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COVID19
RECOMENDACIONES
EN LA ASISTENCIA PALIATIVA
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(Versión 1.0)
Revisado
Aprobado 26-03-2020
Fecha entrada en vigor 26-03-2020
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ÍNDICE
1. OBJETIVO ............................................................................................................................... 1
2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................ 1
3. POBLACIÓN DIANA ................................................................................................................... 1
4. CLASIFICACIÓN PREVIA DE PACIENTES INGRESADOS POR COVID19 .................................................... 2
5. ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA ..................................................................................................... 3
Circuitos de atención .......................................................................................................... 3
6. FACTORES CLÍNICOS EN RELACIÓN A LA TOMA DE DECISIONES ............................................................ 4
Candidatos a recibir cuidados paliativos ........................................................................... 4
Marcadores de evolución ................................................................................................... 4
7. CUIDADOS PALIATIVOS A PERSONAS ENFERMAS POR COVID19 ........................................................ 5
Atención médica................................................................................................................. 5
Atención de enfermería ...................................................................................................... 7
Atención a la familia .......................................................................................................... 8
Apoyo psicológico .............................................................................................................. 8
ANEXOS ....................................................................................................................... 10
ANEXO 1: CRITERIOS NECPAL DE SEVERIDAD / PROGRESIÓN / ENFERMEDAD AVANZADA ........................ 11
ANEXO 2: ALGORITMO DE INFORMACIÓN A LA FAMILIA ..................................................................... 12
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La enfermedad por COVID19 sitúa a la atención sanitaria en un escenario hasta ahora
desconocido, que requiere una readaptación constante y rápida de los profesionales
sanitarios, las organizaciones y de la sociedad.
Esta enfermedad posiciona ante una situación crítica a personas para las cuales no
hay respuesta curativa posible en el marco del conocimiento científico actual, pero que son
merecedoras de un tratamiento paliativo, que les alivie los síntomas y el sufrimiento, les
proporcione confort y sirva de apoyo tanto a las familias como a los equipos asistenciales a
los que dar respuesta a estas difíciles situaciones les causa dolor y frustración.
En este escenario, el presente protocolo, parte de una valoración científica y ética de
la situación generada por la enfermedad. Ha sido desarrollado por un equipo de
profesionales expertos, con el objetivo de proporcionar una atención y cuidado de calidad y
confort en las situaciones en las que la curación no es posible.
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1. Objetivo
Apoyo al manejo y cuidado de los pacientes con necesidades paliativas durante la crisis del
COVID-19.
2. Justificación
Necesidad de proporcionar una atención de calidad a pacientes y familiares de pacientes
que están en situación de últimos días para llevar a cabo una despedida lo más adecuada en
cada caso particular, facilitar el duelo y prevenir o aminorar en lo posible, problemas
emocionales futuros en un contexto de elevado estrés sanitario.
3. Población diana
Pacientes de edad adulta con enfermedad avanzada e irreversible (según los criterios
NECPAL especificados en el anexo 1 en ingreso con diagnóstico de COVID-19 en situación de
gravedad o de últimos días, así como sus familiares.
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4. Clasificación previa de pacientes ingresados por COVID19
Los-las pacientes de prioridad 3 y 4, en caso de crisis, no ingresarán en unidades de
cuidados intensivos siendo, en caso de empeoramiento clínico, subsidiarios de cuidados
paliativos. Si estos pacientes vuelven, tras un tratamiento activo, a su lugar de residencia
habitual (domicilio, centro sociosanitario, hospitalización a domicilio…), pueden ser
candidatos para recibir directamente tratamiento paliativo.
EN CADA PACIENTE CON INGRESO por enfermedad grave y/o irreversible se debe establecer
una planificación anticipada para hacer partícipe a todas las partes implicadas en el proceso
. de la enfermedad. Esto incluye a paciente, familia y equipo sanitario
• Pacientes en situación crítica e inestable; necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI (ventilación mecánica invasiva, depuración renal continua…).
