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ROTACIÓNDEOPIOIDEsesióngeneral09.02.2017
AbelBordalloConejeroMédicoadjuntoUHD
HospitalMaredeDeudelsLliris,Alcoi
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Cambiodeopioide(EAPC):
Eselterminodadoalaprac=caclínicadesus=tuirunopioidedeltercerescalóndelasOMSporotrocuandonoseconsigueunequilibriosa=sfactorioentreelaliviodeldolorylosefectosadversosapesardeuna=tulaciónapropiadadelprimero.
DefinicióndeROP
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Rotacióndeopioide:Lasus=tucióndelopioidepotente,previamenteprescrito,por
otroopioidepotenteconelobje=vodeobtenerunamejorrespuestay/oreducirunatoxicidadinaceptable.Rotacióndevíadeadministracióndelopioide:
Lasus=tucióndeunavíadeadministracióndeunopioidepotente,previamenteprescrita,porotravíadeadministraciónconelobje=vodeobtenerunamejorrespuestay/oreducirunatoxicidadinaceptable.
Estádescritoconlamorfina,alpasardevíaoralaparenteral,alreducirelfenómenodeprimerpasohepá=co.
DefinicióndeROP
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Cambiodeopioideodevíadeadministracióndelopioide:
Ensituacióndedolorcontroladoyenausenciadetoxicidad,lasus=tucióndeopioidepotente,previamenteprescrito,porotroopioidepotentealterna=voodevíadeadministracióndelopioidepotente,conelobje=voenamboscasosdeop=mizarlaadministracióndelfármacooporlacomodidaddelenfermo.Rotaciónparcialdeopioideo“semiswitch”:
Usoconcomitantededosomásopioidesousodemismoopioidepordiferentesvíasdeadministración.
DefinicióndeROP
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EstudiosobservacionalesmuestranquelafrecuenciadelaROPestaentornoa20-25%.
FrecuenciadelaROP
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BasesempíricasyobservaciónHipótesisfarmacológicasAspectosfarmacodinámicos:
-Polimorfismogené=codelosdiferentesopioides-Fenómenodetolerancia-ReceptoresNMDA-Fraccióndeocupacióndereceptores
Aspectosfarmacociné3cos:-Biodisponibilidad-Diferenciasenelmetabolismo(UGT,P450)-Víasdeeliminación
ExperienciasclínicasdelaROP
BasesdelaROP
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Basesempíricasyobservación:Laexistenciadeunavariabilidadindividualenlarespuestaalosopioides.Laexistenciadeunarespuestaanalgésicadeterminadaporel=podedolor.Laexistenciadeunaasimetríaenlatoleranciaanalgésicaylaaparicióndeefectossecundarios.Larespuestaindividualacadaopioideesdiferente.
BasesdelaROP
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H.farmacológicas:Aspectosfarmacodinámicos:-PolimorfismogenéVcodelosdiferentesopioides:
ExisteunperfilindividualdelosROquepuedecondicionarunarespuestadiferenciadaacadaopioide.
Existeunaconcentracióndis=ntadecadaunodelossub=posROencadaindividuo.
Asimismocadaunodelosopioidesactúadeformaespecificaenlosdiferentessub=posdeRO.
BasesdelaROP
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H.Farmacológicas:Aspectosfarmacodinámicos:-Fenómenodetolerancia:
Sedefinecomoaquelenelcualexistelanecesidadde
aumentardeformaprogresivaladosisdeunfármacoparamantenerelmismoefectofarmacológicotrasadministracionesrepe=das.
BasesdelaROP
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H.Farmacológicas:Aspectosfarmacodinámicos:-Fenómenodetolerancia:Estárelacionadoconlaplas=cidadneuronal.Concambioscomplejosenlasproteínasdemembrananeuronal:
down-regula.on,enlaqueseproduceunadisminucióndelnºdereceptores. up-regula.on,enlaqueseproducelaes=mulacióndelossistemaspronociocep=vosparaleloscomolaac=vacióndelosreceptoresNMDAylaes=mulacióndeladinorfina,quefavorecenelflujodemorfinayoxicodonaenelcerebrofavoreciendoeldesarrollodetolerancia,esteefectoesmenosintensoconMTD.
