ContratanteNombre:
Domicilio: C.P.:Edo.:Tel.:
Datos de la PólizaPlan de la Póliza:Moneda:Vigencia:Frecuencia de Pago de Primas:
Coberturas
Coberturas Amparadas Límites
Solicitud No.:
Prima Total:I.V.A.:
axa.mx ApoderadoAYEGMI01.017
CARATULA DE POLIZA
Póliza:
Gastos Médicos Mayores Individual/FamiliarORIGINALRenovación de la Póliza M5066502
M5056602000034905856
GARCIA LÓPEZ MANUEL
JOSE PEÑA NO.5COLINAS DE SAN JERONIMOMONTERREY
XXXNUEVO LEON00000000
TITANIUM HEALTHNACIONAL
ANUAL3/DIC/2000 - 3/DIC/2001
Zona ESTADOS FRONTERIZOS
Prima Neta: 4,326.01
Financiamiento: 0.00Gastos de Expedición: 300.00Prima base I.V.A.: 4,626.01
693.90 5,319.91
Las cantidades que se muestran a continuación están en US Dólares y se sujetan a la cláusula de Moneda
Suma Asegurada 1,000,000.00Deducible: 250.00Deducible Extranjero: 500.00
Coaseguro: 10.00%
*HONORARIOS QUIRURGICOSANESTESISTAAPARATOS Y PROTESISAMBULANCIA AEREAPROTECCION DENTAL
G.U.A30 %G.U.A$25,000.00SIN COSTO
Parto Normal (Nacional y Extranjero) hasta 4,000 USDCesárea (Nacional y Extranjero) todas las de la vida de la asegurada con Deducible de 1,000 USD.
Advertencia: En este seguro de gastos médicos, a partir de que el Asegurado alcance una edadavanzada, las primas tendrán incrementos anuales que pueden ser cada vez más elevados, lo cual sedebe a que la frecuencia y monto de reclamaciones de persona de esas edades se incrementa enforma importante. En este sentido, se advierte que, a partir de esas edades, el pago de primas de esteseguro podría representale un esfuerzo financiero importante.
CDMX, México a 04 octu bre de 2016AXA Seguros, S.A de C.V.
Av. Félix Cuevas 366, Piso 6Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez C.P. 3200CDMX, México.
Cuando contratas tu Seguro de Gastos Médicos Mayores AXA, recuerda que deberás recibir las Condiciones Generales de tu Póliza donde se especifican las coberturas de tu seguro. Adicional, te entregarán tu carátula donde podrás encontrar información importante de tu Seguro como número de Póliza, vigencia, Suma Asegurada, entre otros.
¿Qué hace AXA por mí?
Para que te sea más fácil conocer y utilizar los servicios que tenemos para ti, con estos Tips te acompañamos... Orientándote
Indica Póliza Individual
Número de Póliza
Coaseguro
Nombre del Asegurado
Suma Asegurada
Plan de la Póliza
Vigencia de la Póliza
Deducible
Te presentamos un ejemplo de Póliza Individual:
Certi�cadoGastos Médicos Mayores
GENERAL
Contratante Póliza: FD04067KNombre ADMINISTRADORA DE RECURSOS HUMANOS Y CORPORATIVOS, S.A DE C.V. ORIGINAL
Dirección AVENIDA FELIX CUEVAS 366 PISO 6 TLACOQUEMECATL 3200 BENITO JUAREZCDMX, MÉXICO
Datos de la PólizaFecha de Emisión 16/MAR/2016Vigencia de 01/ENE/2016 AL 01/ENE/2017Endoso
Datos del AseguradoCerticado 2005570 Nombre RAFAEL LÓPEZ SÁNCHEZ Subgrupo GENERAL Fecha de Nacimiento 15/MAY/1993 Edad 22 Fecha de Ingreso a la Póliza 07/MAR/2016 Fecha de Vencimiento 01/ENE/2017
CoberturaNacional Extranjero
Benecio Máximo 1,000,000.00 M.N.Deducible 4,000.00 M.N.Coaseguro 10% Tope 35,000.00 M.N.Procedimientos Terapéuticos De Acuerdo Plan SuperiorVisita Hospitalaria CUBIERTO**Visita a Terapia Intensiva CUBIERTO**Consulta Médica CUBIERTO**Base de Reembolso 24,770.08Cuarto Sencillo Estándar CUBIERTO**Cesárea Hasta 3,000.00 Ded y Coas 0%Complicaciones del Embarazo Hasta 3,000.00 Ded y Coas 0%Enfermera CUBIERTO**Ambulancia Terrestre CUBIERTO**Aparatos y Prótesis 5.00 % de S.A.Urgencia Médica Extranjero Limite 50000USD Ded 50USD Coa0Ambulancia Aérea CUBIERTO***Rec. Gastos Complementarios CUBIERTO*
AseguradosNombre Parentesco Fecha de Nacimiento Edad Estatus Fecha de Ingreso
RAFAEL LÓPEZ SÁNCHEZ TITULAR 15/MAY/1993 22 07/MAR/2016
* G.U.A.: Hasta el gastousual y acostumbradoen el lugar donderecibanlos servicios. *** Ver Condiciones. *** Endoso.AXA Seguros, S.A. de C.V. cubreal aseguradopor los bene�cioscontratados en los términosy condicionesde la pólizacitaday en los endosos que formen parte de ella.
