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PROYECTO: CENTRO DE APOYO PARA PERSONAS CON NUTRICIÓN
ENTERAL (C.A.P.N.E)
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
¿Si los pacientes con nutrición enteral recibieran la nutrición adecuada que
asegurara un aporte completo de nutrientes y disminuyeran significativamente las
complicaciones relacionadas a este tipo de nutrición, la calidad de vida del paciente
mejoraría notablemente?
SOLUCIÓN TÉCNICA
Se propone realizar un centro de apoyo para personas con nutrición enteral, al cual
podrán asistir para recibir la asistencia y nutrición adecuada a su necesidad.
INCIDENCIA PROFESIONAL
Las personas podrán informarse acerca de los servicios que el centro ofrece en un
módulo de información colocado en la entrada de cada centro. Este módulo será
atendido por una secretaria a cargo de dar información y el registro de las personas
que así lo deseen; para el costo del servicio se efectuará un estudio
socioeconómico llevado a cabo por la trabajadora social asignada; el servicio de
nutrición enteral estará a cargo de un grupo de nutriólogas(o) capacitados, quienes
serán los responsables de realizar la historia clínica nutricional, evaluación
nutricional, el cálculo de requerimientos personalizada y la preparación de la
formulación; la correcta administración de la fórmula enteral estará a cargo del
personal de enfermería, asegurándole al paciente una nutrición adecuada y la
disminución de presentar complicaciones.
MARCO TEÓRICO
INTRODUCCIÓN
Con el desarrollo de los sistemas de salud, cada vez es más frecuente que los
pacientes en situación estable y que no necesitan cuidados en régimen hospitalario
reciban tratamientos más o menos complejos en su domicilio.1
Dentro de esta atención domiciliaria, uno de los tratamientos que está cobrando
mayor interés es la nutrición enteral.2
Cuando un paciente precisa nutrición enteral, ya sea de forma transitoria o
definitiva y no requiere de forma estricta su permanencia en el hospital, este
tratamiento debe hacerse en el domicilio del paciente siempre que sea posible, ya
que se puede tratar con la misma eficacia, mejorando las expectativas y la calidad
de vida, a pacientes que de otra forma estarían obligados a una estancia
hospitalaria prolongada.3
La nutrición enteral es necesaria cuando por alguna situación las necesidades
nutricias del paciente no pueden ser cubiertas por la vía oral por un tiempo
prolongado. No es necesario que el tracto gastrointestinal funcione perfectamente;
sólo se precisa que la función digestiva y la capacidad de absorción sean suficientes
para cubrir las necesidades del individuo.
La nutrición enteral también incluye la administración oral de fórmulas comerciales
como dieta total o como complemento de la dieta habitual.4
La Nutrición Enteral a Domicilio o Domiciliaria (NED) se define como la
prolongación del soporte nutricional enteral instaurado en el medio hospitalario, que
se lleva a cabo en el hogar del enfermo para la prevención de la desnutrición y el
soporte nutricional de los pacientes desnutridos.5
En el mundo entero se reconoce la Nutrición Enteral Domiciliaria como una
modalidad terapéutica emergente.3
Según la enfermedad de base del paciente y la capacidad del área sanitaria que
dependa, la Nutrición Enteral puede administrarse en régimen domiciliario o en
situación de alta ambulatoria.1
La terminología NED integra las distintas modalidades de nutrición enteral,
independientemente de la ruta de administración (oral, nasogástrica, nasoenteral o
por sonda percutánea, etc.).6
La NED es una técnica segura, aunque pueden presentarse complicaciones en
relación con la administración de los nutrientes, problemas para conseguir la
fórmula o el material, obstrucción o rotura de la sonda; problemas
gastrointestinales: vómitos, diarrea, estreñimiento; alteraciones nutricionales o
metabólicas.
