Pruebas de Salud para los Pequeños:
Examen de Autismo - Para niños de 18 y 24 meses de edad
Examen de Presión Arterial
Examen de Hipotiroidismo Congénito - Para recién nacidos
Examen de Depresión
Examen de Comportamiento - Para niños de 3 años de edad y vigilancia a lo largo de la niñez
Examen de Audición y Visión
Examen de Hematocrito o Hemoglobina
Hierro - Suplementos para niños de 6 a 12 meses de edad con riesgo de anemia
Obesidad - Examen y asesoramiento
Prueba de Tuberculina Vacunas Preventivas
Salud para el Adulto:
Aspirina
Examen de Presión Arterial
Examen de Colesterol
Examen de Depresión
Pruebas y Consejería de Virus de Inmunodeficiencia Humano (HIV)
Salud Preventiva para la Mujer:
Mamografías - Una (1) vez al año
Examen de Cáncer Cervical
Anticonceptivos / Contraceptivos
Examen de Osteoporosis
Entre otros
Para la mujer Embarazada:
Anemia - Examen médico de detección
Lactancia - Amplio apoyo y asesoramiento de proveedores calificados, así como acceso a suministros para la lactancia materna, para mujeres embarazadas y madres lactantes.
Ácido fólico
Diabetes Gestacional - Examen para mujeres que se encuentran entre las 24 y 28 semanas de embarazo y aquellas con alto riesgo a desarrollar diabetes gestacional.
Neumococo
Tétano, Difteria, Tos Ferina
Rotavirus
Polio Virus Inactivo
Hemophilus Influenza Tipo B
Hepatitis A & B
Varicela
Herpes Zoster
Virus Papiloma Humano
Sarampión, Papera, Rubeola
Meningococo
METRO PAVÍA HEALTH SYSTEM
La red de Hospitales y Clínicas más grande de Puerto Rico y el Caribe
$0 deducibles en la mayoría de los servicios
▪ Hospitalización
▪ Sonografía
▪ Densitometría Ósea
▪ Rayos-X
▪ CT Scan
▪ Mamografía
▪ Laboratorios (en la mayoría de las pruebas, según aplique)
Algunos de los servicios que se ofrecen:
Recuerda que al utilizar nuestros hospitales de la Red Metro Pavía Health System y las clínicas de la Red Metro Pavía Clinic en la mayoría de los servicios usted no paga copago o coaseguro. Visita nuestra página web: www.firstmedicalpr.com. NOTA: Debe confirmar con las clínicas para citas.
Resumen de Beneficios Plan de Salud
Oficinas de Servicios
Aguadilla 787-882-5230 Luquillo 787-889-5032
Arecibo 787-815-2000 Mayagüez 787-833-4314
Bayamón 1-888-318-0274 Metropolitano 1-888-318-0274
Caguas 787-746-4880 Pavía—Santurce
787-474-0237
Carolina 1-888-318-0274 Ponce 787-842-2770
Guayama 787-864-9006 Río Piedras Hosp. San Francisco
1-888-318-0274
Guaynabo 787-474-3999 San Germán 787-892-1535
Hato Rey 1-888-318-0274 Utuado 787-933-0145
Humacao 787-285-2585 Yauco 787-992-0040
SERVICIOS PREVENTIVOS
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▪ Generalistas
▪ Pediatras
▪ Ginecólogos
▪ Servicios de Vacunación
▪ Servicios de Sonografías
▪ Estudios Cardiovasculares
▪ Ortopedas Pediátricos
▪ Reumatólogo
▪ Endocrinólogos
▪ Dermatología
▪ Gastroenterología
▪ Internistas
La Rama Judicial de Puerto Rico
Efectividad: 1 de abril de 2019
BENEFICIOS EN SERVICIOS CONTRATADOS PAGARÁS
Premium II (ORO) Premium I (RUBÍ) Classic (RUBÍ)
Servicios Preventivos ◼ Consejería Sobre Infecciones de Transmisión Sexual $0 copago $0 copago $0 copago
◼ Prueba de Detección del Virus del Papiloma Humano (HPV) $0 copago $0 copago $0 copago
◼ Consejería y Laboratorios Clínicos Sobre el VIH $0 copago $0 copago $0 copago
◼ Salud Preventiva para la Mujer $0 copago $0 copago $0 copago
Cuidado de la Maternidad ◼ Equipo de Lactancia Manual (no incluye suplidos).
Cubierto
Cubierto
Cubierto
◼ Apoyo y Consejería Sobre la Lactancia $0 copago $0 copago $0 copago
◼ Examen de Diabetes Gestacional $0 copago $0 copago $0 copago
◼ Consejería en Violencia Doméstica e Interpersonal $0 copago $0 copago $0 copago
Planificación Familiar
◼ Vasectomía—Aplica copago/coaseguro, una (1) por vida. Aplica copago/coaseguro
Aplica copago/coaseguro
Aplica copago/coaseguro
◼ Esterilización Femenina Ambulatoria Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%
◼ Métodos Contraceptivos Orales $0 copago $0 copago $0 copago
Vacunas Preventivas—Aplica protocolo. $0 copago $0 copago $0 copago
Visita Médica Fuera del Hospital ◼ Generalista
$10 copago
$12 copago
$12 copago
◼ Especialista $10 copago $15 copago $18 copago
◼ Sub-Especialista $15 copago $18 copago $18 copago
Visión—Platino II (A través de Ivision International, Inc.)
