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RehabilitacinOralMedianteImplantes,
ElevacinAtraumticadeSenoyDilatacinAlveolarconOstetomos
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Introduccin
En muchas ocasiones, el hecho de rehabilitar mediante
implantes no slo se limita a la colocacin y carga de los mis-
mos, sino que nos vemos en la necesidad de planificar y rea-
lizar otras tcnicas quirrgicas, sin las cuales no sera posible
su colocacin o mermara la calidad de los resultados.
En este caso clnico exponemos varias tcnicas que nos
han permitido la correcta rehabilitacin oral de nuestro
paciente desde nuestro gabinete dental, evitndose la reali-
zacin de tcnicas quirrgicas ms complejas y agresivas.
Palabras clave
Implantes. Elevacin de seno maxilar. Dilatacin alveolar.
Ostetomos.
Caso clnico
Paciente remitida el da 27 de julio de 2002. Presenta en la
arcada superior las piezas nmero 11-21-22-23. En la pieza
nmero 21 nos encontramos un tratamiento endodntico
fracasado, observndose foco apical (fig.1).
Comenzamos el tratamiento el 26 de septiembre, reali-
zando en primer lugar la reendodoncia de la pieza nmero21, endodonciando seguidamente las piezas restantes en la
arcada. Para la correcta reconstruccin de la pieza 22, cree-
mos conveniente la colocacin de un perno-mun colado.
Posteriormente, para concluir la rehabilitacin del frente
anterior, tallamos todas las piezas para la colocacin de cua-
tro coronas metal-cermica.
Una vez concluido dicho frente, planificamos para la
parte posterior la colocacin de siete implantes (fig. 2).
En la zona izquierda nos encontramos con altura sea insu-
ficiente, por lo que decidimos elevar el seno maxilar. Dicha
elevacin la realizamos mediante la tcnica atraumtica de
Cosci1. En ella empleamos fresas calibradas, que nos permiten
llegar a la membrana sin producir fractura en tallo verde de la
lmina del seno, preservando la integridad de la membrana de
Schneider. Una vez llegado a la lmina del seno, empaqueta-
mos fosfato triclcico para producir su elevacin y la posterior
condensacin de hueso en la zona (fig. 3).
Tanto en la zona derecha como en la izquierda, la
paciente presenta una cresta alveolar estrecha. Para su
ensanchamiento, empleamos la tcnica de dilatacin con
cinceles y ostetomos2, donde creamos una fractura de la
cresta alveolar que, posteriormente, dilatamos con la inser-
cin de ostetomos de grosor creciente (fig. 4).
A consecuencia de esta dilatacin, se produce la fractu-
ra de la tabla sea a nivel de las piezas 12, 13 y 15 (fig. 5),
donde colocamos polvo de cortical y Perio Glas, protegin-
dolo todo con una membrana reabsorbible sujeta por chin-
chetas metlicas (fig. 6).
De esta forma concluimos la primera ciruga colocando
un implante de 3,25 x 13 a nivel de la pieza 24, dos de 4 x
13 a nivel de las piezas 25 y 26, dos de 3,25 x 15 a nivel de
las piezas 12 y 13, y otros dos 3,25 x 13 a nivel de las pie-
zas 13 y 15 (fig. 7).
En la ortopantomografa realizada tras la colocacin de
los implantes, observamos el buen resultado de la elevacin
atraumtica del seno, donde se aprecia la integridad de lamembrana, as como la elevacin del mismo, perfectamen-
te delimitada por la radiopacidad del fosfato triclcico
usado en dicha tcnica (fig. 8).
Mientras transcurren los cuatro meses de osteointegra-
cin, colocamos a la paciente un parcial de resina.
En la revisin realizada al paciente durante dicho periodo
de osteointegracin, observamos cmo se marcan algunos
implantes por encima de la lnea mucogingival (fig. 9), de
manera que, atendiendo a la poca enca insertada que queda
por vestibular de los implantes, planificamos realizar una ves-
tbuloplastia a este nivel, aprovechando la segunda ciruga.
DR PEDRO FERNNDEZ LORENTEAUTORES
Dr Pedro Fernndez Lorente Licenciado en Medicina y CirugaEspecialista en EstomatologaDr Gabriel Romn Aguilar Licenciado en Odontologa
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En esta segunda apertura, retiramos las chinchetas met-
licas que sujetaban la membrana reabsorbible, y colocamos
los botones, observndose la perfecta
consolidacin de las fracturas en tallo verde y la neofor-
macin sea, que incluso llega a cubrir parcialmente la por-cin coronal de los implantes (fig. 10).
Para realizar la vestibuloplastia, desplazamos las incisio-
nes hacia palatino y hacemos dos descargas hacia vestibu-
lar, que atraviesan la lnea mucogingival; la primera a nivel
mesial del 12 y la otra distal al 15, desplazando la enca
insertada hacia vestibular (fig. 11). Posteriormente, sutura-
mos con puntos cruzados y esperamos a que la parte del
hueso que queda al descubierto cicatrice por segunda
intencin (fig. 12).
A la semana retiramos los puntos de sutura y observamos
el festn de enca insertada conseguida en la zona vestibu-
lar de los implantes (fig. 13).
A las dos semanas de la retirada de puntos, tomamos
impresin con silicona fluida y pesada de Ivoclar, montandolos modelos en un articulador semiajustable. Una vez reali-
zada, la probamos en boca (fig. 14).
Posteriormente, realizamos la prueba de bizcocho de la
prtesis fija y la enviamos al laboratorio para su acabado,
donde colocamos enca rosa para disimular los defectos
estticos (fig. 15).
Por ltimo, procedemos a su colocacin definitiva en la
boca una vez comprobada la oclusin.
En las figuras 16, 17 y 18 observamos el caso terminado.
