Pruebas diagnósticas en urgencias ¿Cuál, cuándo y porqué?
Sara Comellas Cruzado
Radiodiagnóstico CHUB
1 Marzo 2017 Urgencias CHUB
¿POR QUÉ ESTE TEMA?
2 Marzo 2017 Urgencias CHUB
3 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Estudios urgentes realizados en el Hospital Infanta Cristina, Badajoz
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
TC
ECOGRAFÍA
4 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Realización de pruebas innecesarias
William R. Addressing Overutilization in Medical Imaging. 2010 Radiology; 257: 240- 245.
Hillman BJ. The uncritical use of high-tech medical imaging. N Engl J Med 2010; 23: 4-6.
Hall F. Overutilization of Radiological Examinations. Radiology 1976; 120: 443-448.
25%
28%
30%
25 al 30% son
innecesarias (útil?
justificada?)
5 Marzo 2017 Urgencias CHUB
¿Exploración útil?
• MODIFICA LACTITUD DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA
• CONFIRMA DIAGNÓSTICO…..
Antes de solicitar la prueba…
• ¿Se habrá realizado ya?
• ¿Qué espero encontrar?
• ¿Es esta exploración la que necesito? Y si no ¿Cuál sería la exploración más adecuada?
• Conocer las limitaciones de la técnica
• ¿La necesito? Pero… ¿ahora?
Y... si tiene dudas... ¿no sería lógico que la aclarase con el radiólogo?
6 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Información que espero
Radiación Tiempo Costes
Disponibilidad
Justificación
7 Marzo 2017 Urgencias CHUB
• RESPONSABILIDAD COMPARTIDA ENTRE EL CLÍNICO Y
EL RADIÓLOGO
8 Marzo 2017 Urgencias CHUB
EQUIVALENCIAS DOSIMÉTRICAS
Dosis (mSv) Nº Rx tórax Rad.Natural
Rx tórax 0.02 1 3 días
Rx abdomen 1 50 6 meses
Rx c.lumbar 1.3 65 7 meses
UIV 2.5 125 14 meses
EGD 3 150 16 meses
Enema opaco 7 350 3.2 años
TC cráneo 2.3 115 1 año
TC tórax 8 400 3.6 años
TC abd-pelvis
10 500 4.5 años
9 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Neoplasias Radioinducidas
10 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Radiación con fines de diagnóstico
11 Marzo 2017 Urgencias CHUB
0.7% al 3% de las neoplasias son atribuibles a la radiación por TC
Sodickson A. Radiology. 2009;251(1):175-184.
Smith-Bindman R. Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med. 2009 Dec 14;169(22):2078-86.
D.J. Brenner NEJM 357,no 22 (2007): 2277-2284.
12 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Asociación entre la dosis de
radiación y el riesgo de padecer
leucemia/tumores del SNC 50mGy x3 leucemia-60mGy x3 tumores
del SNC
Pearce MS. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012 Aug 4;380(9840):499-505.
13 Marzo 2017 Urgencias CHUB
• Directiva 2013/59 EURATOM
• Más estricta
• Justificación
• Información paciente
• Cartilla radiológica
• Implantada en 4 años
14 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Campañas de sensibilización nacionales
15 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Campañas de sensibilización internacionales
16 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Objetivos • Revisión de indicaciones imagen
• “Top ten patologías”
• ¿Cuál es la mejor exploración?
• ¿Porqué es necesaria?
• ¿Cuándo hay que hacerla ?
• Mejor evidencia disponible….
17 Marzo 2017 Urgencias CHUB
La evidencia científica
• Existen dos tipos de medicina….
• Basada en la evidencia…
• Basada en la vehemencia….
18 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Top Ten
1. Colecistitis
2. Cólico renal
3. Pancreatitis
4. Apendicitis
5. Cefalea
6. Convulsiones
7. Síncope
8. Ait sin focalidad
9. Tep
10.Tce control sintrom
11.BIS: Pielonefritis
19 Marzo 2017 Urgencias CHUB
1.Colecistitis aguda
• Inflamación de la vesícula biliar
• Litiasis en cuello
• Contraccion contra obstáculo aumento presión
• Inflamación/infección
• Dolor hipocondrio derecho
• Con fiebre y alteraciones analíticas
20 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Fases de la colecistitis
Edematosa Necrotizante
Supurada +fibrosis
Crónica ++fibrosis
Fibrosis Dificultad
Colecistectomía
21 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Criterios diagnósticos
Tokio guidelines 2013
Fiebre
Leucocitosis
Murphy eco
Grosor > 4mm
Tamaño > 8x4 cm
A Inflamación local
C Signos radiológicos
B Inflamación sistémica
Masa HD
Murphy
22 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Utilidad de la imagen
Leve Grave Moderada
No disfunción
No fibrosis Inflamación+/- Fibrosis +/-
Disfunción Orgánica
UCI
Tratamiento conservador
Cirugía Precoz
24-48horas Colecistostomía
Tratamiento conservador
(enfriar)
Leucocitosis
23 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Take home mesagges
Diagnostico de sospecha es clínico
Paciente grave.