◼ Examen de Refracción—(Uno (1) por año contrato) $10 copago $10 copago $10 copago
◼ Espejuelos—montura de la colección Preferred. (Una (1) montura cada doce (12) meses).
$18 copago en lentes de visión sencilla,
bifocal $20 copago, o trifocal $18 copago
$18 copago en lentes de visión sencilla,
bifocal $20 copago, o trifocal $18 copago
$18 copago en lentes de visión sencilla,
bifocal $20 copago, o trifocal $18 copago
◼ Lentes de Contacto (en lugar de los espejuelos). (Un (1) par de lentes cada doce (12) meses). $36 copago $36 copago $36 copago
Pruebas Diagnósticas de Laboratorio y Radiografías — % coaseguro / 0%* coaseguro en Hospitales y Clínicas Metro Pavía
◼ Laboratorios ◼ Rayos X
30% / 0%* 25% / 0%*
35% / 0%* 30% / 0%*
40% / 0%* 35% / 0%*
◼ CT Scan / MRI / MRA — uno (1) por región anatómica por año contrato; requiere pre-autorización 25% / 0%* 30% / 0%* 35% / 0%*
◼ Sonogramas — Sujeto a necesidad médica; requiere pre-autorización. 25% / 0%* 30% / 0%* 35% / 0%*
◼ Procedimiento Ambulatorio en Facilidad u Oficina médica $50 copago $150 copago $150 copago
Procedimientos Quirúrgicos
◼ Anestesia—Sujeto a necesidad médica Cubierto al 100%; sujeto a necesidad
médica
Cubierto al 100%; sujeto a necesidad
médica
Cubierto al 100%; sujeto a necesidad
médica
◼ Cirujano—Sujeto a necesidad médica Cubierto al 100%; sujeto a necesidad
médica
Cubierto al 100%; sujeto a necesidad
médica
Cubierto al 100%; sujeto a necesidad
médica
◼ Litotricia Extracorpórea Renal—Un (1) procedimiento por año contrato. Sujeto a necesidad médica; requiere pre-autorización.
25% coaseguro / 0% coaseguro en
Hospitales del Sistema Metro Pavía
30% coaseguro / 0% coaseguro en
Hospitales del Sistema Metro Pavía
35% coaseguro / 0% coaseguro en
Hospitales del Sistema Metro Pavía
SEGURO DE VIDA (A través de: Universal Life Insurance) (Opcional) (Opcional) (Opcional)
Beneficio máximo por muerte natural o accidente. $10,000.00* $10,000.00* $10,000.00*
(Sólo aplica a suscriptor principal) *
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BENEFICIOS EN SERVICIOS CONTRATADOS PAGARÁS
Premium II (ORO) Premium I (RUBÍ) Classic (RUBÍ)
Hospital
◼ Hospitalización Regular— copagos *Hospitales y Clínicas Metro Pavía
$50 / $0* $150 / $0* $150 / $0*
◼ Salud Mental
◼ Hospitalización Regular $50 copago $150 copago $150 copago
◼ Hospitalización Parcial $25 copago $75 copago $75 copago
Sala de Emergencias o Centro de Trauma— % copago / 0%* copago en Hospitales y Clínicas Metro Pavía
◼ Enfermedad $40/ $0* $50 / $0* $75 / $0*
◼ Accidente $0 $0 $0
Terapia
◼ Terapia Física, Ocupacional y Rehabilitación—tratamientos por año contrato combinado con Manipulaciones Quiroprácticas
$7 copago; 20 tratamientos
$10 copago; 20 tratamientos
$12 copago; 20 tratamientos
◼ Terapia Respiratoria $7copago $10 copago $12 copago
CUBIERTA DE FARMACIA
Programa de Medicamentos †
◼ Beneficio máximo por persona ◼ Copagos luego del Beneficio máximo por persona
Sin Limite
$2,000.00
40%
$1,500.00
40%
◼ Medicamentos Bioequivalentes 10% mínimo $10 copago 10%mínimo $10 copa-go $15 copago
◼ Medicamentos Bioquivalentes No Preferidos 10% mínimo $10 copago 10%mínimo $15 copa-go $15 copago
◼ Medicamentos de Marca Preferidos ◼ Medicamentos de Marca No Preferidos
10% mínimo $12 copago
15% mínimo $15 copago
20%mínimo $15copago
25% mínimo$15copago
20%mínimo $20copago
25%mínimo $25copago
◼ Medicamentos Especializados Preferidos ◼ Medicamentos Especializados No Preferidos
40% de coaseguro
40% de coaseguro
30% coaseguro
40% coaseguro
40% coaseguro
40% coaseguro
◼ Límite de Despacho:
◼ Condiciones Agudas 15 días 15 días 15 días
◼ Medicamentos de Mantenimiento 30 días / 90 días 30 días / 90 días 30 días / 90 días
