Reflexions de la prevenció de caigudes:aplicabilitat de
l'evidència disponible
Prevenció de les caigudes en rehabilitació domiciliària
Jordi Pujol Puig, fisioterapeuta
Carme Olivera Noguerola, terapeuta ocupacional
Mercè Sitjà i Rabert, fisioterapeuta, psicòloga i doctora
Aixeca’t
Les caigudes són la conseqüència de
qualsevol esdeveniment que precipiti a la
persona al terra en contra la seva voluntat
Definició
Organització Mundial de la Salut (OMS)Hauer K, Lamb SE, Jorstad EC, Tood C. Age Ageing 2006
1/42
Epidemiologia
Es considera una Síndrome Geriàtrica d’elevada prevalença:
1/3 de les persones >65 anys poden caure 1 cop/any.
2/3 de les persones >85 anys tenen risc de caigudes.
La primera causa de mort per accidents en les persones grans són les
caigudes.
El 40% dels ingressos a Centres SocioSanitaris són per caigudes. L’estada
hospitalària és el doble de dies després d’una caiguda que per altres raons.
El nº de caigudes proporcionalment amb l’edat.
Lázaro M et al. Rev Neurol 2008Torres P, Sánchez P.D. Nursing 2007
2/42
El risc de caure es multiplica 20 després de la primera caiguda (estada
a terra).
Si les caigudes es repeteixen = INDICADOR de FRAGILITAT
Un 50% de les persones que cauen NO són capaces d’aixecar-se =
d’hospitalització, la davallada funcional i major risc de mortalitat.
Conseqüències
Formiga F. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009Jürschik P et al. Aten Primaria 2011
Martí I et al. Aten Primaria 2010Alcalde P. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010
3/42
Conseqüències
Fractures, contusions, ferides
Atrofia muscular / Sarcopènia
Síndrome d’Inadaptació Psicomotriu (brusc)/ “Síndrome postcaiguda”:
por = pèrdua autonomia (64%-66%)
Canvis en els hàbits de vida després de la caiguda
Estat d’ànim baix, ansietat o depressió; aïllament, inactivitat,
hospitalització, institucionalització, restriccions.
Enquesta de salut a la població institucionalitzada a Catalunya, 2006 Da Silva Gama ZA. Rev Esp Geriatr Gerontol, 2008
Alcalde P. Rev Esp Geriatr Gerontol, 2010Laguna JM et al. Gerokomos, 2010
4/42
Resultats de l’evidència
Preferènciesdel pacient
Coneixementsprofessionals
Sherrington C, Br J Sports Med 2010; Bonfill X, Rev Esp Cardiol 1997
Pràctica basada en l’evidència
5/42
1. Formulació d’una qüestió clínica2. Consulta de la literatura per trobar els articles
rellevants sobre el tema3. Avaluació crítica de l’evidència per tal de desgranar
allò útil i vàlid4. Aplicació de les troballes apropiades en la pràctica
clínica
Goordwin V, Finbarr CM, Husk J, Lowe D, Grant R, Potter J. The National Clinical Audit of Falls and Bone Health –secondary prevention of falls and fractures: a physiotherapy perspective. Physiotherapy 2010;96(1):38-43.
Avaluació marxa i EquilibriAvaluació de la marxa i
l’equilibri en menys del 28% de pacients
Entrenament progressiu de l’equilibri i força
No fx: 8% reben aquestes intervencionsFx: 22% reben aquestes intervencions
5/42
L’evolució de l’evidència no anat en conjuncióamb la pràctica clínica real de la rehabilitació
Enquesta als fisioterapeutes del Regne Unit i Austràlia: Accés a la literatura (20%-44% ) i el temps disponible (31%-61%)
Dificultat per discriminar estudis d’alta i baixa qualitat
Dificultat per interpretar correctament els resultats obtinguts d’una
investigació (estadística)
Presentació de resultats contradictoris en la literatura
Manca d’evidència d’alta qualitat
Resistències al canvi
Metcalf C et al. Barriers to implementing the evidence base in four NHS therapies. Physiotherapy 2001.Grimmer‐Somers K et al. Perspectives on research evidence and clinical practice: a survey of Australian physiotherapists.