Fig Observamos la condensacin sea producida tras la elevacin
atraumtica del seno y empaquetamiento de fosfato triclcico
Fig Dilatacin de la cresta alveolar mediante el uso de ostetomos de
dimetro creciente
Fig Estado inicial de la paciente Fig Ortopantomografa inicial sobre la que realizamos la planificaciny dibujo de los implantes
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Fig Fractura de la tabla sea vestibular tras la dilatacin sea y
colocacin de los implantes
Fig Colocacin de una membrana reabsorbible con chinchetas tras
aadir polvo de cortical y Perio Glass a la fractura
Fig Ortopantomografa posterior a la colocacin de los implantes Fig Observamos la total integridad y correcta elevacin de la
membrana del seno
Fig Observamos escasa enca insertada por vestibular de los
implantes
Fig Al retirar la chincheta en la segunda ciruga se observa la
correcta consolidacin de la fractura producida al dilatar
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Fig Colgajo vestibular en la realizacin de la vestibuloplastia Fig Observamos el desplazamiento de la enca insertada hacia
vestibular y la posterior sutura mediante puntos cruzados
Fig Observamos el festn de enca insertada
en la zona vestibular de los implantes tras
retirar las suturas una semana despus
Fig Prueba de estructura de la prtesis
implantosoportada
Fig Colocamos enca rosa en los cuellos de
las coronas para obtener un mayor resultado
esttico
Fig Detalle del caso terminado Fig Caso terminado Imagen frontal Fig Detalle del caso terminado
Anitua Aldecoa E Ensanchamiento de cresta en el maxilar superior para la colocacin de implantes: tcnica de los osteotomosActual Implantol; :
Cosci F Elevacin de seno maxilar Curso realizado en Sevilla junio
Bibliografa
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AnlisisdelaSonrisa:
Generalidades
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Introduccin
La esttica en ortodoncia ha sido definida principalmente
en trminos de mejora del perfil, pero si preguntsemos al
pblico general lo que hace un ortodoncista, probable-
mente en sus posibles respuestas se comentara algo sobre
crear sonrisas. Los esquemas de clasificacin diagnstica se
han basado generalmente en caractersticas morfolgicas
estticas, como la relacin molar y la divergencia facial.
Nuestro punto de mira es el perfil del paciente, porque la
telerradiografa lateral es el vrtice del plan de tratamiento
ortodntico. Como resultado de intentar ser lo ms cientfi-
cos posible en nuestro diagnstico y plan de tratamiento,
frecuentemente hemos tendido, de una forma inadvertida, aignorar la importancia del examen clnico y del arte del diag-
nstico fsico. El objetivo de mejorar la apariencia de nues-
tros pacientes nos lleva a revisar los conceptos fundamenta-
les de arte y belleza que estuvieron presentes durante los
primeros momentos del desarrollo de nuestra actual doctri-
na ortodntica.
Ya en el sigloXIX, Kingsley establece los conceptos de la
belleza facial antes que la oclusin dentaria. Angle, en el
siglo XX, influido por la formacin de uno de sus maestros,
Bonwill, incorpora un concepto mecanicista a la ortodoncia,
de manera que defiende que si los dientes iban a su lugar,
la cara acompaara la correccin dentaria. Como conse-
cuencia de las enseanzas de Bonwill, la escuela ortodnti-
ca de Angle da una mayor importancia a la mecanoterapia y
al estudio de los modelos estticos. De cualquier manera, el
arte jugaba un papel importante en la escuela de ortodon-
cia de Angle. Wuerpel1, un profesor de arte invitado en la
escuela de Angle, enseaba a los futuros ortodoncistas de
la poca las proporciones faciales y la escultura greco-roma-
na. Como dato de inters histrico, habra que comentar
que Angle nunca lleg a utilizar la radiografa cefalomtrica,
porque fue presentada un ao despus de su muerte.
Existe un escaso debate sobre las grandes aportacionesde Angle a la ortodoncia, de las cuales la ms conocida es
su clasificacin de las maloclusiones, aunque probablemen-
te revista mayor inters su inclusin del arte como bsqueda
ortodntica para alcanzar la belleza facial. La formacin aca-
dmica en arte era parte integral del currculo de la escuela
de Angle, pero ha ido desapareciendo progresivamente de
los programas de formacin posgraduada modernos.
La sonrisa se define y describe de manera diferente por
los diversos especialistas dentales2,3,4. En odontologa, a
menudo, diagnosticamos a los pacientes en funcin de
nuestras posibilidades mecnicas. Por ejemplo, el odont-
logo restaurador tiene un protocolo estandarizado para
mejorar estticamente la sonrisa de sus pacientes, lo cual eslgico, ya que se enfrenta a un sistema relativamente estti-
co en trminos de crecimiento y desarrollo dentofacial. El
paciente que demanda estos tratamientos cosmticos den-
tales es generalmente un adulto que se presenta para mejo-
rar su apariencia dental en la zona anterior.
Por qu no tenemos un estndar aceptado por la comu-
nidad cientfica para el anlisis de la sonrisa? La razn prin-
cipal es que la ortodoncia, como especialidad, ha centrado
su atencin recientemente en la naturaleza multifactorial de
la sonrisa, a la vez que existe una nueva tendencia hacia un
diagnstico y un plan de tratamiento esttico orientado al
paciente5.
Anlisis de la sonrisa: las cuatro dimensiones
El ortodoncista contemporneo no slo evala al paciente
en funcin del perfil, sino tambin frontal y verticalmente,
para completar la valoracin en las tres dimensiones del
espacio, de manera esttica y dinmica. Nuestra filosofa,
adems, incorpora una cuarta dimensin: el tiempo.
Explicado de manera simple, el ortodoncista es el especia-
lista de primera lnea en el proceso de toma de decisiones
DR RAFAEL MUOZ MORENTEDoctor en Odontologa
Profesor asociado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacialde la Facultad de Odontologa de la Universidad de Granada
Profesor colaborador del Mster de Ortodoncia
de la Facultad de Medicina y Odontologa de la Universidad de Valencia
Prctica exclusiva en Ortodoncia Mlaga
Email: drrafaelmorente@wanadooes
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que afecta a la apariencia final del paciente para el resto de
su vida. Su responsabilidad es conocer tanto el crecimiento
y desarrollo craneofacial como el crecimiento de los tejidos
blandos y los procesos madurativos y de envejecimiento
del individuo.
