PROTOCOLO DE CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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Diagnóstico, tratamiento y seguimiento
Hospital Universitario Reina Sofía
Subcomisión Clínica de Cáncer de Cabeza y Cuello
Autores:
Alicia Dean. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofa cial
Juan Roldán. Servicio de Otorrinolaringología
Alfredo Jurado. Servicio de Otorrinolaringología
Manuel Ruza. Servicio de Radiodiagnóstico
Manuel Ramos Servicio de Radiodiagnóstico
Antonio Acosta Servicio de Anatomía Patológica
Mª Rosario Díaz Servicio de Oncología Radioterápi ca
Raúl Carvajal Servicio de Oncología Radioterápic a
Ignacio Porras Servicio de Oncología Médica
Antonio Martínez Peinado Servicio de Bioquímica
PROTOCOLO DE CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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ÍNDICE
1. Importancia del problema
2. Equipo multidisciplinario
3. Anatomía Patológica del cáncer de cabeza y cuello.
4. Radiología en el cáncer de cabeza y cuello. Diagnóstico radiológico.
5. Cirugía de cabeza y cuello. Vaciamientos ganglionares del cuello.
6. Radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello.
7. Quimioterapia en el cáncer de cabeza y cuello.
8. Estadiaje.
9. Categorías de consenso.
10. Guías de Práctica Clínica por localizaciones:
Cáncer de labio
Cáncer de cavidad oral
Cáncer de nasofaringe
Cáncer de orofaringe
Cáncer de hipofaringe
Cáncer de laringe glótica
Cáncer de laringe supraglótica
Cáncer de laringe subglótica
Cáncer de cavidad nasal y senos paranasales
Cáncer de glándulas salivales
Metástasis cervical de primario desconocido
11. Determinaciones bioquímicas.
12. Seguimiento.
13. Referencias
INDICE
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Esta guía es el resultado del consenso de los autores basado en las mejores
evidencias clínicas disponibles y aceptadas para el tratamiento de los pacientes con cáncer de
cabeza y cuello, para el desarrollo del tratamiento de estos pacientes en el Hospital
Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Esta guía pretende actualizarse periódicamente según las mejoras de tratamiento
basadas en las evidencias científicas que con los años vayan surgiendo.
Esta guía de práctica clínica de cáncer de cabeza y cuello (CCC) incluye los
carcinomas de labio, cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, senos
paranasales, glándulas salivales y metástasis cervicales de primario desconocido.
Incidencia y etiología.
El cáncer de cabeza y cuello constituye el 3% de todos los cánceres. El consumo de
tabaco y alcohol son los factores epidemiológicos más comunes en el cáncer de cavidad oral,
orofaringe, hipofaringe, y laringe. Los pacientes con CCC tienen mayor riesgo de desarrollar un
segundo primario en cabeza y cuello, pulmón y esófago.
Manejo.
El tratamiento de los pacientes con CCC es complejo. La localización y extensión de la
enfermedad así como los hallazgos patológicos dictan el tratamiento adecuado (cirugía,
radioterapia, quimioterapia). Generalmente, el 40% de los pacientes en estadíos iniciales (I y II)
se tratan con una sola modalidad de tratamiento. Por el contrario, aquellos con estadíos
avanzados al diagnóstico, se suelen beneficiar de terapias combinadas.
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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El tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello es complejo. Requiere
un amplio equipo de profesionales que intervienen en el diagnóstico, toma de decisiones,
tratamiento, seguimiento y rehabilitación de estos pacientes. Se incluyen las siguientes
especialidades:
• Cirugía Oral y Maxilofacial.
• Otorrinolaringología.
• Oncología Radioterápica.
• Oncología Médica.
• Radiodiagnóstico.
• Anatomía Patológica.
• Soporte nutricional.
• Odontología y rehabilitación protésica oral.
• Fisioterapia y Rehabilitación.
• Apoyo psicológico.
• Rehabilitación de fonación y deglución.
La evaluación inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento para el paciente con CCC
requiere un equipo multidisciplinario con experiencia en todos los aspectos de cuidados
especiales que requieren estos pacientes.
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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I.- CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA O.M.S. DEL CÁNC ER DE CABEZA Y CUELLO.
A) CARCINOMAS DE LABIO, CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:
Carcinoma epidermoide y sus variantes (carcinoma verrucoso, carcinoma
epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de células
fusiformes, carcinoma epidermoide acantolítico, carcinoma adenoescamoso y
carcinoma cuniculatum).
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinomas de glándula salival.
B) CARCINOMAS DE NASOFARINGE:
Carcinoma nasofaringeo:
Carcinoma no queratinizante (indiferenciado y diferenciado).
Carcinoma epidermoide queratinizante.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Adenocarcinoma papilar nasofaringeo.
Carcinomas de tipo glándula salival.
C) CARCINOMAS DE HIPOFARINGE Y LARINGE:
Carcinoma epidermoide y sus variantes (carcinoma verrucoso, carcinoma
epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de células fusiformes,
carcinoma epidermoide acantolítico y carcinoma adenoescamoso).
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma de células gigantes.
Carcinomas de tipo glándula salival:
Tumores neuroendocrinos:
Carcinoide típico.
Carcinoide atípico.
Carcinoma de células pequeñas de tipo neuroendocrino.
Carcinoma de células pequeñas combinado, de tipo neuroendocrino.
E) CARCINOMAS DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES:
Carcinoma epidermoide (carcinoma epidermoide queratinizante y carcinoma
no queratinizante – de células cilíndricas o transicional-) y sus variantes (carcinoma
ANATOMÍA PATOLÓGICA EN EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
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verrucoso, carcinoma epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de
células fusiformes, carcinoma epidermoide acantolítico y carcinoma adenoescamoso).
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma indiferenciado sinonasal.
Adenocarcinoma:
Adenocarcinoma de tipo intestinal (papilar, colónico, sólido, mucinoso y
mixto).
Adenocarcinoma de tipo no intestinal. (de bajo grado y de alto grado).
Carcinoma de tipo glándula salival.
Tumores neuroendocrinos:
Carcinoide típico.
Carcinoide atípico.
Carcinoma de células pequeñas de tipo neuroendocrino.
F) CARCINOMAS DE GLÁNDULAS SALIVALES:
Carcinoma de células acinares.
Carcinoma mucoepidermoide (de bajo grado, de grado intermedio y de alto
grado).
Carcinoma adenoide quístico (tubular, cribiforme y sólido).
Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado.
Carcinoma epitelial-mioepitelial.
Carcinoma de células claras N.O.S.
Adenocarcinoma de células basales.
Carcinoma sebáceo.
Linfadenocarcinoma sebáceo.
Cistadenocarcinoma.
Cistadenocarcinoma cribiforme de bajo grado.
Adenocarcinoma mucinoso.
Carcinoma oncocítico.
Carcinoma de conductos salivales.
Adenocarcinoma N.O.S. (de bajo grado, de grado intermedio y de alto grado).
Carcinoma mioepitelial.
Carcinoma ex adenoma pleomorfo (no invasivo, mínimamente invasivo e
invasivo).
Carcinosarcoma.
Adenoma pleomorfo metastatizante.
Carcinoma epidermoide.
Carcinoma de células pequeñas.
Carcinoma de células grandes.
Carcinoma linfoepitelial.
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Sialoblastoma.
Más del 90% de los tumores malignos de labio, cavidad oral y orofaringe y
aproximadamente el 95% de los tumores malignos de hipofaringe y laringe son carcinomas
epidermoides. El carcinoma epidermoide también es el tipo histológico más frecuente en
cavidad nasal y senos paranasales.
En la nasofaringe el más frecuente es el carcinoma nasofaringeo no queratinizante
indiferenciado.
En las glándulas salivales mayores el tipo más frecuente es el carcinoma
mucoepidermoide, pero en las glándulas salivales menores predominan el carcinoma adenoide
quístico.
II.- DATOS QUE DEBEN CONSTAR, EN LOS INFORMES DE PE TICIÓN DE ESTUDIOS
ANTOMOPATOLÓGICOS, DE LAS PIEZAS QUIRÚRGICAS CON CÁ NCER DE CABEZA Y
CUELLO (A rellenar por el cirujano).
1.-TIPO DE CIRUGIA.- Por ejemplo: Laringectomía total o supraglótica, glosectomia total o
hemiglosectomia, parotidectomía suprafacial o total, vaciamiento cervical radical o radical
modificado o selectivo, biopsia excisional, etc.
2.- DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA PIEZA QUIRURGICA CUANDO NO SE
TRATE DE UNA TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTANDARIZADA.
3.- LOCALIZACION DEL TUMOR.
4.-cTNM.- Indicar estructuras anatómicas invadidas por el tumor que tengan importancia en el T
del mismo.
En carcinomas de laringe, señalar también si existe o no fijación de las cuerdas
vocales.
En carcinomas de glándulas salivales indicar si existe o no clínicamente extensión
extraparenquimatosa.
5.-SI SE HA REALIZADO RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA PREVIA A LA CIRUGIA
6.-BIOPSIAS PREVIAS.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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III.- PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICOS ANATOMOPATOLÓGICOS , EN LAS PIEZAS
QUIRÚRGICAS CON CARCINOMA DE LABIO, CAVIDAD ORAL, O ROFARINGE, LARINGE
SUPRAGLÓTICO, LARINGE GLÓTICO, LARINGE SUBGLÓTICO, GLÁNDULA SALIVAL
MAYOR Y VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LABIO
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sof ía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………........ ..
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
� Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).
� Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).
� Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).
� Carcinoma epidermoide. El grado histológico qno puede ser valorado (Gx).
� Carcinoma verrucoso.
� Carcinoma epidermoide basalioide.
� Carcinoma epidermoide papilar.
� Carcinoma de células fusiformes.
� Carcinoma epidermoide acantolítico.
� Carcinoma adenoescamoso.
� Carcinoma cuniculatum.
� Carcinoma linfoepitelial.
� Carcinoma de glándulas salivales (especificar):…………………………
� Carcinoma indiferenciado.
� Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
� Tumor único.
� Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
Espesor máximo (en milímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
� Labio superior.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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� Labio inferior.
� Comisura bucal derecha.
� Comisura bucal izquierda.
� No se puede determinar.
� Otras (especificar):…………………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.�
-pTis: Carcinoma in situ.�
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensión máxima.�
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensión máxima.�
-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensión máxima.�
-pT4a: El tumor invade:
�El hueso cortical.
�El nervio alveolar inferior.
�El suelo de la boca.
La piel de la cara:
� Barbilla.
� Nariz.
� Otras zonas (especificar):…………………
-pT4b: El tumor:
� Invade el espacio masticador.
� Invade las láminas pterigoideas.
� Invade la base del cráneo.
� Afecta a la arteria carótida interna.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL:
� Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
� Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
� Nulo.
� Leve.
� Moderado.
� Intenso.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
� Sí.
� No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
� Sí.
� No
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
� Afectados.
� Próximos (menos de 10 milímetros).
� Libres (10 o más milímetros).
� No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):……….
El margen más cercano es:
� Superficial.
� Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE CAVIDAD ORAL
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sof ía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………........ ..
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
� Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).
� Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).
� Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).
� Carcinoma epidermoide. El grado histológico no puede ser valorado (Gx).
� Carcinoma verrucoso.
� Carcinoma epidermoide basalioide.
� Carcinoma epidermoide papilar.
� Carcinoma de células fusiformes.
� Carcinoma epidermoide acantolítico.
� Carcinoma adenoescamoso.
� Carcinoma cuniculatum.
� Carcinoma linfoepitelial.
� Carcinoma de glándulas salivales (especificar):…………………………
� Carcinoma indiferenciado.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
12
� Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
� Tumor único.
� Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
Espesor máximo (en milímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
� Mucosa de la mejilla (yugal) derecha.
� Mucosa de la mejilla (yugal) izquierda.
� Área retromolar derecha.
� Área retromolar izquierda.
� Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), superior derecho.
� Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), superior izquierdo.
� Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), inferior derecho.
� Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), inferior izquierdo.
� Encía superior derecha.
� Encía superior izquierda.
� Encía inferior derecha.
� Encía inferior izquierda.
� Paladar duro.
� 2/3 anteriores de la lengua, en su cara superior (dorsal).
� 2/3 anteriores de la lengua, en su cara inferior (ventral).
� 2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral derecho.
� 2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral izquierdo.
� Suelo de la boca anterior.
� Suelo de la boca lateral derecho.
Suelo de boca lateral izquierdo.
� No se puede determinar.
� Otras (especificar):…………………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.�
-pTis: Carcinoma in situ.�
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensión máxima.�
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensión máxima.�
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensión máxima.�
-pT4a: El tumor invade estructuras adyacentes:
� El hueso cortical.
� La musculatura extrínseca de la lengua.
� El seno maxilar.
� La piel de la cara.
� Otras (especificar):…………………
-pT4b: El tumor:
� Invade el espacio masticador.
� Invade las láminas pterigoideas.
� Invade la base del cráneo.
� Afecta a la arteria carótida interna.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL:
� Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
� Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
� Nulo.
� Leve.
� Moderado.
� Intenso.
-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
� Sí.
� No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
� Sí.
� No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
� Afectados.
� Próximos (menos de 10 milímetros).
� Libres (10 o más milímetros).
� No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
14
�Superficial.
�Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE OROFARINGE
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sof ía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………........ ..
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
� Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).
� Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).
� Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).
� Carcinoma epidermoide. El grado histológico no puede ser valorado (Gx).
� Carcinoma verrucoso.
� Carcinoma epidermoide basalioide.
� Carcinoma epidermoide papilar.
� Carcinoma de células fusiformes.
� Carcinoma epidermoide acantolítico.
� Carcinoma adenoescamoso.
� Carcinoma cuniculatum.
� Carcinoma linfoepitelial.
� Carcinoma de glándulas salivales (especificar):…………………………
� Carcinoma indiferenciado.
� Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
� Tumor único.
� Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
Espesor máximo (en milímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
Pared anterior (área gloso-epiglótica):
� Base de la lengua.
� Vallécula derecha.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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� Vallécula izquierda.
Pared lateral:
� Amígdala palatina derecha.
� Amígdala palatina izquierda.
� Fosa y pilares amigdalinos derechos.
� Fosa y pilares amigdalinos izquierdos.
� Surco gloso-amigdalino derecho.
� Surco gloso-amigdalino izquierdo.
Pared posterior.
Pared superior:
� Cara inferior del paladar blando.
� Úvula.
� No se puede determinar.
� Otras (especificar):…………………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.�
-pTis: Carcinoma in situ.�
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensión máxima.�
.
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensión máxima.�
-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensión máxima. �
-pT4a: El tumor invade:
� La laringe.
� La musculatura extrínseca de la lengua.
� El músculo pterigoideo medial.
� El paladar duro.
� La mandíbula.
-pT4b: El tumor:
� Invade el músculo pterigoideo lateral.
� Invade las láminas pterigoideas.
� Invade la pared lateral de la nasofaringe
� Invade la base del cráneo.
� Afecta a la arteria carótida.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL:
� Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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� Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
� Nulo.
� Leve.
� Moderado.
� Intenso.
-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
� Sí.
� No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
� Sí.
� No
.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
� Afectados.
� Próximos (menos de 10 milímetros).
� Libres (10 o más milímetros).
� No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
� Superficial.
� Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE SUPRAGLÓTICO
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sof ía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………........ ..
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
� Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).
� Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).
� Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).
� Carcinoma epidermoide. El grado histológico no puede ser valorado (Gx).
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
17
� Carcinoma verrucoso.
� Carcinoma epidermoide basalioide.
� Carcinoma epidermoide papilar.
� Carcinoma de células fusiformes.
� Carcinoma epidermoide acantolítico.
� Carcinoma adenoescamoso.
� Carcinoma linfoepitelial.
� Carcinoma de células gigantes.
� Carcinoma de tipo glándula salival (especificar):…………………………
� Carcinoide típico.
� Carcinoide atípico.
� Carcinoma de células pequeñas, de tipo neuroendocrino.
� Carcinoma de células pequeñas combinado, de tipo neuroendocrino.
� Carcinoma indiferenciado.
� Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
� Tumor único.
� Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
Espesor máximo (en milímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
� Epiglotis suprahioidea derecha.
� Epiglotis suprahioidea izquierda.
� Pliegue aritenoepiglótico derecho.
� Pliegue aritenoepiglótico izquierdo.
� Aritenoides derecha.
� Aritenoides izquierda.
� Epiglotis infrahioidea derecha.
� Epiglotis infrahioidea izquierda.
� Cuerda vocal falsa (banda ventricular) derecha.
� Cuerda vocal falsa (banda ventricular) izquierda.
� Ventrículo laríngeo derecho.
� Ventrículo laríngeo izquierdo.
� No se puede determinar.
� Otras (especificar):…………………
El tumor traspasa la línea media:
% del tumor en el lado derecho:………
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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% del tumor en el lado izquierdo:………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.�
-pT1: Tumor limitado a una sublocalización de la supraglotis con movilidad normal de la
cuerda vocal.�
-pT2: Sin fijación de las cuerdas vocales:
� Invade la mucosa de más de una sublocalización de la supraglotis.
� Invade la glotis.
Invade una región fuera de la supraglotis:
� La mucosa de la base de la lengua.
� La vallécula.
� La pared medial del seno piriforme.
� Otras (especificar):…………………
-pT3:
� Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.
� Invade el área postcricoidea.
� Invade tejidos pre-epiglóticos.
� Invade el espacio paraglótico.
� Con erosión pequeña del cartílago tiroides (por ejemplo pericondrio interno).
-pT4a:
� Invade a través del cartílago tiroides.
Invade tejidos más allá de la laringe:
�La tráquea.
�Las partes blandas del cuello.
�La musculatura extrínseca de la lengua.
�Los músculos prelaríngeos.
�El tiroides.
�El esófago.
�Otros (especificar):…………………
-pT4b:
� Invade el espacio prevertebral.
� Afecta a la arteria carótida.
� Invade estructuras mediastínicas.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL:
� Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
19
� Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
� Nulo.
� Leve.
� Moderado.
� Intenso.
-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
� Sí.
� No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
� Sí.
� No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
� Afectados.
� Próximos (menos de 5 milímetros).
� Libres (5 o más milímetros).
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
� Superficial.
� Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE GLÓTICO
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sof ía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………........ ..
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
� Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).
� Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).
� Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).
� Carcinoma epidermoide. El grado histológico no puede ser valorado (Gx).
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
20
� Carcinoma verrucoso.
� Carcinoma epidermoide basalioide.
� Carcinoma epidermoide papilar.
� Carcinoma de células fusiformes.
� Carcinoma epidermoide acantolítico.
� Carcinoma adenoescamoso.
� Carcinoma linfoepitelial.
� Carcinoma de células gigantes.
� Carcinoma de tipo glándula salival (especificar):…………………………
� Carcinoide típico.
� Carcinoide atípico.
� Carcinoma de células pequeñas, de tipo neuroendocrino.
� Carcinoma de células pequeñas combinado, de tipo neuroendocrino.
� Carcinoma indiferenciado.
� Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
� Tumor único.
� Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
Espesor máximo (en milímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
� Cuerda vocal derecha.
