Download - REOPERADO 2013
AUDITORIA DE CASOPACIENTE REOPERADO
AMBE XIII-GRUPO 2
Aguilar León, ChristopherAguilar León, Christopher Baldeón Palomino, María del RosarioBaldeón Palomino, María del Rosario Basilio Chiappe, MinervaBasilio Chiappe, Minerva Cárdenas Gamarra, Giuliana EvelynCárdenas Gamarra, Giuliana Evelyn Llanos Ponce, Bernardo BrunoLlanos Ponce, Bernardo Bruno Pérez Oriondo, Lucía Del CarmenPérez Oriondo, Lucía Del Carmen Ramón Astocóndor, Carmen VanessaRamón Astocóndor, Carmen Vanessa Sinchi Roca Villalba, Germán DiegoSinchi Roca Villalba, Germán Diego Solorzano Mamani, ElbaSolorzano Mamani, Elba Varela Roberto, Elizabeth JesusaVarela Roberto, Elizabeth Jesusa
EQUIPO DE AUDITORIA
ANTECEDENTES• No se encontró antecedentes de auditorias
previas
ORIGEN DE LA AUDITORIA • A solicitud de los docentes del AMBE XIII
TIPO DE AUDITORIAAuditoría de Caso de Historia clínica N° XXX paciente reoperado Departamento de Cirugía de un establecimiento de Salud Público Nivel III-2
ALCANCE DE LA AUDITORIA Atención realizada al paciente del dia 20 de Enero al 05 de febrero del 2013 en los servicios de Hospitalización de Cirugía, sala de operaciones y recuperación, contrastándola con el marco legal normativo, las normas técnicas existentes en el ministerio de salud y guías de práctica clínica correspondiente a las patologías descritas y vigentes al momento de las prestaciones.
Paciente varón de 64 años ingresa a Hospital XX procedente de Médico Particular refiere presentar hace 6 meses dolor abdominal tipo cólico que se hizo frecuente, se realizó una Colonoscopía diagnosticando Adenocarcinoma Tubular moderadamente diferenciado ulcerado e infiltrante que ocupa el 70% de la luz, de superficie congestiva finamente trabecular.
21/01/2013: Es Intervenido realizandole una “Laparotomía exploratoria , asociado a hemicolectomia izquierda y anastomosis colorectal T-T”
Resumen de Historia Clínica
26/01/13 : se registra en Historia Clínica “suboclusion intestinal”.
29/01/2013 : se le realiza “Laparatomia exploratoria, liberación de bridas y adherencias por Obstrucción intestinal”
05/02/2013: Es dado de alta con indicaciones
Resumen de Historia Clínica
LINEA DE TIEMPO
REPORTE OPERATORIO“Dx Pre Operatorio: Cáncer de Colon sigmoides. Dx Post
Operatorio: Idem + AP + Quiste Renal Izquierdo.
Procedimiento: Laparotomía Exploradora, Hemicolectomia izquierdo, anastomosis Colorectal
T-T”«NM de Colon sigmoides»
«Sigmoidectomia»
HOSPITALIZACION
20/01/1321/01/13
13:00 – 16:25hr25/01/1322:00pm
«Abdomen: blando, depresible, cicatriz
periumbilical derecha. Colonoscopía: A 55cm. Del margen anal,lesión
proliferativa lobulada que ocupa 70% de superficie
congestiva. AP= Adenocarcinoma tubular
moderadamente diferenciado»
MÉDICO¿? INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA1
CIRUJANO ONCÓLOGO CIRUJANO GENERAL 1
MEDICO GENERAL 1
FC: 82,PA:110/70, FR: 20x’, SO2:98.2%
MEDICO GENERAL 2
“Presenta dolor abdominal tipo ardor en epigastrio. Indica
ketoprofeno VEV, Omeprazol 40 mg c/12 horas VEV”
Tiempo Enfermedad: 6 mesesAntecedentes: Hipertensión Arterial
Obstrucción Intestinal (1959).
