Download - Regulación Planes De Salud - Chile
www.sisp.cl
Regulación de Planes de Salud:Sector privado en Chile
Jose Pablo Gomez Meza
Superintendente de Isapres-Chile
www.sisp.cl
Chile
• 15 millones de háb. (aprox.)• 13 Regiones• 40% población vive en
Región Metropolitana, donde se encuentra Santiago, la capital
• 20% población en pobreza• 10% desempleo• Gasto en Salud =7,5% PIB
www.sisp.cl
Chile según OMS 2000
• Ranking global: 33– Nivel de Salud: 32
– Igualdad en sobrevivencia infantil: 1
– Sensibilidad de respuesta: 45
– Distribución sensibilidad: 103
– Justicia de carga financiera: 168
– Obtención global de metas: 33
– Gasto per cápita en dólares: 44
www.sisp.cl
Elementos centrales del sistema de salud chileno
• Derecho al acceso a la salud contenido en la Constitución, que se ejerce a través de la afiliación a seguros (sistemas) de salud:– al FONASA (sist. público) por adhesión, con un 70% Población
– a las ISAPRE (sist.privado) por contratación, con un 22% población.
• En ambos casos, la base de afiliación es la contribución obligatoria (7% salario), no la cobertura.
• Estimaciones sitúan en gasto en salud en 7,8% PGB
www.sisp.cl
Estructura Funcional
• Rector Sectorial– Ministerio de Salud
• Reguladores– Minsal, Superintendencia de Isapres, etc.
• Aseguradores– FONASA, Isapre, Mutuales, FFAA
• Prestadores Servicios de Salud– Hospitales SNSS, Clínicas, Centros de Atención Primaria,
Centros Médicos, Laboratorios Clínicos
• Proveedores de “insumos”– Universidades, Laboratorios farmacológicos, otros
www.sisp.cl
Sector Salud: Múltiples agentesSector Salud: Múltiples agentes
Fuentesfinanciamiento
SegurosFONASA ISAPRE Mutuales
Fisco EmpresasAsalariados
(FFAA)
subsidios 7% 0,9%Aporte
MINISTERIO DE SALUDRegulación
Sector Público Sector Privado
SISP
Servicios de SaludClínicas y Centros
privados
www.sisp.cl
Sector Privado en Chile
• Aseguramiento– Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) desde
1981
– Mutuales de Accidentes del Trabajo, desde 1968
• Clínicas y Centros Médicos– Desde siglo XIX
• Provisión Insumos– Médicos, desde que se crearon las Universidades
– Laboratorios, fundamentalmente desde década del 80.
www.sisp.cl
• Escenario actual ISAPRES
www.sisp.cl
Elementos centrales del sistema ISAPRE
• Financiamiento proviene del 7% del salario (cotización obligatoria) más contribuciones voluntarias adicionales– Personas hoy cotizan cerca del 9,5% de su salario
• ISAPRES deben ofrecer planes ajustados a la cotización de las personas– Existen mas de 40,000 planes de salud distintos– Variedad de planes responde a la variedad de posibles
financiamientos y de grupos familiares adscritos.
• Sistema basado en la libre contratación:– Las personas y las ISAPRES pueden decidir no contratar con el
otro.
www.sisp.cl
Sistema ISAPRES a Diciembre 2001
ISAPRES• 22 isapres: 13 abiertas y 9
cerradas• 2,9 millones de
beneficiarios (20% de la población del país).
