Download - RM Presentasi Kasus
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
1/28
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. SJ
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pucang sawit II!" Jebres" Surakarta
Status : #enikah
$anggal #asuk : %& Agustus %''(
$anggal Periksa : ) September %''(
B. Keluhan UtamaNyeri kepala bagian kanan
C. Keluhan Yang Berhubungan dengan Keluhan Utama
Pinggang kiri nyeri menjalar sampai *engan kaki
D. Ria!at Pen!a"it Se"arang
+urang lebih , hari S#-S pasien mengeluh nyeri pa*a kepala kanan
akibat jatuh terpeleset *ari tanggul *engan ketinggian % meter" *engan
psisi ba*an terguling. Nyeri kepala *irasakan pa*a bagian atas telinga
sampai *engan *ahi. Nyeri *irasakan ber*enyut. Nyeri kepala ti*ak
berkurang *engan pemberian bat. Nyeri kepala *isertai *engan
pan*angan kabur" seperti gelap namun ti*ak *isertai penurunan kesa*aran.
Nyeri kepala *isertai mual namun ti*ak *isertai muntah.
'
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
2/28
Selain itu pasien juga merasakan nyeri pa*a pinggang bagian bawah
perut menjalar sampai *engan paha kiri. Nyeri *irasakan seperti
kesemutan *an pegal. Pasien masih *apat berjalan namun terasa lemah.
Pa*a ekstrimitas tangan ti*ak *irasakan nyeri. /uang air kecil" buang air
besar nrmal" ti*ak a*a keluhan. Sebelumya pasien su*ah sering
merasakan nyeri pinggang serupa"namun terasa ringan. Pasien su*ah
berbat ke tenaga me*is" namun keluhan belum berkurang" kemu*ian
pasien memeriksakan *iri ke -S0#.
E. Ria!at Pen!a"it Dahulu
-iwayat 1ipertensi : *isangkal
-iwayat 0# : *isangkal
-iwayat Penyakit Jantung : *isangkal
-iwayat Alergi bat makanan : *isangkal
-iwayat Asma : *isangkal
-iwayat $rauma sebelumnya : *isangkal
#. Ria!at Pen!a"it Keluarga
-iwayat 1ipertensi : *isangkal
-iwayat 0# : *isangkal
-iwayat Penyakit Jantung : *isangkal
-iwayat Alergi bat makanan : *isangkal
-iwayat Asma : *isangkal
$. Ria!at Kebiasaan dan $i%i
Pasien makan tiga kali sehari *engan sepiring nasi *an lauk pauk
berupa tempe" tahu" sayur" telur" ka*ang *aging. Pasien sangat suka
makan makanan yang *igreng.
2
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
3/28
&. Ria!at S'sial E"'n'mi
Pasien a*alah serang serang ibu rumah tangga *engan , rang
anak. Saat ini pasien tinggal bersama suami *an keluarga anaknya.
Pasien mn*k *i -S0# ruang Anggrek 2 *engan menggunakan kartu
JA#+3S#AS.
II. PEMERIKSAAN #ISIK
A. Status $eneralis
+ea*aan umum sakit se*ang" 4mps #entis 3!5#6" gii kesan
cukup
B. Tanda (ital
$ekanan *arah : 2!'&' mm1g
Na*i : && 7 menit" isi cukup" irama teratur" simetris
-espirasi : %'7menit" irama teratur" tipe thracab*minal
Suhu : ,6") '4 per aksiler
C. Kulit
8arna saw matang" pucat 9;" ikterik 9;" petechie 9;" ;" pupil iskr 9, mm ,mm;" e*em palpebra
9;" sekret 9;
#. &idung
Na=as cuping hi*ung 9;" *e=rmitas 9;" *arah 9;" sekret 9;
$. Telinga
0e=rmitas 9;"*arah 9;" sekret 9;
%
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
4/28
&. Mulut
/ibir kering 9;" siansis 9;" li*ah ktr 9;"li*ah simetris" li*ah tremr
9;" stmatitis 9;" muksa pucat 9>;" gusi ber*arah 9;.