� Cuerda vocal izquierda.
� Comisura anterior.
� Comisura posterior.
� No se puede determinar.
� Otras:…………………
El tumor traspasa la línea media:
% del tumor en el lado derecho:………
% del tumor en el lado izquierdo:………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.�
-pTis: Carcinoma in situ.�
-pT1a: Tumor limitado a una cuerda vocal (puede afectar a la comisura anterior o posterior)
con movilidad normal.�
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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-pT1b: Tumor que afecta a ambas cuerdas vocales (puede afectar a la comisura anterior o
posterior) con movilidad normal.�
-pT2:
� Se extiende a la supraglotis.
� Se extiende a la subglotis.
� Altera la movilidad de las cuerdas vocales, sin paralizarlas.
-pT3:
� Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.
� Invade el espacio paraglótico.
� Con erosión pequeña del cartílago tiroides (por ejemplo: pericondrio interno).
-pT4a:
� Invade a través del cartílago tiroides.
Invade tejidos más allá de la laringe:
� La tráquea.
� Las partes blandas del cuello.
� La musculatura extrínseca de la lengua.
� Los músculos prelaríngeos.
� El tiroides.
� El esófago.
� Otros:…………………
-pT4b:
� Invade el espacio prevertebral.
� Afecta a la arteria carótida.
� Invade estructuras mediastínicas.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL:
� Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
� Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
� Nulo.
� Leve.
� Moderado.
� Intenso.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
22
-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
� Sí.
� No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
� Sí.
� No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
� Afectados.
� Próximos (menos de 5 milímetros).
� Libres (5 o más milímetros).
� No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
� Superficial.
� Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE SUBGLÓTICO
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sof ía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………........ ..
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
� Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1).
� Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2).
� Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3).
� Carcinoma epidermoide. El grado histológico no puede ser valorado (Gx).
� Carcinoma verrucoso.
� Carcinoma epidermoide basalioide.
� Carcinoma epidermoide papilar.
� Carcinoma de células fusiformes.
� Carcinoma epidermoide acantolítico.
� Carcinoma adenoescamoso.
� Carcinoma linfoepitelial.
� Carcinoma de células gigantes.
� Carcinoma de tipo glándula salival (especificar):…………………………
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
23
� Carcinoide típico.
� Carcinoide atípico.
� Carcinoma de células pequeñas, de tipo neuroendocrino.
� Carcinoma de células pequeñas combinado, de tipo neuroendocrino.
� Carcinoma indiferenciado.
� Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
� Tumor único.
� Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
Espesor máximo (en milímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
� Subglotis derecha.
� Subglotis izquierda.
� No se puede determinar.
� Otras
El tumor traspasa la línea media:
% del tumor en el lado derecho:………
% del tumor en el lado izquierdo:………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.�
-pTis: Carcinoma in situ.�
-pT1: Tumor limitado a la subglotis.�
-pT2: Tumor que se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o
disminuida.�
-pT3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.�
-pT4a:
� Invade a través del cartílago tiroides o cricoides.
Invade tejidos más allá de la laringe:
�La tráquea.
�Las partes blandas del cuello.
�La musculatura extrínseca de la lengua.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
24
�Los músculos prelaríngeos.
�El tiroides.
�El esófago.
�Otros (especificar):…………………
-pT4b:
� Invade el espacio prevertebral.
� Afecta a la arteria carótida.
� Invade estructuras mediastínicas.
-FRENTE DE INVASIÓN TUMORAL:
� Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
� Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
� Nulo.
� Leve.
� Moderado.
� Intenso.
-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
� Sí.
� No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
� Sí.
� No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
� Afectados.
� Próximos (menos de 5 milímetros).
� Libres (5 o más milímetros).
� No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
� Superficial.
� Profundo.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
25
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE GLÁNDULA SALIVAL MAYOR
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sof ía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………........ ..
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-TIPO HISTOLÓGICO:
� Carcinoma de células acinares.
Carcinoma mucoepidermoide.
� De bajo grado.
� De grado intermedio.
� De alto grado.
� No se puede determinar el grado.
Carcinoma adenoide quístico.
� De tipo tubular.
� De tipo cribiforme.
� De tipo sólido.
� No se puede determinar el tipo.
� Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado.
� Carcinoma epitelial-mioepitelial.
� Carcinoma de células claras N.O.S.
� Adenocarcinoma de células basales.
� Carcinoma sebáceo.
� Linfadenocarcinoma sebáceo.
� Cistadenocarcinoma.
� Cistadenocarcinoma cribiforme de bajo grado.
� Adenocarcinoma mucinoso.
� Carcinoma oncocítico.
� Carcinoma de conductos salivales.
Adenocarcinoma N.O.S.
� De bajo grado.
� De grado intermedio.
� De alto grado.
� No se puede determinar el grado.
�Carcinoma mioepitelial.
Carcinoma ex adenoma pleomorfo.
� No invasivo.
� Mínimamente invasivo.
� Invasivo.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
26
� No se puede determinar si es invasivo.
� Carcinosarcoma.
� Adenoma pleomorfo metastatizante.
� Carcinoma epidermoide.
� Carcinoma de células pequeñas.
� Carcinoma de células grandes.
� Carcinoma linfoepitelial.
� Sialoblastoma.
� Carcinoma indiferenciado.
� Otros (especificar):…………………………
-NÚMERO DE TUMORES Y TAMAÑO:
� Tumor único.
� Tumor multifocal:
Número de tumores:………
Dimensión máxima (en centímetros):………
-LOCALIZACIÓN:
� Parótida derecha.
� Parótida izquierda.
� Glándula submandibular (submaxilar) derecha.
� Glándula submandibular (submaxilar) izquierda.
� Glándula sublingual derecha.
� Glándula sublingual izquierda.
� No se puede determinar.
� Otras (especificar):…………………
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.�
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensión máxima, sin extensión extraparenquimatosa.�
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensión máxima, sin extensión
extraparenquimatosa.�
-pT3:
� Tumor mayor de 4 cm. de dimensión máxima.
� Tumor con extensión extraparenquimatosa.
-pT4a: El tumor invade:
� La piel.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
27
� La mandíbula.
� El conducto auditivo externo.
� El nervio facial.
-pT4b:
� Invade la base del cráneo.
� Invade las láminas pterigoideas.
� Afecta a la arteria carótida.
-INVASIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS Y/O LINFÁTICOS:
� Sí.
� No.
-INVASIÓN PERINEURAL:
� Sí.
� No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
� Afectados.
� Libres.
� No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
PROTOCOLO DEL VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Reina Sof ía. Córdoba.
Nombre del paciente: …………………………………………………………........ ..
Nº de biopsia:……………………………Muestra:………
-METÁSTASIS GANGLIONARES:
Número de ganglios aislados:………
Número de ganglios con metástasis:………
Tipo histológico de la metástasis:…………………………
Número de ganglios con extensión extraganglionar de la metástasis:………
Tamaño de la metástasis mayor (en centímetros):………
-INVASIÓN DE OTRAS ESTRUCTURAS ANATÓMICAS:
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
28
� No.
� Vena yugular interna.
� Músculo esternocleidomastoideo.
� Glándula submadibular (submaxilar).
� No se puede determinar.
� Otras (especificar):…………………
-pN EN CARCINOMAS DE CABEZA Y CUELLO (EXCEPTO NASOF ARINGE):
� pNx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados
� pN0: No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
� pN1: Metástasis en un único ganglio linfático homolateral, de 3 cm. o menos de
dimensión máxima.
� pN2a: Metástasis en un único ganglio linfático homolateral, mayor de 3 cm. pero no
mayor de 6 cm. de dimensión máxima.
� pN2b: Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguno mayor de 6
cm. de dimensión máxima.
� pN2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de
6 cm. de dimensión máxima.
� pN3: Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm. de dimensión máxima.
-pN EN CARCINOMAS DE NASOFARINGE:
� pNx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
� pN0: No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
� pN1: Metástasis unilateral en ganglio(s) linfático(s), de 6 cm. o menos de dimensión
máxima, por encima de la fosa supraclavicular.
� pN2: Metástasis bilateral en ganglio(s) linfático(s), de 6 cm. o menos de dimensión
máxima, por encima de la fosa supraclavicular.
� pN3a: Metástasis en ganglios(s) linfático(s), mayor de 6 cm. de dimensión máxima.
� pN3b: Extensión a la fosa supraclavicular.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
29
NOTAS A TODOS LOS PROTOCOLOS:
-En caso de tumores multifocales se considera el tumor mayor como principal y
se debe indicar en una nota el tamaño, el tipo histológico, el espesor y la distancia al tumor
principal de los otros focos.
-El grado de diferenciación de los carcinomas epidermoides debe evaluarse en
las zonas mas profundas del tumor y debe darse el grado más alto aunque sea minoritario.
-El espesor máximo del tumor se mide desde la zona mas profunda de invasión
tumoral hasta el supuesto nivel original de la superficie, ignorando los crecimientos exofíticos o
calculando el nivel original de la superficie en tumores ulcerados.
-En la descripción macroscópica debe constar el tipo de cirugía y/o los
componentes de la pieza quirúrgica.
- En el pT de los carcinomas de la cavidad oral, la erosión superficial del hueso
o del alveolo dentario por tumor primario de encía, no es suficiente para clasificar el tumor
como T4.
-En el pT de los carcinomas de glándulas salivales mayores, la extensión
extraparenquimatosa es la evidencia clínica o macroscópica de invasión de partes blandas. La
evidencia microscópica a solas no constituye extensión extraparenquimatosa en la clasificación
TNM.
-Cuando los vaciamientos ganglionares cervicales se reciban en varios frascos
(muestras), sólo es necesario indicar el pN en la última muestra (tras valorar en conjunto todas
las muestras recibidas y las posibles biopsias previas).
IV.- DATOS QUE DEBEN CONSTAR, EN LOS INFORMES ANATO MOPATOLÓGICOS, DE
OTRAS PIEZAS QUIRÚRGICAS CON CARCINOMAS DE CABEZA Y CUELLO (carcinomas
de nasofaringe, de hipofaringe y de cavidad nasal y senos paranasales).
1.- Tipo histológico.
2.- Número de tumores y tamaño.
3.- Localización.
4.- pT.
5.- Presencia o ausencia de invasión de vasos sanguíneos y/o linfáticos.
6.- Presencia o ausencia de invasión perineural.
7.- Afectación o no de márgenes quirúrgicos y distancia al margen más
próximo.
No obstante, cuando se realiza cirugía endoscópica o cirugía con láser (lo que es
frecuente en estas localizaciones y también es frecuente en la laringe), generalmente no se
suele recibir una pieza quirúrgica completa e intacta, sino en múltiples fragmentos. En estos
casos, no suele ser posible determinar el tamaño, ni la localización, ni el pT, ni si existe o no
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
30
afectación de márgenes quirúrgicos (a no ser que estos últimos se reciban en un frasco aparte
convenientemente etiquetado).
1.- Introducción :
Actualmente el diagnóstico de las neoplasias de cabeza y cuello se basa en la historia
clínica, exploración física, endoscopia y estudios de imagen. Un estadiaje preoperatorio
adecuado va a tener importantes implicaciones terapéuticas
En los últimos años los avances en el diagnóstico por imagen de estos tumores nos
han permitido disponer de métodos eficaces que nos ayudan en el diagnóstico, tanto en la
búsqueda de lesiones primarias como en los estudios de extensión.
La mayor parte de los pacientes que acuden a un servicio de radiodiagnóstico están
previamente diagnosticados y, en muchos casos, biopsiados y lo que se busca habitualmente
es una delimitación en profundidad de la lesión original así como un estudio de extensión a
cadenas linfáticas, lo que puede implicar cambios importantes en el tratamiento recibido.
2.- Métodos de imagen :
En nuestro medio los métodos habitualmente utilizados son:
• Tomografía Axial Computarizada (TAC)
• Resonancia Magnética (RM).
• Ecografía complementada con punción aspiración con aguja fina (PAAF).
Cada una de estas técnicas presenta ventajas e inconvenientes:
• La TAC con contraste i.v. es un método con gran resolución espacial y muy rápida de
realizar con los modernos equipos. Sus imágenes son reproducibles y pueden ser
valoradas por distintos profesionales. Sus inconvenientes derivan de la utilización de
radiaciones ionizantes y del uso del contraste yodado intravenoso.
• La imagen por RM, aunque tiene una menor resolución espacial que la TAC posee una
alta resolución en contraste; la ventaja de realizar secuencias multiplanares que nos
ofrecen una visión distinta de las diferentes lesiones; no utiliza radiaciones ionizantes y
el contraste usado no provoca, salvo excepcionalmente, reacciones alérgicas. No se
RADIOLOGÍA EN EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
31
puede realizar a pacientes con marcapasos ni con electro estimuladores y está
contraindicada en pacientes con prótesis valvulares metálicas o con implantes que
puedan ser movilizados por el potente imán del equipo. En ocasiones no se puede
utilizar por la claustrofobia del paciente y requiere además una colaboración completa
durante el largo periodo de exploración.
• La ecografía con punción es una técnica asequible y relativamente rápida. Pierde
potencialidad en lesiones profundas y en pacientes con cuello grueso, aunque es muy
útil en manos experimentadas en todas las lesiones superficiales. Es muy dependiente
del explorador.
• Existen técnicas que también pueden incorporarse al diagnóstico de esta patología
como son la del ganglio centinela o la tomografía por emisión de positrones (PET). En
esta última técnica así como en variantes de ella (fusión PET-TAC) se están realizando
esfuerzos investigadores en distintos países, aunque su uso e indicaciones están aún
bajo controversia. Es una técnica de la que existe escasa disponibilidad y por tanto su
uso se debe limitar a casos concretos.
• Existen también campos de investigación abiertos en el uso de nuevos contrastes en
RM y su potencialidad para diagnosticar adenopatías patológicas que deberán ser
evaluados con el tiempo.
3.- Protocolos de estudios :
Al igual que sucede en la mayoría de los centros, el método de elección utilizado
en el diagnóstico y estudio de extensión de las neoplasias de cabeza y cuello será la TAC con
contraste i.v. Previamente el paciente deberá firmar el consentimiento informado.
Se realizará RM a los pacientes con alergias a contrastes yodados o bien a
aquellos otros que se nieguen a la administración de este tipo de contraste. El estudio debe ser
realizado sin y con contraste paramagnético. Existirán casos en los que, por su localización
(nasofaringe), tipo de extensión o sospecha de invasión de estructuras intracraneales, la RM
complementará a la TAC.
Cuando con los métodos habituales no se pueda descartar afectación de un
ganglio se procederá a la ecografía con PAAF.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
32
A todos los pacientes se les realizará Rx de tórax en dos proyecciones (PA y L).
Si existiese sospecha en este estudio de lesión primaria o metastásica se procederá a realizar
TAC de tórax.
4.- Itinerario :
• Las exploraciones deberán realizarse, salvo circunstancias mayores, en
un plazo no superior a quince días desde la valoración y petición por el
médico responsable del paciente.
• Si se realiza biopsia previa conviene esperar al menos una semana
antes de proceder al estudio. El radiólogo debe estar informado de este
hecho.
• Cuando deban complementarse con RM o ecografía, se seguirá un
circuito interno del servicio sin necesidad de nuevas peticiones que
supondrían un retraso en el diagnóstico y tratamiento.
5.- Informe radiológico :
En el informe radiológico que, en la medida de lo posible, debe ser realizado por los
profesionales que habitualmente informan estos estudios deben constar al menos:
1. Aspecto y tamaño de la lesión primaria. Localización y posibilidad de afectación de
estructuras de vecindad (glándulas, cartílagos, hueso…).
2. Aspecto, tamaño y localización por niveles, según los criterios de la AJCC, de los
ganglios de aspecto patológico.
3. Relación de la lesión primaria o ganglios afectos con estructuras vasculares.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
33
6.- Esquema :
Diagnóstico radiológico
RX TORAX (PA y L) TAC con contraste iv
TAC de tórax
INFORME RADIOLÓGICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Si patología
No alergia a contraste iodado Alergia a contraste iodado
RM*
Si no hay dudas en la extensión
Si hay dudas en la extensión
ECO con punción
* También cuando se considere necesaria para complementar la TAC
7.-Seguimiento :
Salvo en las neoplasias de senos paranasales, no existe en la bibliografía un nivel de
evidencia suficiente para la realización de controles independientes de la situación clínica del
paciente; no obstante parece conveniente realizar un estudio basal cuando haya finalizado
completamente el tratamiento y desaparezcan los cambios inflamatorios agudos relacionados
con el mismo. Este estudio podría realizarse a los 3 meses del tratamiento definitivo y servir
como orientación por los cambios profundos que se producen en la cirugía agresiva y
fundamentalmente cuando van acompañados de reconstrucciones.
En el seguimiento por pruebas de imagen se puede incorporar en este momento (3
meses postratamiento) o bien en los posteriores controles la PET, con el fin de detectar
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
34
recidivas precoces cuando la imagen anatómica está muy distorsionada por los tratamientos
recibidos por el paciente.
A todos los pacientes se les realizará en el seguimiento una radiografía de tórax en
dos proyecciones cuando esté clínicamente indicado.
El resto de controles quedará a criterio del médico responsable del paciente en función
de la agresividad de la lesión primaria, complejidad de la cirugía o cambios en la valoración de
la evolución clínica.
El objetivo principal de un tratamiento quirúrgico es eliminar el tumor mediante exéresis
del mismo. Es muy importante que se utilicen técnicas de reconstrucción adecuadas para
restaurar la función y la estética de forma adecuada y esto debe tenerse en cuenta en la fase
de planificación quirúrgica. De manera general se debe reconstruir de forma primaria el
defecto. El tratamiento quirúrgico es efectivo como tratamiento único en estadios iniciales y
suele utilizarse en combinación con radioterapia en estadios avanzados.
Las ventajas del tratamiento quirúrgico son:
- es efectivo en el cáncer en estadios iniciales con una mínima morbilidad y una
recuperación rápida,
- permite el estudio histológico de la lesión y de extensión tumoral al cuello, lo
cual proporciona información sobre el pronóstico, que es importante a la hora
de planificar el tratamiento,
- queda reservada la opción del tratamiento radioterápico para ser incluida en el
tratamiento de posibles recidivas.
Las desventajas del tratamiento quirúrgico son:
- en estadios avanzados pueden quedar secuelas funcionales y estéticas,
- puede haber complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico (hemorragia,
dehiscencia, infección...).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
35
Anatomía cervical
La región cervical ha sido clásicamente dividida en dos áreas anatómicas a raíz de la
descripción de Crile en 1906. En dicha técnica se persigue la disección de los espacios anterior
y lateral del cuello para la eliminación de un tumor de origen primario cervical, o para evitar la
diseminación cervical de aquellos originados en zonas de drenaje ganglionar cervical.
Figura: Grupos ganglionares linfáticos cervicales regionales.
Hay otros grupos ganglionares que no aparecen en el esquema (parafaríngeos, retrofaríngeos y mediastínicos superiores).