Prioridad 1
• Pacientes que precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas.
• Son pacientes sin ventilación invasiva, pero con altos requerimientos de oxigenoterapia con PaFiO2< 200 ó 300 con fracaso de otro órgano.
Prioridad 2
• Pacientes en situación crítica e inestable que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la aguda.
• Pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, pero también debemos establecer límites terapéuticos, como por ejemplo no intubar y/o no intentar Reanimación Cardiopulmonar.
Prioridad 3
• Pacientes cuyo ingreso en UCI no está generalmente indicado por beneficio mínimo o improbable por enfermedad de alto riesgo por patologías de base asociadas.
• Pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente la muerte.
Prioridad 4
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De esta forma otorgaremos la posibilidad de preguntar e intentar adaptar a cada paciente y
familia a la realidad a la que se pueden exponer, fomentando su implicación en la toma de
decisiones.
5. Organización y asistencia
Dada la situación de excepcionalidad que vivimos, el CHN, en la medida de sus
posibilidades, agrupará a los pacientes de estas características en plantas específicas, para
facilitar su manejo, la organización del trabajo y dar una respuesta coordinada a las
necesidades de cada momento. De igual manera, se intentará ajustar el perfil de los equipos
COVID que se asignen al seguimiento de pacientes que a priori tengan enfermedad grave e
irreversible.
No obstante, la organización debe ser flexible para poder ser modificada por las
circunstancias imprevisibles a las que hacemos frente y conforme vaya evolucionando la
crisis se podrán establecer circuitos más idóneos según nuestra propia experiencia.
CIRCUITOS DE ATENCIÓN
No realizar desplazamientos
• Se intentará no realizar desplazamientos de paciente, que recibirán tratamiento paliativo en su habitación. En caso de habitación compartida se intentará dejar habitación individual.
Zona de tránsito
• Se trasladarán a habitación individual a la planta asignada a pacientes COVID en situación de últimos días.
NECPAL+ Prioridad 4
• Se podrá plantear a paciente y familia la pertinencia de evitar el ingreso hospitalario, adecuando a la evolución de la enfermedad, control de síntomas y sus propias preferencias la mejor alternativa entre derivación al HSJD, o la vuelta a su entorno residencial con hospitalización a domicilio y/o atención por su equipo de atención primaria. También se contemplarán otros recursos que se puedan proponer para atender a los pacientes ante la epidemia de coronavirus.
• proponer para atender a los pacientes ante la epidemia de coronavirus. Derivación a Hospital San Juan de Dios
• Derivar a pacientes ingresados al HSJD, previa valoración de su situación, al paciente y familia.
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6. Factores clínicos en relación a la toma de decisiones
Para cada persona enferma por COVID19 se deben establecer al ingreso las prioridades
respecto a su manejo y estratificación en uno de los cuatro grupos mencionados con
anterioridad. De esta forma se planificará la atención y cuidado adaptados a sus
circunstancias y, en caso de evolución tórpida, actuar en consecuencia.
Se precisa determinar en qué grupo se encuentra cada paciente al ingreso, para poder
proporcionar a la familia la información adecuada respecto a la posible evolución clínica.
CANDIDATOS A RECIBIR CUIDADOS PALIATIVOS
Son candidatos-as a recibir cuidados paliativos:
Pacientes con Prioridad 3-4, mala evolución clínica y presencia de criterios de
enfermedad avanzada según Anexo 1.
Pacientes ingresados con COVID19 y con síndrome de distress respiratorio agudo y/o
síndrome confusional agudo sin respuesta al tratamiento específico y sin criterios de
UCI, en los que existe sintomatología refractaria y sufrimiento intolerable
En caso de complicaciones, o prevista mala evolución tanto clínica como funcional, se
planteará la limitación del esfuerzo terapéutico, retirando tratamientos no adecuados por
su futilidad, e iniciar medidas paliativas.