• 1,3 millones de cotizantes
• 56% de beneficiarios reside en Santiago
AFILIADOS• 9,5% de la renta de
cotización promedio mensual
• 40 años la edad promedio de los cotizantes
• 34,6% cotizantes mujeres• Son 48% de los cotizantes
de AFP• 13,6 prestaciones/año por
beneficiario
www.sisp.cl
Variación afiliación total a Isapres86
3
1.07
1
1.26
4
1.47
5
1.59
3
1.64
9
1.68
7
1.72
6
1.62
1
1.46
2
1.36
0
1.29
4
1.24
5 1.49
5 1.73
6 1.95
7
2.07
7
2.11
4
2.12
7
2.15
7
2.05
9
1.86
1
1.73
2
1.64
6
0
800
1.600
2.400
3.200
4.000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Mile
s de
per
sona
s
Cotizantes Cargas
www.sisp.cl
Rentabilidad Sistema Isapre
2.0%
21.8%
34.6%
10.0%
25.3%
16.9%
-5.0%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Operacional No Operacional Utilidad Total Capital y Reservas
www.sisp.cl
0%2%4%6%8%
10%12%14%16%18%20%
Rangos etareos
Part
icip
ació
n
Isapres Abiertas Isapres Cerradas
Composición etarea Isapres, 2001
www.sisp.cl
1,03
0,750,811,53
4,694,12
3,563,082,81
2,462,212,342,732,19
1,42
5,37
6,03
9,93
8,49
6,70
0,84
0,80
0,71
0,76 1 1,11
1,321,58
2,002,66
0,911,81
4,80
3,50
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+
Mujeres Hombres
Gasto mensual en prestaciones de Beneficiarios de ISAPRES, Junio 2002
www.sisp.cl
Tendencias últimos quinquenios en Isapres
• Fusiones y desaparición de ISAPRES pequeñas– Reducción del número de Isapres de 34 en 1990 a 22 en el 2001.– 8 isapres concentraban el 75% de los beneficiarios en 1990; en
1999 sólo 6.– 7 isapres concentraban el 75% de las cotizaciones en 1990; en
1999 sólo 5.
• Cambios en la estructura de beneficios: – Reducción de planes de libre elección puros.
– Nuevos planes se insertan en la lógica de planes cerrados y planes con prestadores preferentes.
www.sisp.cl
Ventajas de las Isapres en Chile
• Han mejorado las opciones de atención (y protección) para las personas
• Fuente de trabajo directa para personal de Isapres e indirecta para clínicas y centros médicos privados
• Libera al Estado de la carga de gestión y protección de personas con capacidad de pago para comprar seguros de salud
• Refuerza la idea de los Derechos en Salud, por cuánto existen contratos entre afiliados e Isapres.
www.sisp.cl
Problemas de las Isapres
• Equidad sistema– Afiliados a Isapres tienen mejor salud que los afiliados
a FONASA
• Cobertura:– Problema de protección en la Tercera Edad– Problema de Precios: se ve como “discriminación” a la
diferenciación de tarifas por sexo y edad
• Transparencia– Información de precios y planes alternativos no
manejable
www.sisp.cl
COBERTURA COBERTURA COBERTURAPRESTACIONES EFECTIVA EFECTIVA EFECTIVA
HOMBRE ** MUJER ** TERCERA EDAD **
Consulta Médica Electiva 80% 53% 80%Exámenes de Laboratorio * 80% 68% 80%Imagenología * 80% 66% 80%Día cama 100% 94% 69%UTI 100% 92% 58%Derechos de Pabellón 100% 92% 75%Honorarios Médico-Quirúrgicos 100% 96% 90%
* Prestaciones realizadas en forma ambulatoria
** Coberturas promedio
Cobertura para plan de igual precio
www.sisp.cl
• La Superintendencia de ISAPRES
www.sisp.cl
La Superintendencia de ISAPRES
• La Superintendencia de ISAPRES (SISP) fue creada en 1990, después de casi 9 años de existencia de las ISAPRES
• La Superintendencia y las ISAPRES comparten la Ley N° 18.933– En esta normativa se regulan aspectos tales como: Constitución
de las isapres, Garantía que deben mantener, Pago de las cotizaciones, Otorgamiento de las prestaciones de salud, y Facultades de la Superintendencia de Isapres
• La ley 18933 se hace operativa mediante Circulares
www.sisp.cl
Facultades Superintendencia
1. Autorizar el funcionamiento de una Isapre
2. Regular contratos o normar el otorgamiento
de beneficios y la atención al afiliado3. Fiscalizar el funcionamiento de las ISAPRES
y el otorgamiento de beneficios
4. Actuar como Juez Arbitro en situaciones de
conflicto ISAPRE-afiliado
5. Informar al público y exigir a ISAPRE
entrega de información.
www.sisp.cl
Opiniones afiliados: Donde mejorar, Nov 2001
21,8
12,0
11,8
10,8
6,0
5,8
5,4
5,1
4,5
3,4
3,3
3,0
3,5
Bajar los precios de los planes
Mejores beneficios, más bonificación, más reembolso
Más cobertura, cobertura a todas las enferm.