El ortodoncista debe tener en cuenta dos aspectos din-
micos fundamentales: primero, la valoracin de los tejidos
blandos en reposo y en animacin, observados en el exa-
men del paciente y que incluye cmo los labios se elevan al
sonrer, la exposicin de la enca, la longitud de la corona y
otros atributos de la sonrisa. En segundo lugar, debemos
valorar los cambios faciales a travs de la vida del paciente
el impacto que tienen las caractersticas de maduracin y
envejecimiento esqueltico y de tejidos blandos que pre-
viamente han debido ser bien documentados. Ambos
aspectos pueden ser considerados en cierta manera unos
objetivos en movimiento, lo que dificulta la estandarizacin.
Sarver y Ackerman6 comentan recientemente en un
nmero monogrfico especial, con el fin de conmemorar elcentenario de la Asociacin Americana de Ortodoncistas,
que es un error intentar poner a todo el mundo en el mismo
canon esttico, pero sera incluso un error mayor hacerlo
teniendo en cuenta slo las relaciones esquelticas, pen-
sando que los tejidos blandos acompaaran la correccin
de manera predecible. Debemos, por tanto, reconocer
dos limitaciones: por una parte, las consideraciones estti-
cas son de una gran importancia en la planificacin correc-
ta de tratamientos ortodnticos y ortognticos adecuados
y, por otra parte, no se deben aplicar normas estrictas en
este sentido.
Directrices generales para optimizar la estticadentofacial
La reflexin anterior genera un dilema para el ortodoncista:
si no podemos definir normas estrictas sobre qu hacer para
lograr nuestros objetivos estticos, es imposible aplicar
mtodos cientficos en la planificacin del tratamiento que
permitan llegar a las metas estticas. Pero aunque sea difcil
establecer estas normas, s es posible desarrollar unas direc-
trices generales de cmo optimizar la esttica dentofacial, a
la vez que se cumplen otros objetivos del tratamiento orto-
dntico. Estas directrices son las siguientes:
1. Las relaciones estticas dentales y faciales deben ser
valoradas en las tres dimensiones, principalmente a tra-
vs de la exploracin clnica del paciente. Estas relacio-
nes deben ser examinadas tanto esttica como dinmi-
camente, no slo de manera esttica, como de cos-
tumbre. Por tanto, la radiografa cefalomtrica, aunque
fundamental para el anlisis de los tejidos duros, es insu-
ficiente para conseguir nuestros objetivos, pues un trata-
miento diseado sobre el perfil ignora la verdadera
manera en que los dems miran a nuestros pacientes y
cmo se miran ellos mismos.
2. La determinacin de la relacin labio-diente y la exposi-
cin dentaria de los incisivos superiores en reposo y
durante la animacin facial es de gran importancia para
conseguir nuestros objetivos estticos. Es clave entender
que en algunas ocasiones los resultados estticos ideales
no se pueden conseguir sin incluir algn cambio quirr-
gico de tejidos duros y blandos (gingival y facial).
3. Hay que realizar un detallado anlisis del volumen dental
y esqueltico de la cara y cmo afecta a los tejidos blan-
dos de la mscara facial. El relleno de los tejidos blandos
mediante este aumento del volumen dentario (evitando
en lo posible las extracciones) y esqueltico (expan-
diendo/avanzando los maxilares) es ms esttico que lo
contrario, sobre todo cuando se trate de pacientes adul-
tos en los que debemos tener en cuenta el envejeci-
miento y decaimiento de los tejidos blandos.
Registros ortodnticos contemporneosAfortunadamente, el paso ulterior para valorar los factores
relacionados con tejidos duros y blandos responsables de
sonrisas bonitas y caras atractivas ser el desarrollo de
herramientas biomtricas directas.
Los registros ortodnticos convencionales no han cam-
biado significativamente en muchos aos en su esencia,
aunque s tecnolgicamente (radiologa digital, modelos de
estudio digitales, fotografa digital), pero las necesidades
del momento obligan a un cambio de planteamiento. Para
satisfacer las demandas de tratamiento en todas las dimen-
siones en ortodoncia, nuestros registros deben aportar la
informacin y documentacin requerida para los planes de
tratamiento nuevos, basados en los tejidos blandos. Losnuevos registros ortodnticos se clasifican as en:
Estticos.
Dinmicos.
Mediciones biomtricas directas.
En la prctica clnica, los registros tradicionales incluyen
fotografa digital o convencional, radiografas y modelos de
estudio montados en articulador, recortados o electrnicos.
Las imgenes universales faciales son la frontal en reposo, la
frontal sonrisa y el perfil en reposo. Aunque estas imgenes
nos aportan una informacin valiosa, no contienen toda la
informacin diagnstica necesaria para una visualizacin y
cuantificacin correcta de la sonrisa.
Para la visualizacin de la sonrisa los registros necesarios
se dividen en dos grupos: estticos y dinmicos. Los regis-
tros fotogrficos faciales convencionales se vern enriqueci-
dos si aadimos unas fotografas de perfil-sonrisa y oblicua-
sonrisa (fig. 1), adems de unas fotografas de primeros
planos de la sonrisa frontal y de la sonrisa oblicua (fig. 2).
En referencia al registro dinmico de la sonrisa y la con-
versacin del paciente, se sugiere la utilizacin de video-
grafa digital. La posibilidad de registrar un pequeo clip de
vdeo digital de unos cinco segundos de duracin de la
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sonrisa y la conversacin del paciente es de un gran valor
diagnstico. Estos vdeos son tomados con una cmara digi-
tal con trpode, a una distancia predeterminada, y se filma
una breve secuencia de frente y otra desde una visin obli-
cua. Estos clips de vdeo digital son tomados antes y des-
pus del tratamiento ortodntico y comparados en la misma
secuencia. El vdeo clip de la sonrisa del paciente puede ser
revisado para seleccionar el fotograma que mejor represen-
te la sonrisa social no forzada y natural del paciente 7.
Las mediciones directas permiten al ortodoncista cuanti-
ficar las relaciones labio-diente en reposo y dinmica. La
simple observacin de la sonrisa es un buen comienzo,
pero la cuantificacin de las relaciones mencionadas ante-
riormente es crtica para la visualizacin de la sonrisa, de
manera que la informacin recogida de las mediciones de
las caractersticas de la sonrisa puede ser trasladada a par-
metros significativos para elaborar un plan de tratamiento.
