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VARÓN DE 53 AÑOS CON DEBILIDAD HEMICUERPO
IZQUIERDO
Francisco Muñiz GonzálezR casi 3 de Neumología
C. Asistencial de León
Reunión de clínicos leoneses Abril 2010
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JULIO 2003Varón de 53 años que
acude a Urgencias por debilidad
de hemicuerpo izquierdo
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Historia clínica
1. Antecedentes personales No alergias medicamentosas. Fumador de 1-2 cigarrillos / día. Trabajó como delineante. Hemangioma frontal izquierdo intervenido
en 1978. No ttos crónicos.
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Historia clínica
2. Historia actual Cuadro de 10 días de evolución:
Cefalea+
Debilidad progresiva de hemicuerpo izquierdo
+Acorchamiento de hemicuerpo izquierdo
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Historia clínica
3. Exploración físicaConsciente y orientado. Buen estado general.Lenguaje normal. Parálisis facial central
izquierda.Resto de pares craneales normales.Hemiparesia izquierda braqui-crural 4/5.Hemihipoestesia izquierda. Babinski izquierdo.Acropaquias.Resto normal. ACP normal.
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Historia clínica
4. Pruebas complementarias Hemograma: Hb 13.6, Hto 40.5, leucocitos
13.600 (FN), Plaquetas 300000.
Coagulación: TTPa 28.2, TP 60%, INR 1.23.
Bioquímica: Glc 83, Urea 33, Cr 0.67, GOT 44, GPT 66, Prot totales 5.3, Brb total 0.54, Na+ 134, Cl- 98, albumina 2.85
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Historia clínica
4. Pruebas complementarias EKG: ritmo sinusal sin alt de la
repolarización Rx tórax: Nódulo en LSI.
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Historia clínica
TC craneal : Lesión expansiva parietal derecha, heterogénea, con captación de contraste irregular y edema digitiforme con colapso del sistema ventricular ipsilateral
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Ingreso
Hallazgos en Urgencias:- Nódulo pulmonar en LSI- Imagen heterogénea, con captación en
anillo, parietal derecha
Masa pulmonar con mtx cerebral
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Evolución
A los 5 días del ingreso --- empeoramiento neurológico.
- Tc cráneo: aumento de la lesión parietal con herniación subfalciana.
IQx de urgencia --- craneotomía con aspiración de material de aspecto purulento muy denso.
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Evolución
Material de aspiración denso y purulento
Metástasis cerebral vs. absceso cerebral
Inicia antibioterapia empírica con
Merapenem
Vancomicina
Ciprofloxacino
* A los 20 días es reintervenido por persistencia de la lesión en Tc craneal de control
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Evolución
¿ Y qué pasa con la masa pulmonar ?Durante el ingreso se realiza:
- GAB : pH 7.43 , pCO2 36.3 , pO2 52 , sat 84%- TAC toraco abdominal: Comunicación arterio-venosa pulmonar localizada en Lóbulo superior izquierdo.* Se realiza también ecocardiograma que descarta endocarditis.
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Evolución
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Evolución
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Evolución
Diagnóstico definitivo:
Absceso cerebral como primera
manifestación de una fístula
arterio-venosa pulmonaren LSI
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Evolución
Ingreso en Centro concertado para rehabilitación y estabilización clínica.
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Evolución
A los 8 meses se realiza embolización de la fístula por medio de “coils” con angiocateter percutáneo.
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Evolución
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Evolución
Tras 3 embolizaciones (en 3 meses) la fístula queda aparentemente cerrada y se da de alta al paciente.
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Evolución
En seguimiento en consulta, a los 2 años, empeoramiento en gasometría (PaO2 60---56).
Arteriografía: Apertura de fístula en LSI y aparición de nueva fístula en LII.
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Evolución
Comentado con Radiología vascular se decide no re-embolización por elevado riesgo.
Comentado con Cx Torácica se decide actitud expectante por buena situación clínica del paciente.
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FÍSTULAS ARTERIO-VENOSAS PULMONARES
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Comunicación anormal entre arterias y venas pulmonares.
Shunt derecha – izquierda. Incidencia 2-3 casos / 100000 habitantes. Enfermedad congénita (Rendu-Osler-
Webber)Cirrosis hepáticaEnf inflamatorias pulmonares (TBC, bronquiectasias)
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Triada clásica DisneaCianosis 30 %Acropaquias
1/3 lesiones isquémicas o abscesos cerebrales.
Rx Tórax: nódulos / masa de 1-5 cm. Dx definitivo: angioTC, arteriografía y/o γ-
grafia.
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Mortalidad 25 %. Tratamiento (fístulas grandes > 2cm,
aumentan de tamaño, sintomáticas o complicaciones).
Embolización mediante angiocateter / cirugía.
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The end
Gracias !!!!