◼ Medicamentos OTC con receta $5 copago No aplica No aplica
† Medicamentos con un costo menor * no están cubiertos. $10.00* $10.00* $10.00*
PLAN DENTAL (D-07 UM)
◼ Beneficio Máximo por Año Contrato $1,000.00 por persona $750.00 por persona $500.00 por persona
◼ Cuidado Preventivo y Diagnóstico 0% coaseguro pediátrico / 20% coaseguro adultos
0% coaseguro pediátrico / 20% coaseguro adultos
0% coaseguro pediátrico / 20% coaseguro adultos
◼ Cuidado Restaurativo Menor (Básico) 20% coaseguro 20% coaseguro 20% coaseguro
◼ Cuidado Restaurativo Mayor 40% coaseguro 40% coaseguro 40% coaseguro
◼ Prótesis Fija / Removible ◼ Ortodoncia ( Hasta los 19 años de edad / por reembolso)
40% coaseguro
50%
40% coaseguro
N/A
40% coaseguro
N/A
Recuerda que al utilizar nuestros hospitales de la red Metro Pavía Health System y las clínicas de la red Metro Pavía Clinic en la mayoría de los servicios usted no paga deducibles.
Visita nuestra página web: www.firstmedicalpr.com Pág. 3 de 4
La Rama Judicial de Puerto Rico 2019 Efectividad: 1 de abril de 2019
ASPECTOS IMPORTANTES DE BENEFICIOS
NÚMEROS IMPORTANTES
▪ Servicio al Cliente………………………...1-888-318-0274 ▪ First Health Call ………………………...…1-866-337-3338 ▪ Página Web……………………www.firstmedicalpr.com ▪ PAAS……………………………………….…..1-877-955-9554
www.firstmedicalpr.com
Podrás recibir acceso a:
◼ Directorio de proveedores dentro la red de First Medical.
◼ Ubicación e información contacto de oficinas de servicio.
◼ Obtener información de servicios médicos,
procedimientos y medicamentos recetados.
First Health Call es un servicio gratuito de información de salud
disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuenta con
profesionales de enfermería bilingüe con 3 años o más de expe-
riencia. Puedes obtener los sguientes servicios:
◼ Apoyo en situaciones imprevistas y de urgencia
◼ Educación al paciente en situaciones de salud
◼ Orientación sobre los resultados de estudios
de laboratorios, rayos-x, medicamentos, entre otros.
Este documento es para propósitos informativos y no contiene todas las condiciones, beneficios y exclusiones según definidos en su contrato. Para más detalles de la cubierta, refiérase al contrato matriz. En caso de discrepancia entre las partes, deberá referirse al contrato firmado entre First Medical Health Plan, Inc., y el grupo.
Rev.1—25/febrero /2019 Pág. 4 de 4
Comuníquese 1-866-337-3338
La Rama Judicial de Puerto Rico 2019 Efectividad: 1 de abril de 2019
Premium II (ORO)
Básica, Dental, Farmacia (F-11), Gastos Médicos Mayores , Visión (Platino II)
Seguro de Vida
INDIVIDUAL $335.00
PAREJA $678.81
FAMILIAR $816.34
Classic (RUBÍ)
Seguro de Vida
(Opcional)
Básica Classic, Dental Farmacia (F-12) y Visión (Platino II)
Gastos Médi-cos Mayores (Opcional)
INDIVIDUAL $190.00 $3.00 $14.00
PAREJA $434.80 $3.00 $20.00
FAMILIAR $553.31 $3.00 $30.00
Premium I (RUBÍ)
Seguro de Vida
(Opcional)
Básica Premium, Dental, Farmacia (F-12) y Visión (Platino II)
Gastos Médi-cos Mayores (Opcional)
INDIVIDUAL $203.00 $3.00 $14.00
PAREJA $473.60 $3.00 $20.00
FAMILIAR $602.17 $3.00 $30.00
Elegibilidad de Hijos Dependientes
Dependientes hasta que cumplan los 26 años de edad. Bajo la Ley de Reforma Federal, la cubierta para los dependientes no será restringida por motivos de dependencia financiera, resi-dencia con el asegurado principal, estatus de estudiante, cam-bio de estatus civil, empleo o cualquier combinación de estos factores. Esto aplicará a todo dependiente elegible residente en Puerto Rico, excepto en los casos de aquellos hijos menores de 26 años de edad dependientes elegibles en los Estados Uni-dos.
Metro Pavia Clinic — Citas
Owner’s Risk Tel. 787-771-8484