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Puntos clave de la validación de los tratamientos en la
patología urgente.Caso clínico: IC
Héctor AlonsoHéctor Alonso
Ana Juanes
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LA PACIENTE
Mujer de 73 años
NAMC
Obesa (IMC=38)
DM II. Neuropatía diabética
IC (2 descompensaciones en último año). Eco-cardio 2011 evidencia disfunción del VIdisfunción del VI
FA paroxística
AIT 2005
Artrosis
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MOTIVO DE CONSULTA A URGENCIAS
Es derivada desde su centro de atención primaria, al que consulta p , qpor aumento brusco de su disnea habitual.C t h t dComenta que ha estado “acatarrada” con aumento de tos y expectoración, no refiere haber necesitado tratamiento antibióticonecesitado tratamiento antibiótico.También refiere mal control de la glicemia desde que el endocrino l bió “ l ”le cambió “a la nueva”
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TRATAMIENTO HABITUAL RECOGIDO EN EL SUHSUH
Insulina-no recuerda el nombre- 0-24-0IR spAcenocumarol spAcenocumarol spAmiodarona 1 comp/24hLosartan /24hF id 40 1 0 0Furosemida 40 mg 1-0-0Atorvastatina 0-0-1Omeprazol/24hDuloxetina/24hEspironolactona/24hAtenolol 50 mg/24hg
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CONSTANTES DE LA PACIENTE AL INICIO DEL EPISODIOINICIO DEL EPISODIO
Tª: 36.4ºCTA: 169/80Fc: 50 lat/minFr: 14Sat O2: 92%
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¿Qué fármacos bradicardizantes lleva la ¿paciente que pueden haber producido la
descompensación de la IC?p
a) B bloqueantesa) B-bloqueantes
b) Amiodarona
) D l ic) Duloxetina
d) A y B son correctas
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¿Qué fármacos bradicardizantes lleva la ¿paciente que pueden haber producido la
descompensación de la IC?p
a) B bloqueantesa) B-bloqueantes
b) Amiodarona
) D l ic) Duloxetina
d) A y B son correctas
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ENTREVISTAENTREVISTA
Insulina-Glargina (Lantus)- 0-24-0IR spAcenocumarol sp
Insulina-?- 0-24-0IR spAcenocumarol sp Amiodarona 1 comp/24h
Losartan-NO LO TOMA---Furosemida 40 mg 1-0-0
Acenocumarol spAmiodarona 1 comp/24hLosartan /24hF id 40 1 0 0 Atorvastatina 40 mg 0-0-1
Ompeprazol/24hDuloxetina 60 mg/24hE i l t 25 /24h
Furosemida 40 mg 1-0-0Atorvastatina 0-0-1Omeprazol/24h
Espironolactona 25 mg/24hAtenolol 50 mg/24h (se la cambiaron hacen 15 días)Carvedilol 25 mg ½ 0 1
Duloxetina/24hEspironolactona/24hAtenolol 50 mg/24h Carvedilol 25 mg ½-0-1
Alopurinol 300 mg 1-0-0Ibuprofeno 600 mg
g
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Contraindicaciones/Contraindicaciones/
Medicamentos precipitantes de IC
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¿Cuál de los siguientes fármacos NO ¿ grecomendarías reintroduccir/prescribir en
esta paciente?p
a) Duloxetinaa) Duloxetina
b) Espironolactona
) Ib fc) Ibuprofeno
d) Todos están recomendados
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¿Cuál de los siguientes fármacos NO ¿ grecomendarías reintroduccir/prescribir en
esta paciente?p
a) Duloxetinaa) Duloxetina
b) Espironolactona
) Ib fc) Ibuprofeno
d) Todos están recomendados
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EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
Tonos arrítimicos sin soplos. Murmullo vesicular disminuido. Crepitantes en bases y
b i i i i disubcrepitantes inspiratorios en campos medios
Edemas en ambas piernas hasta las Edemas en ambas piernas hasta las rodillas
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
FA a 50 lpm, con BRI (FA lenta con bloqueo de rama izquierda)q q )
Intervalo QT alargado
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Datos lab (rango normal)
Glucosa (70 – 110 mg/dl) 266
HbA1 (4 5 6 5 % Hb l) 10 5HbA1c (4,5 – 6,5 % Hb total) 10,5
Creatinina (0,70 – 1,30 mg/dl) 1,89
Urea (10 50 mg/dl) 61Urea (10 – 50 mg/dl) 61
Na+ (136 – 145mEq/L) 137
K+ (3,5 – 5,0 mEq/L) 3,8K (3,5 5,0 mEq/L) 3,8
Hb (12 – 16 g/dL) 11,4
INR 2,1
BNP (0 – 100 pg/ml) 944,9
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICAORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Insuficiencia Cardiaca
Descompensada psecundaria a FA
lentalenta
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Tratamiento prescrito en urgenciasDi t di béti i lDieta diabética sin salSuero glucosalino 500 ml/8hIpatropio+ Salbutamol neb/8hFurosemida 20mg/8h IVAcenocumarol spInsulina rápica srpA las 24 horas en sala de observación:Stop suero glucosalinoNitroglicerina 10 top (durante 14 horasNitroglicerina 10 top (durante 14 horas diarias)Omeprazol 20 mg 1-0-0Insulina Glargina 0-24-0Insulina Glargina 0-24-0Losartan 50 mg/24hResto =