Facial
Submental
Submandibular
Yugulodigástrico (yugular alto)
Yuguloomohioideo (yugular medio)
Supraclavicular (yugular bajo)
Preauricular
Postauricular
Cadena espinal superior
Suboccipital
Cadena espinal
Transverso cervical supraclavicular
VACIAMIENTOS GANGLIONARES DEL CUELLO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
36
Figura: Ganglios linfáticos cervicales: localización y niveles
IV
Clasificación quirúrgica del sistema ganglionar cer vical
Descripción del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.
Nivel I. Grupo submandibular: lo constituyen los ganglios que se encuentran limitados por
ambos vientres del músculo digástrico y del cuerpo de la mandíbula.
Grupo submentoniano: constituido por los ganglios que se encuentran en el triángulo
formado por los vientres anteriores de ambos digástricos y el hueso hioides.
Nivel II: Grupo yugular superior: ganglios yugulodigástricos, suboccipitales y mastoideos. Se
encuentran a nivel del tercio superior de la vena yugular interna y del nervio espinal (desde la
bifurcación carotídea hasta la base del cráneo). El límite posterior es el borde posterior del
músculo esternocleidomastoideo (ECM), mientras que el anterior lo constituye el límite anterior
del ECM.
Nivel III. Grupo yugular medio: ganglios yugulo-omohioideos. Se encuentran a nivel del tercio
medio de la yugular interna, desde la bifurcación carotídea al omohioideo. Los límites
anteriores y posteriores son idénticos al grupo anterior.
Nivel IV. Grupo yugular inferior: ganglios yugulares inferiores y supraclaviculares. Se
encuentran a nivel del tercio inferior de la yugular interna, desde el omohioideo hasta la
clavícula. Los límites anteriores y posteriores son idénticos a los anteriores.
Nivel V. Grupo del triángulo posterior: ganglios linfáticos alrededor de la porción inferior del
nervio espinal y a lo largo de los vasos cervicales transversos. El límite posterior es el borde
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
37
anterior del trapecio, mientras que el anterior es el borde posterior del ECM y el inferior, la
clavícula.
Nivel VI. Ganglios del compartimento central: ganglios pretiroideos, paratraqueales,
recurrentes laríngeos y precricoideos. Se encuentran rodeando las estructuras viscerales de la
línea media, desde el hioides hasta la escotadura esternal. El límite lateral es el borde medial
de la vaina carotídea.
Nivel VII. Grupo mediastínico superior: ganglios traqueoesofágicos y mediastínicos. Se
extienden desde la escotadura supraesternal hasta el tronco braquiocefálico.
Figura: Grupos ganglionares linfáticos cervicales más frecuentemente afectados según localización del primario.
Labio inferior
Suelo de boca
Encía inferior
Cara
Nariz
Senos paranasales
Cavidad oral
Glándula submaxilar
Parte anterior del cuero cabelludo
Frente
Parótida
Cavidad oral
Orofaringe
Nasofaringe
Hipofaringe
Laringe supraglótica
Parte posterior del cuero cabelludo
Oreja
Nasofaringe
Tiroides
Esófago
Pulmón
Mama
Órganos intraabdominales
Mama
Pulmón
Esófago
Tiroides
Tiroides
Laringe
Hipofaringe
Esófago cervical
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
38
Técnicas de disección cervical
La primera técnica estandarizada fue la disección radical de cuello descrita por Crile en
1906. Con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad asociada a este procedimiento,
posteriormente se describieron variaciones a la técnica clásica, con el propósito de conservar
una o más estructuras cervicales (vena yugular interna, nervio espinal, ECM), surgiendo así la
disección radical modificada y dentro de ésta, la disección funcional.
En el momento actual, el sistema más empleado de clasificación de las disecciones cervicales
diferencia:
• Disección cervical radical (clásica).
• Disección cervical radical modificada (DCRM).
o Tipo I: conserva el nervio espinal (DCRM-I).
o Tipo II: conserva el nervio espinal y el ECM (DCRM-II).
o Tipo III: o disección cervical funcional. Conserva el nervio espinal, el ECM y la
vena yugular interna (DCRM-III).
• Disección cervical selectiva.
o Disección cervical supraomohioidea.
o Disección cervical ampliada.
o Disección cervical lateral.
o Disección cervical posterolateral.
o Disección cervical del compartimento anterior.
• Disección cervical ampliada.
Clasificación de las disecciones cervicales según Spiro.
Disección radical D. radical cervical convencional
(extirpación de 4 ó 5 niveles ganglionares) D. radical cervical modificada
D. radical cervical ampliada
D. radical modificada y ampliada
Disección selectiva D. cervical supraomohioidea
(extirpación de 3 niveles ganglionares) D. cervical yugular
Extirpación de otros 3 niveles
ganglionares
Disección limitada
(extirpación de menos de 3 niveles ganglionares) D. ganglios paratraqueales
D. ganglios mediastínicos
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
39
Extirpación de otros niveles
ganglionares.
Disección cervical clásica: consiste en la extirpación en bloque del tejido celuloganglionar de
los niveles I a V, junto con estructuras no ganglionares como la vena yugular interna, el nervio
espinal, el ECM, el plexo sensitivo cervical y la glándula submaxilar que queda incluida en el
nivel ganglionar I.
Disección cervical radical modificada tipo I (DCRM- I): extirpa los niveles ganglionares I a V,
al igual que la clásica, pero conserva selectivamente el nervio espinal.
Disección cervical radical modificada tipo II (DCRM -II): se extirpan los niveles ganglionares
I a V pero se conservan el nervio espinal y el ECM, sacrificando la vena yugular interna con el
tejido ganglionar.
Disección cervical radical modificada tipo III (DCR M-III): se extirpan los niveles
ganglionares I a V, conservando el nervio espinal, el ECM y la vena yugular interna. También
se le llama disección cervical funcional.
Disección cervical supraomohioidea y supraomohioide a ampliada: consiste en la
extirpación selectiva de los niveles ganglionares I, II y III. Si a estos niveles se le añade el nivel
IV se denomina disección cervical supraomohioidea ampliada.
Disección cervical lateral (anterolateral): consiste en la extirpación de los niveles
ganglionares II, III y IV.
Disección cervical posterolateral: consiste en la extirpación de los grupos linfáticos de los
niveles ganglionares II, III, IV y V, así como los ganglios suboccipitales superficiales y
profundos y los retroauriculares.
Disección cervical radical ampliada: se denomina a la extirpación de estructuras vasculares,
neurales o musculares que no se incluyen en las disecciones regladas (ganglios linfáticos
retrofaríngeos, ganglios parafaringeos, adenopatías del mediastino superior o del vértice axilar,
o estructuras no ganglionares como pares craneales, arteria carótida, musculatura del triángulo
posterior del cuello o de la piel cervical...).
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
40
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel I
• Nivel II
• Nivel III
Otras estructuras resecadas
• Glándula submaxilar
Figura: Disección ganglionar cervical supraomohioidea.
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41
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel II
• Nivel III
• Nivel IV
Figura: Disección ganglionar cervical yugular . Ganglios resecados: niveles II, III y IV.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
42
Figura: Disección ganglionar cervical selectiva del triangu lo anterior . Ganglios resecados: niveles I, II, III y IV. Otras estructuras resecadas: glándula submaxilar
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel I
• Nivel II
• Nivel III
• Nivel IV
Otras estructuras resecadas
• Glándula submaxilar
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
43
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel I
• Nivel II
• Nivel III
• Nivel IV
• Nivel V
Otras estructuras resecadas
• Músculo esternocleidomastoideo
• Vena yugular interna
• Glándula submaxilar
Figura: Disección ganglionar cervical radical modificada, t ipo I . Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: músculo esternocleidomastoideo, vena
yugular interna, glándula submaxilar. Se preserva el nervio espinal.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
44
Figura: Disección ganglionar cervical radical modificada, t ipo II . Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: vena yugular interna y glándula submaxilar. Se preservan el músculo esternocleidomastoideo, y el nervio espinal.
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel I
• Nivel II
• Nivel III
• Nivel IV
• Nivel V
Otras estructuras resecadas
• Glándula submaxilar
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
45
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel I
• Nivel II
• Nivel III
• Nivel IV
• Nivel V
Otras estructuras resecadas
• Glándula submaxilar
Figura: Disección ganglionar cervical radical modificada, t ipo III . Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: glándula submaxilar. Se preservan el
músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
46
Figura: Disección ganglionar cervical radical . Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: músculo esternocleiodomastoideo, vena yugular interna,
nervio espinal y glándula submaxilar
Ganglios linfáticos resecados
• Nivel I
• Nivel II
• Nivel III
• Nivel IV
• Nivel V
Otras estructuras resecadas
• Músculo esternocleidomastoideo
• Vena yugular interna
• Nervio espinal
• Glándula submaxilar
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
47
El enfermo con cáncer de cabeza y cuello ve afectada su situación de diversas formas, desde la muerte por progresión local o a distancia hasta las alteraciones físicas y psicológicas derivadas de la yatrogenia de los tratamientos.
Es responsabilidad de la Radioterapia (RT), no solo lograr un mayor control de la
enfermedad, sino disminuir las secuelas que ésta y los tratamientos empleados producen en los pacientes.
El desarrollo de las técnicas de imagen (TAC, RM, PET) y de la moderna tecnología
de planificación en Oncología Radioterápica, ha facilitado la delimitación, tanto de los volúmenes macroscópicos como de los volúmenes con riesgo de enfermedad subclínica, permitiendo ir aumentando la dosis administrada en el tumor y controlando o limitando la dosis sobre tejidos sanos. Indicaciones de tratamiento con radioterapia 1. Radioterapia Radical. Habitualmente los pacientes en estadios iniciales tienen, casi siempre un buen pronóstico, tanto con cirugía como con radioterapia. En estas etapas la elección del tipo de tratamiento debe ser individual, considerando los resultados de control tumoral, estético y funcional, la preferencia del paciente y su estado general. Habitualmente debe evitarse la combinación de tratamientos (aumenta la morbilidad sin aumentar los resultados) 2. Radioterapia adyuvante. Los pacientes en situación de estadios avanzado (resecable) se beneficiarán de la combinación de tratamiento quirúrgico más radioterapia postoperatoria Indicaciones generales de tratamiento adyuvante con radioterapia: Borde quirúrgico próximo o afecto T3 o T4 con gran invasión local Lesiones poco diferenciadas o indiferenciadas Invasión perineural, vascular o linfática Afectación ósea, de piel o cartílago Afectación ganglionar múltiple, uno mayor de 1’5 cm o ganglios en diversos niveles. Extensión extracapsular ganglionar con infiltración de partes blandas Alto riesgo de afectación ganglionar sin disección del cuello 3. Radioterapia paliativa La radioterapia puede resultar un tratamiento sintomático eficaz en pacientes con mal estado general, tumores muy avanzados no candidatos a tratamiento oncológico radical e incluso en recidivas. Está indicada para tratamiento antiálgico, disminución de la disfagia o prevención de hemorragia o ulceración cutánea por el tumor Prescripción de dosis
Son diversos los estudios que han señalado que el control de la enfermedad mediante radioterapia es dependiente de la dosis. Con radioterapia externa las dosis máximas toleradas con relación a los órganos críticos oscilan ente los 50 y los 76 Gy con fraccionamiento convencional de 1.8 a 2 Gy/sesión, cinco veces por semana. 1 radioterapia radical: dependiendo de factores como tamaño, histología, asociación a Quimioterapia (QT), se utilizaran los siguientes niveles de dosis, a) enfermedad subclínica: 50 Gy, b) T1-T2: 65 a 70 Gy y c) T3 y T4: 70 a 74 Gy.
RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
48
2 radioterapia postoperatoria: la dosis para la enfermedad subclínica se sitúa en 55-60 Gy (por la fibrosis y alteración vascular) En áreas de alto riesgo como afectación microscópica, la dosis puede aumentar hasta 62-65 Gy. En los casos en los que existe residual macroscópico se administraran dosis semejantes a las administradas en RT radical. En situaciones de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCC) localmente avanzados es aconsejable la administración de QT concomitante a la RT postoperatoria. 3 radioterapia paliativa: la dosis necesaria para alcanzar una paliación eficaz puede situarse entre los 50 y 60 Gy. La dosis por fracción no debe superar los 3 Gy por día por la tolerancia limitada de la mucosa orofaríngea. Nuevos abordajes con radioterapia externa
La aplicación de nuevas técnicas de imagen al tratamiento radioterápico y el énfasis en la combinación de cirugía, QT y RT, constituyen la base del progreso en el tratamiento de los CCC 1 RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL 3D E IMRT El tratamiento radioterápico ha evolucionado hacia campos conformados e irregulares y de intensidad modulada así como en la cantidad de dosis recibida en el tumor en las simulaciones 3D. El objetivo es poder administrar una dosis adecuada y homogénea dentro del tumor y mantener la mínima dosis en los tejidos sanos circundantes al mismo, lo que disminuirá al máximo la morbilidad asociada al tratamiento RT. 2 RADIO-QUIMIOTERAPIA Desde hace algún tiempo se acepta que se logran mejores resultados en cuanto al logro de respuesta completa, control locorregional y supervivencia global a 3 años con diferencias significativas en el tratamiento combinado RT-QT de modo concomitante. No sólo en tratamientos de CCC localmente avanzado con intención radical, sino en los casos en los está indicado un tratamiento adyuvante. 3 FRACIONAMIENTO ALTERADOS Los esquemas de hiperfraccionamiento (76-80 Gy a 1´2 Gy 2v/día) y el fraccionamiento tipo "boost concomitante" (72 Gy a 1´8 Gy diarios, añadiendo una segunda fracción de 1´5 Gy en los últimos 12 días de tratamiento) han demostrado un aumento en el número de respuestas de control locorregional. Sin embargo, ha sido a costa de una incidencia considerablemente más alta de toxicidad aguda grado 3 y 4, así como crónica grado 3, frente al tratamiento convencional. Así mismo las interrupciones que ocurren durante el tratamiento tienen correlación con una disminución del control locorregional. La forma de combinar el mejor esquema de fraccionamiento RT con la mejor QT sin aumentar las toxicidades agudas es un tema de debate. Órganos críticos en CCC
La irradiación en Cabeza y Cuello, implica la irradiación de numerosos órganos y tejidos, determinando unos efectos agudos y riesgo de efectos tardíos, que en un porcentaje no despreciable de casos serán grado 3 ó 4. Esta situación obliga a individualizar y personalizar cada decisión y técnica de tratamiento. La toxicidad aguda puede afectar a piel (dermatitis, pigmentación, alopecia), mucosas (mucositis, ageusia, odinofagia), glándulas salivales (sialoadenitis, hiposalivación), ojo (conjuntivitis y queratitis) y oído (dermatitis de conducto y otitis serosa). La toxicidad aguda suele superarse en 3-4 semanas, aunque no es excepcional un periodo más prolongado, principalmente en tratamientos con esquemas acelerados y en protocolos de tratamiento QT-RT concomitante. Los efectos tardíos más habituales son xerostomía y disfagia. Otros efectos crónicos son el trismus, fibrosis, edema cervical, estenosis esofágica y mielitis.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
49
Para los CCC existen múltiples órganos críticos (médula, tiroides, articulación temporomandibular, oído, ojo, glándulas salivares mayores...), en los que se ha establecido la dosis de tolerancia. Dosis de tolerancia (especificada en Gy) hace referencia a una probabilidad menor del 5% de aparición de complicaciones, para cada órgano o tejido, a los cinco años del tratamiento.
Dosis de tolerancia a órganos críticos de Cabeza y Cuello
ORGANOS TD 5/5 TD 5/50 EFECTO SECUNDARIO
1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3
Médula espinal 5 cm 50
10 cm 50
20 cm 47
5 cm 70
10 cm 70 20 cm Mielitis
Articulación Temporo-mandibular
65 60 60 77 72 72 Trismus
Cerebro (>1/3) 60 50 45 75 65 60 Necrosis, Infarto
Nervio Óptico, quiasma 50 65 Ceguera
Ojo, Retina, Úvea Ceguera
Córnea Ceguera
Cristalino 10 18 Cataratas
Parótida 32 32 46 46 Xerostomía
Plexo Braquial 62 61 60 77 76 75 Parálisis y dolor neural
Oído medio-externo 55 55 55 65 65 65 Otitis serosa crónica
Tiroides Hipotiroidismo subclínico Hipotiroidismo clínico
Laringe 79 70 70 90 80 80 Necrosis del cartílago
Simulación y planificación del tratamiento 1: Inmovilización y posicionamiento del paciente . El paciente se colocará en posición de decúbito supino y brazos alineados a lo largo del cuerpo, en una posición fácilmente reproducible. Se realiza una máscara termoplástica individualizada para inmovilización de la cabeza. Pueden usarse otros elementos como bases de apoyo cervical, depresores linguales, tensor de hombros,... 2. Realización de TAC de planificación . La posición del paciente en el TAC debe ser idéntica a la que se adoptará en la unidad de tratamiento, usando los mismos elementos de fijación. Marcado de referencias en la máscara mediante sistema láser y señales radiopacas.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
50
Transferencia de imágenes vía red al planificador donde se determinarán los volúmenes blancos y los órganos de riesgo. 3. Definición de volúmenes GTV: (Volumen Tumoral Macroscópico). "Masa palpable visible o demostrable" Incluye tanto el tumor primitivo como las adenopatías metastásicas o cualquier otra metástasis. CTV: (Volumen blanco clínico) Lo constituye el volumen anterior más un margen no necesariamente uniforme para la extensión microscópica y las localizaciones ganglionares de alto riesgo de enfermedad subclínica, para cada una de las localizaciones. PTV: (Volumen Blanco Planificado). Concepto geométrico que comprende CTV más margen por posicionamiento y/o movimiento de órganos y paciente para asegurar que la dosis prescrita sea absorbida en el CTV En cada uno de los cortes de TAC se determinaran los volúmenes a tratar. 4- Definición y delimitación de órganos críticos Tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación puede influir significativamente en la planificación del tratamiento o en la dosis prescrita. 5. Diseño del plan de tratamiento. Teniendo en cuenta los volúmenes a tratar y los órganos críticos adyacentes, se determinarán las fases de las que constará el tratamiento radioterápico, la dosis a administrar, los sitios de entrada de los haces, así como la energía necesaria de tratamiento. 6. Simulación y verificación. Realización de imágenes portales (utilizando el propio haz de irradiación terapéutico), de los distintos campos de tratamiento, con la finalidad de verificar y documentar que el volumen irradiado coincide con el planificado. Marcado de los centros de entrada de los campos de tratamiento y comprobación de los bloques de protección Control durante el tratamiento
La radiación externa se aplica con un Acelerador Lineal de Electrones o una Unidad de Cobalto. El tratamiento estándar se realiza, de modo ambulatorio, mediante una sesión diaria (5 sesiones por semana) hasta alcanzar la dosis prevista.
Durante la aplicación del tratamiento, el/la médico responsable del enfermo, realizará una valoración semanal del mismo (si no se ha producido ninguna incidencia), de la evolución del tratamiento, así como una verificación de la técnica de tratamiento, por si fueran necesarios cambios en la misma.
Valoración de los posibles efectos secundarios agudos, y prescripción de fármacos para paliar los síntomas que éstos producen. Valoración de la clínica y exploración física del paciente. Analítica y/o Radiología si lo precisa.