• Eco URGENTE
• ¿Decidir si hacer colecistostomía?
Paciente estable.
• Eco NO urgente
• Dx definitivo
• Predecir dificultad colecistectomía laparoscópica
• Colecistectomía precoz (24-48h)
24 Marzo 2017 Urgencias CHUB
2.Cólico renal
• Dolor intenso
• Aparición brusca
• Distensión aguda vía urinaria y cápsula renal
Elevación de la presión intraluminal.
• 90 %Litiasis < 5mm
• Paso espontáneo
< 5 mm …..68%
5-10 mm….47%
25 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Criterios diagnósticos • De sospecha:
Dolor en el flanco
Puñopercusión
Hematuria
• De confirmación:
Litiasis vista en Uro TC
Eco niños/embarazadas
• Eco no es de primera elección…. No ve uréter y sobreestima
tamaño de litiasis
26 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Utilidad de imagen
• Determinar el tamaño de la litiasis (fácil expulsión ?)
• Hidronefrosis+indicación de drenaje urgente
27 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Take home points
• La ecografía tiene una menor sensibilidad (uréter)
• La eco urgente cambia el manejo en:
Hidronefrosis con sepsis o monorreno
Dolor refractario a tratamiento de rescate
• Un último motivo….
Dolor renal izquierdo en >65 (¿AAA?)
28 Marzo 2017 Urgencias CHUB
3. Pancreatitis
• Proceso inflamatorio del páncreas
• Biliar
• Alcohol
• Autodigestión y necrosis
29 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Criterios diagnósticos
• Al menos 2 de los siguientes
Dolor abdominal compatible
Amilasa y/o lipasa > 3 veces
¡Ya tenemos el diagnóstico!
• +Hallazgos de imagen sugestivos (edema..)
• !Ojo¡ la necrosis no es valorable hasta 24-48h
30 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Utilidad de imagen Imagen URGENTE
Paciente grave con diagnóstico incierto
Imagen diferida
• Determinar causa y gravedad
• Eco: Identificar etiología biliar (No CPRE urgente)
No valora necrosis, tejidos peripancreáticos
• TC con contraste:
No mejoría en 48-72h
31 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Take home mesagges
• El diagnóstico de pancreatitis es clínico
• Indicación de imagen urgente
Paciente grave con diagnóstico incierto
• Imagen diferida
Filiar etiología
Detectar necrosis o complicaciones si no
mejoría en 48-72 horas
32 Marzo 2017 Urgencias CHUB
4.Apendicitis • Inflamación del apéndice
• Fecalito
• Secreciones
• Infección
• Evolución a gangrena y absceso
33 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Criterios diagnósticos
• Dolor abdominal periumbilical
• Migración a FID
• Dolor a la palpación
• Irritación peritoneal
• Nauseas y vómitos
• Leucocitosis leve
• Fiebre de bajo grado
Diagnóstico definitivo AP
Ann Emerg Med. 2010 Jan;55(1):71-116 34 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Métodos de imagen • Ecografía: Accesible. No ionizante
Limitación. Resultado negativo no excluye
Sensibilidad y especificidad 45% a 99%
• TC: Mayor sensibilidad (>90%), pero radiación (=500 RX)
• TC sin contraste y baja dosis: Buena sensibilidad
Ann Emerg Med 2010 Jan;55(1):71 N Engl J Med. 2015 May 14;372(20):1937-43
Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S2
35 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Apendicectomía.Cuando?
Ann Surg 2014 May;259(5):894
Timing determinado por riesgo de perforación
• Ingreso al inicio: Riesgo >tras 48h
• Ingreso tras más de 36h sin tratamiento :
5% rotura
Edad >65 años
Fiebre de 38,9
Taquicardia >100 lpm
J Am Coll Surg 2006 Mar;202(3):401 36 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Take home messages
• La sensibilidad de la ecografía puede ser baja
• La Tc tiene alta sensibilidad alta irradiación
• El futuro está en la Baja dosis ???
