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Page 1: Provisión FORMULARIO ÚNICO DE RECETA FORMULARIO DE …

Provisión

Otro

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1917He recibido conforme la medicación indicada

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003

059

060

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068

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023

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021

Unidades

037

039

043

045

047

035

062

051

053

033

066

024

Noretisterona + Estradiol F. amp 50mg/5 mg

Medroxiprogesterona Ampolla 150 mg/ml082

Medroxiprogesterona + Estr. Amp. 25/5 mg073072

Levonorgestrel + Estr. Comp.0.30/0,15 mg069Levonorgestrel Comprimidos 0,03m g 071

Levonorgestrel Comprimidos 0,75 mg074Levonorgestrel Comprimidos 1,5mg075DIU T cobre 380076

DIU Tipo Multiload083

16 Med. entregada

cons

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alud

FORMULARIO ÚNICO DE RECETA

10 10 Medicación prescriptaMedicación prescripta

12 Med. entregada Recibí conforme la med. indicada

0403

02

05 0706 Fecha de nacimiento

11 Firma y Sello del Médico

1511 Aclaración

09

09

CEPS-AP CIE-1009

Cantidad de Tratamientos Mensuales

CI09

Cantidad de Tratamientos Mensuales

Fecha

Provisión

Otro

21FORMULARIO DE RECETA

07

02 Código de CAPS 0503 0401 Fecha

06 Fecha de nacimiento 10 Firma y sello del médico 08 CEPS-AP CIE-10

Medicación prescripta Unidades09039113042043044045046047757115048035049062050051030093

MetronidazolNicotinaNistatinaNistatinaNorfloxacinaParacetamolParacetamolPenicilina GPenicilina GPermetrinaPolivitamínicoPrednisonaRanitidinaSalbutamolSalbutamolSales de R.O.SimvastatinaVitamina D

Comp. 500 mgParches 21 mg nic./ 24 hsComp. vaginal 100.000 UISusp. 100.000 UI / mlComp. 400 mgSolución 100 mg / mlComp. 500 mgAmpolla 1.200.000 UIAmpolla 2.400.000 UISolución 5 %Solución VIT. A - C - D Comprimido 5 mgComprimido 150 mgAeros. Bronq. 100 mcg / dosisSol. p Neb. 5 mg / mlSobres de 27,9 gComprimido 20 mgSolución 300 a 500 UI por gota

Medicación prescripta Unidades09DifenhidraminaDigoxinaDivalproato / ValproatoEnalaprilEritromicinaEritromicinaEritromicinaFenitoínaFluconazolFluoruro de SodioFurazolidonaFurosemidaGentamicinaGlibenclamidaHidroclorotiazidaHidroclorotiazidaHierro (S. Ferroso)Hierro + A. fólicoHomatropinaIbuprofenoIbuprofenoLevodopa CarbidopaLevotiroxinaLevotiroxinaLosartanMebendazolMebendazolMetforminaMetformina LPMetronidazolMetronidazol

Comp. 50 mgComp. 0,25 mgComp. 500 / 400 mg Comprimido 10 mgComprimido 500 mgSusp. 200 mg / 5 mlColirio 50 mg / 5 mlCápsula 100 mgComp. 150 mgColutorio 0.2 %Susp. 16.5 mg / 5 mlComp. 40 mgColirio al 0,3 %Comp. 5 mgComp. 25 mgComp. 50 mgGotas 12,5 gr / 100 mlComp.Comp. 4 mgSusp. 100 mg / 5 ml (2%)Comp. 400 mgComp. 250 / 25 mgCompr. 25 mcgComp. 50 mcgComp. 50 mgSusp. 100 mg / 5 mlComp. 200 mgComp. 500 mgComp. 850 mgSusp. 125 mg / 5 mlÓvulo 500 mg

Medicación prescripta Unidades09Ácido FólicoÁcido FusídicoÁcido ValproicoAciclovirAllopurinolAmiodaronaAmlodipinaAmoxicilinaAmoxicilinaAmoxicilinaAmoxicilina / Ac. clavulánicoAmoxicilina / Ac. clavulánicoAspirinaAtenololAzitromicinaAzitromicinaBetametasonaBetametasonaBudesonideCarbamacepinaCefalexinaCefalexinaCefalexinaCiprofloxacinaClotrimazolClotrimazol Cotrimoxazol (SMX -TMP)Cotrimoxazol (SMX -TMP)CotrimoxazolDexametasonaDifenhidramina

Comp. 1 mgCrema dérmica 2%Jarabe 250 mg / 5 mlComp. 400 mgComp. 300 mgComp. 200 mgComp. 5 mgSusp. 500 / 5 x 90mlSusp. 500 / 5 x 120mlComp. 500 mgComp. 875/125 mgSusp. 400/57mg/ 5mlComp. 100 mgComp. 50 mgComp. 500 mgSusp. 200 / 5mlCrema al 1 por milGotas 0,5 mg / mlAer. bronq. 200 mcg / dosisComp. 200 mgSusp. 250 mg / 5 mlSusp. 500 mg / 5 mlComp. 500 mgGotas óticas 0,3%Crema al 1%Óvulo 500 mgComp. 400 - 80 mgComp. 800 mg + 160 mgSusp. 200 - 40 mg / 5mlAmpolla 4 mg / mlJarabe 12,5 mg / 5ml

117099001802803002098003096004103104059005793701060034052006007041008105055107009763010011012013

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Firma17 Med. entregada

13 Med. entregada 1614 Firma 15 AclaraciónCompletar sólo en el caso que difieradel campo 01

Fecha de entrega12

Recibí conforme la medicación indicada

Titular de derecho Programa Incluir Salud

Anulada

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013014108015017018057019109110058020021022081023024025066027028031061053111032033054112037038

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