CDMX, México a 11 de Mayo del 2016.
AXA Seguro, S.A. de C.V.Félix Cuevas 366, Piso 6,Tlacoquemécatl03200, CDMX, México, división: CENTRAL
Apoderado
Indica Póliza Colectiva
Número de Póliza
Suma Asegurada
Deducible
Base de Reembolso
Coaseguro y Tope
Número de Certificado
Nombre del Asegurado
Vigencia de la Póliza
Cuando el Seguro de Gastos Médicos Mayores AXA es una prestación que te otorga tu empresa, te entregarán tu certificado donde podrás encontrar información importante de tu Seguro como número de certificado, vigencia, Suma Asegurada, entre otros.
Te presentamos un ejemplo de certificado de una Póliza Colectiva:
1/2Accidentes Personales Colectivo
Certificado IndividualAccidentes Escolares
Original/Copia
Contratante Colectividad asegurada
No. De certificado
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno o razón social
Domicilio No. exterior No. interior CalleColonia Estado
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno
Domicilio No. interior CalleColonia Código
postal Estado
Día Mes Año Día Mes Año
Desde Día Mes Año Hasta Día Mes Año
Vigencia de la póliza Desde Día Mes Año Hasta Día Mes Año Día Mes Año
Fecha de nacimiento Día Mes Año Edad Sexo
Muerte Accidental
Gastos Funerarios por Muerte Accidental Niños
Pérdidas Orgánicas Tabla porcentaje de Indemnización: Escala:AGastos Funerarios por Muerte Accidental Adolescentes y AdultosGastos Médicos por Accidente Deducible: 100Ampliación de Cobertura Escolar
$ 250 por evento, sin límite de eventosSin costo, máximo 2 eventos por año vigenciaIncluida
AXA Seguros, S.A. de C.V. Félix Cuevas 366, piso 6, Tlacoquemécatl 03200, México. Tel. 51 69 10 00 • 01 800 911 9999 • axa.mx
Datos del contratante
CENTRO EDUCATIVO LOLITAS ESCOLAR
CAE00095-0000161 No. De póliza AP00163A
KARLA LARA MENDOZA
PABLO MORENO
PLAZA CENTRALCódigo postal Delegación o municipio Población o ciudad
70120 Monterrey Nuevo León
Fecha de ingreso a la colectividad Fecha de ingreso a la póliza5 10 2016
Datos del asegurado titularGabriela Lizeth Lopez Angulo
No. exterior
Delegación o municipio
Población o ciudad
5 10 2016Vigencia del certificado
5 10 2016 4 2 2017
4 2 2016
15 7 1997 19 F
Emisión de la póliza4 2 2016 4 2 2017
Designación de los beneficiariosNota importante: en el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado por tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente pueden implicar que se nombre beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro la concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.Las personas señaladas como beneficiarios pueden variar en función de que así lo determine el propio asegurado, únicamente para la cobertura de Muerte Accidental, Gastos Funerarios por Muerte Accidental Niños y Gastos Funerarios por Muerte Accidental Adolescentes y Adultos, por lo que en caso de duda se considerará a los beneficiarios que se encuentren señalados en el último y más reciente formato de beneficiarios debidamente firmado que obre en poder del contratante.