MARCADORES DE EVOLUCIÓN
Son signos o marcadores de mala evolución a valorar:
Fiebre alta mantenida.
Aumento de crepitantes, taquipnea, trabajo respiratorio.
Linfopenia progresiva.
Ascenso de LDH, PCR o Dímero D.
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7. Cuidados paliativos a personas enfermas por COVID19
Dentro del marco de atención asistencial a las personas enfermas por COVID19, y que por la
evolución de su enfermedad se encuentran en situación de últimos días, se describen las
acciones específicas a realizar por los distintos profesionales, que se desarrollarán de forma
integrada por el equipo asistencial.
ATENCIÓN MÉDICA
Se adecuará la medicación de cada paciente para priorizar su control de síntomas y lograr el
confort.
En caso de iniciar una sedación paliativa se precisa deprescribir el resto de la medicación,
incluyendo antibioterapia, transfusiones, heparina de bajo peso molecular e hidratación.
En todo momento, según se resume en el Anexo 2, se deberá informar a paciente y familia
de la situación y evolución clínica previsible, en base a la que se plantea adecuar las
acciones terapéuticas. Si se acuerda la instauración de sedación paliativa, se deberá obtener
el consentimiento oral del-la paciente o su representante más cercano y registrarlo historia
clínica. También hay que informar al resto del equipo asistencial (enfermería y auxiliares) de
la limitación del esfuerzo terapéutico curativo y el inicio de la atención paliativa.
Prescripción farmacológica
Se pautará el siguiente protocolo farmacológico de analgesia y sedación, que se comunicará
a la enfermera responsable del paciente, para que inicie, a la mayor brevedad posible, su
administración:
Inducción
5mg de cloruro mórfico + 10mg de midazolam
Mantenimiento
Suero de dilución
Fármacos Velocidad de infusión
Fisiológico 100 ml
BUSCAPINA 80 mg (=4 amp de Buscapina 20mg/ml)
+
MORFINA 30 mg (=3 amp de Morfina 10mg/ml)
+
MIDAZOLAN 20 mg (=2 amp de Midazolam 1mg/m)l
4 ml/h
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Rescate
Pautar medicación de rescate a demanda sin restricción horaria de acuerdo a los síntomas
del-la paciente o en previsión de que comience con ellos:
Síntoma Mediación de rescate Vía
Secreciones respiratorias Buscapina 20mg iv
Disnea o dolor Morfina 1% 5mg iv
Nerviosismo o inquietud Midazolam 3mg iv
Agitación psicomotriz intensa o delirium
Levomepromacina (Sinogan) 12,5mg
(=½ ampolla)
iv
Es importante adecuar la dosis de rescate a la medicación que se le administra en cada
momento, calculando siempre que esta dosis de rescate es aproximadamente ⅙ de la dosis
total en 24 horas que se le administra a cada paciente.
Valoración de evolución del confort
El equipo de Enfermería monitorizará en cada turno y cuando se precise, la evolución del
confort de cada paciente mediante la escala RASS.
Esta “Escala de Agitación y Sedación de Richmond”, valora de forma visual y auditiva el nivel
de consciencia, asignando una puntuación indicativa del grado de confort.