I. eher
Simetris" trakea *i tengah/ step == 9;" JP ti*ak meningkat" lim=n*i
ti*ak membesar" nyeri tekan 9;" benjlan 9;
0. Th'ra"s
a. retraksi 9;
b. Jantung
Inspeksi : Ictus 4r*is ti*ak tampak
Palpasi : Ictus 4r*is ti*ak kuat angkat
Perkusi : kn=igurasi jantung kesan ti*ak melebar
Auskultasi : /unyi jantung I *an II intensitas nrmal" reguler"
bising 9;
c. Paru
Inspeksi : pengembangan *a*a kanan ? kiri" gerakan
para*ksal 9;
Palpasi : =remitus raba kanan ? kiri
Perkusi : snr seluruh lapang paru
Auskultasi : suara *asar >;" suara tambahan 9;
K. Abd'men
Inspeksi : *in*ing perut sejajar *in*ing *a*a
Auskultasi : peristaltik 9>; nrmal
Perkusi : tympani
Palpasi : supel" nyeri tekan 9;" hepar *an lien ti*ak teraba
,
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
5/28
. E"stremitas
@e*em Akral *ingin
M. Status Psi"iatri
Des"ri)si Umum
2. Penampilan : Perempuan" tampak sesuai umur" berpakaian rapi" "
perawatan *iri cukup
%. +esa*aran : +uantitati= : cmps mentis
+ualitati= : ti*ak berubah
,. Perilaku *an Akti
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
6/28
Jangka panjang : baik
Da!a Nilai 2 0aya nilai realitas *an ssial baik
Insight 2 /aik
Tara1 Da)at Di)er3a!a 20apat *ipercaya
N. Status Neur'l'gis
Kesadaran : 4S 3!5#6
#ungsi uhur : *alam batas nrmal
#ungsi (egetati1 : *alam batas nrmal
#ungsi Sens'ri" 2 *alam batas nrmal
#ungsi M't'ri" dan Re1le":
Atas $engah /awah
+aki kaki kaki
a. Bengan
Pertumbuhan n n n n n n
$nus n n n n n n
-e=lek Cisilgis
-e=lek /iseps >%>%
-e=lek $riseps >%>%
-e=lek Patlgis
-e=lek 1==man
-e=lek $rmner
Atas $engah /awah
+aki kaki kaki
b. $ungkai
Pertumbuhan n n n n n n
$nus n n n n n n
+lnus
5
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
7/28
Butut
+aki
-e=lek Cisilgis
-e=lek Patella >%>%
-e=lek Achilles >%>%
-e=lek Patlgis
-e=lek /abinsky
-e=lek 4ha**ck
-e=lek @ppenheim
-e=lek Schae==er
-e=lek -slim
4. Range of Motion (R4M-
NECKR4M Pasi1 R4M A"ti1
Cleksi ')'' ')''
3kstensi ','' ',''
Bateral ben*ing kanan ')'' ')''
Bateral ben*ing kiri ')'' ')''
-tasi kanan '('' '(''
-tasi kiri '('' '(''
E"stremitas Su)eri'r R4M )asi1 R4M a"ti1
De5tra Sinistra De5tra Sinistra
Shul*er Cleksi '2&' '2&' '2&' '2&'
3kstensi '!5 '!5 '!5 '!5
Ab*uksi '2&' '2&' '2&' '2&'
A**uksi '(' '(' '(' '('37ternal -tasi '(' '(' '(' '('
Internal -tasi '(' '(' '(' '('
3lbw Cleksi '26'' '26'' '26'' '26''
3kstensi ' ' ' '
Prnasi '('' '('' '('' '(''
Supinasi '('' '('' '('' '(''
8rist Cleksi '('' '('' '('' '(''
3kstensi ')'' ')'' ')'' ')''
Ulnar *e
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
8/28
Cinger #4P I =leksi '('' '('' '('' '(''
#4P III =leksi '('' '('' '('' '(''
0IP II =leksi '('' '('' '('' '(''
PIP II =leksi '2%'' '2%'' '2%'' '2%''
#4P I ekstensi ','' ','' ','' ',''
E"stremitas In1eri'r R4M a"ti1 R4M Pasi1
De5tra Sinistra De5tra Sinistra
1ip Cleksi '2!' '2!' '2!' '2!'
3kstensi ',' ',' ',' ','
Ab*uksi '!5 '!5 '!5 '!5
A**uksi !5' !5' !5' !5'
3ksrtasi '&' '&' '&' '&'3n*rtasi '&' '&' '&' '&'
+nee Cleksi '2,' '2,' '2,' '2,'
3kstensi ' ' ' '
Ankle 0rs=leksi '!' '!' '!' '!'
Plantar=leksi '5' '5' '5' '5'
3
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
9/28
Ab*uktr # 3kstensr carpi ra*ialis 5 5
A**uktr # ekstensr carpi ulnaris 5 5
Cinger Cleksr # Cleksr *igitrum 5 53kstensr # 3kstensr *igitrum 5 5
E"stremitas in1eri'r De5tra Sinistra
1ip Cleksr # Psas mayr 5 5
3kstensr # luteus maksimus 5 5
Ab*uktr # luteus me*ius 5 5
A**uktr # A**uktr lngus 5 5
+nee Cleksr 1armstring muscle 5 5
3kstensr Dua*riceps =emris 5 5
Ankle Cleksr # $ibialis 5 53kstensr # Sleus 5 5
6. Status Ambulasi
In*epen*en
III. PEMERIKSAAN PENUN0AN$
A. ab'rat'rium Darah
%!'&'( Satuan -ujukan
1b 2,"& g*l 2,.52&.'