Nombre del beneficiario Parentesco con el asegurado % de participación
NO CONTRATADA
Accidentes personales cubiertos Cobertura Suma asegurada
100,000
50,000 Coberturas adicionales con costo
* Traslado Médico Terrestre Local Protección Dental
Servicios de asistencia incluidos Tu Médco 24 horas * Asesoría Médica Telefónica Sin costo, sin límite de eventos * Consulta Domiciliaria
Cobertura Suma asegurada100,000
- 50,000
CDMX,
Indica Póliza Accidentes Personales Colectivo
Número de Póliza
Número de Certificado
Vigencia del Certificado
Vigencia de la Póliza
Coberturas
Cuando tu prioridad son los imprevistos y cuentas con un Seguro de Accidentes Personales AXA, te entregarán tu certificado donde podrás encontrar información importante de tu Seguro como número de Póliza o certificado, vigencia, Suma Asegurada, entre otros.
Te presentamos un ejemplo de certificado de una Póliza de Accidentes Personales Escolar-Colectiva:
Informe Médico
Solicitud de Pago directo
Solicitud de programación de Servicios Médicos
Solicitud de reembolso
Medical Brief (sólo Servicios en el extranjero) (Programación en el extranjero)
Accident or Illnes Advisory (sólo Servicios en el extranjero) (Programación en
el extranjero)
Tarjeta de Gastos Médicos del Asegurado o carátula de Póliza/Certificado individual
Identificación oficial del Asegurado (copia INE/IFE o pasaporte)
Estudios de laboratorio y gabinete, y su interpretación donde se confirme el diagnóstico
Receta médica que describa el gramaje de la sustancia activa, la dosis y el tiempo de uso (Para programación
de medicamentos)(Incluirfactura)
(Incluirfactura)
Comprobantes fiscales
Comprobante de domicilio
Estado de cuenta bancario (copia)
Actuaciones de ministerio público (en caso de aplicar)
Podrás descargar las solicitudes y el informe médico, en https://axa.mx/web/seguro-de-salud/como-usar-mi-seguro
Pago
dire
cto
Ciru
gía
prog
ram
ada
Ree
mbo
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inic
ial
Ree
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lso
com
plem
enta
rio
Para facilitar tus trámites, te presentamos un resumen de aquellos documentos que necesitarás a lo largo de tus procesos:
¿Cómo lleno los formatos?
Datos obligatorios Datos obligatorios muy importantes (te sugerimos revisarlos) Datos opcionales en caso de que apliquen a tu solicitud (te sugerimos revisar cuál fue tu tratamiento y
llenar únicamente los campos que corresponden)
Informe Médico
Datos del Asegurado afectado (paciente)
Causa de la atención médica
Tipo de estancia
Tipo de Padecimiento
Diagnóstico
Maternidad
Trámite quirúrgico
Medicamentos
Otros tratamientos
Sesiones de quimioterapia
Sesiones de rehabilitación física
Se requiere servicio de enfermería
Observaciones
Datos del médico
Firmas
Transferencia de datos a terceros
Solicitud de programación de Servicios Médicos
Información general de la Póliza
Tipo de programación
Datos del Asegurado afectado
En caso de que los datos del contacto sean diferentes al Asegurado afectado
Datos del contratante
Tipo de Padecimiento
Descripción del diagnóstico
Maternidad
Programación de procedimientos quirúrgicos, tratamientos o estudios
Programación de medicamentos
Programación de tratamiento
Programación de sesiones de quimioterapia o radioterapia
Programación de sesiones de rehabilitación física
Se requiere servicio de enfermería
Datos del médico tratante
Datos personales
Transferencia de datos a terceros
Firmas
Solicitud de reembolso
Información general de la Póliza
Datos del Asegurado afectado
En caso de que los datos del contacto sean diferentes al Asegurado afectado
Tipo de Padecimiento
Información presentada
Facturas o recibos presentados para reembolso
Desglose de gastos reclamados por conceptos distintos a medicamentos
Desglose de medicamentos reclamados
Datos del beneficiario de pago
Forma de pago
Datos personales
Transferencia de datos a terceros
Aviso de Accidente
Cuidándote
Al ser una empresa sólida y fuerte, constantemente negociamos con nuestros prestadores en convenio, buscando más y mejores beneficios para ti, siempre con altos estándares de calidad. En algunos de nuestros hospitales te pueden ofrecer los siguientes beneficios:
Beneficios:
Una comida al día sin costo para un acompañante
Kit de bienvenida
Up grade de habitación sin costo adicional
Ingreso hospitalario sin depósito en garantía
Un día de estacionamiento sin costo
Estos beneficios están sujetos a disponibilidad del hospital en convenio con AXA, y son exclusivos para los productos de Gastos Médicos Mayores. Para conocer todos tus beneficios pregunta al personal del hospital sobre éstos, siempre y cuando te identifiques como asegurado de AXA, o llama al 01 800 001 8700, opción 2.