El desarrollo de cualquier plan terapéutico debe tener entre sus fines, alcanzar la
mejor calidad de vida posible. Para lograrlo, uno de los aspectos más gratificantes,
es poder vivir la enfermedad en el propio domicilio, respetar y normalizar los
vínculos familiares y sociales, e incluso mantener la esperanza de continuar en el
mercado laboral.7
PREVALENCIA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA
La frecuencia de la NED es muy variable, dependiendo de la fuente que se escoja,
y ello se debe fundamentalmente a la dificultas en obtener datos fiables, ya que los
registros no son muy uniformes.1
De los últimos datos publicados del registro NADYA 2000 si recogemos
exclusivamente los datos de pacientes con sonda, la prevalencia es de 37 casos
por millón de habitantes, cifra que aumenta hasta los 74.6 casos si se tiene en
cuenta el total del registro.8
Según estudios realizados a nivel mundial, los porcentajes reflejan que las
enfermedades neurológicas (38.6%), seguidas del cáncer de cabeza y cuello
(34.8%) son las indicaciones más frecuentes de NED.6
En el Reino Unido, el estudio de Parker describió una prevalencia de uso de NED
de 110 por millón de habitantes en 1992. En un estudio adicional por Parker y
colaboradores, se encontró que de 1988 a 1993 aumento al triple el uso de NED.2
En Estados Unidos existe una prevalencia de 800 casos de NED/millón de
habitantes (2004), siendo cada vez mayor alcanzado ya la cifra de 1.660 casos por
millón de habitantes, con un crecimiento anual del 25%.1, 9 Una firma corporativa de
consultoría estimo la prevalencia de enfermedades que requerían apoyo nutricional
y su prevalencia en hospitales de diferente tamaño en el 2002. La cifra derivada fue
de 344 000 pacientes con NED, pero se desconoce la validación de estas
estimaciones.2
En Europa existe una mayor diversidad, desde los 12,7 casos de NPD/millón de
habitantes de Dinamarca, hasta los menos de 2 casos de NPD/millón de habitantes
en Polonia, pasando por los 3-4 casos de NPD/millón de habitantes de Reino Unido,
Países Bajos, Francia o Bélgica.1
En España no se tienen cifras exactas, aunque se calculan una cifra que oscila
alrededor de los 6.000 pacientes con nutrición artificial domiciliaria de los cuales la
mayoría requieren NED (143 por millón de habitantes).9
No existe una cifra exacta de la NED en México, debido a que no hay un organismo
que controle o cuantifique su utilización8, además las experiencias son todavía
limitadas y dispersas, fundamentalmente porque su puesta en práctica requiere un
alto grado de coordinación en recursos personales y técnicos, además de precisar
de forma inevitable, la colaboración de instituciones sanitarias y el apoyo de
medidas administrativas. Algo similar sucede en otros países del mundo, donde los
pacientes con NED son controlados por múltiples hospitales y médicos.3
PROBLEMAS ASOCIADOS A LA NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA
La nutrición enteral debe ser suministrada por un tercero, al cual se le denominará
cuidador. El 80% de los cuidadores son familiares de los enfermos. Los cuidadores
perciben el cuidado en el domicilio como un peso difícil de cargar 10, experimentan
sensaciones de estrés, angustia, confusión y miedo, debido a la poca preparación
que tienen para administrar la NED a su enfermo.11, 12
Las complicaciones como los efectos asociadas a la nutrición enteral son bastante
conocidas principalmente en el ámbito hospitalario, conociéndose muy poco las
complicaciones surgidas en la residencia del enfermo.13, 10 Los tipos de
complicaciones más comunes son gastrointestinales, mecánicas, infecciosas y
metabólicas (Tabla 1), siendo las más comunes las gastrointestinales y las
mecánicas.3
Entre las mecánicas se encuentran las fugas alrededor de la sonda ocasionadas
por una mala colocación de la misma, dolor abdominal e inflamación por infecciones
relacionadas a un mal manejo higiénico de la fórmula e higiene personal, lesiones
de la piel alrededor de la sonda debido a malos o deficientes cuidados,
taponamiento de la sonda por falta de limpieza de la sonda o por una mala colación
de la fórmula, migraciones del lugar de colocación de la sonda. Metabólicas son
desbalances hidroelectrolíticos.10, 14
En los efectos gastrointestinales flatulencia, diarrea, constipación, nausea y
reflujo. Todas las anteriores pueden estar relacionadas a la ruta utilizada, al tipo de
fórmula o a la metodología de la administración.14
Por todo esto, en los pacientes con NED es de suma importancia vigilar
diariamente la colocación y la fijación de la sonda para evitar migraciones, vigilar el
lugar de inserción en el caso de las ostomías, almacenamiento y manejo higiénico
del material y fórmulas, registrar la cantidad total aportada de agua y nutrición
enteral, si el paciente además mantiene ingesta oral, también es muy importante
registrarla, controlar el estado de hidratación y en algunos casos específicos se
podrá indicar balance hídrico.3 Evidentemente, todo lo anterior amerita que los
cuidadores reciban una capacitación adecuada para poder llevarlo a cabo
satisfactoriamente.