14$ !' % !'5!
-/4 !"6! 2'6l !.66.%
8/4 5"! 2',l !"522
A$ %5& 2',l 25'!!'
0P (2 mg*B )62%'
0%PP 2%& mg*B &'2!'Ureum '") mg*B 2'5'
+reatinin 2%6 mg*B '")2",
Na 2!' mml B 2,62!6
+ !", mml B ,"55"2
4a 2"22 mml B 2.''2.%'
Prt. ttal &",' g*l 6.6&.)
Alb !"' g*l ,.55.'
lb !", g*l '.65.%
/il. $t '")% mg*l '2.2'
&
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
10/28
/il. 0irek '"26 mg*l ''.%5
/il. In*irek '"56 mg*l ''.)5
S@$ %, UB ',&
SP$ %2 UB '!2
+lest. 789 mg*l 5'%''
10BB !6 mg*l !26)
B0BB %'6 mg*l '2,'
#'t' lumb' sa3ral AP,lateral,'bli:ue 7; Agustus 7
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
11/28
4rpus" pe*icle" prcesus spinsus intak
$ampak bamb spine pa*a $h IEEI
@ste=it *i B IIIII *an /ri*ging $h IE" E" EI
Cramen intra
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
12/28
(. PENATAAKSANAAN
Tera)i Medi"ament'sa 2
2. In= -B %' tpm
%. Injeksi Piracetam 2g2% jam
,. Injeksi -aniti*in 2 amp& jam
!. Injeksi 0i=enhi*ramin 2 amp& jam
5. Pir7icam %7%'mg
6. Sim
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
13/28
A*
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
14/28
yang *apat teri*enti=ikasi. Penanganan terha*ap abnrmalitas primer tersebut
*apat mengakibatkan penyembuhan sakit kepala. Akan tetapi kebanyakan pasien
*engan sakit kepala yang krnik memiliki gangguan cephalgia primer seperti
migraine atau nyeri kepala tipe tegang" *imana pa*a kea*aan ini pemeriksaan =isik
*an labratrium biasanya nrmal.
$eri
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
15/28
intracranial *an *ibebaskannya substansi neurkinin ketika
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
16/28
Nyeri kepala tipe tegang *apat *iatasi *engan pemberian analgesic
se*erhana" seperti aspirin atau asetaminphen atau jenis NSAI0 lainnya. Akan
tetapi pengbatan ini hanya *iberi *alam peri*e yang singkat. Nyeri kepala tipe
tegang berespn sangat baik pa*a bat yang *igunakan untuk menanganai *epresi
atau kecemasan" terutama jika ke*ua gangguan ini *itemukan. -askin melaprkan
keberhasilan menanganai N+$$ *engan calcium channel blcker" pheneline"
atau cypthepta*ine. 3rgtamine *an prpanll kurang e=ekti= kecuali *itemukan
gejala migraine *an N+$$ secara bersamaan. $eknik relaksasi juga *apat
*igunakan untuk mengatasi stress *an kecemasan yang *apat menyebabkan
terpicunya N+$$.
N!eri Ke)ala Cluster
Nyeri kepala cluster merupakan sin*rma nyeri kepala yang lebih sering
terja*i pa*a pria *iban*ing wanita. Nyeri kepala cluster ini pa*a umumnya terja*i
pa*a usia yang lebih tua *iban*ing *engan migraine. Nyeri pa*a sin*rm ini
terja*i hemikranial pa*a *aerah yang lebih kecil *iban*ing migraine" sering kali
pa*a *aerah rbital" sehingga *ikatakan sebagai klaster. Jika serangan terja*i"
nyeri ini *irasakan sangat berat" nyeri ti*ak ber*enyut knstan selama beberapa
menit hingga % jam.
$i*ak seperti migraine" nyeri kepala cluster selalu unilateral *an biasanya
terja*i pa*a regin yang sama secara berulangulang. Nyeri kepala ini umumnya
terja*i pa*a malam hari" membangunkan pasien *ari ti*ur" terja*i tiap hari"
seringkali terja*i lebih *ari sekali *alam satu hari. Nyeri kepala ini bermulai
sebagai sensasi terbakar 9burning sensastin; pa*a aspek lateral *ari hi*ung atau
sebagai sensasi tekanan pa*a mata. Injeksi knjuncti
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
17/28
A*a beberapa
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
18/28
#akanan *icerna baik
#eningkatkan en*mr=in tubuh
B@8 /A4+ PAIN
Bw /ack Pain 9B/P; a*alah rasa nyeri pa*a a*aerah lumbsacral *an
sacriliacal. B/P *ijumpai hampir pa*a semua umur" jarang pa*a 22' tahun.