Parejo para todos, para todas las personas igual
Mayor transparencia en el sistema
No discriminen a las mujeres, igualdad de precios
Mejor atención al usuario
No discriminen por edad, cobertura a la tercera edad
Entregar mas información al afiliado
Incorporar atención dental, que cubra 100%
Cumplan con lo que ofrecen, respeten los planes
Los planes
Otros
www.sisp.cl
Problemas de supervisión
• Supervisión de contratos no es suficiente desde el punto de vista de la protección de salud
• Personas exigen control de tarifas– Entre beneficiarios
– En el tiempo
• Se hace necesaria supervisión de actos de venta– Generan expectativas
• Disponibilidad de información no mejora la toma de decisiones de las personas
www.sisp.cl
• Futuro en Regulación
www.sisp.cl
Cambios en proceso
• El plan de salud único– Acceso Universal definido, con Garantias Específicas
en coberturas, tiempos y calidad (AUGE)
– Válido y obligatorio para FONASA y las ISAPREs.
• Las Superintendencias– Controlar y Supervisar tanto al FONASA como a las
Isapres en la entrega del AUGE
• Cambios a la ley de Isapres
www.sisp.cl
Planes de Salud con AUGE
AUGE
Otras prestacionesobligatorias
BeneficiosComplementarios
Visión desde la ley
AUGEAUGE
BCBC
BCBC
Visión desde los beneficios
Prestacione
s
Bonificaciones
100%0%
www.sisp.cl
Orientación Proyectos
• Contar con un sistema mixto• Abordar aspectos negativos del sistema frente a la
población:– Desprotección frente a enfermedades.
– Dificultad para entender planes.
– Discriminación por sexo y edad.
– Expulsión del sistema con motivo de alzas de precio.
www.sisp.cl
Superintendencias de Salud
• Un solo tipo de Supervisión para el FONASA y las ISAPREs en cuanto entrega del AUGE:– Regulación coherente con la Reforma: mismos
derechos, misma protección
• Regulación con visión de sistema– Regulación de ISAPREs coherente con la del
FONASA; fiscalización, supervisión, orientación a afiliados, etc.
• En debate parlamentario: una sola entidad
www.sisp.cl
Cambios ley de Isapres
• Obligación de entregar AUGE: – Mejora la Cobertura para un 10-20% de los afiliados de ingreso medio
o medio-bajo.
• Precio AUGE es único por Isapre: – Mejora en transparencia del Sistema:
– AUGE es base, luego se tiene variedad de planes
– Existe listado de prestaciones único para el Sistema
• Obligación para Isapres de participar en un Sistema de Compensación de Riesgos– Riesgos respecto del AUGE
– Obligatorio para el FONASA y las Isapres
www.sisp.cl
En fin, nuevo enfoque regulación
• Las regulaciones de seguros en salud respondan a objetivos:– sanitarios: contribuir a mejorar el estándar de atención y situación de
salud del país.
– económicos: reducir las imperfecciones o fallas del mercado, como la asimetría de información
– desarrollo social: cautelar el cumplimiento de derechos y apoyar personas asuman rol mas protagónico en el cuidado de su salud y de su sistema de salud
• Que entes fiscalizadores se ajusten a política de salud– Ministerio de Salud define Plan de Salud, Superintendencia la sistematiza
para los seguros
– Aseguradores se rigen por reglas comunes en materia de Cobertura y Transparencia
www.sisp.cl
Muchas gracias!!
Superintendencia de Isapres-Chile
www.sisp.cl