TABLA 1 COMPLICACIONES CONSECUENCIAS POSIBLES CAUSAS
Aumento de residuo gástrico
Pérdida de peso
Malabsorción
Intolerancia a la dieta
Retraso en el vaciamiento gástrico
No hay elevación de la cabecera de la cama a 30° durante 30 minutos antes de la administración de la dieta
Distensión abdominal, cólicos, rápida sensación de llenado
Pérdida de peso
Malabsorción
Ausencia de peristaltismo
Infusión rápida intermitente o en bolos de dieta helada o caliente
Disminución del vaciado gástrico
Malabsorción Náuseas, regurgitación, vómitos, dolor y distención abdominal (muy frecuentes)
Pérdida de peso
Neumonía por aspiración
Insuficiencia respiratoria
Des confort del paciente
Malabsorción
Ausencia de peristaltismo
Posición incorrecta del paciente o de la sonda
Flujo demasiado rápido
Excesivo contenido gástrico
Sonda inadecuada
Fórmula incorrecta
Ansiedad
Olor ofensivo de la fórmula
Efecto secundario de la medicación
Íleo paralítico Diarreas: (infecciosas, osmóticas o por malabsorción)
Malestar en el paciente
Malabsorción
Desnutrición
Flujo demasiado rápido
Contaminación bacteriana de la fórmula
Composición de la fórmula
Fórmula hiperosmolar
Efecto secundario de la medicación Sensación de sed Deshidratación Poca administración de líquidos durante el
día Estreñimiento Malestar del paciente
Impactación fecal
Aporte de fluidos insuficiente
Dieta de bajo residuo
Efectos secundarios de la medicación
Hábitos intestinales inadecuados
Inactividad Obstrucción de la sonda
La sonda se obstruye e impide el paso de la nutrición
Técnica de lavado deficiente
Partículas de alta viscosidad que sedimentan obstruyéndola
Administración inapropiada de medicamentos (fármacos triturados en vez de disueltos)
Fiebre, Infección alrededor de la sonda
Dolor
Inflamación, enrojecimiento de la piel, calor o drenaje en el lugar del estoma
Técnica de lavado deficiente
Reacción a un cuerpo extraño
Inadecuada higiene de los utensilios o materiales durante la preparación, envase o administración de la dieta
FORMULACIONES EN NUTRICION ENTERAL DOMICILIARIA
En los años 70´s La Food and Drug Administration (FDA) acuñó el término
“medical food” definiéndolo como aquel producto que se utiliza para el tratamiento
nutricional y dietético de los pacientes con enfermedades o situaciones clínicas que
requieren un manejo nutricional específico. Este término puede considerarse
superponible al de “producto dietético para uso nutricional específico”. En años
posteriores estas definiciones fueron modificadas, hasta que en 1989, la OMS junto
con la FAO propuso la siguiente definición: “Los productos para usos nutricionales
específicos (medical foods) son una categoría de alimentos que han sido diseñados
para situaciones clínicas determinadas y deben usarse siempre bajo supervisión
médica. Se utilizan para alimentar exclusiva o parcialmente a los pacientes que
tienen limitada su capacidad de comer, digerir, absorber o metabolizar los alimentos
habituales, o que presentan unos requerimientos nutricionales especiales que no
pueden cubrirse con la alimentación natural”.15
En la literatura española el término más utilizado y que sustituye al de producto
dietético para usos nutricionales específicos es el de “fórmula”, que de una forma
global abarca los tipos de productos nutricionales. Se definen con el nombre de
fórmulas de nutrición enteral los productos constituidos por una mezcla de macro y
micronutrientes nutricionalmente equilibrada y completa que puede ser
administrada por vía oral o por vía enteral.15
La elección de la fórmula apropiada es un componente importante para el éxito de
la alimentación enteral por sonda. Las primeras fórmulas enterales modernas