BasesdelaROP
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H.Farmacológicas:Aspectosfarmacodinámicos:-ReceptoresNMDA:
Laac=vacióndelosreceptoropioideµprovocalaac=vacióndelsistemaNMDA,hechoquevadesencadenarladisminucióndelapotenciadelamorfinadebidoalafosforilacióndedichoreceptor.
Estesistemaseac=vaendolorneuropá=coyenfenómenosdehiperalgesia.
BasesdelaROP
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H.Farmacológicas:Aspectosfarmacodinámicos:-Fraccióndeocupacióndereceptores:
Consisteenlanecesidaddetenerunnúmerorela=vodereceptoresocupadosnecesariosparaobtenerunefecto.
Hayopioidesqueparaobtenerunmismoefecto
necesitanocuparmásreceptoresqueotros.
BasesdelaROP
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H.Farmacológicas:Aspectosfarmacociné3cos:-Diferentebiodisponibilidaddecadaopioide:
Presentandis=ntasinteraccionesfarmacológicas,metabolismosdiferentes,asícomolaposibilidaddeformacióndemetabolitosac=vosdecadaunodeellos.
Estosfenómenosimplicanuncomportamientodis=ntoparacadaopioidefrenteaunmismoindividuoyunmismo=podedolor.-Víasdeeliminación:
Lasdiferentesvíasdeeliminacióntambiénintervienen.
BasesdelaROP
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H.Farmacológicas:Aspectosfarmacociné3cos:-Diferenciasenelmetabolismo(UGT,P450):
Lamorfinaylaoxicodonasonmetabolizadasenelhígadoporunprocesodeglucoronizaciónatravésdelsistemauridin-difosfoglucoronosiltransferasa(UGT).AlgunosestudioshandemostradodiferenciasindividualesenelsistemaUGT.
ElcitocromoP450estáimplicadoenelmetabolismodelametadona,laoxicodonayelfentanilo.Existenmúl=plesinfluenciasgené=casenestesistemaquepuedenprovocarvariacionesindividualesenelmetabolismodeestosfármacosy,enconsecuencia,tambiénensuefectoanalgésico.
BasesdelaROP
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ExperienciasclínicasdelaROP:SehapublicadounarevisiónsistemáVcaqueexplorabalaevidenciaclínicadeestamaniobraterapéu=caenloscasosdecontrolinadecuadodedolorporcáncerconopioidespotentes.Enestarevisiónseincluyeron52estudiosdecasosclínicos,15estudiosretrospec=vosy14ensayosclínicoscontrolados.EnlamayoríadeestudioslamorfinafueelopioidepotentedeprimeraelecciónylaMTDfueladrogamásusadacomoopioidealterna=voporausenciadecontrolanalgésicootoxicidadintolerablealopioideprevio.
BasesdelaROP
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ExperienciasclínicasdelaROP:LamayoríadeestudiosconcluyeronquelaROPfueeficazeneldolorrefractario,especialmentecuandoexisdatoxicidadneurológicay/odolorneuropá=co.LatasadecontroltraslaROPoscilóentreel60yel79%deloscasos.
BasesdelaROP
9.02.2017
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Toxicidadsecundariaaopioides.-Neurotoxicidadinducidaporopioides(NIO).-Nauseasyvómitos.-Estreñimiento.-Prurito.-Otros.Malcontroldeldolor.MoVvoseconómicos.Intoleranciaalavíadeadministración.Deseodelpaciente.
Indicaciones
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Toxicidadsecundariaaopioides.-Neurotoxicidadinducidaporopioides(NIO):
Somnolencia,mioclonías,alucinaciones,delirium,convulsionesy/ohiperalgesia.
Factores: Dosisaltas. Deshidratación. Edadavanzada. Insuficienciarenal. Psicofármacos. Procesosinfecciosos.
Indicaciones
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Nosehandefinidocontraindicaciones.Noserecomiendaenlassiguientescircunstancias:
Nosedisponedeexperiencia(sobretodoconmetadona).Nosepuedeasegurarunseguimientoadecuado.Enpacientespróximosalamuerte.