En aquellos enfermos, en los que se esté realizando un tratamiento radical, se valorará la remisión al los Servicios de Otorrinolaringología ó Cirugía Oral y Maxilofacial para evaluación de respuesta tras la administración de aproximadamente 4000-4500 cGy (a fin de continuar o modificar plan de tratamiento).
Una vez cumplimentada la dosis total prescrita por parte del/la médico, se procederá a realizar una evaluación final del proceso.
Se realizará nueva valoración clínica y exploración del paciente, analizando el resultado final del tratamiento, sus efectos sobre la enfermedad, así como la aparición de efectos secundarios agudos (escala de la RTOG).
Se establecerá una nueva cita para valoración de efectos secundarios y evolución y se realizará un informe del tratamiento administrado.
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DETERMINACIÓN DE NIVELES GANGLIONARES SUBSIDIARIOS DE IRRADIACIÓN
Localización
primaria
N0
N1
N2
Lengua móvil T1-T2
Ia,Ib,II y III homolaterales
Ia,Ib,II, III y IV homolaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V bilaterales
Lengua Móvil T3-T4
Ia,Ib,II y III Bilaterales (IV en 1/3 ant lengua)
Ia,Ib,II, III, IV y V bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V bilaterales
Suelo de boca Ia,Ib,II y III bilaterales
Ia,Ib,II, III y IV bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V bilaterales
Mucosa yugal Trígono retromolar
Enc Encía lateral
Ia,Ib,II y III homolaterales
Ia,Ib,II ,III y IV Homolaterales (Bilateralsi T3-T4)
Ia,Ib,II, III, IV y V bilaterales
Cavidad oral
Encía anterior Ia,Ib,II y III bilaterales
Ia,Ib,II, III y IV bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V bilaterales
nasofaringe Nasofarínge II,III,IV, V y
retrofaríngeos II,III,IV, V y retrofaríngeos
II,III,IV, V y retrofaríngeos
Base de Lengua Ib,II, III, IV y
retrofaríngeos bilaterales
Ib,II, III, IV y retrofaríngeos bilaterales
Ib,II, III, IV, V y retrofaríngeos Bilaterales (+ Ib si afect. Ib)
Amígdala II, III y retrofaríngeos homolaterales
II, III y retrofaríngeos homolaterales
II, III, IV, V y retrofaríngeos Bilaterales (+ Ib si afect. Pilar amigd. anterior)
Orofaringe
Paladar Blando II, III y retrofaríngeos bilaterales
II, III y retrofaríngeos bilaterales
II, III, IV, V y retrofaríngeos bilaterales
Hipofaringe Hipofaringe II, III y IV (+VI si
extensión esofágica) II, III y IV (+VI si extensión esofágica)
I, II, III, IV, V y retrofaríngeos (+VI si extensión esofágica)
Localizados en Laringe o con extensión subglótica
II,III y IV (+VI si transglóticos o subglóticos)
II,III y IV (+VI si transglóticos o subglóticos)
II,III, IV y V (+VI si transglóticos o subglóticos)
Laríngeos con extensión a orofarínge
II, III, IV, VI y retrofaríngeos
II, III, IV, VI y retrofaríngeos
II, III, IV, V, VI y retrofaríngeos
Larínge
Laríngeos con extensión a orofaringe y cavidad oral
I, II, III, IV, VI y retrofaríngeos
I, II, III, IV, VI y retrofaríngeos
I, II, III, IV, V, VI y retrofaríngeos
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RADIOTERAPIA EXTERNA: DOSIS
Radioterapia radical Radioterapia postoperatoria
Cadenas cervicales
Tumor primario y adenopatías
afectas
Cadenas cervicales
Tumor primario ALTO
RIESGO BAJO
RIESGO
CAVIDAD ORAL (*)
= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
NASOFARINGE = > 70 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día) = > 50 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día)
T1-2 N0
= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= >60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
OROFARINGE (*)
T 2-4 N0-3
= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
45 - 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= >60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
HIPOFARINGE (*)
= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= >60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
LARINGE GLOTICO (*)
= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
LARINGE SUPRAGLOTICO (*)
= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= >60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
GLANDULAS SALIVALES
= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
45 - 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
45 - 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
LABIO = > 66 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día) = > 50 Gy
(1´8 - 2´0 Gy/día) = > 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= >60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
MOD (Áreas mucosas sospechosas)
50 – 60 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
60 - 66 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= >50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
TUMORES AVANZADOS
= > 70 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
= > 50 Gy (1´8 - 2´0 Gy/día)
(*) Radioquimioterapia postoperatoria si factores de riesgo patológicos: afectación extracapsular y/o márgenes afectos
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CRITERIOS COMUNES DE TOXICIDAD DEL INSTITUTO NACION AL DEL CANCER v 3.0 Prevención piel y faneras
• Higiene: gel de pH neutro, agua templada • No desodorantes, lociones, colonias o perfumes. • Afeitado con máquina eléctrica. • Evitar cambios Tª. • Ropa suelta, tejidos naturales (algodón). • Evitar rascado piel. • Cremas hidratantes específicas para pieles radiadas. • Fotoprotección. • Evitar cosméticos:
TOXICIDAD AGUDA PIEL Y FANERAS (I)
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
ALOPECIA
Normal
Leve Pronunciada - -
HEMATOMAS
No
Localizada Generalizado - -
Controlada No controlada PIEL SECA
Normal
HIDRATACION - -
ERITEMA
MULTIFORME
Ausente - Erupción dispersa
Grave o requiere líquidos Amenaza vida
RUBORES
Ausente
Presente - - -
Eritema, descamación
Cambios dolorosos, no altera función
Cambios dolorosos,
interfiere función
REACCIÓN DERMICA
MANO – PIE
No
HIDRATACION
CURAS LOCALES CICATRIZANTES
ANALGESIA
-
REACCIÓN PUNTO INYECCION No Dolor, prurito,
eritema
Dolor o tumefacción con
inflamación o flebitis
Ulceración o necrosis intensa o prolongada o requiere cirugía
-
Eritema no doloroso
Eritema doloroso Eritema descamación
FOTOSENSIBILIDAD
No FOTOPROTECCIÓN - HIDRATACIÓN
-
Leve o localizado, alivio
espontáneo o medidas locales
Intenso o extendido. Alivio
espontáneo o medidas
sistémicas
Intenso o diseminado
Mal control a pesar de
tratamiento PPRRUURRIITTOO No
Agua termal Avene
Infusión manzanilla
CORTICOIDES
ANTIHISTAMÍNICOS
-
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TOXICIDAD AGUDA DE PIEL Y FANERAS (II)
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Ligero eritema o descamación
seca
Eritema moderado a
activo o descamación
húmeda desigual, st en arrugas y
pliegues. Edema moderado
Descamación húmeda
confluente > 1.5 cm no confinado a
pliegues. Edema depresible
Necrosis cutánea o ulceración dérmica +/- hemorragia
DERMATITIS
ACTINICA No
Hidratación Corticoides
tópicos Cicatrizantes
Cicatrizantes Suspender RT
“ “ “ “
REACCION RELLAMADA
No
Hidratación Corticoides
tópicos Cicatrizantes
Cicatrizantes ¿Cirugía?
Erupción macular o papular o
eritema sin síntomas asociados
Erupción macular o papular o eritema con
prurito u otros síntomas
asociados que cubre < 50% de
la superficie corporal o
descamación localizada u otras
lesiones que cubre < 50% de
la superficie
Eritroderma sintomático
generalizado o erupción macular , papular o
vesicular que cubre > 50% de
la superficie corporal
Dermatitis exfoliativa
generalizada o dermatitis ulcerada
ERUPCION –DESCAMACION
(Ej Steven-Johnson)
No
PIEL: SULFAT DE ZINC, MUCOSAS: ENJUAGUES LIDOCAINA CORTICOIDES ORALES (si cuadro grave)
Tto vía tópica o sistémica o corticoides
durante < 24h
Requiere medicación iv o esteroides > 24h
“
URTICARIA No No requiere medicación
Antihistamínicos oral/iv
Corticoides <24h
Antihistamínicos iv o esteroides
>24 h
-
Tratamiento en dermatitis actínica y reacción de re llamada: TRATAMIENTOS TÓPICOS:
• Aloe vera • Corticoides:
• Peitel (Prednicarbto) • Elocóm (Mometasona)
• Corticoides + Atb :Diprogenta • Antisépticos: Furacín • Cicatrizantes:
• Ac hialurórico • Cicatral • Conveen Critic Barrier • Mepitel, Mepilex • Linitul
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CURAS LOCALES: • Suero fisiológico • Secado a toques • No cosmética en heridas • NO ESPARADRAPOS
Prevención esfera ORL
• Extracción / Arreglo de piezas dentarias • Higiene:
- Dentífricos alto contenido flúor - Colutorios no alcohólicos
• Prótesis dentales • Evitar tóxicos (tabaco y alcohol) • Sulfato de Zinc – Amifostina - Glutamina • Alimentación: SNG – Gastrostomía • Inmovilización - Planificación
TOXICIDAD AGUDA ESFERA ORL (I)
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Requiere transfusión
Hemorragia catastrófica,
requiere cirugía mayor no electiva
EPISTAXIS
No Leve sin
transfusión -
CONTROL LOCAL Y
TRANSFUSION
SUSPENDER RT
Necrosis o ulceración
profunda; puede incluir sangrado no inducido por traumatismo o
abrasión menor
MUCOSITIS* NNoo EErriitteemmaa ddee llaa mmuuccoossaa
RReeaacccciióónn ppsseeuuddoommeemmbbrraa nnoossaa ddeessiigguuaall ((ppaarrcchheess << 11..55 ccmm yy nnoo ccoonnttiigguuooss))
RReeaacccciióónn ppsseeuuddoommeemmbbrraa nnoossaa ccoonnfflluueennttee
((ppaarrcchheess ccoonnttiigguuooss >>11..55
ccmm)) SUSPENDER
RT
DDiissffaaggiiaa,, rreeqquuiieerree
pprriinncciippaallmmeennttee llííqquuiiddooss,, ppuurrééss oo
ddiieettaa bbllaannddaa
DDiissffaaggiiaa qquuee rreeqquuiieerree
aalliimmeennttaacciióónn ppoorr ssoonnddaa,,
hhiiddrraattaacciióónn iivv oo hhiippeerraalliimmeennttaa
cciióónn
Obstrucción completa (no puede tragar
saliva); ulceración con sangrado no inducido por traumatismo
menor, abrasión o perforación
DISFAGIA, ESOFAGITIS, ODINOFAGIA*
NNoo DDiissffaaggiiaa lleevvee,, ppeerroo ppuueeddee ccoommeerr ddiieettaa
rreegguullaarr
DDIIEETTAA SUSPENDER
RT
Eritema doloroso, edema o úlceras, pero puede comer o
tragar
Eritema doloroso, edema
o úlceras que requieren
hidratación iv
Úlcera grave o necesidad de
nutrición enteral o parenteral o
intubación profiláctica
ESTOMATITIS* FARINGITIS No
Úlceras indoloras, eritema o dolor
leve en ausencia de lesiones
DIETA SUSPENDER RT
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Leve Moderada XEROSTOMIA
Normal
HIDRATACIÓN
- -
TOXICIDAD AGUDA EN ESFERA ORL (II)
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
OOttiittiiss eexxtteerrnnaa ccoonn
ddeessccaammaacciióónn hhúúmmeeddaa
OOttiittiiss eexxtteerrnnaa ccoonn ssuuppuurraacciióónn,,
mmaassttooiiddiittiiss
Necrosis del tejido blando del conducto o del
hueso
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
NNoorrmmaall OOttiittiiss eexxtteerrnnaa ccoonn
eerriitteemmaa oo ddeessccaammaacciióónn sseeccaa
AANNTTIIBBIIÓÓTTIICCOOSS CCOORRTTIICCOOIIDDEESS
AANNEESSTTÉÉSSIICCOOSS TTÓÓPPIICCOOSS
SUSPENDER RT
Otitis serosa sin disminución
subjetiva de la audición
Otitis serosa o infección que
requiere intervención
médica; disminución
subjetiva de la audición; rotura
membrana timpánica con
supuración
Otitis con supuración , mastoiditis o hipoacusia conductiva
Necrosis de las partes blandas del conducto o
del hueso
OTITIS SEROSA: ANTIHISTAMINICOS Y VASOCONSTRICTORES
OIDO MEDIO – AUDICIÓN Normal
OTITIS INFECCIOSA: ANTIBIOTICOS
SUSPENDER RT
Acúfenos o hipoacusia, no
requiere ayuda ni tratamiento de la
audición
Acúfenos o hipoacusia,
corregible con ayuda o
tratamiento para la audición
OIDO INTERNO – AUDICIÓN Normal Hipoacusia solo
por audiometría
VASODILATADORES Y PENTOXIFILINAS
Pérdida auditiva grave uni o bilateral no corregible
Tratamiento de toxicidad aguda esfera ORL grados 1 a 3: � Lubricante (Sucralfato) � Analgésicos sistémicos � AINEs � Opiáceos � Corticoides � Enjuagues (fórmulas magistrales) � Cicatrizantes (Ac. hialurónico) � Antifúngicos � Antibióticos � Suplementos dietéticos
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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TOXICIDAD AGUDA OCULAR
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Cambios oftalmológicos
anormales, pero asintomáticos o sintomáticos sin trastorno visual (dolor, irritación)
Sintomática e interfiere con la función pero no
con las actividades
diarias
Sintomática e interfiere con
actividades de la vida diaria CONJUNTIVITIS No
LUBRICANTES VASOCONSTRICTORES AINES -COIRTICOIDES
SUSPENDER RT
-
Cambios oftalmológicos anormales pero asintomáticos o sintomáticos in trastorno visual (dolor, irritación)
Sintomática e interfiere con la función pero no
con las actividades
diarias
Sintomática e interfiere con
actividades de la vida diaria QUERATITIS No
LUBRICANTES VASOCONSTRICTORES AINES -COIRTICOIDES
SUSPENDER RT
-
Elevación de la presión
intraocular pero sin pérdida visual
Aumento de la presión
intraocular con cambios en la
retina
Trastornos de la visión
Ceguera uni o bilateral
GLAUCOMA No
PILOCARPINA SUSPENDER RT
LLAAGGRRIIMMEEOO No Leve, no
interfiere con la función
Moderado: interfiere con la función, pero no
con las actividades
diarias
Interfiere con las actividades de la
vida diaria -
ESQUEMA DE PUNTUACION DE LA MORBILIDAD TARDIA POR R ADIACIÓN DE LA RTOG/EORTC
TOXICIDAD CRÓNICA PIEL Y FANERAS
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Sin cambios Atrofia y sequedad leve
Atrofia moderada y telangiecasias
moderadas; alopecia completa
Atrofia marcada; telangiectasias
graves PIEL Sin cambios
HIDRATACION ¿CIRUGIA?
Sin cambios
Induración leve (fibrosis) y
pérdida de grasa sc
Moderada fibrosis sin síntomas;
retracción leve < 10% reducción
lineal
Grave induración y pérdida de
tejido subcutáneo; contracción
>10% reducción lineal
TEJIDO SUBCUTÁNEO Sin cambios
VITAMINA E Y PENTOXIFILINA ¿CIRUGIA?
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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TOXICIDAD CRÓNICA CABEZA Y CUELLO
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Catarata asintomática;
ulceración corneal, leve
queratitis
Catarata sintomática,; ulceración
corneal moderada; retinopatía menor o
glaucoma
Queratitis grave; retinopatía grave
o desprendimiento; glaucoma grave OJO Sin cambios
LUBRICANTE CICATRIZANTE
ANALGESIA
LUBRICANTE CICATRIZANTE PILOCARPINA ANALGESIA
CIRUGIA
Panoftalmitis; ceguera
Atrofia y sequedad
Atrofia moderada y telangiectasias;
escasa secreción mucosa
Atrofia marcada con sequedad
completa; Telangiectasias
graves
Ulceración
MUCOSAS Sin cambios
HIDRATACIÓN CICATRIZANTE
Xerostomía leve; respuesta a estímulos
Xerostomía moderada; pobre
respuesta a estímulos
Sequedad completa de la
boca; no respuesta a estímulos
Fibrosis GLÁNDULAS
SALIVARES Sin cambios
PILOCARPINA SECRECIME SALIVA ARTIFICIAL
Disfonía; edema de aritenoides
leve
Edema de aritenoides moderado; condritis
Edema grave; condritis grave
Necrosis LARINGE Sin cambios
VITAMINAS, AINES, CORTICOIDES CORTICOIDES, CIRUGIA
Hipotiroidismo sintomático o tratamiento sustitutivo
Paciente hospitalizado por manifestaciones de hipotiroidismo
TIROIDES No
Hipotiroidismo asintomático,
TSH elevada, sin tratamiento
HORMONOTERAPIA
Coma mixedematoso
Dolor moderado; retraso del
crecimiento; esclerosis ósea
irregular
Dolor intenso; detención del crecimiento;
esclerosis ósea densa
Necrosis /fractura
espontánea HUESO No
Asintomático; no retraso del
crecimiento; densidad ósea
reducida ANALGESIA CIRUGIA
MEDULA ESPINAL Sin cambios Síndrome de
Lhermitte leve Síndrome de
Lhermitte grave
Alteraciones neurológicas
objetivas al nivel o por debajo del
nivel medular tratado.