Physiother Res Int 2007Bachmann LM et al. Identifying diagnostic studies in MEDLINE: reducing the number needed to read. J Am Med Inform
Assoc 20026/42
Prevenció de caigudes en la població de gent gran I
Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011 Jan; 59(1):148-57
•Valoració dels factors de risc [A]•Programes dirigits a varis factors de risc (multifactorial) [A]•Programes dirigits a un únic factor de risc [A]
7/42
Prevenció de caigudes en la població de gent gran II
Fortalesa de les recomanacions
A Extremadament recomanable
B Recomanable
C Ni recomanable ni desaconsellable
D Desaconsellable
I Evidència insuficient, de mala qualitat o contradictòria, i el balanç entrebeneficis i perjudicis no pot ser determinat
Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011 Jan; 59(1):148-57
8/42
Gillespie L, Robertson Mc, Gillespie WJ, Sherrington C, Gates S, Clemson LM, Lamb SE. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochr Sys Rev, 2012; DOI: 10.1002/14651858.CD007146.pub3
Theou o, Stathokostas L,Roland KP, Jakobi JM, Patterson C,Vandervoort A, Jones GR. The Effectiveness of Exercise Interventions for theManagement of Frailty: A Systematic Review. J Aging Research 2011;Article ID 569194
Prevenció rehabilitadora
Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD, Robertson MC, Hill KD, Cumming RG, et al. Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev 2010;20(1):CD005465.
Comunitat
Fràgils
Persones institucionalitzades
Exercici físic
9/42
2 cops/setmana, alta intensitat, 45 minuts (1 a 18 mesos)
Intervencions multifactorials
Caiguda: Intervenció rehabilitadora
Sjösten, N., Vaapio, S. and Kivelä, S.L. The effects of fall preventiontrials on depressive symptoms and fear of falling among the aged: A systematic review. Aging & Mental Health, 2008 ,12:1,30-46.
1. Tractament de les complicacions degudes a la caiguda
2. Tractament de l’equilibri i la marxa, força muscular i suport
tècnic
3. Adaptació de l’entorn
4. Tractament de la Por a tornar a caure
•Eficàcia Intervencions multifactorials (medicació, exercici casa o en grup, adaptació entorn i edicació
sanitària).
•Calen més investigacions multidisciplinars per a reduïr la por a caure en residències
geriàtriques (sobretot en persones amb deteriorament cognitiu). Exercici físic com a intervenció
única: Tai-chi: 15 setmanes, 2cops/set, 15’ .
• 10/42
Servei Rehabilitació Domiciliària
12/42
Perfil d’usuari domiciliari amb risc de caigudes
Criteris predictors de fragilitat:
Físics (Fried): pèrdua pes, sarcopènia,fatigabilitat, lentitud marxa i baix nivellactivitat físicaDisminució del rendiment cognitiu,alteracions estat emocional i/ social (ex.aïllament)
Salvà A, Coll L, Rojano X. Aloma 2012Torrijos A, Abián-Vicén J. Agon International Journal of Sport Sciences 2012
Alcalde P. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010
Autònom
Prefràgil (50.9%)*
Fràgil (27,5%)*
Persona ambdependència
* Espanya: persones >65 anys (Santos-Eggimann et al, 2009)
Detecció precoç i intervenció preventiva
13/42J
Principals motius de derivació a rehabilitació domiciliària: Síndromes Immobilitat (48,8%),
fractura fèmur (5,6%) i fractura húmer (1,2%)
Rehabilitació Domiciliària. Memòria 2011
Incidència per codificació diagnòstica
14/42C
Objectius de la rehabilitació domiciliària
Mantenir, millorar i promoure la seguretat,
l’autonomia i la independència de la persona, de forma
precoç.
Fomentar l’educació sanitària i
l’autoresponsabilitat del pacient i família/cuidadors
15/42J
Procés assistencial: MULTIFACTORIAL I MULTIDISCIPLINAR
- Valoració
- Objectius
- Pla d’intervencions
- Implicació i corresponsabilitat
16/42C
1. Història de caigudes (nº, lloc, circumstàncies, conseqüències...).
2. Revisió medicació (especialment si hi ha prescripció de psicòtrops). Nombre de fàrmacs (4 o més: major risc)
3. Valoració física, sensoriomotora, cognitiva, emocional i social:
• Exploració de l’equilibri i marxa, mobilitat articular, força de les extremitats inferiors, exploració peu i calçat, resistència (fatigabilitat), FR i FC, exploració neurològica bàsica
• Revisió de la vista, sistema propioceptiu i vestibular
• Funcions cognitives (atenció, memòria, processament...)
• Emocional (por a tenir caigudes, desmotivació...) i social (aïllament)
Avaluació de la persona gran (I)
17/42J
4. Valoració de la capacitat funcional en les AVD: bàsiques, instrumentals i avançades.
5. Valoració de l’entorn domiciliari
6. Productes de suport i adaptacions
Avaluació de la persona gran (II)
Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice
Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011
Alcalde P. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010
Utilitzar escales de valoració validades
18/42C
Intervenció terapèutica multifactorial i
multidisciplinar en l’àmbit domiciliari
Metge, Fisioterapeuta i Terapeuta Ocupacional
(i d’altres professionals):
-Factors de risc intrínsecs - intervenció
-Factors de risc extrínsecs - intervenció
19/42C
Factors de risc intrínsecsEdat
Pluripatologia
Problemes osteoarticulars, malalties neurològiques, etc.