Las mediciones directas tambin tienen su aplicacin en
investigacin, ya que nos ayudan a determinar los cambios
en los tejidos blandos atribuidos al paso del tiempo y a la
repeticin de la sonrisa social. Sarver y Ackerman sugieren el
registro de las siguientes mediciones biomtricas frontales
de manera sistemtica para poder realizar un plan de trata-
miento: altura de las comisuras y del filt rum, espacio interla-
bial, exposicin dentaria en reposo y al sonrer, longitud de
la corona clnica, exposicin de enca al sonrer y el arco de
la sonrisa (fig. 3).
La altura del filtrum se mide en milmetros desde subes-
pinal (la base de la nariz en la lnea media facial) hacia la
parte ms inferior del labio superior sobre el borde berme-
Fig Fotografas faciales extraorales: a) frontal reposo b) frontal sonrisa c) oblicua sonrisa d) lateral y e) lateral sonrisa
a
a
1
2
3
4
b c
b c d e
Fig Fotografas de la sonrisa: a) sonrisa oblicua derecha b) sonrisa frontal primer plano y c) sonrisa oblicua izquierda
Fig Anlisis de la sonrisa: ) altura de las comisuras
) altura del filtrum) espacio interlabial
y ) exposicin dentaria al sonrer
Comisuras
Espacio interlabial
Exposicin dentaria al sonrer
Filtrum
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lln. La medida absoluta lineal no es importante particular-
mente, pero s su relacin con el incisivo superior y las comi-
suras bucales. En el adolescente, la altura del filtrum es a
menudo ms corta que la altura de la comisura, siendo la
explicacin de este fenmeno la diferencia en el crecimien-
to y maduracin del labio superior7-10 (fig. 4).
La altura de la comisura se mide en una lnea imaginaria,
que se extiende desde las bases alares de la nariz, a travs
de subespinal, hasta las comisuras bucales, perpendicular a
esta lnea (fig. 5).
El espacio interlabial es la distancia en milmetros entre
los labios superior e inferior, cuando no existe competencialabial y su valor normal es de 1 a 5 mm, segn Arnett.
La cantidad de exposicin dentaria en reposo es un par-
metro crtico desde el punto de vista esttico, porque es una
caracterstica inevitable del envejecimiento del individuo10.
As, con un paciente adulto con 3 mm de exposicin de
enca al sonrer y 3 mm de exposicin dentaria de los incisi-
vos centrales superiores en reposo, debe tenerse mucha
cautela a la hora de planificar cualquier procedimiento de
intrusin incisiva o impactacin maxilar para reducir la sonri-
sa gingival, ya que reducir esta sonrisa tambin puede dis-
minuir la exposicin dentaria en reposo y en conversacin
(un rasgo caracterstico del envejecimiento facial).
La longitud de la corona clnica es la distancia vertical de
los incisivos centrales superiores; en adultos, la altura de la
corona es normalmente entre 9 y 12 mm, con una media de
10,6 mm en hombres y 9,6 mm en mujeres11. La edad del
paciente es un factor determinante en la longitud de la
corona clnica, por el movimiento apical gingival en el ado-
lescente.
La cantidad de exposicin de enca al sonrer, que es
aceptable estticamente, es muy variable, pero la relacin
entre la exposicin de enca y la dentaria en reposo es
importante. En trminos generales, es preferible tratar una
sonrisa gingival de manera menos agresiva, porque la edad
ir disminuyendo esta apariencia de sonrisa gingival. Es ms
esttica una sonrisa gingival que una sonrisa con un mnimo
de exposicin dentaria.
La percepcin esttica que se obtuvo de la sonrisa gingi-
val fue diferente segn los evaluadores pertenecieran al
pblico general o fueran dentistas generales (hasta 4 mm), o
al grupo de ortodoncistas, cuya valoracin de lmite de
aceptabilidad esttica12 fue fijada hasta en 2 mm.
El arco de la sonrisa en una visin frontal es la relacin
entre la curvatura de los bordes incisales de los incisivos,caninos y premolares maxilares y la curvatura del labio infe-
rior en una sonrisa posada social13. En un arco de sonrisa
ideal, la curvatura de los bordes incisales maxilares es para-
lela a la curvatura del labio inferior al sonrer. El trmino con-
sonante describe esta relacin de paralelismo entre ambas
curvaturas. En una sonrisa no-consonante o sonrisa plana, la
curvatura incisal maxilar es ms plana que la del labio infe-
rior al sonrer. La relacin del arco de la sonrisa no se deter-
mina cuantitativamente como otros parmetros biomtricos,
por lo que se categoriza en consonante, no-consonante o
plano y arco de la sonrisa invertido (fig. 6).
Las mediciones directas de estas relaciones estticas y
dinmicas se ven facilitadas en gran manera por el uso de
programas informticos de base de datos, que permiten al
profesional realizar una exploracin clnica de manera eficaz
y rpida; normalmente un auxiliar introduce la informacin
en la base de datos conforme se realiza la exploracin. La
informacin as obtenida se almacena para ser analizada o
para estudios de seguimiento o descriptivos.
Como comentbamos anteriormente, el anlisis de la
sonrisa se ha realizado tradicionalmente en una visin fron-
tal exclusivamente2,3,6,14,15. Tal y como la apariencia de una
Fig Medicin de la altura del filtrum con calibre digital Fig Medicin de la altura de las comisuras derecha e izquierda
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persona es tridimensional (observamos frontalmente a nues-
tros interlocutores una fraccin de tiempo), as debe ser el
tratamiento de la sonrisa. Consideramos que en la valoracin
de la sonrisa se deben incluir otras tres dimensiones que
juegan un papel importante en la composicin de la misma:
oblicua, sagital y temporal.
Clasificacin y tipos de sonrisa
Segn Zachrisson, la sonrisa sera el alineamiento bello de
dientes bonitos con papilas intactas mostrados de manera
hermosa en reposo, conversacin y al sonrer.