Mono, para, cuadraplejía
Necrosis/ perforación;
fístula ESÓFAGO Sin cambios
Fibrosis leve; disfagia parcial para sólidos. No
odinofagia
Disfagia completa para sólidos; dieta semisólida; dilatación opcional
Fibrosis grave; dieta líquida; odinofagia;
requiere dilatación. CIRUGIA
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
59
METATASTASIS CERVICAL DE PRIMARIO DESCONOCIDO
Tratamiento Radioterápico
Mucosas: 50-60 cGy Cuello: Niveles Ganglionares de bajo riesgo: >= a 50 Gy a 1’8-2 Gy/sesión Niveles Ganglionares de alto riesgo: 60 – 66 Gy a 1´8-2 Gy/sesión
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA DEFINITIVA
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Primario y adenopatías macroscópicas: ≥ 66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Niveles ganglionares de bajo riesgo:
≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Primario: ≥ 6 0 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
CARCINOMA DE SENOS PARANASALES
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
60
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA DEFINITIVA
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Enfermedad irresecable o lesión residual macroscópica. * Terapia con fotones y/o electrones * Dosis:
Primario y adenopatías macroscópicas: 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Niveles ganglionares de bajo riesgo: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
* Terapia con fotones y/o electrones * Dosis:
Primario: 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Cadenas ganglionares: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
CARCINOMA DE GLÁNDULAS SALIVALES
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
61
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA DEFINITIVA
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Primario y adenopatías macroscópicas: ≥ 66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) ó Radioterapia Extena ≥ 50Gy + Braquiterapia ó Braquiterapia exclusiva Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Primario: ≥ 60 – 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
CARCINOMA DE LABIO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
62
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA DEFINITIVA
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Primario y adenopatías macroscópicas: ≥ 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
ó Radioterapia Extena ≥ 50Gy + Braquiterapia Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Primario: ≥ 60 – 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
CARCINOMA DE CAVIDAD ORAL
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
63
CARCINOMA DE NASOFARINGE
Tratamiento Radioterápico Primario y adenopatías microscópicas: ≥ 66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cuello: Niveles Ganglionares de bajo riesgo: : ≥ 50 Gy a 1’8-2 Gy/sesión
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA DEFINITIVA
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Primario y adenopatías macroscópicas: ≥ 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Primario: ≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
CARCINOMA DE HIPOFARINGE
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
64
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA DEFINITIVA
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Primario y adenopatías macroscópicas: ≥ 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Primario: ≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
CARCINOMA GLOTICO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
65
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA DEFINITIVA
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Primario y adenopatías macroscópicas: ≥ 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Primario: ≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
CARCINOMA SUPRAGLOTICO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
66
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA DEFINITIVA
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Primario y adenopatías macroscópicas: ≥ 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Primario: ≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión) Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: ≥ 60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
Bajo Riesgo: ≥ 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesión)
CARCINOMA DE OROFARINGE
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
67
Introducción:
El Cáncer de cabeza y cuello supone el 5% de todas las neoplasias. Los tumores
diagnosticados en estadios precoces (estadio I y II) tienen una alta probabilidad de curación
(77-91%), aunque constituyen menos de un tercio de los pacientes; la mayoría debuta como
estadios localmente avanzados, con un porcentaje de curación que oscila entre el 61% y el
25%, dependiendo de la localización y la resecabilidad del tumor. La mayoría de las recaídas
ocurren durante los dos primeros años de tratamiento y hasta el 20% de los pacientes
desarrollarán segundas neoplasias. Las recaídas a nivel locorregional son la causa de muerte
en alrededor del 50% de los pacientes, mientras que las metástasis a distancia suponen el 20-
30%.
Tradicionalmente, la quimioterapia quedaba relegada a la paliación de enfermos con
enfermedad avanzada, con un beneficio terapéutico escaso. Con la administración de
esquemas de combinación de varios citostáticos, se mejoró la actividad de los mismos aunque
con una duración de respuesta corta.
En la década de los noventa, se comienzan a realizar estudios fase III que demuestran el
papel de la quimioterapia primaria con el objetivo de preservación de órgano, sin menoscabo
en la supervivencia global, así como estudios de tratamientos secuenciales y adyuvantes.
En la actualidad, el papel de la quimioterapia está establecido en algunas situaciones de
tumores localmente avanzados como tratamiento de inducción, administrado de manera
concomitante a la radioterapia con finalidad radical o adyuvante y en enfermedad metastásica.
Las estrategias de preservación del órgano incluyen la radioterapia con intención radical,
quimioterapia de inducción seguida de radioterapia, quimiorradioterapia simultánea y
quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia concomitante. El beneficio de la
quimioterapia en el tratamiento de estos tumores se pone de manifiesto en el metaanálisis
publicado en el 2000 por Pignon y Bourhis, que concluye lo siguiente:
1. La administración de quimioterapia complementaria al tratamiento locorregional ofrece
un beneficio absoluto en supervivencia del 4% a 2 y 5 años, aunque dicho beneficio
varía en función del momento de administración de la misma: la quimioterapia
adyuvante no aporta beneficio al tratamiento locorregional; la administración de
quimioterapia de inducción no tiene impacto significativo en la supervivencia, aunque sí
cuando se analizan esquemas basados en cisplatino (CDDP) y 5-fluorouracilo (5-FU);
existe en beneficio global en supervivencia a favor del tratamiento de
quimiorradioterapia simultanea.
QUIMIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
68
2. La quimiorradioterapia concomitante o la quimioterapia seguida de radioterapia, evita
cirugías agresivas y mutilantes sin menoscabo en la supervivencia.
Quimioterapia concomitante con radioterapia
Algunos fármacos, como los taxanos y el cisplatino, poseen un efecto
radiosensibilizante administrados concomitantemente con la radioterapia, incrementando la
actividad de la misma. A su vez, la quimiorradioterapia permite la administración de un
tratamiento locorregional eficaz desde el inicio.
En la actualidad, está demostrado el mayor beneficio de la administración simultánea
de quimioterapia y radioterapia adyuvante tras la cirugía en tumores localmente avanzados
resecables y en tumores irresecables de cabeza y cuello, en términos de respuesta y
supervivencia, frente a la radioterapia sola.
El tratamiento postoperatorio de quimioterapia concomitante con la radioterapia está
indicada si existen uno o ambos de los considerados “factores adversos mayores” ó dos o más
de los “factores adversos menores”. Los factores adversos mayores son: márgenes
quirúrgicos afectos y/o invasión ganglionar extracapsular. Los factores adversos menores
son: pT3 ó pT4 del primario (excluyendo el T3 N0 laríngeo), afectación ganglionar N2 ó N3,
afectación ganglionar en los niveles IV ó V en primario de cavidad oral y orofaringe, invasión
perineural y embolismo vascular.
Quimioterapia de inducción
La quimioterapia de inducción es el tratamiento sistémico que se administra antes del
tratamiento definitivo local, quirúrgico o radioterápico, y ofrece una serie de ventajas teóricas:
- Mejor distribución del fármaco en el tumor primario, evitando las alteraciones en su
estructura y vascularización secundarias a cirugía y/o radioterapia.
- Potencial reducción tumoral, disminuyendo la incidencia de márgenes quirúrgicos
positivos y facilitando el manejo quirúrgico, así como una mayor eficacia de la
radioterapia al tratar enfermedad menos voluminosa.
- Mejoría de la supervivencia al controlar la enfermedad locorregional y metastásica.
La desventaja fundamental es la posibilidad de no respuesta del tumor y progresión
durante el tratamiento de una enfermedad potencialmente curable con un tratamiento
locorregional de inicio.
Los primeros estudios que obtuvieron resultados favorables, están basados en la
administración de cisplatino y 5-fluorouracilo. Desde entonces, se han ensayado multitud de
estrategias para intentar mejorar estos resultados, como la modulación con leucovorín, adición
de taxanos, etc.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
69
En la actualidad, están en marcha cuatro estudios randomizados en los que se incluye,
como brazo control, la quimiorradioterapia exclusivamente, que responderán, de manera
definitiva, sobre el impacto de la quimioterapia de inducción en la supervivencia global de estos
pacientes.
Quimioterapia en la enfermedad metastásica
En enfermedad avanzada, la decisión más importante es decidir qué pacientes podrán
beneficiarse de un tratamiento quimioterápico paliativo y en cuáles la mejor opción será el
tratamiento de soporte. El estado general del paciente, tratamientos previos, extensión tumoral
y necesidades de paliación, serán los factores más importantes para decidir tratar con
quimioterapia a un paciente con enfermedad incurable.
Una vez iniciada la quimioterapia paliativa, el paciente será evaluado de manera
continua para valorar beneficio clínico y respuesta, así como la toxicidad derivada del
tratamiento, teniendo en cuenta que el objetivo del mismo es el control sintomático y calidad de
vida del paciente; en ausencia de una clara evidencia de paliación sintomática o reducción
tumoral, se valorará la modificación o suspensión del tratamiento.
Nuevas estrategias
Los avances en el conocimiento de la biología molecular han permitido desarrollar
nuevas estrategias terapéuticas dirigidas contra dianas específicas de los tumores, como el
EGFR (factor de crecimiento epidérmico) que se encuentra sobreexpresado en más del 90% de
los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello y se correlaciona con una menor
supervivencia global y supervivencia libre de recurrencia.
El cetuximab ( Erbitux ® ) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio
extracelular del EGFR, con una gran afinidad y especificidad. En la actualidad, está indicado en
combinación con radioterapia en el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello localmente
avanzado. Otras moléculas en investigación en la actualidad son los inhibidores de la actividad
de la tirosín cinasa como gefitinib (Iressa ®) y erlotinib (Tarceva ®) y los inhibidores de la
angiogénesis como bevacizumab (Avastín ®).
Esquemas de tratamiento quimioterápico
Se recomienda, en los distintos estadios de la enfermedad, la inclusión de pacientes en
ensayos clínicos dentro de Grupos Cooperativos Nacionales o Internacionales, que permitan
avanzar en el tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
70
La elección de la quimioterapia será individualizada en base a las características de
cada paciente y objetivos del tratamiento.
QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE
• El esquema estándar , es cisplatino 100 mg/m2, los días 1, 22 y 43, concomitante con
la radioterapia.
• Se valorará, de manera individual, la administración semanal de cisplatino a 40
mgrs/m2 o carboplatino 1.5 AUC, durante la RT.
• Cetuximab semanal (1ª dosis a 400mg/m2 y posteriores, durante la radioterapia, a
250mg/m2), en tumores localmente avanzados.
QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN.
• Esquema TPF(6): Taxotere (docetaxel) 75mg/m2 iv día 1 + CDDP 75-100 mg/m2 iv día
1 + 5FU 1000 mg/m2 en IC x 4 días. Actualmente es el esquema estándar.
• Esquema PPF(7): Taxol (paclitaxell)175 mg/m2 iv día 1 + CDDP 75-100 mg/m2 iv día 1
+ 5FU 500 mg/m2 iv en IC los días 2º al 6º, cada 21 días.
• Esquema PF(Al Sarraf)(8): CDDP 100 mg/m2 iv día 1 + 5FU 1000 mg/m2 iv en IC los
días 1º al 5º, cada 28 días.
• Otros esquemas: Carboplatino + 5-FU en IC(9); Taxol + CDDP(8); Taxol + carboplatino.
QUIMIOTERAPIA EN ENFERMEDAD RECIDIVADA O METASTÁSICA.
• Combinaciones de cisplatino o carboplatino + 5-FU
• Combinaciones de cisplatino o carboplatino + taxanos.
• Esquemas de monoterapia:
− Metotrexate 40-60mg/m2 iv o im semanal.
− Taxol 80-100mg/m2 semanal en infusión de 1 hora.
− Taxotere 75-100mg/m2, día 1 cada 21 días.
QUIMIOTERAPIA EN CARCINOMA DE NASOFARINGE.
− Quimiorradiación seguida de quimioterapia adyuvante en enfermedad avanzada:
CDDP + RT seguido de CDDP + 5-FU
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
71
MODIFICACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA
� Pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria y riesgo de sobrecarga de volumen con
la hidratación del cisplatino, recibirán cisplatino a 75 mg/m2.
� Pacientes mayores de 70 años, con aclaramiento de creatinina < 60-70 ml/min,
precisarán reducción de un 25% de cisplatino.
� Pacientes con cardiopatía isquémica no deberían recibir 5-FU, debido a su
cardiotoxicidad.
� En pacientes con cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada no valvular, una
opción es el esquema CDDP 80mg/m2 día 1 + Vinorelbina 25mg/m2 días 1 y 8, cada 21
días.
� En enfermedad metastásica, se valorará la sustitución de cisplatino por carboplatino, al
producir menor toxicidad digestiva –náuseas y vómitos- y alteraciones hepáticas,
aunque algunos datos sugieren que puede disminuir la tasa de respuestas.
El estadiaje de la enfermedad en el momento del diagnóstico es el factor predictivo
mayor sobre el pronóstico de la enfermedad. El TNM está basado en el AJCC (American Joint
Comité on Cancer).
Las definiciones para el estadiaje del tumor primario (T), basadas en el tamaño tumoral,
son uniformes para las localizaciones del labio, del resto de la cavidad oral y la orofaringe. Sin
embargo son específicas para las glándulas salivales, los senos paranasales y para cada una
de las siguientes sublocalizaciones: laringe supraglótica, laringe glótica, laringe subglótica,
hipofaringe, nasofaringe.
En general, los estadíos I y II de la enfermedad son tumores relativamente pequeños y
sin afectación ganglionar. Los estadios III y IV son tumores de gran tamaño, que pueden invadir
las estructuras adyacentes y/o tienen afectación ganglionar regional.
Las metástasis a distancia no son frecuentes en el momento del diagnóstico.
La supervivencia global general de los pacientes con enfermedad localmente avanzada
(estadio III y IV) es menos del 50% de la supervivencia de los pacientes en estadios iniciales.
Labio y cavidad oral
Tumor primario (T)
Tx El tumor primario no puede ser valorado.
T0 No hay evidencia del tumor primario.
ESTADIAJE DEL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
72
Tis Carcinoma in situ.
T1 Tumor de 2 cm o menos de dimensión máxima.
T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensión máxima.
T3 Tumor mayor de 4 cm de dimensión máxima.
T4a (Labio): tumor que invade el hueso cortical, nervio alveolar inferior, suelo de
boca o piel de la cara (ej: barbilla o nariz).
(Cavidad oral): Tumor que invade estructuras adyacentes (ej: hueso cortical,
musculatura extrínseca de la lengua [músculo geniogloso, hiogloso, palatogloso
y estilogloso], seno maxilar, piel de la cara).
T4b Tumor que invade el espacio masticador, láminas pterigoideas o base de
cráneo y/o afecta la arteria carótida interna.
*Nota: La erosión superficial del hueso o del alveolo dentario por tumor primario de encía
no es suficiente para clasificar un tumor como T4.
Ganglios linfáticos regionales (N)
Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de
dimensión máxima.
N2 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios
linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O
metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N2a Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima.
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6
cm de dimensión máxima.
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima.
Metástasis a distancia (M)
Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Hay metástasis a distancia.
Estadios
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
73
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Estadio IVA T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
Estadio IVB Cualquier T N3 M0
T4b Cualquier N M0
Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
Grado histológico
Gx El grado histológico no puede ser valorado.
G1 Bien diferenciado.
G2 Moderadamente diferenciado.
G3 Pobremente diferenciado.
Figura: Estadios ganglionares
No hay ganglios Ganglio ipsilateral único < 3 cm
Ganglio ipsilateral único > 3 cm, < 6 cm
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
74
Cualquier ganglio > 6 cm
Figura: Estadios ganglionares
Ganglio bilateral/contralateral
< 6 cm
Ganglio ipsilateral múltiple < 6 cm
Faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe).
Tumor primario (T)
Tx El tumor primario no puede valorarse.
T0 No hay evidencia del tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
Nasofaringe
T1 Tumor limitado a la nasofaringe.
T2 Tumor que se extiende a los tejidos blandos.
T2a Tumor que se extiende a la orofaringe y/o cavidad nasal sin extensión
parafaríngea*.
T2b Cualquier tumor con extensión parafaríngea*.
T3 Tumor que invade las estructuras óseas o los senos paranasales.
T4 Tumor con extensión intracraneal y/o afectación de los nervios craneales, fosa
infratemporal, hipofaringe, órbita o espacio masticador.
*Nota: La extensión parafaríngea implica infiltración posterolateral del tumor a través de la
fascia faringobasilar.
Orofaringe
T1 Tumor de 2 cm o menos de dimensión máxima.
T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensión máxima.
T3 Tumor mayor de 4 cm de dimensión máxima.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
75
T4a Tumor que invade la laringe, musculatura extrínseca de la lengua, músculo
pterigoideo medial, paladar duro o mandíbula.
T4b Tumor que invade músculo pterigoideo lateral, láminas pterigoideas, pared
lateral de nasofaringe o base de cráneo o afecta la carótida interna.
Hipofaringe
T1 Tumor limitado a una sublocalización de la hipofaringe y de 2 cm o menos en
su mayor dimensión.
T2 Tumor que invade más de una sublocalización de la hipofaringe o tejidos
adyacentes, o que mide más de 2 cm pero no más de 4 cm en su mayor
dimensión sin fijación de la hemilaringe.
T3 Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensión o con fijación de la hemilaringe.
T4a Tumor que invade cartílago cricoides o tiroides, hueso hioides, glándula
tiroides, esófago o el compartimento central de tejidos blandos*.
T4b Tumor que invade la fascia prevertebral, afecta la carótida interna o afecta las
estructuras mediastínicas.
*Nota: El compartimento central de tejidos blandos incluye la musculatura prelaríngea y la
grasa subcutánea.
Ganglios linfáticos regionales
Nasofaringe
La distribución y el impacto sobre el pronóstico de la enfermedad de la afectación de
los ganglios linfáticos regionales en el cáncer de nasofaringe, particularmente el tipo
indiferenciado, son diferentes del resto de los tumores de mucosa de cabeza y cuello y
justifican la justifican la utilización de un sistema de clasificación “N” diferente.
Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis unilateral en ganglio(s) linfático(s), de 6 cm o menos de dimensión
máxima, por encima de la fosa supraclavicular*.
N2 Metástasis bilateral en ganglio(s) linfático(s) de 6 cm o menos de dimensión
máxima, por encima de la fosa supraclavicular.
N3 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mayor de 6 cm y/o extensión a la fosa
supraclavicular.
N3a Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mayores de 6 cm de dimensión máxima.
N3b Extensión a la fosa supraclavicular**.
*Nota: Los ganglios en la línea media se consideran ganglios homolaterales.
**Nota: La afectación de la fosa supraclavicular es importante para el estadiaje del
cáncer de nasofaringe. Es la región triangular descrita originalmente por Ho. Se
define por tres puntos: el borde superior del extremo external de la clavícula; el
borde superior del extremo lateral de la clavícula; el punto donde el cuello
contacta con el hombro. Esta zona puede incluir parte más distal de los
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
76
triángulo IV y V. Todos los casos con ganglios en la fosa supraclavicular (todos
o parte de ellos) se consideran N3b.
Orofaringe e hipofaringe
Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de
dimensión máxima.
N2 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios
linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O
metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N2a Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima.
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6
cm de dimensión máxima.
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima.
Metástasis a distancia (M)
Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Hay metástasis a distancia.
Estadios: Nasofaringe
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio IIA T2a N0 M0
Estadio IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0
T2b N1 M0
Estadio III T1 N2 M0
T2a N2 M0
T2b N2 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estadio IVA T4 N0 M0
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
77
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Estadio IV B Cualquier T N3 M0
Estadio IV C Cualquier T Cualquier N M1
Estadios: Orofaringe e hipofaringe
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Estadio IVA T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
Estadio IVB Cualquier T N3 M0
T4b Cualquier N M0
Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
Grado histológico (orofaringe, hipofaringe)
Gx El grado histológico no puede ser valorado.
G1 Bien diferenciado.
G2 Moderadamente diferenciado.
G3 Pobremente diferenciado.
Laringe.
Tumor primario (T)
Tx El tumor primario no puede ser valorado.
T0 No hay evidencia del tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
Supraglotis
T1 Tumor limitado a una sublocalización de la supraglotis con movilidad normal de
la cuerda vocal.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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T2 Tumor que invade mucosa de más de una sublocalización de la supraglotis o
glotis o region fuera de la supraglotis (ej: mucosa de la base de lengua,
vallecula, pared medial de seno piriforme) sin fijación de las cuerdas vocales.
T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de cuerda vocal y/o invade alguna de las
siguientes zonas: área postcricoidea, tejidos preepiglóticos, espacio
paraglótico, y/o erosión pequeña del cartílago tiroides (ej: pericondrio interno).