Dèficits musculars (força), transtorns de l’equilibri i la marxa
Deteriorament cognitiu, psicosocial
Alteracions sensoperceptuals: visuals, auditives, propioceptives…
Deteriorament funcional
Lázaro M. Med Clin. 2009Manual d’atenció general envers el pacient discapacitat en el seu domicili. Barcelona: Fisiogestión S.A.; 2000
Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline
for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011
20/42J
Intervenció multifactorial en els factors de risc intrínsecs – àmbit domiciliari (I)
Exercici físic, en concret l’entrenament de l’equilibri, la força muscular (concèntrica, excèntrica i isomètrica) i la marxa [A].Entrenament de la flexibilitat i la resistència cardiovascular s’hauria de realitzar, però no, com a exercici únic dins d’un programa d’entrenament [A].Reeducar l’aixecament del terra, rastreig i demanar SOS [I].
Freqüència: 2-3 dies/setmana Intensitat: 2 cops/dia
Durada sessió: 40 minuts
21/42J
Sitjà M. Avaluació i aplicació de noves intervencions en fisioteràpia per evitar caigudes en persones grans. (Tesi Doctoral). Barcelona: UAB; 2012
Manual d’atenció general envers el pacient discapacitat en el seu domicili. Barcelona: Fisiogestión S.A.; 2000
Intervenció multifactorial en els factors de risc intrínsecs – àmbit domiciliari (II)
Funcionalitat i reeducació de les AVD amb seguretat [A].
Anàlisi de les dificultats d’execució i els factors de risc.
Entorn (interacció persona-activitat-entorn). Domicili=ambient ideal
Rehabilitació Domiciliària22/42C
Intervenció multifactorial en els factors de risc intrínsecs – àmbit domiciliari (II)
Funcionalitat i reeducació de les AVD amb seguretat [A].
Reeducació amb la persona-cuidador-família:
Reeducar la forma + segura de realizar les activitats ( factors de risc)
23/42Rehabilitació Domiciliària
C
Mantenir la funcionalitat, rutines, hàbits, patrons ocupacionals i socials
Activació cognitiva
“Fer-ho tot per ells, però res en el seu lloc” Max Abric
Intervenció multifactorial en els factors de risc intrínsecs – àmbit domiciliari (III)
L’activació quotidiana
24/42C
Altres intervencions en els factors de risc intrínsecs
Control dels problemes de visió i/o auditius [A] .
Abordatge dels problemes cardiovasculars o altres problemes mèdics [A].
Control de la hipotensió postural / hortostisme [C].
Control problemes podològics [C].
25/42
Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice
Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011 J
Fàrmacs: Revisió medicació (especialment si hi ha prescripció de psicòtrops).Nombre de fàrmacs (≥ 4: major risc)
Riscos i obstàcles de l’entornSuperfícies lliscantsCatifesIl·luminacióBarreres arquitectòniquesAnimals domèsticsEtc.
Productes de suport no adaptats a les necessitats funcionals
Calçat
Factors de risc extrínsecs
Lázaro M. Med Clin. 2009 Manual d’atenció general envers el pacient discapacitat en el seu domicili. Barcelona: Fisiogestión S.A.; 2000
Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr
Soc 2011
26/42J
Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs – àmbit domiciliari (I)
Adaptació o modificació de l’entorn o la casa de la persona [A].
Productes de suport [A].
Control del calçat [C].
27/42
Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice
Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011 C
Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs – àmbit domiciliari (II)
Evitar superfícies lliscants,
Encerades o humides
Posar a l’abast els objectes d’ús
freqüent
Atenció, amb els animals domèstics
Treure catifes, cables, etc.
Suficient llum
Adaptació o modificació de l’entorn o la casa de la persona [A].
Manual d’atenció general envers el pacient discapacitat en el seu
domicili. Barcelona: FisiogestiónS.A.; 2000
28/42C
Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs – àmbit domiciliari (III)
Adaptació o modificació de l’entorn o la casa de la persona [A].
Desnivell: Dificulta l’accessibilitat, la seguretat i l’autonomia
personalRecolzament unipodal per entrar i sortir
Mampares: Dificulta l’accésRedueix l’espai lliure de pasNo és un punt de suport fix
Rehabilitació Domiciliària29/42C
Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs – àmbit domiciliari (III)
Adaptació o modificació de l’entorn o la casa de la persona [A].