SOP HOSPITALIZACION
«Candesartan 8mg VO c/24 hs, NBZ 5 cc/8hr»
23:00pm
“presentó 2 vómitos biliosos (1300ml). Abdomen
distendido, no doloroso.”
«S/S Rx de Abdomen, HG,
electrolitos»
«DX: íleo adinamico»
CIRUJANO ONCÓLOGO
“Ceftriaxona2grEV/12 hs. Metronidazol 500mg
ev/8hs,Petidina 60mg,..”
“Inicia Tolerancia Oral, y se retira SNG y SF.
Suspender antibioticos”
HOSPITALIZACION
26/01/1308:00h
29/01/130:40h
31/01/1306:55h
MEDICO GENERAL 2
“SNG: 1500ml/24 horas. Realiza deposiciones
desde ayer, taquicardico. HO c/ secreción serosa por dren tubular. Abdomen lig. distendido, pocodepresible.
Añadir Ciprofloxacino 200mg/12h, metronidazol
500mg/8h”
CIRUJANO ONCÓLOGO“Radiografía Simple de Abdomen: Suboclusión
Intestinal.”«Evaluación por su
departamento. Ecografía Abdominal vs TAC»
28/01/13
CIRUJANO ONCÓLOGO
SOP
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 2
CIRUJANO ONCÓLOGO CIRUJANO GENERAL 1
MEDICO GENERAL 1
REPORTE OPERATORIO“Dx Pre Operatorio: Cáncer
de Colon sigmoides + Obstrucción Intestinal. Dx
Post Operatorio: Idem Procedimiento:
Laparotomía Exploradora, Liberación de bridas y
adherencias, Biopsia de nódulo mesenterio”
02/02/1321:40h
MEDICO GENERAL 1
“Presenta deposiciones semilíquidas verdosas con
abdomen globuloso”6:00 am :
Hemoglobina =12.4Leucocitos :11.330”
HOSPITALIZACION
RESULTADO DE BIOPSIA (21/01/13):Medidas del
tumor=5x 4.5x 2cmPTNM: PT3N0Mx
“Ceftriaxona 2gr.ev/12h, metoclopramida 10mg, fluimil 300mg,petidina
70mg, omeprazol40mg, continua cipro, metro, NBZ”
03/02/138:00h
06/02/1311:07h
05/02/13
HOSPITALIZACION
CIRUJANO ONCÓLOGO
“Herida Operatoria con signo de flogosis”
“Infección de Herida Operatoria. Idem”
“Curación + Tiorfan 1 tab c/8 hs VO”
CIRUJANO ONCÓLOGO
“Alta con Indicaciones.DX: Obstrucción por bridas y adherencias (Reoperado), flebitis, Infección de Herida
operatoria”
ANATOMO PATOLOGO
ALTA
RESULTADO DE BIOPSIA ganglio
mesenterio (29/01/13):
No se observa neoplasia maligna
AP:Anatomia patológicaHO: herida operatoria
SNG: sonda naso gástricaSF: suero fisiológico
HALLAZGOS
FOLIO 05 : Historia clínica no consigna firma del profesional a cargo de realizarla
FOLIO 07: Evolución de anestesiologia no registra sello del profesional a cargo de realizarla
FOLIO 09 : Se registra en Historia Clínica diagnóstico de “suboclusión intestinal”
Folio 4, 5, 8, 10 y 14 : Evolución y manejo del paciente por personal no registrado en el Colegio Médico del Perú.
FOLIOS 11, 16, 17 : No se registra la hora de evolución ni funciones vitales
FOLIOS 19, 20, 21 : En Informes del Departamento de radiodiagnóstico no se consignan firma ni sello de profesional a cargo
FOLIOS 24, 25, 26, 27 : Informes de Anatomía Patológica sin firma ni sello de profesional a cargo
FOLIOS 28, 29 : formatos de consentimiento informado incompletos, con espacios en blanco.
FOLIOS 30, 31, 32, 33 : Informes operatorios sin firma ni sello de profesional a cargo.