T4a Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o invade tejidos más allá de
la laringe (ej: tráquea, partes blandas del cuello, musculatura extrínseca de la
lengua, músculos prelaríngeos, tiroides o esófago).
T4b El tumor invade el espacio prevertebral, afecta la arteria carótida o invade las
estructuras mediastínicas.
Glotis
T1 Tumor limitado a la/s cuerda/s vocal/es (puede afectar la comisura anterior o la
posterior) con movilidad normal.
T1a Tumor limitado a una cuerda vocal.
T1b El tumor afecta a ambas cuerdas vocales.
T2 Tumor que se extiende a supraglotis y/o subglotis, y/o alteración de la
movilidad de la cuerdas vocales sin paralizarlas.
T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal y/o invade espacio
paraglótico, y/o con erosión pequeña del cartílago tiroides (ej: pericondrio
interno).
T4a Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o invade los tejidos más allá
de la laringe (ej: tráquea, partes blandas del cuello, musculatura extrínseca de
la lengua, músculos prelaríngeos, tiroides o esófago).
T4b Tumor que invade espacio prevertebral, afecta carótida interna o invade
estructuras mediastínicas.
Subglotis
T1 Tumor limitado a la subglotis.
T2 Tumor que se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o
disminuida.
T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de cuerdas vocales.
T4a Tumor que invade cartílago cricoides o tiroides y/o invade tejidos más allá de la
laringe (ej: tráquea, partes blandas del cuello musculatura extrínseca de la
lengua, músculo prelaríngeos, tiroides o esófago).
T4b Tumor que invade el espacio prevertebral, afecta a la carótida interna o invade
estructuras mediastínicas.
Ganglio linfáticos regionales
Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
79
N1 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de
dimensión máxima.
N2 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios
linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O
metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N2a Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima.
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6
cm de dimensión máxima.
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima.
Metástasis a distancia (M)
Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Hay metástasis a distancia.
Estadios: Laringe
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Estadio IVA T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
Estadio IVB Cualquier T N3 M0
T4b Cualquier N M0
Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
Grado histológico
Gx El grado histológico no puede ser valorado.
G1 Bien diferenciado.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
80
G2 Moderadamente diferenciado.
G3 Pobremente diferenciado.
Cavidad nasal y senos paranasales.
Tumor primario (T)
Tx El tumor primario no puede valorarse.
T0 No hay evidencia del tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
Seno maxilar
T1 Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosión ni destrucción ósea.
T2 Tumor que produce erosión o destrucción ósea incluyendo extensión al paladar
duro y/o meato nasal medio, excepto extensión a la pared posterior del seno
maxilar y láminas pterigoideas.
T3 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pared ósea
posterior del seno maxilar, tejido celular subcutáneo, suelo y pared medial de
órbita, fosa pterigoidea, seno etmoidal.
T4a Tumor que invade contenido orbitario anterior, piel o mejilla, láminas
pterigoideas, fosa infratemporal, lámina cribiforme, seno esfenoidal y seno
frontal.
T4b Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: apex orbitario, dura,
cerebro, fosa craneal media, nervios craneales a parte de la subdivisión (V2)
del nervio trigémino, nasofaringe o clivus.
Cavidad nasal y seno etmoidal
T1 Tumor limitado a una sublocalización, con o sin afectación ósea.
T2 Tumor que afecta a dos sublocalizaciones de una misma región o se extiende y
afecta a una región adyacente dentro del complejo nasoetmoidal, con o sin
afectación ósea.
T3 Tumor que se extiende a pared medial o suelo de órbita, seno maxilar, paladar
o lámina cribiforme.
T4a Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: contenido orbitario
anterior, piel de nariz o mejilla, extensión mínima a fosa craneal anterior,
láminas pterigoideas, esfenoides o seno frontal.
T4b Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: apex orbitario, dura,
cerebro, fosa craneal media, pares craneales distintos de la rama V2,
nasofaringe o clivus.
Ganglio linfáticos regionales
Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
81
N1 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de
dimensión máxima.
N2 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios
linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O
metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N2a Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima.
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6
cm de dimensión máxima.
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima.
Metástasis a distancia (M)
Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Hay metástasis a distancia.
Estadios: Cavidad nasal y senos paranasales
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Estadio IVA T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
Estadio IVB Cualquier T N3 M0
T4b Cualquier N M0
Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
Grado histológico
Gx El grado histológico no puede ser valorado.
G1 Bien diferenciado.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
82
G2 Moderadamente diferenciado.
G3 Pobremente diferenciado.
Glándulas salivales mayores (parótida, submaxilar, sublingual).
Esta clasificación sólo se aplica a los carcinomas de las glándulas salivales mayores:
parótida (C07.9), submaxilar (submandibular) (C08.0) y sublingual (C08.1). Los tumores que se
originan en las glándulas salivales menores no se incluyen en esta clasificación, sino en su
localización anatómica de origen, por ejemplo, lengua.
Tumor primario (T)
Tx El tumor primario no puede ser valorado.
T0 No hay evidencia del tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
T1 Tumor de 2 cm o menos de dimensión máxima sin extensión
extraparenquimatosa.
T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm de dimensión máxima sin
extensión extraparenquimatosa.
T3 Tumor mayor de 4 cm de dimensión máxima y/o con extensión
extraparenquimatosa.
T4a Tumor que invade la piel, mandíbula, conducto auditivo externo y/o nervio
facial.
T4b Tumor que invade base de cráneo y/o láminas pterigoideas y/o afecta la arteria
carótida.
*Nota: La extensión extraparenquimatosa es la evidencia clínica o macroscópica de
afectación de tejidos blandos. La afectación microscópica sola no se considera
extensión extraparenquimatosa en la clasificación “T”.
Ganglio linfáticos regionales
Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de
dimensión máxima.
N2 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios
linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O
metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N2a Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
83
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6
cm de dimensión máxima.
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima.
Metástasis a distancia (M)
Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Hay metástasis a distancia.
Estadios: Glándulas salivales
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Estadio IVA T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
Estadio IVB Cualquier T N3 M0
T4b Cualquier N M0
Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
Metástasis ganglionar de primario desconocido
No existe una clasificación tumoral T del primario desconocido por definición.
Ganglios linfáticos regionales (N)
Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados.
N0 No metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral de 3 cm o menos de
dimensión máxima.
N2 Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima. O metástasis en múltiples ganglios
linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6 cm de dimensión máxima. O
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
84
metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N2a Metástasis en un único ganglio linfático homolateral mayor de 3 cm pero no
mayor de 6 cm de dimensión máxima.
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos homolaterales, ninguna mayor de 6
cm de dimensión máxima.
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de
6 cm de dimensión máxima.
N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm de dimensión máxima.
En todos los estadiajes N se puede utilizar una designación “U” o “L” que indique metástasis
por encima del borde bajo del cricoides (U) o por debajo del borde bajo del cricoides “L”.
Metástasis a distancia (M)
Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Hay metástasis a distancia.
Las categorías de consenso de las recomendaciones de tratamiento recogidas en este
documento está basadas en las recomendaciones de la NCCN (Nacional Comprehensive
Cancer Network).
Categoría 1: Hay un consenso uniforme, basado en un alto nivel de evidencia, de que la
recomendación es adecuada.
Categoría 2A: Hay un consenso uniforme, basado en un nivel de evidencia bajo incluyendo la
experiencia clínica, de que la recomendación es apropiada.
Categoría 2B: No hay un consenso uniforme (pero no un desacuerdo mayor), basado en un
nivel de evidencia bajo incluyendo la experiencia clínica, de que la recomendación es
apropiada.
Categoría 3: Hay un desacuerdo mayor de que la recomendación es apropiada.
Nota: Todas las recomendaciones de la guía son categoría 2A, salvo excepciones que están
especificadas.
CATEGORÍAS DE CONSENSO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
85
La cavidad oral incluye los labios, los dos tercios anteriores de la lengua, suelo de
boca, mucosa yugal, encía alveolar, trígono retromolar y paladar duro. El cáncer de labio posee
características diferenciales en cuanto a evolución y pronóstico del resto de la cavidad oral, por
ello hemos separado esta sublocalización del resto de la cavidad oral.
El cáncer de labio supone hasta el 30% de los tumores malignos de la cavidad oral y
constituye un problema frecuente en poblaciones expuestas al sol. Representa entre el 12% y
el 16% de los cánceres de cabeza y cuello y el 2% del total de las neoplasias malignas.
En un 89% se localiza en el labio inferior, en un 7% en el labio superior y en un 4% en
la comisura. Esto se explica por la exposición solar más intensa que experimenta el labio
inferior. La edad media de afectación es de 65 años en el varón y de 69 años en la mujer. Es
mucho más frecuente en varones (sexo masculino/sexo femenino: 20/1, excepto en labio
superior: 5/1). Es 10 veces más frecuente en caucásicos frente a otras razas.
La supervivencia de los pacientes es la mayor de todo el área cervicofacial, situándose
en torno al 80% a los 5 años. Dicha supervivencia sin embargo desciende a un 5% si existen
metástasis cervicales.
La incidencia de metástasis ganglionares regionales es baja, especialmente en los
estadios iniciales, siendo menos del 10%. El riesgo de metástasis ganglionares está
relacionado con la localización, el tamaño y el grado histológico del tumor primario.
Diagnóstico y estudio de extensión:
El estudio inicial en consulta incluye:
• Historia clínica y exploración física (bimanual, palpando el tumor y las áreas
ganglionares).
• Biopsia.
• Rx de tórax. TAC torácico (si está indicado).
• Ortopantomografía.
• CT/ RMN. Para estudio ganglionar cervical, estudio del grado de extensión local
(afectación ósea, afectación del conducto del nervio dentario inferior...) (ver protocolo
de diagnóstico radiológico).
• PAAF: para la valoración citológica de las adenopatías clínicamente positivas.
• Evaluación dental.
• Evaluación nutricional.
• Estado general del paciente.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
CÁNCER DE LABIO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
86
• Exploración de las vía aerodigestiva superior para descartar un segundo tumor
primario.
Protocolo terapéutico:
Labio inferior
o Estadio I: (T1 N0 M0)
o Cirugía o radioterapia local.
o Abstención terapéutica ganglionar cervical salvo en los tumores de alto grado,
en los que está indicado el vaciamiento ganglionar cervical funcional unilateral
si la lesión está lateralizada o bilateral si la lesión es medial o próxima a la
línea media.
o Estadio II: (T2 N0 M0).
o Cirugía local.
o Radioterapia en vez de cirugía, salvo en los tumores de alto grado de
malignidad.
o Vaciamiento funcional cervical homolateral o bilateral si es de alto grado.
o Estadio III (T3 N0 M0)- (T1, T2, T3, N1, M0).
o Cirugía local.
o Vaciamiento cervical homolateral o bilateral (si afecta a la línea media o está
próximo a ella).
o Radioterapia local postoperatoria en los T3 y cervical en caso de vaciamiento
cervical positivo.
o Estadio IV (T4 N0, N1 M0)- (cualquier T-N2, N3-M0)- (cualquier T, cualquier N, M1).
o Cirugía local.
o Vaciamiento cervical funcional homolateral en los N1 o bilateral si afecta a la
línea media o está próximo a ésta.
o Vaciamiento radical si existen adenopatías mayores de 3 cm.
o Quimio/RT postoperatoria en los casos de uno o dos factores mayores
adversos (afectación ganglionar extracapsular y márgenes quirúrgicos afectos)
ó dos o más factores menores (afectación múltiple ganglionar sin afectación
extracapsular, pT3 pT4, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión
perineural y embolismo vascular).
o Radioterapia postoperatoria si existen menos de dos factores menores de
riesgo (afectación múltiple ganglionar sin afectación extracapsular, pT3 pT4,
afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión perineural y embolismo
vascular).
Labio superior
En las lesiones de pequeño tamaño se seguirá la pauta de tratamiento de los tumores del labio
inferior. En los tumores de gran tamaño se aplica el protocolo terapéutico de los cánceres de la
infraestructura de senos paranasales.
Principios de la extirpación y reconstrucción labia l:
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
87
En el tratamiento quirúrgico del carcinoma de labio se debe combinar la radicalidad
terapéutica con la calidad de vida y la estética del paciente. Es también muy importante la
funcionalidad del labio. Sin embargo el principio fundamental es la excisión adecuada de la
lesión.
La extirpación del tumor debe incluir un margen de seguridad. Los márgenes
respetados a partir de la lesión palpable deben ser por lo menos 1 cm en el carcinoma
epidermoide.
Cuando el defecto creado puede realizarse sin crear tensiones debe realizarse
mediante cierre directo. Cuando el defecto no permite el cierre directo debe realizarse la
reconstrucción con colgajos locales o a distancia.
Cáncer de labioHistoria clínica, exploración física
Biopsia
Rx de tórax
Si está indicado: ortopantomografía, TC, RMN, ECO
Evaluación dental
Preanestesia
T1- T2, N0 T3- T4, N0
Cualquier T, N1-3
Irresecable
Tratamiento del cáncer de labio, estadios iniciales
Tratamiento del cáncer de labio, estadios avanzados
Tratamiento estadios avanzados de cabeza y cuello
Candidato a cirugía Alto riesgo quirúrgico
Tratamiento radioterápico definitivo en el primario y cuello
ó Quimio/RT
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
88
Cáncer de labio
Excisión quirúrgica
y reconstrucción
Radioterapia externa >= 50 Gy + braquiterapia ó
Braquiterapia solo ó
Radioterapia externa >= 66 Gy
Tumor residual o recurrente post-radioterapia
Excisión quirúrgica
y reconstrucción
T1- T2, N0
Márgenes positivos Invasión perineural/vascular/linfática
No factores histopatológicos de riesgo
Reexcisión ó
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia (cat. 3)
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia (cat. 3)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
ó
Cáncer de labio
Excisión quirúrgicaRadioterapia externa +/-Braquiterapia
Respuesta completa tumor primario
Vaciamiento cervical (cat 3 para selectivo vs radical)
T3- T4a, N0
Cualquier T, N1-3
N0 N1, N2a-b, N3 N2c (bilateral)
Excisión + reconstrucción del primario +/- vaciamiento cervical uni o bilateralselectivo
Un ganglio positivo sin factores histopatológicos de riesgo
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
Respuesta incompleta tumor primario
Radioterapia
Excisión + reconstrucción del primario, vaciamiento cervical terapéutico ipsilateral +/-vaciamiento cervical contralateral selectivo
Excisión + reconstrucción del primario, vaciamiento cervical terapéutico bilateral
Radioterapia adyuvante opcional
Masa residual cervical Respuesta completa cervical
N1(estadio inicial) N2-3 (estadio inicial)
Observación
Observación ó
Vaciamiento cervical (cat 3 para selectivo vs radical)
Cirugía de rescate+ vaciamiento cervical
Candidato a cirugía
Quimio/radioterapia (cat 1)
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b
Factores adversos menores b < 2
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
89
Cáncer de labioRadioterapia
Radioterapia definitiva
Radioterapia adyuvante
Primario y adenopatías macroscópicas:
≥66-70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
Radioterapia externa ≥ 50 Gy +
braquiterapia o braquiterapia solo
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo
≥ 50 Gy (2.0 Gy/ día)
Primario:
≥60-70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
Cuello:
Niveles ganglionares de alto riesgo
≥60 Gy (2.0 Gy/día)
Niveles ganglionares de bajo riesgo
≥ 50 Gy (2.0 Gy/ día)
El cáncer de cavidad oral es uno de los diez tipos más frecuentes de cáncer en el
mundo, constituyendo alrededor del 3% de todos los tumores malignos de los países
occidentales. Según los datos de registros de cáncer de base poblacional en España
correspondientes al año 1993 la tasa bruta de incidencia de cáncer oral (CIE-9 141, 143, 144 y
145) era de 8,6 casos por 100.000 varones, y 1,44 casos por 100.000 mujeres. El cáncer oral
constituiría el 2,74% de los tumores malignos en los varones y el 0,7% en las mujeres. El 70%
de los casos se consideran atribuibles al tabaco y el 31% también al alcohol.
La prueba diagnóstica definitiva para el carcinoma es el estudio histológico de los
tejidos afectados, y el método más utilizado y seguro es la biopsia abierta. La biopsia incisional
se debe realizar en el borde de la lesión, incluyendo tejido sano y tejido enfermo, evitando las
zonas necróticas.
El cáncer de cavidad oral incluye al de la mucosa yugal, el suelo de la boca, los dos
tercios anteriores de la lengua, la encía alveolar, el trígono retromolar y el paladar duro. La
CÁNCER DE CAVIDAD ORAL
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
90
cavidad oral tiene una gran cantidad de vasos linfáticos. La diseminación ganglionar ocurre con
más frecuencia en los grupos ganglionares del nivel I, II y III.
La afectación ganglionar cervical en el momento del diagnóstico aparece
aproximadamente en el 30% de los pacientes, pero el riesgo es distinto según la
sublocalización anatómica. Por ejemplo los de encía alveolar y paladar duro raramente dan
metástasis cervicales, mientras que en los pacientes con cáncer de lengua es muy frecuente
que haya metástasis ocultas (hasta el 50-60%). La valoración del estado de los ganglios
linfáticos regionales es esencial para establecer el correcto estadio y plan de tratamiento.
Labios
Reborde alveolar
Mucosa yugal
Suelo de boca
Lengua (oral)
Trígono retromolar
Paladar duro Figura: Sublocalizaciones de la cavidad oral.
El estudio inicial en consulta incluye:
• Historia clínica y exploración física.
• Biopsia.
• Rx de tórax. TAC torácico (si está indicado).
• Ortopantomografía.
• CT/ RMN.
• Exploración bajo anestesia general (si está indicado).
• Evaluación dental.
• Evaluación nutricional.
• Estado general del paciente.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
91
La cirugía y la radioterapia constituyen los estándares de tratamiento para los estadios
iniciales y localmente avanzados del cáncer de cavidad oral.
La cirugía debe abarcar toda la extensión macroscópica así como la que se considera
microscópica de la enfermedad. Se puede realizar la resección de grandes tumores de la
cavidad oral y con los métodos reconstructivos disponibles, conseguir resultados funcionales
satisfactorios. Además la rehabilitación prostodóncica es importante para conseguir la mejor
calidad de vida de los pacientes.
Los tumores en estadios iniciales (I y II) son curables mediante cirugía y/o radioterapia.
En los estadíos avanzados (III y IV) son candidatos para tratamiento mediante una
combinación de cirugía y radioterapia. Además deberá considerarse en algún caso la
combinación con quimioterapia para mejorar el control local y reducir la frecuencia de
metástasis a distancia.
Tratamiento:
• Tumores en estadios iniciales T1 N0, elegir una de las dos opciones:
o Cirugía local (preferentemente),
o Radioterapia local.
• T2 N0, elegir una de las dos opciones:
o Cirugía local + disección cervical (preferentemente),
o Radioterapia local y cervical.
• T3 N0:
o Cirugía local + disección cervical + radioterapia externa complementaria.
• T4 N0, T1-T4 N+ M0:
o Cirugía local + disección cervical + reconstrucción + radioterapia externa
complementaria.
Tratamiento del cuello clínicamente negativo.
