DATOS DEL MÓDULO

ESTADO: MUNICIPIO:

DOMICILIO DE UBICACIÓN DE MÓDULO: Calle(s), número, colonia:

ESPACIO PÚBLICO (Marca con una x)

ESPACIO PRIVADO (Marca con una x)

DÍAS DE OPERACIÓN:

HORARIO DE OPERACIÓN:

REFERENCIA DE LA UBICACIÓN: Entre qué calles, parques, monumentos, transportes, etc.

DESCRIPCIÓN DEL ESPACIO: patio, jardín, plaza, local comercial, etc.

RESPONSABLE DEL MÓDULO

NOMBRE COMPLETO:

CLAVE DE ELECTOR:

DOMICILIO:

TELÉFONO FIJO:

TELÉFONO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

COLABORADORES DE OPERACIÓN

NOMBRE COMPLETO:

CLAVE DE ELECTOR:

DOMICILIO:

TELÉFONO FIJO:

TELÉFONO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

NOMBRE COMPLETO:

CLAVE DE ELECTOR:

DOMICILIO:

TELÉFONO FIJO:

TELÉFONO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

NOMBRE COMPLETO:

CLAVE DE ELECTOR:

DOMICILIO:

TELÉFONO FIJO:

TELÉFONO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

NOMBRE COMPLETO:

CLAVE DE ELECTOR:

DOMICILIO:

TELÉFONO FIJO:

TELÉFONO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

NOMBRE COMPLETO:

CLAVE DE ELECTOR:

DOMICILIO:

TELÉFONO FIJO:

TELÉFONO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

De ser necesario, anexe hojas para completar el registro.