fueron preparadas localmente a partir de alimentos combinados, lo suficientemente
diluidos para pasar a través de una sonda de alimentación. Los problemas con las
fórmulas enterales preparadas localmente, como dificultad para lograr una
consistencia adecuada y la falta de estandarización nutrimental, condujeron al uso
masivo de fórmulas comerciales preparadas.16
Durante los últimos 20 años ha habido un incremento importante de la cantidad y
tipos de fórmulas enterales comerciales disponibles, con el objetivo de mejorar
calidad de vida de los pacientes; sin embargo para optimizar estas fórmulas
enterales, es preciso conocer y considerar todas las variables en la asistencia
nutricional, estado nutricional, los parámetros bioquímicos, requerimientos
nutricionales, cuadros catabólicos, ingesta real del paciente (tolerancia y
aceptabilidad), composición, ingredientes, concentración, osmolalidad, interacción
con fármacos, velocidad de infusión.17
La mayor parte de las fórmulas enterales modernas están diseñadas para cubrir
los requerimientos nutricionales del paciente con un volumen específico de la
fórmula. Muchas de éstas son muy similares en composición, y varía sólo
ligeramente su contenido de macro y micronutrimentos.16
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE PREPARACIÓN CON FÓRMULA ENTERAL
Y ARTESANAL
FÓRMULA COMERCIAL FÓRMULA ARTESANAL FÓRMULA MIXTA
Fórmula líquida o en polvo ya lista para su preparación y administración.
Mezclas de alimentos naturales triturados
Utilización de dieta comercial y artesanal.
VE
NTA
JA
S
Se prepara al instante. Menor manipulación. Menor tiempo de preparación. 24hrs de caducidad en refrigeración una vez preparada. Solo se necesita de Agua purificada (hervida) para su preparación.
Menos costosa. Facilita su administración. Es económicamente accesible.
DE
SV
EN
TA
JA
S
Muy costosa a largo plazo. Difícil disponibilidad.
Inexactitud de su composición. Escasa homogeneidad. Excesiva viscosidad Contaminación bacteriana por alimentos en mal estado. Mayor tiempo de preparación. Mayor manipulación. 8hrs de caducidad en refrigeración una vez preparada. Los alimentos deben de estar previamente desinfectados y cocidos.
Manipulación por los alimentos a utilizar. Inexactitud de su composición.
JUSTIFICACIÓN
En el mundo entero se reconoce la Nutrición Enteral Domiciliaria como una
modalidad terapéutica emergente.3
Según la enfermedad de base del paciente y la capacidad del área sanitaria que
dependa, la Nutrición Enteral puede administrarse en régimen domiciliario o en
situación de alta ambulatoria.1
La NED es una técnica segura, aunque pueden presentarse complicaciones en
relación con la administración de los nutrientes, problemas para conseguir la
fórmula o el material, obstrucción o rotura de la sonda; problemas
gastrointestinales: vómitos, diarrea, estreñimiento; alteraciones nutricionales o
metabólicas.3
El desarrollo de cualquier plan terapéutico debe tener entre sus fines, alcanzar la
mejor calidad de vida posible. Para lograrlo, uno de los aspectos más gratificantes,
es poder vivir la enfermedad en el propio domicilio, respetar y normalizar los
vínculos familiares y sociales, e incluso mantener la esperanza de continuar en el
mercado laboral.7
La NED es una técnica segura pero no está exenta de complicaciones. Las
elevadas tasas de mortalidad en pacientes con NED hacen referencia más a la
enfermedad de base y a la edad avanzada que a la técnica en sí. Pueden
presentarse complicaciones en relación con la administración de los nutrientes
problemas para conseguir la fórmula o el material, obstrucción o rotura de la sonda;
problemas gastrointestinales: vómitos, diarrea, estreñimiento; alteraciones
nutricionales o metabólicas.