• Imagen URGENTE
RED FLAGS
Síntomas no tratados >36 horas
>65 años
Fiebre y taquicardia
37 Marzo 2017 Urgencias CHUB
5. Cefalea
• Dolores localizadas en cualquier parte de la cabeza
Tejidos de la cavidad craneana,
Músculos y vasos sanguíneos de cuero cabelludo
Cara y cuello
• Dos tipos generales de cefaleas
38 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Criterios cefalea primaria
Cumple TODOS los siguientes
• Menor de 30 años
• Similar a previos
• Sin cambios en patrón
• Sin comorbilidades de riesgo
• Exploración normal
• Imagen no indicada
Choosing Wisely 2012 Apr 4
Am Fam Physician. 2013 May 15;87(10):682-7 39 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Red Flags Hacen sospechar cefalea secundaria
• Cefalea en trueno (emergencia)
• “El peor de mi vida”…
• Dolor progresivo
• Nuevo dolor subagudo
• Enfermedad de base (Neoplasia, infección oportunista)
• Inicio en > 50 años
• Inicio en embarazo o postparto
• Dolor con Valsalva
• Cefalea con fiebre o rash
• Cefalea con convulsiones
• Cefalea con focalidad neurológica no aura
• IMAGEN URGENTE INDICADA
40 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Banderas de otros colores • Cefalea refractaria (Signo de preocupación) a tratamiento
adecuado
• Indicación imagen en urgencias: Cefalea sin redflags en
paciente que manifiesta preocupación por tener una patología
intracraneal grave…. (US Headache consortium 2004)
Método: 28 estudios desde enero de 1966 hasta Agosto 1998, TODOS de calidad metodológica IV ( grados I a IV)
41 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Take home messages
Imagen indicada de urgencia.Todas las sociedades
• Cefalea con Red Flags.
Tac o RM si disponible
Indicación urgente dudosa(SEN)
• No mejoría
• Petición del paciente o familia
Imagen diferida (ACR)
• Cefalea crónica estable exploración normal
RM (ACR Grade 4 (sobre 9))
• Cefalea crónica con nuevos signos focales
RM (ACR grado 8 )
42 Marzo 2017 Urgencias CHUB
6.Convulsiones
• Actividad eléctrica anormal cerebro
Con o sin movimientos
• Convulsión secundaria(1 semana )
Causas estructurales
Causas metabólicas
Infecciones
• Convulsión primaria(sin causa en semana previa)
Puede tener una relación lejana con TCE
Si es recurrente incluye la epilepsia
43 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Imagen urgente Recomendaciones AAN
• TC o RM para adultos con primera convulsion (Level B )
• Tac emergente:
Solo convulsion, HIV (Level C)
Signos asociados (Level B)Predisponente/focalidad/C. parcial
No recomendada en convulsiones crónicas (Level U)
ACEP
• TC en 1º convulsion si es posible(Level B (ABC))
• Aceptable TC ambulatorio si seguimiento fiable.(Level B)
44 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Take home messages
Objetivo de imagen es detectar…
• Convulsiones secundarias
• Con apariencia de primera primaria
Evidencia moderada-baja sin red flags
Evidencia moderada con red flags
45 Marzo 2017 Urgencias CHUB
7.Síncope
• Pérdida transitoria de coinciencia por hipoperfusion cerebral.
• Inicio rápido
• Corta duración
• Recuperación completa
• Tres tipos
Neuromediado
Ortostático
Cardiaco
• Incidencia bimodal
10-30a 65a
46 Marzo 2017 Urgencias CHUB
• Evaluación dirigida a detectar causas peligrosas
• Escalas clínicas (San francisco Syncope scale)
evidencia moderada
• No imagen salvo focalidad o TCE
Take home messages
47 Marzo 2017 Urgencias CHUB
8.Ait sin focalidad Episodio transitorio de disfunción neurológica
• Causado por isquemia focal cerebral
• Con resolución completa
• Si hay focalidad no podemos hablar de AIT
Diagnóstico AIT:
• Paciente que HA TENIDO focalidad transitoria
• Ausencia de isquemia en secuencias de difusión
Trascendencia del AIT…
El paciente con AIT tiene un riesgo aumentado de
ICTUS
• Estratificar con escala ABCD
• Decidir el manejo adecuado
48 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Implicaciones de imagen
• Realizar imagen en las primeras 24h.AHA/ASA Clase I. Level B
• RM con secuencias de difusión
• TC si no hay RM disponible
• La RM clasifica el evento como
AIT
Ictus isquémico
49 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Take home messages
• La imagen se debe realizar en las primeras 24 h
• La técnica de elección es la RM con difusión
• Lo mas importante del AIT no es su repercusión
• Es el riesgo posterior de sufrir un Ictus
• Esfuerzos encaminados a controlar ese riesgo
50 Marzo 2017 Urgencias CHUB
9.TEP • Obstrucción mecánica de vasculatura pulmonar
• Procedencia venosa del trombo.