“La gente mayor y su hogar”(Unidad de Autonomía Personal, CEAPAT) IMSERSO.
30/42C
Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs- àmbit domiciliari (V)
Productes de suport [A].
32/42
Rehabilitació Domiciliària
C
Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs -àmbit domiciliari (IV)
Productes de suport [A].
Valoració i assessoramentdiferents opcions delsproductes suport
Provar i entrenament en elseu ús
Seguiment per l’adaptació i/oreeducació
Suport social: teleassistència
Estigme Cultural a utilitzar producte suportRehabilitació Domiciliària
31/42C
Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs- àmbit domiciliari (VI)
Calçat [C].
La importància d’anar ben calçats
Segur i confortableFàcil de posar i cordarSabata tancada, ben subjecta al
peuSola antilliscant, soles amb
dibuixos profunds i en diferentssentits
Taló 2-3cm d’alt, tipus cunya ibase ample.
33/42
Rehabilitació Domiciliària
J
1
2
3
4
5
34/42J
CALÇAT NO ADEQUAT
35/42J
12
3
4
5
36/42J
CALÇAT NO ADEQUAT
37/42J
Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs – àmbit domiciliari (VII)
Retirada o reducció al mínim de medicaments psicoactius [A] i altres medicacions [C].
Recomanacions nutricionals: ingesta de proteïnes, vitamina D i si cal suplementació (concentrat de proteïnes que s’ofereix per evitar nivells inferiors de proteïnes dels recomanats: 1-1,5 gr proteïnes/kg/dia) [I].
27/42
Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice
Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011Burgos R. Enfoque terapéutico global de la sarcopenia. Nutric Hospital 2006
J
Informació i assessorament
•CONEIXEMENTS
Reeducació i aprenentatge
• HABILITATS
Corresponsabilitat
• ACTITUD“Voler fer”
Aspectes bàsics
Corresponsabilitat
38/42C
Conclusions per a la prevenció de les caigudes en persones grans
AvaluacióFactors de riscEscales validades
Promoure la intervencióPrecoçMultifactorialMultidisciplinar
Reeducar l’aixecament del terra
39/42J
Cuando se está en medio de las adversidades, ya es tarde para ser cauto.Lucio Anneo Séneca (2 AC-65) Filòsof llatí.
Mejor es prevenir que curar.Erasmo de Rotterdam (1469-1536) Humanista neerlandès.
L’impacte i repercussió de les caigudes a nivell funcional, ens fa pensar que se li hauria de donar major valor a la intervenció personalitzada, multifactorial, multidisciplinar i validada.Mercè Sitjà, Carme Olivera, Jordi Pujol (2012), fisioterapeutes i terapeuta ocupacional
Reflexions per a la prevenció de les caigudes en persones grans
40/42J
Gràcies per la vostra atenció!!!
Carme Olivera Noguerola i Jordi Pujol PuigCorporació Fisiogestión - [email protected]
Mercè Sitjà i Rabert, Universitat Ramon Llull [email protected]
41/42J
4 setmanes fins a 12 mesos (el més freqüent és de 3 mesos).2-3 dies /setmana (quan es treballa al 60% o més del 1RM)La durada: de 15 minuts a 90minuts, la més freqüent 1hora.
Int.única: Exercicis d’equilibri
Tipus d’activitats:
1. Activitats de marxa, equilibri, coordinació i funcionals (Motor dual tasks)
2. Exercicis de reforçament muscular
3. Exercicis en 3D: engloba tai-txi , txi-kung , ball o ioga
Howe TE, Rochester L, Jackson A, Banks PMH, Blair VA. Ejercicios para mejorar el equilibrio en ancianos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2011 Número 2. Oxford
Assajos clínics aleatoritzats i quasialeatoritzats fins el feb 2006, variable d’interès: equilibri (34 estudis inclosos, 5 dels quals els participants vivien en una residència):
Int. única: Exercicis de reforçament progressiu
• 8-16 setmanes 2-3 dies /setmana (quan es treballa al 60% o més del 1RM, si la persona rep fisioteràpia més d’un cop al dia durant els 5-7 dies de la setmana, és necessari deixar reposar el múscul)• Donat que hi ha una millora de la força es recomana augmentar el volum d’entrenament
Liu CJ, Latham N.. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD002759
Peterson MD, Rhea MR, Sen A, Gordon PM. Resistance exercise for muscular strength in older adults: a meta-analysis. Ageing Res Rev 2010;9(3):226-237
•8-10 exercicis•Un mínim del 60% del 1RM•Mínim d’1 sèrie, de 10-15 repeticions per cada grup muscular