¿Cuáles son mis beneficios por ser Asegurado AXA
Si tu empresa contrató tu seguro
Toma el control de tu protección
Por ser Asegurado de una prestación de Gastos Médicos Colectivo, puedes tener Continuidad Garantizada que te brinda el beneficio de seguir protegido con un seguro de Gastos Médicos Individual, una vez que terminó tu relación laboral, para así cuidar de tu economía y la de tu familia, en caso de un Accidente o Enfermedad.
Recuerda que además cuentas con la opción de incrementar tu Suma Asegurada contratando Conversión Garantizada. Pregúntale a tu Agente para conocer más detalles.
Complementa tu protección
Complementa tu seguro de Gastos Médicos Mayores
Puedes contratar un seguro de Accidentes Personales Individual como un complemento de tu seguro de Gastos Médicos Mayores, ya que la indemnización puede ser utilizada para pagar tu Deducible y/o Coaseguro. Además es un seguro fácil de tramitar y de bajo costo.
Si tú contrataste tu protección
Con Flex Plus cuentas con el Beneficio de Aviso Previo.
Con este beneficio podrás obtener una reducción de 5 puntos porcentuales de Coaseguro sobre el gasto de hospitalización al darnos aviso previo sobre tu procedimiento.
Aprovecha el beneficio en los siguientes casos:
- Para programar una cirugía- Si te diagnostican cualquier tipo de cáncer o Enfermedades/Padecimientos de columna
vertebral
Debes de dar aviso a AXA, desde que tengas conocimiento de tu Enfermedad o máximo 5 días naturales después de tener un diagnóstico médico, y antes de haber iniciado cualquier tratamiento.
Si quieres conocer el proceso más a detalle, contacta a tu Agente.
Adaptándonos a tus necesidades y buscando acompañarte en todo momento, creamos My AXA, una herramienta de fácil uso que te permite conocer y utilizar los servicios que AXA Seguros tiene para ti. Llévanos siempre contigo.
My AXA te permitirá acceder a tu información de manera rápida y sencilla, adicional podrás gozar de los siguientes beneficios y funcionalidades:
Descarga la aplicación en tu celular:
o accede desde tu computadora ingresando a https://axa.mx/group/my-axa
Si quieres conocer más sobre My AXA ingresa a https://axa.mx/web/comunica/my-axa
• Consulta y descarga tu Póliza y tarjeta digital
• Tu médico 24 horas (llamadas de emergencia, consultas a domicilio y servicios de ambulancia)
• Consultar nuestros prestadores en convenio y los datos de tu Agente
Entendiéndote
Incluso en aquellos momentos cuando consideras que nuestra respuesta no fue del todo clara o que pudo haber sido diferente. Te presentamos el proceso que debes seguir para presentar una queja. Recuerda siempre comenzar por el primer contacto y no saltártelos, de esta forma podremos proporcionarte un mejor servicio:
1. Call Center AXA: Si estás inconforme con tu caso, solicita una reconsideración a través del 01 800 001 8700, opción 5.
2. Unidad Especializada de Atención a Clientes: Si crees que no te hemos otorgado una respuesta adecuada, comunícate a la Unidad Especializada de Atención a Clientes (UNE). En el interior de la república: 01 800 737 7663, opción 1. En la Ciudad de México: 5169 2746, opción 1.
3. Protector del Asegurado: En caso de que continúes pensando que no estamos cubriendo lo que corresponde, existe la figura del Protector del Asegurado, quien velará por ti de manera objetiva e independiente a nosotros. Teléfonos: 55 5533 4195 /55 5207 6210
4. CONDUSEF: Organismo público encargado de la Protección y Defensa de los Asegurados en el caso de contratos de seguro. En el territorio nacional: 01 800 999 8080. En la Ciudad de México: 5340 0999. Correo electrónico: [email protected]
Escuchándote
Cuentas con nuestro apoyo