Diferenciamos varios tipos de sonrisa en funcin de
diversos criterios. Si consideramos la predominancia de gru-
pos musculares que intervienen en la gnesis de la sonrisa,
Rubin diferencia los siguientes tipos de sonrisa (fig. 7):
Sonrisa canina: predominio de los msculos elevadores
del labio superior.
Sonrisa compleja: predominio de los msculos elevado-
res del labio superior y los depresores del labio inferior
actuando simultneamente.
Sonrisa Mona Lisa: predominio de los msculos zigo-
mticos mayores.
Ackerman y Ackerman14 diferencian claramente dos tipos
de sonrisa:
Sonrisa social: voluntaria, relajada, con expresin facial
esttica, contraccin muscular moderada de los mscu-
los elevadores del labio superior y se muestran los dien-
tes y a veces los tejidos gingivales.
Sonrisa natural: involuntaria, provocada por la risa o gran
placer, con expresin facial dinmica y mxima contrac-
cin de los msculos elevadores y depresores de los
labios superior e inferior y que provoca una visualizacin
mxima dentaria y gingival.
Es importante diferenciar entre la sonrisa social y la sonri-
sa de jbilo o de felicidad. La sonrisa social es voluntaria, yel individuo la usa en eventos sociales o cuando posa para
una fotografa. Cuando nos presentan a alguien, nuestra son-
risa social indica que estamos encantados de conocer a la
persona presentada. La sonrisa de jbilo o de felicidad15,16
es una sonrisa involuntaria, que representa la emocin que
estamos experimentando en ese momento. Tiene diferentes
presentaciones visuales que reflejan emociones internas y
son gobernadas mecnicamente por los msculos faciales
de la expresin. Por ejemplo, en la sonrisa de sorpresa las
comisuras bucales se elevan ligeramente y las cejas tambin.
Nosotros denominamos a esta expresin como sonrisa, pero
realmente los labios pueden incluso no separarse y mostrar
los dientes. Segn Darwin y Duchenne17 literalmente sonre-
mos con nuestros ojos.
Al igual que cuando tratamos maloclusiones, en este
caso el ortodoncista tambin debe tener una posicin
reproducible de los dientes y la relacin entre maxilares
como punto de referencia inicial. En el tratamiento de la
sonrisa, la social generalmente se considera una sonrisa
reproducible14, 18, sin embargo, una sonrisa social puede
madurar y no ser consistente en el tiempo en algunos
pacientes19.
Fig Anlisis de la sonrisa: ) exposicin de enca al sonrer
) altura de la corona clnica y ) arco de la sonrisa
Exposicin de la enca
Arco de la sonrisa
Altura de la corona
1
2
3
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c i e n c i ac i e n c i a yy p r c t i c ap r c t i c a
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Sarver DM Ackerman MB Dynamic smile visualization and quantification: Part Smile analysis and treatment strategies AmJ Orthod Dentofacial Orthop ; :
BibliografaFig Tipos de sonrisa: a) sonrisa canina b) sonrisa compleja
y c) sonrisa Mona Lisa
a b
c
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CaracterizacindelasInterferenciasOclusales
enlaDenticinTemporal.AlgoritmoparasuTratamiento
MaxillariS Septiembre
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Resumen
Se realiz una investigacin clnica experimental con el pro-
psito de detectar la presencia de interferencias oclusales
en la poblacin infantil del municipio de Santa Clara. A los
pacientes afectados se les aplic una teraputica temprana,
para eliminar los trastornos funcionales que favorecen el
subdesarrollo del sistema estomatogntico. La teraputica
propuesta fue el tallado selectivo de superficies dentarias, y
el mismo se aplic siguiendo un algoritmo de tratamiento
diseado por nosotros para establecer una metodologams organizada a la hora de llevar a cabo esta terapia. El
estudio mostr cmo se comportan las interferencias oclu-
sales en nuestra poblacin infantil y la efectividad del algo-
ritmo de tratamiento para aplicar los desgastes selectivos en
la denticin temporal.
Palabras clave
Denticin primaria. Maloclusin/terapia.
Ortodoncia preventiva. Oclusin dental balanceada.
Abrasin dental.
Introduccin
La creencia comn de que el tamao y la forma de los maxi-
lares son hereditarios y por ello no se pueden cambiar, no
es cierta. Los maxilares se desarrollan correctamente cuando
tienen estmulos adecuados desde el primer momento de la
vida, de ah la importancia de la lactancia natural, respira-
cin nasal y la incorporacin de una dieta adecuada1,2.
El desgaste o atricin dentaria que se logra de forma
fisiolgica en la denticin temporal por medio de la inges-
tin de una dieta seca, dura y fibrosa es el estmulo parat-pico idneo para la adaptacin funcional, donde las cspi-
des de todos los dientes desaparecen, dejando la oclusin
equilibrada y bibalanceada, con las caras oclusales perfec-
tamente planas y los incisivos en oclusin borde a borde.
Estas condiciones permiten la realizacin de movimientos
extensos de lateralidad de la mandbula y simtricos a dere-
cha e izquierda, que garantizan un adecuado desarrollo de
las bases seas y una diferenciacin y excitacin de la parte
superior de las ATM. De esta forma, la boca del nio a los
seis aos est casi preparada para la erupcin fisiolgica y
ordenada de la segunda denticin3.
DRA YILIAM JIMNEZ YONGAUTORESDRA YILIAM JIMNEZ YONGEspecialista en Ortodoncia
Profesora de pregrado y posgradoDRA MIRIAM MACHADO MARTNEZEspecialista en Ortodoncia Profesora Titular de OrtodonciaDecana de la Facultad de Estomatologa de Villa Clara Mster en CienciasDR IHOSBANY CORZO SANTOSEspecialista en Ortodoncia
Profesor de pregrado y posgradoDRA OLGA LIDIA VLIZ CONCEPCINEspecialista en OrtodonciaProfesora Titular de Ortodoncia Jefa de Ctedra de Ortodoncia y OdontopediatraDR RICARDO GRAU VALODoctor en Ciencias
Profesor Titular de Informtica Mdica y Bioestadstica
Clnica Estomatolgica Docente de Especialidades de Santa Clara Villa Clara (Cuba)
Este trabajo est adscrito al proyecto de investigacin de
la Rehabilitacin Neuro-Oclusal. Herramienta valiosa en el
diagnstico y tratamiento de alteraciones del sistema cra-
neofacial en edades tempranas del desarrollo.