Las opciones para el tratamiento de estos casos incluyen las siguientes: 1-
observación, 2- disección cervical ganglionar, ó 3- irradiación cervical.
La decisión de proceder a tratamiento del cuello N0, o adoptar una actitud vigilante, depende
del riesgo existente de metástasis ocultas. Este riesgo está en función de factores pronósticos
en relación con el tumor primario. En general, se tiende a tratar el cuello en todos aquellos
tumores mayores de 2 cm.
Las metástasis cervicales clínicamente ocultas se pueden curar en un alto porcentaje,
bien mediante radioterapia o bien mediante cirugía. La alternativa entre radioterapia o disección
cervical para el manejo del cuello N0 depende del tratamiento elegido para el tumor primario.
Ambas modalidades han mostrado ser igual de eficaces en la erradicación de enfermedad
microscópica cuando el tumor primario está controlado.
La radioterapia para tratamiento profiláctico del cuello N0 limita el uso posterior de
radioterapia en caso de recidiva, hace la exploración cervical más difícil, y puede complicar la
cirugía posterior en caso de que sea necesaria. Todas estas razones favorecen la elección de
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
92
la disección ganglionar como tratamiento profiláctico si se considera indicado. El tratamiento
quirúrgico del cuello clínicamente negativo permite, además, la estadificación
anatomopatológica de ese cuello.
En tumores cercanos a la línea media el tratamiento cervical debe ser bilateral.
Seguimiento:
Los pacientes con cáncer de cavidad oral deben ser vigilados cuidadosamente después del
tratamiento inicial. Las recidivas ocurren generalmente (75%) durante el primer año, y en
ocasiones se pueden curar con el tratamiento adecuado. Además estos pacientes tienen una
elevada tendencia a presentar segundos tumores primarios en el tracto aerodigestivo superior.
El seguimiento debe realizarse:
- primer año: cada tres meses,
- segundo año: cada 4 meses,
- tercer a quinto año: cada seis meses,
- a partir de los cinco años: anualmente.
En cada revisión se realizará una exploración de la zona del tumor primario y de las
regiones de posible extensión ganglionar. Una vez finalizado el tratamiento completo, a los tres
meses, se realizará un estudio basal de TAC (ver capítulo de diagnóstico radiológico).
Posteriormente, una vez al año se realizará CT cervicofacial y Rx de tórax.
Cáncer de cavidad oralHistoria clínica, exploración física, Biopsia
Rx de tórax ó TAC torácico, exploración ORL
Si está indicado: ortopantomografía, ECO, TC, RMN
Evaluación dental
Estudio de preanestesia
Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado)
T1- T2, N0
T3, N0
resecable
T4, cualquier N
resecable
T1- T3, N1-3
resecable
Irresecable
Resecable
Alto riesgo quirúrgico
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
93
Cáncer de cavidad oral
Excisión quirúrgica del primario (preferible) y reconstrucción +/-vaciamiento cervical selectivo uni o bilateral
Radioterapia externa +/-Braquiterapia
≥ 70 Gy al primario
≥ 50 Gy cuello de riesgo
T1- T2, N0
Un ganglio positivo sin factores histopatológicos de riesgo
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
Radioterapia adyuvanteRadioterapia adyuvante opcional
ó
T3, N0
Excisión quirúrgica del primario y reconstrucción
+ vaciamiento cervical selectivo uni o bilateral
Radioterapia adyuvante
Enfermedad residual
Cirugía de rescate
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b
Factores adversos menores b < 2
Factores adversosFactores adversos
Sin factores adversos
Quimio/radioterapia (cat 1)
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b
Factores adversos menores b < 2
Quimio/radioterapia (cat 1)
Radioterapia adyuvante opcional
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
94
Cáncer de cavidad oral
Excisión quirúrgica del primario (preferible) y reconstrucción +/- vaciamiento cervical selectivo uni o bilateral
Radioterapia externa +/-Braquiterapia +/-vaciamiento cervical
T1-3, N1-3
resecable
N1, N2a-b, N3
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
Excisión del primario, vaciamiento cervical homolateral terapéutico +/-vaciamiento cervical contralateral selectivo
Reconstrucción
Radioterapia adyuvante opcional
Quimioterapia/ radioterapia (cat. 3)
Enfermedad residual cervical
N2c (bilateral)
Excisión del primario, vaciamiento cervical bilateral terapéutico
Reconstrucción
Un ganglio positivo sin factores histopatológicos de riesgo
Quimio/radioterapia (cat 1)
Respuesta completa tumor primario
Respuesta completa cervical
N1(estadio inicial)
Observación
Vaciamiento cervical (cat 3 para selectiva vs radical)
N2-3 (estadio in icial)
Enfermedad residual tumor primario
Cirugía de rescate+ vaciamiento cervical
Observación ó
Vaciamiento cervical (cat 3 para selectivo vs radical)
ó
Revalorar a los 45-50 Gy
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b
Factores adversos
Factores adversos menores b < 2
Radioterapia adyuvante
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múlt iples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
95
Cáncer de cavidad oral
Excisión quirúrgica del primario (preferible para invasión ósea)
T4, cualquier N
resecable
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
Características histopatológicas adversas (márgenes positivos e invasión perineural)
Quimioterapia/ radioterapia (cat. 3)
Quimio/radioterapia (cat 1)
ó Radioterapia
ó
Características histopatológicas no adversas
Resecable
Alto riesgo quirúrgico
Respuesta completa tumor primario
Enfermedad residual tumor primario
Enfermedad residual cervical
Vaciamiento cervical (cat 3 para selectivo vs radical)
Respuesta completa cervical
N1(estadio inicial) N2-3 (estadio inicial)
ObservaciónObservación ó
Vaciamiento cervical (cat 3 para selectivo vs radical)
Cirugía de rescate+ vaciamiento cervical
Radioterapia externa +/-Braquiterapia
ó Radioquimioterapia
Cáncer de cavidad oralRadioterapia
Radioterapia definitiva
Radioterapia adyuvante
Primario y adenopatías macroscópicas:
≥70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
ó Radioterapia externa ≥ 50 Gy +
braquiterapia
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo
≥ 50 Gy (2.0 Gy/ día)
Primario:
60-70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
Cuello:
Niveles ganglionares de alto riesgo
≥60 Gy (2.0 Gy/día)
Niveles ganglionares de bajo riesgo
≥ 50 Gy (2.0 Gy/ día)
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
96
El cáncer de la nasofaringe es una entidad clínica distinta al resto de las neoplasias
malignas de la Cabeza y del Cuello, con factores etiológicos y aspectos histológicos únicos.
Es extraordinariamente frecuente en países de la costa asiática del Pacífico, donde
ocupa por su epidemiología, el primer lugar entre las neoplasias del varón. En España se
produce aproximadamente un caso nuevo cada 100.000 habitantes y año.
Entre los factores etiológicos, cabe mencionar la herencia genética, la alimentación
predominante con conservas de pescado y carne ricos en sal, y las infecciones por el virus de
Epstein-Barr. Los títulos de anticuerpos frente a este virus, están significativamente elevados
en los pacientes con carcinoma nasofaríngeo.
Atención en la consulta ambulatoria
El diagnóstico de sospecha del cáncer de nasofaringe es fundamentalmente clínico y debe
confirmarse siempre con la biopsia y se realiza de forma ambulatoria en la consulta externa.
Consulta inicial
Historia clínica. El paciente con cáncer de nasofaringe puede estar asintomático durante
mucho tiempo y presentar unos síntomas iniciales que no siempre son fáciles de interpretar.
Suele consultar por los siguientes síntomas:
. Adenopatía cervical como primer síntoma, localizada en niveles II y tercio superior del V,
ipsilateral o bilateral. Es el motivo de consulta del 40 % de los pacientes.
. Hipoacusia de transmisión ipsilateral por obstrucción tumoral de la trompa de Eustaquio.
Es el primer síntoma del 25 % de los enfermos.
. Síntomas rinológicos, como primer motivo de consulta. Ocurre en otro 25 % de los
pacientes: obstrucción, epístaxis y rinorrea.
. Síntomas neurológicos como clínica inicial, se presentan en un 10 % de los enfermos:
neuralgia de la segunda rama del trigémino, parálisis del VI y dolor facial y periocular.
Exploración clínica. La visión directa de la nasofaringe es la exploración fundamental para
este proceso. Se pueden utilizar cualquiera de los métodos endoscópicos o la rinoscopia
posterior clásica. A veces un tumor de pequeño tamaño, puede dar una gran adenopatía.
La exploración del cávum se debe completar con la del resto de los órganos
otorrinolaringológicos, así como una detallada palpación del cuello.
CÁNCER DE NASOFARINGE
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
97
Se debe proceder a la realización de la biopsia en esta primera consulta, tras explicar al
paciente lo que se pretende.
Solicitud de exploraciones complementarias en la pr imera consulta:
. Radiografía de tórax o TAC en T3-4 o N3.
. TAC con contraste de nasofaringe, base de cráneo, cuello y clavículas. RNM con gadolinio
en segunda opción (ver protocolo de diagnóstico radiológico).
. En todos los tipos histológicos excepto en el carcinoma epidermoide queratinizante bien y
moderadamente diferenciado y en estadíos ganglionares N 2-3, estudio de imagen para
metástasis a distancia: huesos, hígado y pulmón.
. Análisis de sangre: hematimetría, bioquímica y enzimas.
. Evaluación dental.
Segunda consulta
. Valoración de las exploraciones complementarias solicitadas: TAC de nasofaringe y cuello,
radiografía de tórax, biopsia y análisis de sangre.
. Realizar clasificación TNM.
. Información al paciente.
. Facilitar al paciente la documentación clínica necesaria para la los Servicios de Oncología
Médica y Oncología Radioterapia.
Tratamiento del cáncer de nasofaringe.
La radioterapia como tratamiento único, y la quimioterapia asociada a la radioterapia,
constituyen el tratamiento de elección del cáncer de cavum. La cirugía queda en segundo
lugar, como método de rescate para la enfermedad residual del cuello. Cuando el tratamiento
se inicia con quimioterapia, hay que valorar la evolución de las lesiones entre ciclo y ciclo.
T1 y T2 pequeños N0: Radioterapia radical sobre nasofaringe y selectiva en cadenas
ganglionares.
T1 N1-3 y T2-4 cualquier N: Quimio/radioterapia concomitante, seguida de quimioterapia
adyuvante. Si respuesta cervical completa: observación. Si masa residual cervical: vaciamiento
cervical.
Cualquier T cualquier N M1: Quimioterapia. Si respuesta completa: Radioterapia radical
sobre nasofaringe y cadenas ganglionares cervicales.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
98
Radioterapia definitiva para el cáncer de nasofarin ge
Sobre el tumor primario y adenopatías macroscópicas: 66 Gy o más a dosis de 1,8-2.0
Gy/día.
Sobres los niveles ganglionares de bajo riesgo: 50 Gy o menos, a dosis de 1.8-2.0 Gy/día.
Quimioterapia del cáncer de nasofaringe
Cualquier T y N M0: Quimioterapia concomitante a radioterapia: 100 mgr/m2 de Cis-Platino los
días 1, 22 y 43 de RT, seguido de quimioterapia adyudante con Cis-Platino, 80 mg/m2 día 1 +
5-Fu CI x 4 días; repetir cada 4 semanas.
Cualquier T y N M1: Quimioterapia: combinaciones de quimioterapia basadas en Cis-platino.
Revisiones
Las revisiones periódicas con la exploración endoscópica correspondiente, las debe realizar
el Otorrinolaringólogo encargado del proceso. Facilitará información a Oncología Médica y
Radioterapia, que seguirán revisiones con una periodicidad similar, facilitando al paciente en lo
posible, las consultas en el mismo día.
Se debe realizar una TAC basal al acabar los tratamientos.
Durante el primer año la revisión debe ser bimensual, para ser trimestral durante el
segundo. Entre el tercer y quinto año, la revisión se hará cada cinco o seis meses. A partir del
quinto año, se debe revisar entre nueve meses y un año. Anualmente se le debe realizar una
determinación de TSH y T4.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
99
Cáncer de Nasofaringe
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
Radioterapia Radicalsobre Nasofaringe y cadenas ganglionares cervicales
Vaciamiento cervical
T1- N0,
Pequeño T2- N0
Si respuesta completa
Quimio/radioterapia concomitante
Quimioterapia adyuvante
Respuesta completa cervical Masa residual cervical
Observación
Historia Clínica, exploración Física BiopsiaRx Tórax (si está indicado TAC Tórax)TAC con contraste +/- RMEvaluación dentalEstudio de Extensión I (tórax, hígado Hueso)
T1, N1-3
T2-4, Cualquier N
CualquierT,
Cualquier N
M 1
Quimioterapia
Radioterapia Radicalsobre Nasofaringe y cadenas ganglionares cervicales
Cáncer de nasofaringe
Radioterapia definitiva
Primario y adenopatías macroscópicas:
≥66 Gy (1,8- 2.0 Gy/día)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo
≥ 50 Gy (1,8-2.0 Gy/ día)
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
100
Introducción
El cáncer de orofaringe representa el 1% de los tumores malignos del organismo, y el
15 % de los localizados en las vías aerodigestivas superiores. En España se diagnostican 4
pacientes nuevos por cada 100.000 habitantes y año. Aparecen principalmente entre los 50 y
70 años, pero existe una clara tendencia a descender la edad de presentación.
La orofaringe tiene como límites anatómicos por arriba la prolongación del paladar duro
y por abajo el hueso hioides. Por los lados, la amígdala palatina y sus pilares anterior y
posterior. Anteriormente está limitada por el istmo de las fauces y la base de la lengua. La
pared posterior limita con la de la rino e hipofaringe, y su soporte está constituido por la
musculatura constrictora y la fascia prevertebral. Las sublocalizaciones clínicas de la orofaringe
que son asiento de tumores malignos son la base de la lengua, el paladar blando, la región
amigdalina y la pared posterior.
La orofaringe tiene una abundante red linfática. Los vasos linfáticos drenan como
primer escalón, en los ganglios del tercio superior de las cadenas yugulocarotídeas,
extendiéndose después al resto de los niveles.
Desde el punto de vista epidemiológico, el hábito de consumir de alcohol y tabaco,
como en la mayoría de los tumores de las vías aerodigestivas superiores, constituye el principal
factor de riesgo. Otras causas de menor incidencia, son las radiaciones ionizantes, las
infecciones virales y la dieta pobre en vitaminas.
El paciente con tumor de la orofaringe tiene además un alto riesgo de padecer un
segundo tumor primario en la cabeza y en el cuello.
Atención en consulta ambulatoria
El diagnóstico de sospecha del cáncer de orofaringe es fundamentalmente clínico y
debe confirmarse siempre con la biopsia y se realiza de forma ambulatoria en la consulta
externa.
Consulta inicial
Historia Clínica. Los tumores de la orofaringe son habitualmente asintomáticos en sus
estadíos iniciales. Conforme evolucionan, los pacientes tienen irritación de garganta, dolor e
irradiación del mismo al oído. Más adelante presentan trismus, disfagia, disartria y fetidez.
En la exploración clínica se debe inspeccionar y palpar el cuello, registrando las
posibles adenopatías de los distintos niveles ganglionares, y el posible empastamiento de los
tejidos blandos. Se ha de realizar un examen de la cavidad oral, piezas dentarias, movilidad de
CÁNCER DE OROFARINGE
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
101
la lengua, orofaringe, hipofaringe, cávum y otoscopia. En el mismo acto médico, se realiza la
toma de biopsia, tras explicarle al paciente lo que se pretende.
Solicitud de exploraciones complementarias:
. TAC con contraste de faringe-cuello. RNM en segunda opción.
. Radiografía de tórax o TAC en pacientes T3-4 o N3.
. Análisis de sangre: hematimetría, químico, coagulación, iones, enzimas, proteínas totales y
SCC.
. Estudio preanestésico preferente si se prevé tratamiento quirúrgico.
. Evaluación dental.
Segunda consulta
. Interpretación de las exploraciones complementarias que se solicitaron: TAC, biopsia,
análisis, Rx de tórax y preanestesia.
. Realizar clasificación TNM.
. Información al paciente de su proceso y posibilidades de tratamiento. Información sobre las
secuelas en la deglución, locución, respiración y estética.
. Obtener el consentimiento informado en los impresos adecuados al proceso.
. Si el tratamiento comienza con una intervención quirúrgica, asignar fecha de ingreso con
carácter preferente.
. Si se opta por consultar a Oncología Médica o Radioterapia, facilitar al paciente, para
entregar en estos Servicios, la documentación clínica necesaria.
Ingreso para intervención quirúrgica
La documentación se cumplimenta por el facultativo encargado de la intervención, por
lo general el día anterior a la misma, desde la consulta externa.
Solicitud de sangre para intervención.
Antibioterapia preoperatoria. Medicación preanestésica.
Cuidados de Enfermería en la planta de hospitalización, según las Guías de Actuación
para Enfermería en este tipo de pacientes.
Tratamiento del cáncer de orofaringe
Las opciones terapéuticas se centran, como en otros órganos de las vías
aerodigestivas superiores en la cirugía y la radioterapia solas o en combinación, así como en
la quimioterapia complementando a las anteriores. Ante la falta de un enfoque que se pueda
considerar definitivo, se debe utilizar el régimen más adecuado para cada paciente en una
determinada circunstancia.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
102
El tratamiento de los ganglios cervicales debe ser el mismo que el del tumor primario,
utilizando la cirugía para tratamiento de rescate.
Cuando se inicia el tratamiento con quimioterapia, entre ciclo y ciclo se debe realizar
una valoración de las lesiones, mediante la exploración correspondiente.
- T1-2 N0-1 de orofaringe. Opción quirúrgica.
Excisión del primario con o sin vaciamiento cervical ipsi o bilateral. Si el estudio
anatomopatológico de las piezas quirúrgicas, no informa de rasgos adversos, no hay
indicación de tratamiento complementario. Ante un ganglio único positivo sin rasgos adversos,
se puede indicar opcionalmente radioterapia adyuvante. Si hay rasgos desfavorables: RT
adyuvante o QT/RT.
- T1-2 N0-1 de orofaringe. Primera opción conservado ra.
Radioterapia radical externa, con o sin braquiterapia. Cirugía de rescate en caso de
enfermedad residual.
-T2 N1 de orofaringe. Segunda opción conservadora.
Quimioterapia y radioterapia concomitante. Cirugía de rescate en caso de enfermedad
residual.
- T3-4 N0 de orofaringe. Opción quirúrgica.
Con o sin QT de inducción: excisión quirúrgica y radioterapia adyuvante.
- T3-4 N0 de orofaringe. Opción conservadora.
Quimioterapia y radioterapia concomitante. En caso de enfermedad residual, cirugía de
rescate.
- Cualquier T3-4 N+ y cualquier T N2-3 de orofaring e. Opción quirúrgica.
Con o sin Q de inducción:
Si es N1, N2a-b o N3, excisión del tumor primario y vaciamiento ipsi o bilateral. Radioterapia
adyuvante o QT/RT. Valorar reconstrucción.