Folio 68 a 77 : No se consigna tratamiento antihipertensivo en terapéutica post operatorio del paciente. Folio 80 registro de indicación de continuar antihipertensivo por cardiólogo
Evoluciones no siguen esquema SOAP
No uso del CIE 10 en los diagnósticos planteados en toda la historia clínica
Folio 11 y 72 : No registra diagnóstico y consigna iniciar antibiótico: Metronizol y ciprofloxacino.
Folio 67 a 75: Registro de indicación de nebulización con suero fisiológico
Evolución y manejo del paciente en su mayor parte por médicos generales que no corresponde a categoría de nivel de atención del establecimiento.
Letra ilegible, uso de siglas y abreviaturas no estandarizadas y falta de pulcritud en la mayor parte de la historia clínica
OBSERVACIONES
SUMILLA No se registra en Historia clínica indicación de tomografía para diagnóstico y manejo de obstrucción intestinal
CONDICION •En el Folio 09 solo se indica rayos X de abdomen simple para diagnostico de obstrucción intestinal
CRITERIO DYNAMED: Computed Tomography appears superior to ultrasound and plain x-ray for detecting obstruction and determining location and cause of small bowel obstruction
CAUSA No se consigna en historia clínica exámenes auxiliares recomendados por medicina basada en evidencias para esta patología.
EFECTO •Diagnóstico y manejo de patología sin adherencia a medicina basada en evidencias
SUMILLA Manejo del paciente por médicos generales
CONDICION Evolución y manejo del paciente en su mayor parte por médicos generales que no corresponde a categoría de nivel de atención del establecimiento.
CRITERIO
CAUSA Incumplimiento NTS 021-MINSA/DGSP – V.03
EFECTO •Manejo de paciente por médicos generales incumpliendo norma técnica de salud nº 021
SUMILLA Manejo del paciente por personal no registrado en el Colegio Médico del Perú
CONDICION Folio 4, 5, 8, 10 y 14 Evolución y manejo del paciente por personal no registrado en el Colegio Médico del Perú.
CRITERIO Ley N°15173 Creación del CMP. Art. 2. La colegiación es requisito indispensable para el ejercicio de la profesión de médico-cirujano. Ley 26842.
CAUSA Incumplimiento de la Ley N° 15173 y Ley N° 26842
EFECTO •Manejo de paciente por personal no registrado en el CMP
SUMILLA Informe imagenológico sin firma ni sello de profesional a cargo; informado por médico general
CONDICION FOLIOS 19, 20, 21 : En Informes del Departamento de radiodiagnóstico no se consignan firma ni sello de profesional a cargo, se registra que es informado por médico general
CRITERIO
CAUSA Incumplimiento NTS 021-MINSA/DGSP – V.03
EFECTO •Informes imagenológicos sin firma ni sello informado por médico general incumpliendo NTS º021
SUMILLA No se registra tratamiento antihipertensivo en post operatorio del paciente
CONDICION •Folio 68 a 77 no se consigna tratamiento antihipertensivo en terapéutica post operatorio del paciente. Folio 80 registro de indicación de continuar antihipertensivo por cardiólogo
CRITERIO Indicación en evaluación por Cardiología de mantener el tratamiento antihipertensivo en el post operatorio
CAUSA No se sigue indicaciones de médico cardiólogo de mantener tratamiento antihipertensivo y no adherencia a guía de práctica clínica
EFECTO •Paciente hipertenso sin tratamiento antihipertensivo en el post operatorio
SUMILLA Indicación de antibiótico terapia no concordante con exámenes de laboratorio y evaluación clínica del paciente
CONDICION •Folio 11 y 72 no registra diagnóstico y consigna iniciar antibiotico: Metronidazol y ciprofloxacino
CRITERIO Paciente afebril, “herida operatoria en buenas condiciones” (Folio 11), con hemograma con valores dentro de límites normales
CAUSA •Inicio antibiótico terapia no concordante con estado clínico del paciente y exámenes auxiliares
EFECTO •Paciente clínicamente estable recibe antibioticoterapia.