En un estudio prospectivo reciente, un 42% de los pacientes tuvo alguna
complicación; de ellas las digestivas fueron las más frecuentes seguidas de las
mecánicas.8
Evidentemente, todo lo anterior amerita que los cuidadores reciban una
capacitación adecuada para poder llevarlo a cabo satisfactoriamente, o que las
personas que necesitan de una Nutrición Enteral cuenten con algún establecimiento
donde ellos sepan que pueden solicitar la tención requerida.
La frecuencia de la NED es muy variable, dependiendo de la fuente que se escoja,
y ello se debe fundamentalmente a la dificultas en obtener datos fiables, ya que los
registros no son muy uniformes.1
De los últimos datos publicados del registro NADYA 2000 si recogemos
exclusivamente los datos de pacientes con sonda, la prevalencia es de 37 casos
por millón de habitantes, cifra que aumenta hasta los 74.6 casos si se tiene en
cuenta el total del registro.8
No existe una cifra exacta de la NED en México, debido a que no hay un organismo
que controle o cuantifique su utilización8, además las experiencias son todavía
limitadas y dispersas, fundamentalmente porque su puesta en práctica requiere un
alto grado de coordinación en recursos personales y técnicos, además de precisar
de forma inevitable, la colaboración de instituciones sanitarias y el apoyo de
medidas administrativas.3
Es por esto que se ha propuesto el desarrollo de un Centro de Apoyo para
Personas con Nutrición Enteral, destinado a todas la personas que necesiten de
este tipo de nutrición sin importar la patología, el cual les permitirá tener a su
alcance un lugar donde puedan recibir la atención y la nutrición de acuerdo a sus
necesidades. La implementación de este Centro de Apoyo, asegurará la
preparación de una fórmula nutricional inocua, una formula nutrimental completa es
decir con los todos los requerimientos del paciente y una correcta administración,
disminuyendo así las complicaciones relacionadas a este tipo de nutrición.
OBJETIVOS
Objetivo general:
Desarrollar un centro de apoyo nutricional para personas con nutrición
enteral, donde puedan asistir para recibir la atención y nutrición adecuada a
sus necesidades.
Objetivos específicos:
Restaurar o mantener un óptimo estado nutricional garantizando un
adecuado aporte nutrimental, intentando adquirir el máximo grado de
independencia posible, asegurando de esta manera mejorar su calidad de
vida.
Disminuir las complicaciones asociadas a la preparación y administración de
la nutrición enteral.
Dar atención personalizada sin importar sexo, religión, nivel socioeconómico
o patología.
MERCADO META
El proyecto está enfocado a dar atención individualizada a toda persona que
necesite de nutrición enteral.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
>18 años en duda.
Ambos géneros.
Cualquier patología que justifique la indicación de Nutrición Enteral sin
alguna complicación grave, potencialmente relacionada con la nutrición
enteral.
Cualquier nivel socioeconómico.
Ser o no derechohabiente de alguna institución de salud pública o privada.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que no cuenten con Nutrición Enteral.
Que no cumplan con los criterios de inclusión.
METODOLOGÍA
Para la realización de este proyecto, se piensa establecer un centro de apoyo por
cada Delegación cerca de zonas hospitalarias, para su fácil localización y ubicación.
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
El centro de apoyo para personas con nutrición enteral contará con un área de
informes en donde se les explicaran los servicios que el centro brinda, así como los
requisitos necesarios para su ingreso.