Contraindicaciones
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TablasequianalgésicasyraVosdeconversión:Lasus=tucióndeunopioideporotrosevaabasarenlapotenciaanalgésicarela=vadecadaopioide.Lapotenciadeunfármaconosindicaladosisdedichofármaconecesariaparaconseguirunefectodeterminado.LapotenciarelaVvaanalgésicahacereferenciaalara=odedosisrequeridaparaquedosfármacostenganlamismaanalgesia.
RecomendacionesgeneralesparalaROP
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TablasequianalgésicasyraVosdeconversión: Existennumerosastablas
equianalgésicaspublicadas.
RecomendacionesgeneralesparalaROP
9.02.2017
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TablasequianalgésicasyraVosdeconversión:Entrelastablasexisteunagranvariabilidaddelasra=osdeconversiónentreellas,nosoloentredis=ntosopioides,sinotambiénentrecambiosdevíadeadministracióndeunmismoopioide.Lavariabilidadexistenteentrelasequianalgésicaspresentesseatribuyeaquesebasanenestudiosan=guos,dedosisúnicaodoloragudo,nodiseñadosparaevaluarlasra=osdeconversiónentreopioides,opinionesdeexpertos,estudiosrealizadosenpacientesnooncológicosysintenerencuentalavariabilidaddelospacientesenlaprác=caclínica.
RecomendacionesgeneralesparalaROP
9.02.2017
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TablasequianalgésicasyraVosdeconversión:Diferenciasexistentesentrelasdis=ntastablasdeconversiónnonosdebenlimitarelusodelaROPenaquellospacientesenlosqueestéindicadosuuso.Estamaniobranoesunmerocálculomatemá=co.Esfundamentalrealizarunamonitorizaciónestrechayrealizarunajustepersonalizadodeladosisquerequieraelpaciente.
RecomendacionesgeneralesparalaROP
9.02.2017
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PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:Seguirunprotocoloestablecido,u=lizandotablasdeconversiónbasadasenelusocrónicodeopioidesynoendoloragudo.Seguirlamismatablaparalosdis=ntoscambiosqueseproduzcan.Lastablasequianalgésicassonsolounaguíaapar=rdelacualcalcularladosisinicialdelnuevoopioide.Espreferibleiniciarporunadosisbajay=tularquepordosisaltas.OPIOIDEYCONSTITUYENUNPUNTODEPARTIDA
RecomendacionesgeneralesparalaROP
9.02.2017
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PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:
RecomendacionesgeneralesparalaROP
9.02.2017
Conversiónamorfinaoral Ra=o
Morfinavo x1
Morfinasc x2
Morfinaev x3
Oxicodonavo x2
Hidromorfonavo x5
Tapentadolvo ÷2,5
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PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:
RecomendacionesgeneralesparalaROP
9.02.2017
Morfinaoral Fentanilotransdérmico
Morfinavo x24y:10
aproximadamente60mg.o90mg. Parchede25µg
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PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:
RecomendacionesgeneralesparalaROP
9.02.2017
Morfinaoral Metadonaoral
Menosde90mg. ÷4
Entre90mg.y300mg. ÷8
Más300mg. ÷12
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PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:
RecomendacionesgeneralesparalaROP
9.02.2017
Morfinaoral Metadonaoral
1ºdía 2/3dosistotal 1/3dosistotalcalculada
2ºdía 1/3dosistotal 2/3dosistotalcalculada
3ºdía Dosistotalcalculada
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PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:-Calcularladosistotaldiariadeopioideinicial.-Elegirelnuevoopioideenfuncióndelaevaluaciónclínicarealizada.-Calcularladosisequivalentedemorfinaoraldiaria(DEMOD),basándonosenunatablaequianalgésicas.-EnfuncióndelaDEMODcalcularladosisdelnuevoopioide.-Reducirentreun25o50%ladosiscalculada.
RecomendacionesgeneralesparalaROP
9.02.2017
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PasosaseguiralahoraderealizarunaROP:-Sielcambioserealizaporcambiodevíadeadministraciónconelmismoopioideolaexistenciadedolormuyseverosinefectossecundarios,sepuederealizarlaconversiónsinrealizarestareducción.-Tampocoesnecesariorealizarestareducciónalpasarafentanilotransdérmico.-Redondearsiemprealabaja.-Calculardosisderescates.
RecomendacionesgeneralesparalaROP
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9.02.2017