SUMILLA Se indica tratamiento analgésico combinado (petidina mas parecoxib) y (parecoxib mas ketoprofeno), para el manejo del dolor post-operatorio de cancer de colon sigmoides
CONDICION Se indico petidina (meperidina) y dynostat ® (parecoxib) desde el 21 al 22-01-2013 (folio 68)Se indico dynostat® y ketoprofeno desde el 23 al 24-01-2013 (folio 69)
CRITERIO No se hallo evidencia medica que sustente el tratamiento de ambas combinaciones de analgesicos para el manejo del dolor post-operatorio de sigmoidectomia por cáncer de colon
CAUSA Sobremedicación analgésica
EFECTO Se administra tratamiento analgésico combinado sin evidencia de ventajas de esta asociación
SUMILLA Se registra diagnóstico de infección de herida operatoria dos días antes del alta, no se registra indicación de tratamiento de antibioticoterápia
CONDICION Folio 16
CRITERIO
CAUSA Diagnóstico de herida operatoria infectada sin tratamiento antibiótico
EFECTO •Manejo de infección de herida operatoria sin antibiótico terapia
SUMILLA Indicación de nebulización diaria no concordante con evaluación clínica del paciente.
CONDICION •Folio 67 a 75 Registro de indicación de nebulización con suero fisiológico
CRITERIO
CAUSA •No adherencia a guía de practica clínica
EFECTO •Paciente nebulizado diariamente no concordante con indicaciones de guía de práctica clínica
SUMILLA Registro incompleto de historia clínica.
CONDICION •No se consigna el sello del profesional a cargo de cada evolución, no se sigue esquema SOAP en evoluciones•No registro de hora en evoluciones•Letra ilegible y uso de siglas y abreviaturas.• Diagnósticos sin codificación CIE 10.
CRITERIO NT Nº022 -MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de Salud para la gestión de la historia clínica.
CAUSA Incumplimiento NT Nº022 -MINSA/DGSP-V.02 .
EFECTO •Manejo de historia clínica incumpliendo norma técnica.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES•En el diagnostico y manejo de la obstrucción intestinal en el paciente se solicitó como exámenes auxiliares solo una placa de rayos x de abdomen, no registrándose indicación de otros exámenes auxiliares imagenológicos como una tomografía axial computarizada que según la medicina basada en evidencias es un método imagenológico superior a los rayos X para determinar la localización y causa de la obstrucción intestinal.
CONCLUSIONES•Evoluciones y manejo del paciente en su mayor parte a cargo de médicos generales sin especialidad y personal sin registro en el Colegio Médico del Perú
•Informe radiológico realizado por médico general en un establecimiento de salud nivel III 2 incumpliendo la norma técnica de Categorización de Establecimientos del Sector Salud (N° 021 MINSA/DGSP V. 03)
CONCLUSIONES•Paciente hipertenso, que en su post operatorio no se registra indicación de continuación de tratamiento antihipertensivo a pesar de indicación del médico cardiólogo y guías de práctica clínica.
•Registro de indicación de antibiótico terapia no concordante con exámenes de laboratorio y evaluación clínica del paciente
•Indicación terapéutica de combinación de petidina y parecoxib, y de parecoxib y ketoprofeno cuyos beneficios de asociación no esta descritos en la medicina basada en evidencias.
Se registra en historia clínica diagnóstico de infección de herida operatoria, no se registra cultivo de secreción ni antibiótico terapia en el manejo del paciente, no adhiriéndose a lo establecido por la medicina basada en evidencias
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES•Indicación de nebulización diaria no concordante con evaluación clínica del paciente, y según guía de práctica clínica en pacientes que son sometidos a cirugía la fisioterapia respiratoria evita complicaciones de atelectasia
•Registro incompleto de historia clínica, no se consigna sello, firma del profesional, hora de evolución, método SOAP, letra ilegible, CIE 10, etc. Incumpliendo la Norma Técnica para la gestión de la Historia clínica (NT 022-MINSA/DGSP V.02)
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONESRECOMENDACION RESPONSABLE PLAZO
Realizar tomografía computarizada de abdomen y pelvis para determinar la severidad, grado y opciones de manejo en obstrucción intestinal
Jefe del servicio de abdomen
Inmediato
Aplicar la Norma Técnica para la gestión de la Historia clínica (NT 022-MINSA/DGSP V.02) para llenado completo.