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Ocasionalmente encontramos nios que durante la den-
ticin primaria experimentan un hbito de masticacin de
apertura y cierre que impide la excitacin neural del apara-
to masticatorio, provocado por la presencia de interferen-
cias oclusales, dada la falta de atricin4.El tallado selectivo de tejido dentario para eliminar todas
las interferencias oclusales que han modificado el patrn de
masticacin constituye la terapia de eleccin en estos casos
por su efectividad, bajo costo, su capacidad de aplicacin
en edades tempranas, evitando as el infradesarrollo del sis-
tema estomatogntico y el agravamiento de la maloclusin
que conllevara a tratamientos ms complejos y costosos en
edades posteriores en estos pacientes5,6. Nuestros profesio-
nales muchas veces no aplican correctamente el procedi-
miento de tallado selectivo por desconocimiento del
mismo y, al no tener resultados satisfactorios, descuidan esta
lnea de tratamiento, empleando otros mtodos ms com-
plejos que requieren ms recursos. Esto nos motiv a dise-
ar un algoritmo para el tratamiento de las interferencias
oclusales en denticin temporal, con el propsito de esta-
blecer una metodologa lgica y organizada en el momento
de llevar a cabo el tratamiento, siguiendo para ello las pre-
misas del doctor Pedro Planas.
Material y mtodo
El universo de nuestro estudio estuvo constituido por 2.215
nios de cuatro y cinco aos de edad de ambos sexos, que
asistan a las instituciones infantiles de la Ciudad de Santa
Clara durante el ao 2003. Se seleccionaron en una primeraetapa un total de cuatro crculos infantiles por un muestreo
aleatorio y, en una segunda etapa, se seleccion la muestra,
quedando conformada por 59 nios que presentaban inter-
ferencias oclusales durante los movimientos funcionales
mandibulares; formndose dos grupos de estudio, el pri-
mero constituido por los casos con deslizamiento de RC a
PMI y el segundo grupo por los casos con interferencia
durante los movimientos de lateralidad. A los mismos se le
realiz una exploracin extraoral e intraoral y un examen
funcional. Para su seleccin, los pacientes deban tener un
buen desarrollo psquico y mental, no haber recibido trata-
miento ortodntico previo, ausencia de caries y de obtura-
ciones deficientes. Los datos fueron recogidos en una plan-tilla de control individual (anexo). Una vez estudiados los
casos, se comenz a aplicar la teraputica propuesta por
nosotros, el tallado selectivo. El mismo se llev a cabo
siguiendo para ello un algoritmo de tratamiento diseado
por nosotros, que recoge de manera clara y con un lengua-
je asequible una secuencia lgica para llevar a cabo el tra-
tamiento desde el primer encuentro con el paciente, y abar-
ca los diferentes pasos, desde el examen integral del
paciente hasta el tipo de procedimiento a seguir, depen-
diendo de las caractersticas propias de cada caso. Incluye
adems el control de la dieta, de hbitos deletreos y de
una correcta masticacin. El total de la muestra fue exami-
nado al ao de terminado el tratamiento, para evaluar los
cambios que se produjeron como resultado de la terapia.
El p rocesamiento se llev a cabo en una microcomputado-
ra Pentium III con el paquete de software SPSS paraWindows, utilizando para las comparaciones transversales
entre los grupos el test no paramtrico de Mann-Whitney y
para las comparaciones evolutivas antes versus despus,
el test de McNemar. Cuando se hace el estudio evolutivo
del deslizamiento durante tres meses consecutivos se utili-
za el anlisis de varianza de Cochran para medir la significa-
cin de la evolucin general y luego se utilizan pruebas de
McNemar para comparar los resultados de cada mes con el
anterior y localizar los meses donde se lograron los cambios
ms significativos.
ResultadosLa tabla 1 nos permite caracterizar a la muestra segn el tipo
de interferencias, mostrndonos que del total de pacientes
con interferencias oclusales, 30 para un 50,8%, presentan
deslizamiento de RC a PMI y el resto, 29 para un 49,2%, no
presenta esta caracterstica y slo se presentan con interferen-
cias en los movimientos de lateralidad. Esto nos permiti divi-
dir la muestra en dos grupos para su estudio. El primero, los
que presentaban deslizamiento de RC A PMI (30 pacientes) y
el segundo, los que tenan estrictamente interferencias en late-
ralidad (29 pacientes). Hay que sealar que las interferencias
en lateralidad pueden presentarse en cualquiera de los dos
grupos, pero el segundo incluye aquellos casos que presen-tan estas interferencias aunque sin deslizamiento de RC a PMI.
En el anlisis de las interferencias en lateralidad derecha
e izquierda se determin que las interferencias en laterali-
dad derecha aparecen en los 29 casos del segundo grupo
y slo en el 60% de los casos del primer grupo. Esta dife-
rencia es altamente significativa (significacin 0.000).
Resultados anlogos se presentan al estudiar las interferen-
cias en lateralidad izquierda. En el segundo grupo, el 100%
de los casos presentaban esta alteracin y en el grupo con
deslizamiento de RC a PMI slo el 53,3% la presentaba. Esta
diferencia entre los grupos result significativa segn el test
exacto de Fisher (significacin 0.000).
En la tabla 2 se aprecian las regiones de interferencias porgrupos. En ambos, las mayores interferencias se presentan
en los caninos (48 de los 59 sujetos en general: 81,4%). En
este sentido no hay diferencias significativas entre los gru-
pos (significacin 0.144 > 0.05). Los restantes son casos ms
aislados, en los que la regin de interferencia aparece en los
incisivos o en los molares.
En la tabla 3 y el grfico correspondiente se muestran los
tipos de deslizamiento de RC a PMI que aparecen en el pri-
mer grupo. Como se puede ver, predominan los laterales
izquierdo y derecho, 46,7% y 43,3% respectivamente. Entre
ellos se abarca el 90% de los nios de este grupo.