+arakteristik B/P :
2. B/P iscergenik
Nyeri berasal *ari ginjal"
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
19/28
5. B/P #igenik
0isebabkan ketegangan tt" spasme tt" *e=isiensi tt" *an
hipersensiti=.
6. B/P Psikgenik
Umumnya *isebabkan leh ketegangan jiwa" kecemasan" *an *epresi atau
campuran.
Ankilsing Spn*ilitis
Spn*ilitis ankilsis 9SA; merupakan penyakit in=lamasi krnik" bersi=at
sistemik" *itan*ai *engan kekakuan prgresi=" *an terutama menyerang sen*i
tulang belakang 9
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
20/28
ejala utama SA a*alah a*anya sakrilitis. Perlangsungannya secara
gra*ual *engan nyeri hilang timbul pa*a pinggang bawah *an menyebar ke bawah
pa*a *aerah paha%5")2,. +eluhan knstitusinal biasanya sangat ringan" seperti
anreksia" kelemahan" penurunan berat ba*an" *an panas ringan yang biasanya
terja*i pa*a awal penyakit.
#ani=estasi pa*a $ulang
+eluhan yang umum *an karakteristik awal penyakit ialah nyeri pinggang
*an sering menjalar ke paha. Nyeri biasanya menetap lebih *ari , bulan" *isertai*engan kaku pinggang pa*a pagi hari" *an membaik *engan akti
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
21/28
men*erita SA" *engan lkasi pa*a bagian atas" biasanya bilateral" *an tampak
bercakbercak linier pa*a pemeriksaan ra*ilgis" menyerupai tuberkulsis5).
Pemeri"saan #isi"
Pa*a sta*ium awal *apat *itemukan tan*a sakrilitis yang *itan*ai *engan
nyeri tekan pa*a sen*i sakriliaka. Sta*ium berikutnya" rasa nyeri *apat hilang
karena pera*angan *iganti *engan =ibrsis *an atau *engan ankilsis. Pa*a
sta*ium lanjut *itemukan keterbatasan gerak
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
22/28
petan*a keakti=an penyakit. +a*angka*ang" *itemukan peninggian IgA. Caktr
remati* *an ANA selalu negati=. 4airan sen*i memberikan gambaran sama pa*a
in=lamasi. Anemia nrmsitiknrmsiter ringan *itemukan pa*a 25L kasus.
Pemeriksaan 1BA /%) *apat *igunakan sebagai pembantu *iagnsis.
Pemeri"saan Radi'l'gi
+elainan ra*ilgis yang khas pa*a SA *apat *ilihat pa*a sen*i aksial"
terutama pa*a sen*i sakriliaka" *isk
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
23/28
Agak sulit menegakkan *iagnsis *ini SA sebelum timbulnya *e=rmitas
yang ire
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
24/28
*engan sebuah bantal tipis. #enggunakan bantal yang tebal atau beberapa bantal
sebaiknya *ihin*ari. Pa*a pagi hari" man*i air hangat" *iikuti latihan =isik untuk
penguatan tttt belakang 9sesuai *engan petunjuk *kter atau *kter
=isiterapi;. 1al ini sebaiknya *ilakukan *i rumah secara teratur. $i*ur tengkurap
selama beberapa menit *ilakukan beberapa kali *alam sehari merupakan tin*akan
yang berman=aat *alam menjaga pergerakan ekstensi spinal.
Batihan =isik penting *ilakukan karena penyakit ini cen*erung terja*i
kelainan berupa =leksi spinal yang prgresi=. @leh karena itu" tttt ekstensr
spinal harus *iperkuat. #anu
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
25/28
penting *alam menentukan prgnsis. /eberapa sur
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
26/28
0engan menggunakan impuls listrik untuk merangsang sara=
Spinal 3n*scpy
0engan memasukkan en*skpi pa*a kanalis spinalis untuk memin*ahkan
atau menghilangkan jaringan scar.
Percutaneus 3lectrical Ner
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
27/28
c. Pel
-
7/17/2019 RM Presentasi Kasus
28/28
%. $ngkat Jalan
/A/ III
0AC$A- PUS$A+A
Annym. %''(.Anklosing Spondlitis
www.tanya*kter.cm*isease.aspi*?2''',&6
Anonm! "##$! %eri pinggang &ow Back (ain)!
http:www.blg*kter.net
arissn" J. Susan. %''2. Dasar*Dasar +erapi dan ehabilitasi -isik! .akarta /
0ipokrates! pp / 1"!
#ubarak" 1usnul. %''&. Cephalgia.
http:cetrine.blgspt.cm
S2ahrir, 0asan! "##3! Mekanisme +er2adina %eri 4epala (rimer dan (rospek
(engobatanna. Cakultas +e*kteran Uni