Jefe de servicio de abdomen.
Inmediato
RECOMENDACIONESRECOMENDACION RESPONSABLE PLAZO
El manejo de los pacientes debe ser realizado por personal médico que cuente con título de médico, la colegiación y especialidad correspondiente dando cumplimiento a la Ley general de Salud y la Ley de Creación del Colegio Médico del Perú
Director del establecimiento, Jefe de Recursos humanos y Jefe de servicio
Inmediato
Los informes imagenológicos deben ser realizados o refrendados por médicos radiólogos dando cumplimiento a la norma técnica de Categorización de Establecimientos del Sector Salud (N° 021 MINSA/DGSP V. 03)
Jefe del Servicio de Radiología
Inmediato
RECOMENDACIONESRECOMENDACION RESPONSABLE PLAZO
Pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial que son sometidos a cirugía deben continuar con tratamiento antihipertensivo en su post operatorio cumpliendo con guía de práctica clínica de manejo post operatorio de pacientes adultos e indicación de médico cardiólogo.
Jefe de servicio
Inmediato
Indicar tratamiento antibiótico según evaluación clínica y resultados de exámenes de laboratorio del pacientes.
Jefe de servicio
Inmediato
RECOMENDACIONESRECOMENDACION RESPONSABLE PLAZO
• No indicar tratamiento analgésico combinado para el manejo del dolor post-operatorio que no demuestre beneficios de asociación descritos en la medicina basada en evidencias
Jefe de servicio
Inmediato
• Diagnóstico de infección de herida operatoria acompañado de cultivo de secreciones y antibiótico terapia
Jefe de servicio
Inmediato
RECOMENDACIONESRECOMENDACION RESPONSABLE PLAZO
Adaptar una guía de practica clínica para el manejo post operatorio de pacientes adultos. Así mismo, pacientes que son sometidos a cirugía deben realizar fisioterapia respiratoria para evitar complicaciones respiratorias post quirúrgicas.
Jefe de servicio
Inmediato
Realizar el registro completo de las historias clínicas dando cumplimiento a la norma técnica para la gestión de las Historias Clínicas Nº022 -MINSA/DGSP-V.02
Jefe de servicio
Inmediato
CRITERIOS DE AUDITORIA
Guía de práctica clínica «Manejo Post operatorio de adultos». 2004
Guía de práctica clínica «Detección oportuna y diagnóstico de cáncer de colon y recto no hereditario en pacientes adultos en el primer, segundo y tercer nivel de atención». México. 2009
Guía de práctica clínica “Diagnosis and management of colorectal cancer”. SIGN 126 . 2011
Evidence- Based content: DYNAMED. “Colorectal cancer”.
Evidence- Based content: DYNAMED. “Small bowell obstruction ”.
Clasificación internacional de enfermedades, décima versión, OMS – 1992.
Norma técnica de salud de los servicios de emergencia. NTS N° 042-MINSA/DGSP-V.01
Norma técnica de salud para la gestión de la historia clínica. NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02
Norma técnica de salud: “categorías de establecimientos del sector salud”, NT Nº 021- MINSA/ DGSP – V.03.
Ley 26842, Ley General de Salud. Ley 15173, Ley de Creación del Colegio Médico del Perú
GPC DETECCIÓN OPORTUNA Y DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE COLON Y RECTO NO HEREDITARIO EN PACIENTES ADULTOS EN EL PRIMER, SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN: RECOMENDADA CON MODIFICACIONES
GPC MANEJO POST OPERATORIO EN ADULTOS: RECOMENDADA CON MODIFICACIONES
GRACIAS
BIBLIOGRAFIA
Diagnóstico de Ca de Colon de acuerdo a GPC y medicina basada en evidencias ?
Diagnóstico de Ca de Colon de acuerdo a GPC y medicina basada en evidencias ?
Indicación de sigmoidectomia de acuerdo a GPC y medicina basada en evidencias ?
Pre operatorio de acuerdo a GPC y medicina basada en evidencias ?