Para ingresar al centro se deberán presentar los siguientes documentos:
Acta de nacimiento
Identificación personal (IFE o CURP)
Comprobante de domicilio
Ultima valoración médica
Una vez admitido, se procederá a abrir el expediente del paciente de acuerdo a la
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico., el cual se
elaborará en el área designada para dicha actividad.
Las instalaciones contarán con los requisitos expedidas por las Normas: Norma
Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, Que establece los requisitos mínimos de
infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de
pacientes ambulatorios; y la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que
establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y
consultorios de atención médica especializada.
El expediente deberá comprender:
Estudio socioeconómico.- de acuerdo al nivel asignado se determinará
cual será la cuota a pagar.
Historia clínica nutricional.
Evaluación nutricional.- se evaluará periódicamente su evolución
nutricional y mejoría en la calidad de vida de acuerdo a su constancia. De
acuerdo al Manual de Nutrición Enteral en Atención Primaria, el
seguimiento se realizará trimestralmente como mínimo. Si existiera
alguna complicación grave, potencialmente relacionada con la nutrición
enteral, el paciente deberá acudir o contactar con su centro de referencia
o equipo de tratamiento.
Constará de parámetros antropométricos, clínicos y bioquímicos.
Cálculo de requerimientos nutricionales.
Una vez calculados los requerimientos se llevaran al área de preparación enteral,
la cual contará con todos los requisitos expedidos por la Norma Oficial Mexicana
NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas, e
instalaciones para su preparación
Para evitar la merma de los productos utilizados en la elaboración de las fórmulas
enterales, se llevará un control diario de la asistencia de los pacientes. La
preparación se llevará a cabo una vez que el paciente haya registrado su asistencia
y se encuentre presente, él o algún familiar, de acuerdo a los horarios establecidos.
El centro de apoyo contará con dos turnos, turno matutino y turno vespertino.
Cada turno contará con dos horarios de registro, preparación y administración de la
formulación enteral.
Los horarios establecidos para el turno matutino serán de 9:00am a 10:00 am y de
10:00am a 11:00am, utilizando la primera media hora, de cada horario, en el registro
del paciente y la preparación de la fórmula y la segunda media hora para su
administración.
Para el turno vespertino los horarios establecidos serán de 13:00 pm a 14:00 pm
y de 14:00pm a 15:00pm, teniendo la misma mecánica que el turno matutino.
La nutrición enteral se elaborará con fórmulas comerciales ya sea líquidas o en
polvo, según sea el beneficio y costo. Debido a que el C.A.P.N.E contará con dos
turnos de administración, la densidad energética de la fórmula enteral será
hipercalórica, es decir 1.5 -2kcal/ml, con el objetivo de cubrir el requerimiento diario
ya establecido, de acuerdo a la patología y comorbilidades de cada paciente.
Se contarán con suplementos de 250 y 500kcal; el contenido energético para cada
paciente será de acuerdo a la reinstauración de la dieta oral habitual, y se
suspenderá en el momento de su total cobertura con la alimentación oral.
La administración de la fórmula enteral será por gravedad, ya que se considera
que es mejor tolerada por el paciente y resulta más cómoda para el personal de
enfermería.4
Los tiempos estimados para la administración serán de 15 a 20 minutos.
El C.A.P.N.E. no es responsable de capacitar al familiar y/o cuidador del paciente
adscrito, así como no podrá realizar cambio alguno en la dieta o evolución de la
dieta prescrita por el Profesional de Salud a su cargo.
CONSIDERACIONES FINANCIERAS
Para la obtención de recursos materiales se planea crear alianza con empresas
farmacéuticas especializadas en nutrición enteral lo cual nos permitirá la
adquisición de fórmulas enterales a un menor costo.
Se buscara presentar el proyecto a Instituciones de Salud y Gubernamentales, con
el objetivo de conseguir apoyo financiero para la ejecución del CAPNE y para
subsidiar una parte del costo de la formulación disminuyendo así el costo a los
usuarios.
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