• La enfermedad tromboembólica es continuum
• Ambos extremos se tratan igual
• Excepción: TEP masivo
TVP TEP
Diagnóstico problemático
Solapamiento patología cardiopulmonares
• Herramientas para determinar probabilidad de TEP
51 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Imagen en el TEP
Inestable (ECG/RX/GAB)
Angio-TC ECO
(Recomendación Fuerte)
TEP y fallo VD UCI
Trombolisis
Estable
Escalas clínicas ¡¡No DD!!
(Recomendación fuerte)
Alta ¡¡No DD!!
Intermedia Baja
Escala PERC
Angio -TC STOP
(Fuerte) DDA>500
PERC=0 PERC>0
DDA<500
Dímero-D Ajustado a
edad
Anticoagulación Si TEP
52 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Take home messages • Lo prioritario es determinar si hay que trombolisar
• El uso de las escalas clínicas es MANDATORIO
• Las escalas OBJETIVAS (Ginebra)son preferibles (!WELLS NO!)
• El dímero D en riesgo intermedio y bajo PERC+
• Dímero D AJUSTADO en > 50 años !!! (Restar edad en añosx10
mg/dl)
• Su valor es !!!PREDICTIVO NEGATIVO ¡¡¡
53 Marzo 2017 Urgencias CHUB
10. TAC control TCE • Lesión traumática cerebral es…
• Disfunción neurológica por
• Rotura BHE o lesion estructural
• Persistente o transitoria
• Tras traumatismo craneal
• Fuerzas de deceleración
54 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Implicaciones de imagen Lo esencial es detectar lesiones amenazantes
RX de cráneo no útil (Recomendaciones de NO HACER)
Transitoria
Deterioro Inconsciencia Amnesia GCS<15 Evidencia de FX Deportes
(Débil)
TC
Gcs <15 a las 2h Gcs <13 Edad >60 años Coagulopatía Sintrom Intoxicación Ojos mapache Oto-rinolicuorrea Fractura deprimida
Alta ergía(Fuerte)
Permanente
•
National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
55 Marzo 2017 Urgencias CHUB
La lesión cerebral y sintrom
• Pacientes anticoagulados mayor riesgo
• En nuestro centro segundo TC en 24h
• Ninguna guía actual sustenta esa recomendación
56 Marzo 2017 Urgencias CHUB
La lesión cerebral y sintrom
• Pacientes anticoagulados mayor riesgo
• En nuestro centro segundo TC en 24h
• Ninguna guía actual sustenta esa recomendación
57 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Figure 1. Radiographic CT reports 5857 requested CT (2 years)
228 head trauma 5629 other reasons
73 excluded Abnormal initial CT or
absence of antigoagulant or antiplatelet therapy
155 included Normal initial CT and
anticoagulant or antiplatelet therapy
150 normal control CT 3 abnormal control CT 2 abnormal initial CT
58 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Delayed brain injury
59 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Take home messages
• En el TCE no hacer Rx de cráneo
• TC indicada si signos neurológicos
Lesión cerebral traumatíca
Mecanismos peligrosos
• Todos pacientes anticoagulados
• La TC de control 24h no tiene indicación actual
• No influye en el manejo
• El protocolo debe revisarse.
60 Marzo 2017 Urgencias CHUB
10 BIS. Pielonefritis • Infección tracto alto
• Fiebre
• Dolor lumbar
• Escalofríos
• No complicada
• Complicada
PNA+factores de riesgo
• Frecuentemente causa obstructiva
• Urosepsis
61 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Factores de riesgo
Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, et al; European Association of Urology (EAU). Guidelines on urological infections. EAU 2015 Mar, 2016 focused update can be found at EAU 2016
62 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Pruebas de imagen Pielonefritis no complicada
• EAU: Excluir uropatía obstructiva
• Imagen si datos de patología obstructiva o sospecha absceso
Bader MS, Hawboldt J, Brooks A. Management of complicated urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med. 2010 Nov;122(6):7-15
63 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Pielonefritis no complicada
• ACR No indicada imagen
• Si buena evolución en 72h
Pielonefritis complicada
• Factores de riesgo
• Estudio dentro de 1ª 24h
• Si no mejoría rápida
64 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Take home messages
En pielonefritis no complicada
• Indicación de imagen controvertida
• A favor evidencia baja
• En contra (primeras 72h) evidencia moderada
(estudio clásico)
• Pielonefritis complicada
Imagen en 24 h si no mejora rápidamente.
65 Marzo 2017 Urgencias CHUB
Conclusiones • Uso y abuso del TC como problema de salud
pública
• Ppio. de justificación Responsabilidad
compartida del radiólogo y del médico solicitante
• Elegir la prueba adecuada
• En el momento preciso
• Implementar protocolos consensuados
• Medicina Basada en la evidencia
66 Marzo 2017 Urgencias CHUB
67 Marzo 2017 Urgencias CHUB