSF???
• <10%: G-CSF sólo si factores pacienteCurativo
• ≥20%: G-CSF
• 10-20%: G-CSF??? Factores paciente vs QMT.
Prolongar supervivencia
• ≥20%: G-CSF si QMT alto riesgo.
• 10-20%: G-CSF??? Factores paciente vs QMT.
Paliativo (control síntomas)
Efectos de la profilaxis primaria
• NCCN: Pacientes de alto riesgo con tratamiento curativo/aumentar supervivencia: -NF, -hospitalización, -antibioterapia IV (cat.1), -mortalidad por infección (cat. 2 A).
• G-CSF no influye en respuesta a la QMT: no emplear con el objetivo de aumentar la supervivencia (por hemopatía).
Profilaxis secundaria NF
• Episodio de NF.
• Evento limitante de dosis por neutropenia
ALTO RIESGO
• Episodio de NF a pesar de G-CSF: reducir dosis o cambiar línea de tratamiento.
INCIDENCIA NF EN 1ER CICLO >>> que en consecutivos.
ANTECEDENTES DE NF: mayor riesgo de un nuevo episodio.
G-CSF terapéutico (NF)• Filgrastim: continuar.• Pegfilgrastim: no añadir otro G-CSF.• No G-CSF: evaluar:
– Edad > 65 años.– Enfermedad no controlada.– Neutropenia severa (<100 N/µl)– Neutropenia prolongada (>10 días)– Neumonía. G-CSF– Infección fúngica invasora.– Sepsis (hipotensión, disfunción multiorgánica) – Episodio previo de NF.– Hospitalización.
Aumento de densidad/intensidad de dosis
• CHOP-14 vs CHOP-21:– Pacientes jóvenes: +SLEv.
– Pacientes >60 años: +SLEv, +SG.
• Regímenes alta densidad dosis: profilaxis con G-CSF. (No +NF)
• ASCO y EORTC: sólo si aumentan supervivencia.
• Pegfilgrastim ≈ Filgrastim, pero no en esquemas <2 semanas.
• Valorar G-CSF en QMT dosis escaladas.
Leucemia aguda y SMD
• Inducción:
– “Priming”: no recomendado.
– Tras concluir QMT: neutropenia más corta. No +RC ni SLE ni SG. Similar en LAL.
• Consolidación:
– Neutropenia más corta.
– No efecto en duración RC ni en SG.
• Recaída/refractariedad: no G-CSF.
• SMD: “neutropenia sintomática”, tratamiento intensivo, sinergismo con EPO.
Movilizacióny transplante de PH
• G-CSF libera PH a SP por disminución de F1DE.
• PH en SP: injerto +rápido, -transf., -hospit.
+ EICH por > cels.T.
• CD34 α dosis G-CSF, pero >10µg/kg/día: toxicidad.
• AutoTPH: - duración neutropenia, -hospitalización.
Cuando comenzar G-CSF? 24-120h…
• AloTPH: -duración neutropenia.
Aumenta riesgo EICH. SLE y SG????
Limitar uso a neutropenias persistentes.