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La tabla 4 describe cmo evoluciona el deslizamiento de
RC a PMI dentro del primer grupo de nios, despus de
haberle aplicado la terapia de desgaste selectivo siguiendo
el algoritmo propuesto por nosotros.
Ya en el primer mes se haba resuelto en cuatro casos. Enel segundo, en 17 y al finalizar el tercer mes, en 26 de los
30 nios.
El anlisis de varianza de Friedman garantiza que la evolu-
cin general es altamente significativa (significacin 0.000 0.05); pero la
evolucin es altamente significativa a partir del segundo mes
respecto al mes anterior (significacin 0.000 < 0.01).
Al finalizar el tercer mes de evolucin se haba logrado
restablecer la coincidencia de la RC con la PMI en 26 casos,
resultado que se mantuvo hasta despus del primer ao. Por
tanto, del total de nios con deslizamiento de RC a PMI (30),
se logr restablecer el 86,6%.
Al evaluar las interferencias en lateralidad derecha e
izquierda despus de aplicada la terapia (tabla 5), se com-
prob que se haban logrado eliminar las interferencias en
lateralidad derecha en la mayora de los casos de ambos gru-
pos (94,9%), de hecho en todos los casos del segundogrupo y en el 90% del grupo con problemas de desliza-
miento de RC a PMI; de manera que finalmente no aparecen
diferencias significativas entre los grupos respecto a la pre-
sencia de tal tipo de interferencia (significacin 0.237 > 0.05).
El test de McNemar aplicado antes y despus en cada
grupo revela los detalles. Efectivamente, en el grupo de
deslizamiento de los 15 que tenan interferencia inicialmen-
te, slo quedaron finalmente tres (significacin del cambio
0.000 < 0.01). En el grupo con interferencias en lateralidad,
el 100% cambi como se explic anteriormente. Con rela-
cin a las interferencias en lateralidad izquierda, se logr eli-
minar, en el grupo con deslizamiento, en casi la totalidad de
los casos, quedando apenas dos con tales interferencias, y
en el segundo grupo se logr eliminar totalmente. En ambos
grupos, la evolucin es por tanto altamente significativa (sig-
nificaciones menores que 0.01).
INTERFERENCIASEN LATERALIDAD
DERECHA
GrupoTotalDeslizamiento
de RC a PMIInterferenciasen lateralidad
SIcantidad
del grupo
NOcantidad
del grupo
Totalcantidad
del grupo
INTERFERENCIASEN LATERALIDAD
IZQUIERDA
GrupoTotalDeslizamiento
de RC a PMIInterferenciasen lateralidad
SIcantidad
del grupo
NOcantidad
del grupo
Totalcantidad
del grupo
DESLIZAMIENTODE RC A PMI
GrupoTotalDeslizamiento
de RC a PMIInterferenciasen lateralidad
SIcantidad
del grupo
NOcantidad
del grupo
Totalcantidad
del grupo
TABLA ICaracterizacin de la muestra segn el tipo de interferencia
Sig del test exacto de Fisher: Deslizamiento de RC a PMI Intererencia en lateralidad derecha Interferencia en lateralidad izquierda
REGIN DE LAINTERFERENCIA
Grupo
TotalDeslizamientode RC a PMI
Interferenciasen lateralidad
Incisivocantidad
del grupo
Caninocantidad
del grupo
Molarcantidad
del grupo
Totalcantidad
del grupo
TABLA IIRegiones de interferencia por grupos
Sig del test exacto de Fisher
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MOMENTO DEL CAMBIO
Valor
NO SI
Deslizamiento de RC a PMI inicial
Deslizamiento de RC a PMI al mes
Deslizamiento de RC a PMI a los dos meses
Deslizamiento de RC a PMI a los tres meses
TABLA IIITipo de deslizamientos de RC a PMI en grupo con deslizamiento de RC a PMI
TABLA IVDetalles de la evolucin del deslizamiento de RC a PMI Momento del cambio
TIPO DE DESLIZAMIENTO Frecuencia Porcentaje
Anterior
Lateral derecho
Lateral izquierdo
Total
TIPO DE DESLIZAMIENTO
Test Cochrans Test McNemar: Deslizamiento de RC a PMI inicial vs mes Deslizamiento de RC a PMI al mes vs meses Deslizamiento de RC a los meses vs meses
INTERFERENCIASEN LATERALIDAD
DERECHA DESPUS
Grupo
TotalDeslizamientode RC a PMI
Interferenciasen lateralidad
NO cantidad
del grupo
SIcantidad
del grupo
Totalcantidad
del grupo
INTERFERENCIASEN LATERALIDAD
IZQUIERDA DESPUS
Grupo
TotalDeslizamientode RC a PMI
Interferenciasen lateralidad
NO cantidad
del grupo
SIcantidad
del grupo
Totalcantidad
del grupo
TABLA VComparacin de las interferencias en lateralidad derecha e izquierda entre grupos despus del tratamiento y comparacin antes vsdespus en cada grupo
Test McNemar en grupo con deslizamiento de RC a PMI: Interferencias en lateralidad derecha antes vs despus Interferencias en lateralidad izquierda antes vs despus Test McNemar en grupo con interferencias en lateralidad: Interferencias en lateralidad derecha antes vs despus Interferencias en lateralidad izquierda antes vs despus
Discusin
La presencia de interferencias oclusales en la poblacin
infantil se observa cada vez con ms frecuencia. Autores
como Snchez R.7, Quirs O.8, Giovanni M.A.9, Saitoh I.6 lo
han planteado en sus investigaciones y coinciden en que la
causa fundamental de este tipo de alteracin reside en la
ausencia de una funcin masticatoria perfecta, que incluye
la interposicin de alimentos duros y fuertes.