Valor Clasificación Descripción
+4 Combativo Combativo, violento, agresivo verbal y físico, peligro inmediato para el grupo
3 Muy agitado Agresivo, inquietud evidente con movimientos continuos intensos en cama, se intenta retirar tubos o catéteres y salir de la cama
2 Agitado Movimientos frecuentes e incontrolados en la cama y sin propósito, agitación respiratoria
1 Inquieto Ansioso, inquietud leve, pero sin movimientos agresivos o violentos
0 Despierto y tranquilo
-1 Somnoliento Ligeramente somnoliento, pero mantiene la atención, respuesta, conexión ocular con el profesional, tras estímulos verbales, por más de 10 segundos
-2 Sedación leve Somnoliento, se despierta con la voz, pero se mantiene despierto y mantiene contacto visual de forma breve, menos de 10 segundos
-3 Sedación moderada Sedado, responde con movimiento o apertura ocular a la voz, pero sin establecer contacto visual
-4 Sedación profunda Sin respuesta a la voz, con movimiento o apertura ocular al estímulo físico
-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz o al estímulo físico, signos de relajación muscular
Si RASS>0: Duplicar dosis de la perfusión
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Cuando en función del avance de la enfermedad y su respuesta al tratamiento, se prevé que
se encuentra próximo al fallecimiento, es decir se encuentra en situación de últimos días, se
establece la aplicación de cuidados paliativos, con el objetivo de lograr el control del dolor y
de los síntomas, y maximizar el confort. Por ello se requiere adecuar e individualizar el plan
de cuidados de enfermería, priorizando las actividades dirigidas a esta finalidad y
eliminando otras que, aunque habituales y necesarias en otras situaciones, en el estado de
últimos días puede resultar molesta e incomodar al paciente, como es el caso de la toma de
constantes o mediciones de glucosa, ya que la información que proporcionan no van a
modificar la actitud terapéutica.
Es en esta fase, cuando otras actividades de cuidado enfermero pasan a ser prioritarias
como son la valoración del confort y el alivio de síntomas.
Por ello en la valoración individualizada y continua de estas personas, hay que prestar
especial atención a medidas del plan de cuidados estandarizado al paciente en situación
paliativa y que a determinadas personas pueden generarles incomodidad o dolor. Es el caso
de las siguientes:
Oxigenoterapia:
La pauta habitual es administración de O2 mediante gafas nasales a 2l/min.
Independientemente de la saturación, se puede retirar si le causa disconfort.
Vía venosa
En caso de pérdida de la vía venosa, se colocará una vía subcutánea mediante palomilla. Se
suspenderá la administración intravenosa que pasará a ser subcutánea.
Si la persona enferma se encuentra en anasarca, se colocará la palomilla en la región
infraclavicular para asegurar el paso adecuado de la medicación prescrita.
Es una actividad prioritaria la valoración del control de síntomas. Si se observa que no es
adecuado, hay que revisar la vía subcutánea por si fuera necesario cambiarla y así asegurar
que la medicación se está administrando. Si con estas acciones el control de síntomas no es
el adecuado según la escala RASS, se comunicará al equipo médico para reajustar la pauta
farmacológica de sedación.
Cuidados básicos
Junto con el resto del equipo de enfermería, TCAEs, se priorizarán los cuidados básicos
dirigidos al confort. Es el caso del aseo diario, que se realizará cuando se precise, siempre
siguiendo las medidas de precaución establecidas por el Servicio de Medicina Preventiva.
Necesidades espirituales
Como parte del cuidado integral de la persona, se dará respuesta a la necesidad espiritual.
Si el paciente o la familia lo requieren, se contactará con el Servicio Religioso del CHN, en el
teléfono 59935.
Podrá realizar una visita única para proporcionar la asistencia religiosa que requiera y podrá
realizar el apoyo a la familia fuera de la habitación del paciente.
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Éxitus
Se seguirá el “Procedimiento para el manejo de cadáveres de casos COVID-19, del CHN”.
. Enlace al procedimiento
ATENCIÓN A LA FAMILIA
Cuando un-a paciente entre en situación de últimos días es importante lo siguiente:
Avisar telefónicamente a la familia
Se contactará por teléfono con el familiar de referencia, para comunicarle los cambios
producidos en las últimas horas y que prevén el posible fallecimiento del paciente en poco
tiempo.