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MonitorizaciónMonitorización efectividad del
tratamiento agudotratamiento agudo
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Con respecto al tratamiento diurético:p
a) Se debe mantener de forma crónica en pacientes con IC
b) El objetivo es conseguir una diuresis de al menos 0.5 mg/kg/h
c) No se recomienda mantener dosis de furosemida 20mg/8h IV más de 72 horas por riesgo de deshidratación y alteración electrolíticay
d) Todas son correctas
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Con respecto al tratamiento diurético:p
a) Se debe mantener de forma crónica en pacientes con IC
b) El objetivo es conseguir una diuresis de al menos 0.5 mg/kg/h
c) No se recomienda mantener dosis de furosemida 20mg/8h IV más de 72 horas por riesgo de deshidratación y alteración electrolíticay
d) Todas son correctas
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Conciliación/PrevenciónConciliación/Prevención secundaria en fase aguda
de la ICde la IC
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Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA, con respecto al tratamiento crónico con carvedilol:respecto al tratamiento crónico con carvedilol:
a) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la fase aguda de la IC
b) Los Beta bloqueantes están contraindicados en la ICA enb) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la ICA en pacientes con EPOC.
c) Los Beta-bloqueantes son de elección en el tratamientoc) Los Beta bloqueantes son de elección en el tratamiento de la respuesta ventricular elevada en pacientes con FA e ICA.
d) Los Beta-bloqueantes no se deben interrumpir en los pacientes con ICA que los tomaban previamente
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Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA, con respecto al tratamiento crónico con carvedilol:respecto al tratamiento crónico con carvedilol:
a) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la fase aguda de la IC
b) Los Beta bloqueantes están contraindicados en la ICA enb) Los Beta-bloqueantes están contraindicados en la ICA en pacientes con EPOC.
c) Los Beta-bloqueantes son de elección en el tratamientoc) Los Beta bloqueantes son de elección en el tratamiento de la respuesta ventricular elevada en pacientes con FA e ICA.
d) Los Beta-bloqueantes no se deben interrumpir en los pacientes con ICA que los tomaban previamente
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Tratamiento crónico de laTratamiento crónico de la IC
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¿Consideras correcto el tratamiento crónico d l IC d t i t ?de la IC de esta paciente?
a) No, lleva Beta-bloqueante y están contraindicados en pacientes con IC
b) NO se debería añadir un iECA/ARA IIb) NO, se debería añadir un iECA/ARA II
c) No, se debería añadir DIGOXINA
d) El t t i t d t i t CORRECTOd) El tratamiento de esta paciente es CORRECTO
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¿Consideras correcto el tratamiento crónico d l IC d t i t ?de la IC de esta paciente?
a) No, lleva Beta-bloqueante y están contraindicados en pacientes con IC
b) NO se debería añadir un iECA/ARA IIb) NO, se debería añadir un iECA/ARA II
c) No, se debería añadir DIGOXINA
d) El t t i t d t i t CORRECTOd) El tratamiento de esta paciente es CORRECTO
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Prevención primaria dePrevención primaria de ictus
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¿Consideras correcta la prevención primaria de ictus con Acenocumarol en esta paciente?p
a) En esta paciente NO está indicada la prevención primaria
b) Debería ir con un fármaco antiagregante y no con un fármaco anticoagulantefármaco anticoagulante
c) Podría ir con AAS ó Antivitamina K INR objetivo 2-3
d) L t d fil i d i t A ld) La pauta de profilaxis de ictus con Acenocumarol es correcta
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¿Consideras correcta la prevención primaria de ictus con Acenocumarol en esta paciente?p
a) En esta paciente NO está indicada la prevención primaria
b) Debería ir con un fármaco antiagregante y no con un fármaco anticoagulantefármaco anticoagulante
c) Podría ir con AAS ó Antivitamina K INR objetivo 2-3
d) L t d fil i d i t A ld) La pauta de profilaxis de ictus con Acenocumarol es correcta