En nuestro estudio se observa cmo la presencia de
estos disturbios oclusales afecta directamente el patrn de
masticacin, impidiendo los movimientos funcionales late-
rales de la mandbula desde la cntrica y en algunos casos
impidiendo la coincidencia de la relacin cntrica a la
posicin de mxima intercuspidacin. Estos contactos pre-
maturos durante las excursiones mandibulares pueden estar
ubicados en la regin de incisivos, caninos o molar. En
nuestra investigacin, las mayores interferencias se presen-
tan en los caninos en ambos grupos de estudio. Resultados
similares presentaron autores como De Boer M.10, Prez H.11
y Machado M.12. Esto coincide con lo planteado en la lite-
ratura consultada, donde se hace referencia al canino como
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el responsable ms frecuente de las interferencias oclusales
y del impedimento de una correcta funcin masticatoria,
como consecuencia de la falta de atricin fisiolgica que
sufre la dentadura de cambio por accin de la dieta13. Los
caninos estn expuestos como cualquier otro diente a lasfuerzas extrnsecas, incluyendo los movimientos maxilares
laterales. Cuando no existe ningn desplazamiento lateral
de mandbula, los caninos erupcionan a una sobremordida
profunda y sus vertientes erupcionadas exigirn amplias
excursiones verticales mandibulares para cualquier movi-
miento lateral. La accin masticatoria, por tanto, no es la
idnea14..
En determinadas situaciones encontramos el contacto
prematuro durante el trayecto final de cierre desde la posi-
cin de RC a la PMI. En estos casos, la mandbula experi-
menta un desplazamiento hacia delante, derecha o izquier-
da para encontrar la mxima intercuspidacin. Los des-
plazamientos con un componente lateral son los que pre-
dominan en nuestro estudio. Los mismos son generalmente
adaptativos para evitar los puntos de contacto prematuros,
pero a la vez son muy peligrosos, ya que la desviacin man-
dibular se traduce en una alteracin del patrn muscular,
dando como resultado una masticacin unilateral, un creci-
miento asimtrico de la mandbula y alteraciones de las ATM
en poca posterior15.
Despus de llevada a cabo la terapia de tallado selecti-
vo y eliminadas todas las interferencias que impedan la
coincidencia de la relacin cntrica con la mxima inter-
cuspidacin, an se observaba en muchos casos un des-
plazamiento anormal de la mandbula, como ocurra antesdel desgaste. Esto se explica porque toda la estructura neu-
romuscular y articular del sistema est adaptada a esa fun-
cin patolgica y, aunque no existan las interferencias, la
propia musculatura lleva a la mandbula a esa posicin pre-
establecida6,17,16. Se necesita, por tanto, dar un tiempo a esa
musculatura para que se desprograme y vaya reestable-
cindose la funcin muscular normal. Es por eso que los
mayores cambios evolutivos en nuestro tratamiento se
observan a partir del segundo mes despus de concluido
el tallado selectivo.
Al finalizar el tercer mes de evolucin, se haba logrado
restablecer la coincidencia de la RC con la PMI en un 86,6%.Resultados similares present en su estudio Prez H.11, 70%.
Si tenemos en cuenta lo hallado en la literatura, es posible
encontrar casos que no resuelvan totalmente por medio del
tallado selectivo, y se trata de aquellos pacientes donde el
propio impedimento al desarrollo del maxilar superior hace
que el mismo sea ms estrecho que la mandbula y no pue-
dan relacionarse correctamente. En estos casos, autores
como Planas P.13 y Simoes16 proponen combinar el tallado
con otro tipo de terapia, lo cual no constituye objetivo de
nuestra investigacin.
La eliminacin de las interferencias oclusales durante los
movimientos laterales de la mandbula por medio del talla-
do selectivo fue necesaria para desgastar el esmalte ntegro
de las cspides y superficies oclusales como consecuencia
de la falta de atricin, condicin sta que si perdura trae
consigo una atrofia funcional en esta primera denticin, la
cual se trasmite a la denticin futura. Con nuestra terapia
logramos equilibrar el sistema, permitiendo que los movi-
mientos laterales que estaban impedidos se describieran en
un plano horizontal, sin tropiezos, logrndose una mastica-
cin ms eficiente, como plantean Hayasaki H.18, Planas P.13 y
Simoes16.
Conclusiones
Se determinan las interferencias oclusales en lateralidad y
de RC a PMI, observndose el predominio de los desliza-
mientos con un componente lateral, siendo el canino el
mximo responsable.
El algoritmo demostr ser de gran utilidad en el trata-
miento de las interferencias oclusales para el logro de una
reeducacin funcional del Sistema Estomatogntico.
ANEXO
Modelo de recogida de los datos. :
Crculos infantil ..........................................................................................Ao de vida ..............................................................................................
Nombre y Apellidos......................................................................................................................................................................................................
Edad................................................Sexo ..................................................Fecha de ingreso........................................................................................
Fecha de nacimiento..................................................................................Direccin....................................................................................................
e/ ....................................................................................................................................................................................................................................
Tratamiento ortodntico previo 0-No 1-Si
Todos los dientes temporales presentes 0-No 1-Si
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De Boer M Steenks MH Functional unilateral posterior crossbite Orthodontic and funtional aspects J Oral Rehabil ;():
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Hayasaki H Yamasaki Y Nishijima N Naruse K Nakata M Characteristics of protrusive and lateral excursions of themandible in children with the primary dentition J Oral Rehabil ; ():
Bibliografa
1) Deslizamiento de RC a PMI.
Inicio 0No 1Si
Al mes del tratamiento 0No 1Si
2 mes del tratamiento 0No 1Si
3er mes del tratamiento 0No 1SiAl ao del tratamiento 0No 1Si
2) Tipo de desplazamiento.
0Anterior
1Lateral derecho
2Lateral izquierdo
3) Interferencias oclusales en lateralidad derecha.
Antes Despus
0No 0No
1Si 1Si
4) Interferencias oclusales en lateralidad izquierda.
Antes Despus
0No 0No
1Si 1Si
5) Regin de la interferencia.
0Incisivo
1Canino
2Molar
6) Hbitos bucales.
Antes Despus
0No 0No
1Si 1Si
Tipo..................................
7) Funcin masticatoria.
Antes Despus
0Bilateral alternante 0Bilateral alternante
1Unilateral derecha 1Unilateral derecha
2Unilateral izquierda 2Unilateral izquierda
3Apertura y cierre 3Apertura y cierre