Reaccions al·lèrgiques a fàrmacs
Ramon Lleonart Bellfill Coordinador CAF, SCAIC
Unitat d’Al·lergologia Hospital Universitari de Bellvitge
Reaccions al·lèrgiques a fàrmacs
• R. adversa • R. al·lèrgica • Classificació
– Cronologia – M. immunològics – Clínica
• Urticària/AE • Exantema • EFP • Anafilaxi
• Prevenció • Mites
OMS: Cualquier efecto perjudicial o no deseable
que sucede tras la administración de una
sustancia, a una dosis normalmente utilizada en la
especie humana, para la profilaxis, diagnóstico y/o
tratamiento de una enfermedad o para la
modificación de una función biológica.
Relación causa-efecto:
Definitiva Dudosa
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)
Reacciones tipo A (80%) Son predecibles y en muchos casos inevitables
Reacciones tipo B (15-20%)
o Idiosincrasia o Hipersensibilidad
o Inmune (<10%) o No inmune
oSobredosis oEfectos colaterales inmediatos oToxicidad
oEfectos 2ios o indirectos oTeratogenicidad oCancerogénesis
Son impredecibles
CLASIFICACIÓN DE LES RAM
AL.LÈRGIA A MEDICAMENTS
• Minoritàries • Clínica diferent a efecte farmacològic • Símptomes típics d'al·lèrgia • Greus • Sensibilització prèvia • Dosi-impredictible • Reacció ràpida • Relació temporal • Reaccions creuades • Factors risc: v. tòpiques i parenteral, tract. múltiples
i discont.
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
• RAM • Reaccions funcionals
– Símptomes subjectius – “Al·lèrgia a tot”
• R coincident • Síncope vaso-vagal
– Hipotensió, pal·lidesa, vòmit, debilitat – Bradicàrdia – Recuperació espontània
Fármacos y respuesta inmune
• La mayoría de los medicamentos son compuestos químicos simples de bajo PM (<1000 D) y no son inmunogénicos por si mismos, precisando unirse ellos mismos o sus metabolitos a proteínas para formar el alérgeno completo
TIPUS DE REACCIONS AL·LÈRGIQUES
• Immediates < 60 min
• Accelerades 1-72 h
• Tardanes > 72 h
REACCIONS IMMEDIATES
REACCIONS NO IMMEDIATES
Type I Type II Type III
Immune reactant IgE IgG IgG
Antigen Soluble antigen Cell- or matrix-
associated antigen
Soluble antigen
Effector Mast-cell activation
FcR+ cells (phagocytes, NK
cells)
FcR+ cells Complement
Example of hypersen-sitivity reaction
Allergic rhinitis, asthma, systemic anaphylaxis
Some drug allergies (e.g. penicillin)
Serum sickness, Arthus reaction
Ag
platelets
blood vessel
immune complex Ab - platelet
Type IV
T cell
MHC-presented antigen
T-cells, via cytokines recrutement of monocytes, eosinophils, neutrophils(?)
Many different diseases: Different forms of exanthems, eczema, contact dermatitis
Cytokines cytotoxicity
CLASIFICACIÓN REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
Mediadas por anticuerpos Mediadas por células
IgE
LB
Th mastocito
superficie mucosa
liberación de mediadores
SÍNTOMAS CLÍNICOS
Ag Ag
ILs
REACCION ALERGICA
MEDIADORS PREFORMATS
MEDIADORS LIPÍDICS
CITOCINES
MASTÒCIT
IgE Ag
Histamina Proteoglicans Triptasa, quimasa Carboxipeptidasa A
LTC4 LTD4 PAF PGD2
IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 TNF-a GM-CSF MIP-1a MCP-3
Manifestaciones clínicas
01020304050607080
cutá
nea
anaf
ilaxi
aas
ma
riniti
sot
ros
%
Alergológica 2005
EXANTEMA
DERMATITIS DE CONTACTE
EXANTEMA FIXE PIGMENTARI
URTICÀRIA Fava: lesions eritematoses, sobre elevades, diàmetre variable.
Poden estendre amb pal·lidesa central i confluir Migratòries: vida mitja <24 hores Prurigen Manifestació única o part d’una reacció multiorgànica
(anafilaxi)
ANGIOEDEMA “Urticària profunda” Afecta la dermis profunda i teixit
subcutani o submucos Inici ràpid i resolució més lenta
(dies)
Pot afectar qualsevol part de l'organisme
Sol anar precedit de sensació de tibantor o formigueig i eritema local
Absència de pruïja
ANGIOEDEMA POR IECA
• 0.1-2 % tractaments • 30% AE a urgències • Gènere femení, edat elevada • Augment de BK s’inhibeix la seva metabolització • Edema llengua, faringe, laringe • Pot caldre intubació/traqueostomia • Tract.: Retirar IECA
U/AE. Mecanismos
• Liberación inespecífica mediadores ▫ Contrastes yodados ▫ Opiáceos ▫ Relajantes musculares
• Ác. araquidónico ▫ AINES
• Bradicinina ▫ AE por IECAS
• IgE PNC Anestésicos Pirazolonas
ANAFILAXIA
SIGNOS MUCOCUTÁNEOS AGUDOS
RESPIRATORIOS
+
CARDIOVASCULAR
GASTROINTESTINAL
CAUSES ANAFILAXI
• Les causes més freqüents d’anafilaxi són:
– Aliments – Fàrmacs – Verí d’himenòpters – Altres: làtex, exercici
• Varia en funció de l’edat
– Infància: aliments – Adults: fàrmacs
Simons FER, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:871–3
ANAFILAXIA: TRATAMIENTO
ADRENALINA IM
ADRENALINA AUTOINYECTABLE
FÀRMAC CLÍNICA IECA Angioedema de llengua AINE Urticària/Angioedema Broncoespasme PIRAZOLONES U/A. Anafilaxi AMOXICIL·LINA U/A. Anafilaxi Exantema maculopapular CONTRASTOS IODATS Exantema maculopapular AL·LOPURINOL DRESS CARBAMAZEPINA DRESS/SJS HIDROCLOROTIAZIDA Edema de pulmó no cardiogènic
CAUSALITAT
FÀRMACS “SEGURS”
• Anestèsics locals • Paracetamol • Psicòtrops • Anticoagulants • Macròlids
Prevención Previo a administración:
• sólo los fármacos indicados
• preguntar por reacciones previas
• usar fármacos con un único principio activo
• no utilizar “pruebas” inadecuadas
Durante la administración: • preferir vía oral • si el paciente es lábil, administrar
inyectables en decúbito • Latencias distintas
Después de la administración: • observación • no catalogar de alergia cualquier
reacción • ante una reacción alérgica,
tratarla, documentarla
Alguns mites…
• MCR, Iode, Marisc • Additius • Fongs i penicil·lines • Grup PARA
Más mitos… Toda erupción cutánea es por una alergia Si los síntomas mejoran con antihistamínicos es alergia IECA, por su administración crónica, no puede ser causa de
ataques agudos de AE Adrenalina: Miedo a efectos secundarios No administración en anafilaxia Retraso o en su uso Vía administración errónea No prescripción de auto-inyectores en pacientes de riesgo