Son aspectos importantes que no hay que olvidar en esta conversación:
Evolución de la infección y el pronóstico. -
Ofrecer, si lo desean la posibilidad de que una persona le acompañe en su -
habitación, en condiciones similares a las de las visitas diarias a pacientes
COVID, recordando las medidas dirigidas a protegerles del contagio:
llevar mascarilla y guantes
no se puede tocar a la persona enferma
a pesar de la restricción del tiempo de visita, se intentará que sea el
máximo posible.
Destacar la importancia de esa despedida. -
Recordar que el familiar que acuda a verle, no puede ser una persona con -
factores de riesgo personales, ni estar infectado por SARs Cov
Determinar el momento adecuado
Establecer el mejor momento para la visita del familiar, de forma que el equipo asistencial
(médico y enfermería) pueda estar presente para apoyarle en lo que precise la familia e así
intentar resolver las dudas que les surjan en ese momento.
Pacientes sin acompañamiento
En los casos de pacientes sin acompañamiento continuo, se garantizará un contacto
telefónico regular (si es posible mañana y tarde) con la familia para informar de la situación
del-la paciente y la evolución de su enfermedad.
Se podría plantear como una rutina, con un horario aproximado, de tal forma que la familia
sienta la seguridad que podemos transmitirle al estar continuamente cerca de ellos.
APOYO PSICOLÓGICO
Dadas las características de la enfermedad por COVID19, que restringen su
acompañamiento por familiares o allegados, es importante transmitir a la familia que cada
paciente cuenta con la atención permanente del equipo de enfermería, y que se explica al
paciente que los familiares, aunque quisieran, no pueden estar presentes por impedimento
sanitario, pero están pendientes de su evolución y contactan por teléfono para mantenerse
informados de su evolución.
https://gcsalud.admon-cfnavarra.es/Salud03/CHN/Informacion/ProtocolosAsistenciales/Coronavirus/Documents/Procedimiento%20para%20el%20manejo%20de%20cadáveres%20de%20casos%20COVID%20CHN%20vs4.pdf
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Se informará a la familia, que si lo desean, pueden hacerle llegar al paciente fotos, cartas,
recuerdos, o aquellos objetos que le sean significativos y poderlos tener en la habitación
aunque se encuentren en aislamiento.
Se les comunicará la disponibilidad presencial y telefónica del equipo asistencial.
Así mismo, se transmitirá al paciente, si se encuentra en condiciones adecuadas, la
preocupación y acompañamiento por parte de sus familiares, aunque no pueda ser
presencial.
El equipo de enfermería específico para la atención a pacientes en situación paliativa, hará
un acompañamiento no presencial a las familias.
El Servicio de Psiquiatría del CHN ha habilitado la Atención a familiares de pacientes
fallecidos por COVID19
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ANEXOS
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Anexo 1: Criterios NECPAL de severidad / progresión / enfermedad avanzada
Enfermedad oncológica
Cáncer metastásico o locorregional avanzado
Síntomas persistentes mal controlados o refractarios a pesar de optimizar tratamiento específico
Enfermedad pulmonar crónica
Disnea de reposo o mínimos esfuerzos en situación basal
Obstrucción severa (VEMS
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Anexo 2: Algoritmo de información a la familia
Paciente ingresado COVID +
Empeoramiento:
Situación últimos días
Avisar a la
familia
Informar a la familia de:
Evolución
Pronóstico
Desean ver al
paciente
¿Preguntas?
Sintomatología
refractaria
SEDACIÓN PALIATIVA ÉXITUS
¿Asistencia
psicológica?
1. Objetivo2. Justificación3. Población diana4. Clasificación previa de pacientes ingresados por COVID195. Organización y asistenciaCircuitos de atención6. Factores clínicos en relación a la toma de decisiones
Candidatos a recibir cuidados paliativosMarcadores de evolución7. Cuidados paliativos a personas enfermas por COVID19
Atención médicaAtención de enfermeríaAtención a la familiaApoyo psicológicoANEXOSAnexo 1: Criterios NECPAL de severidad / progresión / enfermedad avanzadaAnexo 2: Algoritmo de información a la familia