Si es N2c, excisión del primario y vaciamiento bilateral (diferido dos o tres semanas el lado
menos afectado en caso de radical bilateral). Radioterapia adyuvante o QT/RT. Valorar
reconstrucción.
- Cualquier T3-4 N+ y cualquier T N2-3 de orofaringe. Opción conservadora.
Quimioterapia-radioterapia concomitantes.
a) Si se consigue respuesta completa en el primario y en el cuello, siendo el
estado ganglionar inicial N1, pasa a revisión periódica en consulta.
b) Si se consigue respuesta completa en el primario y en el cuello, y el
estado ganglionar inicial era N2-3, está indicada la revisión periódica o el
vaciamiento radical.
c) Si hay respuesta completa en el primario, pero existe tumor residual en
el cuello, vaciamiento radical.
d) Si persiste tumor residual el primario, está indicada la cirugía de rescate
en el primario y el vaciamiento radical.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
103
Valorar reconstrucción.
Postoperatorio
El responsable del postoperatorio del paciente debe ser el facultativo que lo intervino.
. El mantenimiento de la PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA, tras la intervención del
tumor de orofaringe, por vías naturales o por vía externa con o sin traqueotomía, es prioridad
en el cuidado postoperatorio.
. Los cuidados de ENFERMERÍA son esenciales en esta fase del tratamiento, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermería para el paciente de ORL ó CMF hospitalizado.
. Los pacientes intervenidos se deben MOVILIZAR en las 24 primeras horas de operados.
. Puede ser necesaria la ALIMENTACION POR SONDA
. Prescripción de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA.
. INFORME DE ALTA HOSPITALARIA. Cita para REVISION AMBULATORIA.
. Si tras la intervención precisa tratamiento adyuvante, se debe facilitar al paciente la
documentación clínica que debe aportar a Oncología Médica o Radioterapia.
Revisiones
Las revisiones y la exploración correspondiente, debe realizarlas el Otorrinolaringólogo
o Cirujano Maxilofacial encargado del proceso. Facilitará a Oncología Médica y Radioterapia la
información oportuna, las cuales seguirán revisiones con una periodicidad similar, facilitando al
paciente en lo posible que realice las consultas el mismo día.
Se debe de realizar una TAC basal al acabar los tratamientos.
Durante el primer año las revisiones se deben realizar cada dos meses, para pasar a
tres meses en el segundo año. Entre tres y cinco años de tratados, se harán cada cinco o seis
meses. A partir del quinto año, se deben revisar entre nueve meses y un año.
Anualmente se les debe realizar una radiografía de tórax, y una determinación de TSH
si ha recibido radioterapia.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
104
Cáncer de orofaringeHistoria clínica, exploración física, Biopsia
Rx de tórax ó TAC torácico
Si está indicado: ortopantomografía, ECO, TC, RMN
Evaluación dental
Estudio de preanestesia
Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado)
T1- T2, N0-1
T3-T4 N0
Cualquier T, N2-3
T3-4, N+
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
105
Cáncer de orofaringe
Excisión quirúrgica del primario y reconstrucción +/- vaciamiento cervical uni o bilateral
Radioterapia externa +/-Braquiterapia (cat 2B)
ó Quimio/radioterapia (cat 3) (T2, N1 sólo)
T1- T2, N0-1
Un ganglio positivo sin factores histopatológicos de riesgo
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Radioterapia adyuvante opcional
ó
Quimio/radioterapia (cat. 1)Enfermedad residual
Cirugía de rescate
Ganglios negativos y sin factores histopatológicos de riesgo
Primario controlado
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b
Factores adversos
Factores adversos menores < 2 b
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
Radioterapia adyuvante
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
106
Cáncer de orofaringe
Cirugía
T3-4, N0
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Quimioterapia de inducción seguido de Quimioterapia/ radioterapia (cat. 3)
Respuesta completa tumor primario
Enfermedad residual tumor primario
ó
Cirugía de rescate
No factores adversos
Factores adversos
Tratamiento sistémico concurrente/RT (cat1)
Respuesta completa
Respuesta incompleta
Cirugía de rescate
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b
Factores adversos menores < 2 b
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Radioterapia adyuvante
Radioterapia adyuvante
Cáncer de orofaringe
Cirugía del primario y el cuello
Cualquier T3-4, N+
Cualquier T, N2-3
N1, N2a-b, N3
Excisión del primario, vaciamiento cervical homolateral o bilateral terapéutico
Reconstrucción
Radioterapia
ó Quimio/radioterapia (cat 1)
Quimioterapia/ radioterapia (cat. 1)
Enfermedad residual cervical
N2c (bilateral)
Excisión del primario, vaciamiento cervical bilateral terapéutico
Reconstrucción
Respuesta completa tumor primario
Respuesta completa cervical
N1(estadio inicial)
Observación
Vaciamiento cervical (cat 3 para selectiva vs radical)
N2-3 (estadio inicial)
Enfermedad residual tumor primario
Cirugía de rescate+ vaciamiento cervical +
Reconstrucción
Observación ó
Vaciamiento cervical (cat 3 para selectivo vs radical)
ó
Quimioterapia de inducción seguido de QT/RT (cat. 3)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
107
Introducción
El cáncer de la hipofaringe representa aproximadamente la cuarta parte de los tumores
malignos de cabeza y cuello. Este tumor se caracteriza por tener una historia natural
desfavorable. A pesar de los avances en su diagnóstico y tratamiento, el pronóstico de estas
neoplasias sigue siendo malo.
Las escasas manifestaciones clínicas iniciales, condicionan un diagnóstico
generalmente tardío. Por otro lado, la red linfática de la hipofaringe es muy rica y cruzada, por
lo que las metástasis cervicales son precoces y bilaterales. La afectación ganglionar del cuello
en el momento de iniciar el tratamiento, va a ser un condicionante esencial en la evolución del
paciente.
La hipofaringe está limitada cranealmente por el plano hioideo, y caudalmente con el
esfínter del esófago. La AJCC y la UICC dividen la hipofaringe en tres sublocalizaciones.
- ÁREA RETROCRICOIDEA o unión faringoesofágica. Se extiende desde los cartílagos
aritenoides hasta el borde inferior del cricoides.
- SENOS PIRIFORMES. El cáncer de seno piriforme, es con diferencia, el más frecuente de
las tres sublocalizaciones. Se extienden a los lados de los aritenoides y cricoides, desde los
repliegues ariepiglóticos hasta la entrada del esófago.
- REGIÓN POSTERIOR de la hipofaringe, que limita por arriba con el plano hioideo y por abajo
con el borde inferior del cricoides. Los tumores de la pared posterior de la hipofaringe, son los
que tienen peor evolución.
Desde el punto de vista epidemiológico, los factores contemplados como responsables
en los tumores de las vías erodigestivas superiores, también están presentes en el cáncer de
hipofaringe. Sin embargo el papel del alcohol parece más importante, porque seguramente
actúa como carcinógeno directo, no como cocarcinógeno.
La inmensa mayoría son carcinomas epidermoides. La poca diferenciación celular es
especialmente frecuente en el seno piriforme, así como la presentación multifocal y “en
sábana”. En rara ocasión encontramos sarcomas, linfoepiteliomas, linfomas y carcinomas
verrucosos.
Atención en consulta ambulatoria
El diagnóstico de sospecha del cáncer de hipofaringe es fundamentalmente clínico y
debe confirmarse con una biopsia, y se realiza de forma ambulatoria en consulta externa. Muy
raramente precisa anestesia general para exploración.
Consulta inicial
CÁNCER DE HIPOFARINGE
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
108
Historia clínica. El tumor de cualquiera de las tres sublocalizaciones produce una clínica
similar. El comienzo es tórpido e inespecífico. Cuando las molestias subjetivas son manifiestas,
el tumor está localmente avanzado o ha metastatizado.
Hay que sospecharlo ante un paciente fumador-bebedor que comienza con sensación
de cuerpo extraño, que evoluciona a la odinofagia. La otalgia refleja, la halitosis, la hemoptisis y
la disfonía son síntomas de tumor evolucionado. Muchas veces, la presencia de una
adenopatía cervical es el motivo de la consulta.
Exploración clínica. La inspección externa del cuello y la palpación del mismo, nos informará
de la presencia de masas cervicales, movilidad, número y tamaño de las mismas. Se debe
explorar igualmente la movilidad laríngea y el estado de la piel de la zona.
La hipofaringoscopia-laringoscopia indirecta es la exploración que más datos aporta.
Nos informará de la sublocalización, extensión y movilidad laríngea. Se puede completar con
telefaringoscopio y fibroscopio flexible. Con esta exploración, se suele delimitar la extensión del
tumor. En el mismo acto médico se realiza la biopsia, tras explicarle al paciente lo que se
pretende.
Si no se ha conseguido una buena información sobre la delimitación del tumor, se
puede realizar una hipofaringoscopia directa con anestesia general y esofagoscopia con
biopsia. Conviene limitar esta exploración con anestesia general a los casos estrictamente
necesarios.
Solicitud de exploraciones complementarias:
- TAC de laringe-cuello con contraste. RNM en segunda opción.
- Análisis de sangre: hematimetría, químico, coagulación, iones, enzimas, proteínas totales y
SCC.
- Radiografía de Tórax o TAC en pacientes con T3-4 o N3.
- Estudio preanestésico preferente si se prevé tratamiento quirúrgico.
- Evaluación dental.
Segunda consulta
- Valoración de las exploraciones complementarias solicitadas: TAC, biopsia, análisis, Rx de
tórax y preanestesia.
- Realizar clasificación TNM.
- Información al paciente de su proceso y posibilidades de tratamiento. Esta información debe
ser inequívoca, cuando el tratamiento quirúrgico va a originar secuelas en la voz, en la
deglución, y en la integridad de la vía respiratoria.
- Obtener por escrito el consentimiento informado, en los impresos elaborados para el
procedimiento.
- Si el tratamiento comienza por una intervención quirúrgica, asignar fecha de ingreso con
carácter preferente.
- Si se opta por consultar a Oncología Médica o Radioterapia, facilitar al paciente, para
entregar en estos Servicios, la documentación clínica necesaria.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
109
Ingreso para intervención
- El ingreso del paciente se cumplimenta por el facultativo encargado de la intervención, por lo
general, el día anterior a la misma. En la consulta externa se han reunido todos los documentos
clínicos y administrativos referentes al proceso.
- Solicitud de sangre o derivados para intervención.
- Antibioterapia preoperatoria. Medicación de preanestesia si se ha prescrito.
- Cuidados de enfermería en la planta de Hospitalización, según las Guías de Actuación para
Enfermería en este tipo de pacientes.
Tratamiento del cáncer de hipofaringe
Generalidades
Al igual que en todo tratamiento oncológico, el objetivo que se persigue es eliminar
totalmente la enfermedad, intentando conservar las funciones. Este objetivo va a ser
especialmente difícil en el tratamiento del cáncer de hipofaringe pues cuando se realiza el
diagnóstico, el tumor suele estar localmente avanzado. La posibilidad de realizar cirugía
funcional está francamente reducida, y depende lógicamente de la extensión locorregional, y
del estado general y cardiopulmonar del paciente.
El cáncer de hipofaringe, es uno de los tumores malignos en los que la terapia
multidisciplinar tiene su mayor indicación.
Las resecciones amplias van a originar grandes secuelas. En ocasiones los defectos de
tejido en la vía digestiva, van a necesitar plastias y colgajos.
Cuando se inicia el tratamiento con quimioterapia, es necesario hacer una valoración
de la evolución de las lesiones entre ciclo y ciclo
- T1 N0 de pared externa del seno piriforme. Opción quirúrgica.
Resección endoscópica láser, cuando la anatomía del paciente permite la cirugía endoscópica.
Vaciamiento ipsi o bilateral diferido dos o tres semanas. Si además, el estudio postoperatorio
de las piezas tiene rasgos desfavorables RT ó QT/RT.
- T1 N0-1 y T2 pequeños N0 de hipofaringe. Op ción quirúrgica.
Laringo-faringuectomía parcial con vaciamiento selectivo ipsi o bilateral. En los N1, los
vaciamientos funcionales incluyen las 5 áreas cervicales. Si además, el estudio de las piezas
informan de la presencia de factores adversos: RT o QT/RT.
- T1 N0-1 y T2 pequeños N0 de hipofaringe. O pción conservadora: RT radical.
Si tras ella, hay respuesta completa en el primario y en el cuello: observación. Si hay tumor
residual en el cuello: vaciamiento radical ipsilateral.
Si hay tumor residual en el primario: cirugía de rescate y vaciamiento radical ipsilateral.
- T1 N2-3 y T2-3 cualquier N de hipofaringe. Quimioterapia de inducción seguida de
laringo-faringuectomía y vaciamiento bilateral (vaciamiento funcional si inicialmente era N0 o
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110
los N tenían menos de 3 cms. y radical si más de 3 cms. Si precisa ambos vaciamientos
radicales, demorar el lado menos afecto 2-3 semanas). Si la anatomía patológica de las piezas
informan de factores adversos, existen ganglios positivos o es T3: RT o QT/RT.
- T4 Cualquier N de hipofaringe.
Previa quimioterapia de inducción, laringo-faringuectomía y vaciamiento bilateral. Radioterapia
adyuvante.
Opción conservadora en estos dos últimos grupos (T1 N2-3 y T2-3 cualquier N, y T4
cualquier N de hipofaringe):
Quimioterapia de inducción dos ciclos.
Si respuesta completa en primario: RT radical. Si además de respuesta completa en primario,
hay respuesta completa en cuello, y el estadío inicial era N1: observación. Si el estadío inicial
era N2-3, observación o vaciamiento ipsi o bilateral. Si persiste masa cervical: vaciamiento
radical.
Si hay respuesta parcial en primario: un ciclo más de QT. Si tras él hay respuesta completa:
RT radical y actuación en el cuello como en el grupo anterior.
Si tras el nuevo ciclo de QT, persiste tumor residual en primario: Cirugía de rescate. Sin rasgos
adversos en el estudio de las piezas: RT. Con rasgos adversos QT/RT adyuvantes.
Si hay menos que respuesta parcial en primario: cirugía de rescate y RT o QT/RT adyuvantes.
Segunda opción conservadora en estos dos últimos gr upos (T1 N2-3 y T2-3 cualquier N,
y T4 cualquier N de hipofaringe): RT/QT concomitante.
Postoperatorio
El responsable del postoperatorio del paciente, debe ser el FACULTATIVO que lo
intervino.
El mantenimiento de la PERMEABILIDAD DE LA VIA AÉREA, tras cirugía endoscópica,
o por vía externa con cánula traqueal, constituye el principal cuidado postoperatorio.
Los cuidados de ENFERMERÍA son esenciales en esta fase del tratamiento, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermería para el paciente ORL hospitalizado.
Los pacientes intervenidos, se deben MOVILIZAR a las 24 horas de operados.
La alimentación en el postoperatorio se realiza por sonda.
Prescripción de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA.
INFORME de ALTA. Cita para revisión en Consulta Externa ORL.
Si tras la intervención precisa tratamiento oncológico adyuvante, facilitar al paciente la
documentación clínica que debe aportar a Oncología Médica u Oncología Radioterapia.
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111
Revisiones
Es necesario una TAC basal tras concluir los tratamientos. Las revisiones periódicas
con su exploración correspondiente, debe hacerlas el Otorrinolaringólogo o Cirujano
Maxilofacial encargado del proceso. Proporcionará información a Oncología Médica y
Radioterapia, que seguirán en sus revisiones una periodicidad similar, procurando en lo posible
la coincidencia de las consultas el mismo día.
Durante el primer año, la revisión será bimensual, para ser trimestral durante el
segundo. Entre el 3ª y el 5º año, las revisiones se harán cada cinco o seis meses. A partir del
5º año, se realizarán entre los 9 meses y el año.
Anualmente se prescribirá una radiografía de tórax, y una determinación de TSH si recibió
radioterapia.
Cáncer de hipofaringeHistoria clínica, exploración física, Biopsia
Rx de tórax ó TAC torácico
Si está indicado: ortopantomografía, ECO, TC, RMN
Evaluación dental
Estudio de preanestesia
Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado)
T1, N0-1, pequeños T2, N0
T1, N2-3; T2-4a, cualquier N
Irresecables
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Cáncer de hipofaringe
Excisión quirúrgica laringofaringectomía parcial +/- vaciamiento cervical uni o bilateral
Radioterapia definitiva
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
ó
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Enfermedad residual
Cirugía de rescate + vaciamiento cervical
Ganglios negativos y sin factores histopatológicos de riesgo
Respuesta completa del primario
T1, N0-1, pequeños T2, N0
Respuesta completa cervical
Enfermedad residual cervical
Vaciamiento cervical (cat 3 para selectiva vs radical)
Observación
Factores adversos
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más factores menores b
Factores adversos menores < 2 b
Radioterapia adyuvante
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
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Cáncer de hipofaringe
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Quimio/radioterapia (cat. 1)
T1, N2-3; T2-3, cualquier N
Quimioterapia de inducción (2 ciclos) (cat 1)
Faringolaringectomía total + vaciamiento cervical
Ver cuadro de respuesta a quimioterapia de
inducción
Factores adversosNo factores adversos
Radioterapia adyuvante
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más
factores menores b
Factores adversos menores < 2 b
Radioterapia adyuvante
ó
Quimioterapia/RT sistémica concurrente (cat 2B)
Respuesta completa del primario
Respuesta incompleta del primario
Cirugía de rescate y vaciamiento cervical
Tumor residual cervical
Vaciamiento cervical (cat 3)
Respuesta completa cervical
N1 inicial N2-3 inicial
ObservaciónObservación ó
vaciamiento cervical (cat 3)
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Cáncer de hipofaringe
Menos que respuesta parcial del primario
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Quimio/radioterapia (cat1)
Quimioterapia de inducción
Respuesta completa del primario Respuesta parcial del primario
Radioterapia radical
Masa residual cervical
Vaciamiento cervical (cat 3 para selectiva vs radical)
Respuesta completa cervical
N1(estadio inicial)
Observación
N2-3 (estadio inicial)
Observación ó
Vaciamiento cervical (cat 3 para selectivo vs radical)
CirugíaQuimioterapia X 1 ciclo
Respuesta completa del primario
Tumor primario residual
Cirugía de rescate
No factores adversos
Factores adversos
Radioterapia adyuvante
Radioterapia adyuvante
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más
factores menores b
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
Factores adversos menores < 2 b
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Cáncer de hipofaringe
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Quimio/radioterapia (cat. 1)
T4a, cualquier N
Cirugía + vaciamiento cervical (preferible)
ó
Quimioterapia/RT sistémica concurrente (cat 3)
Respuesta completa del primario
Respuesta incompleta del primario
Cirugía de rescate y vaciamiento cervical
Tumor residual cervical
Vaciamiento cervical (cat 3)
Respuesta completa cervical
N1 inicial N2-3 inicial
ObservaciónObservación ó vaciamiento
cervical (cat 3)
El cáncer de laringe origina situaciones clínicas y sociales de gran trascendencia. Por
su frecuencia, es el cuarto tumor sólido del varón en España y el sexto en mortalidad. Su
incidencia en nuestro país se sitúa entre 14 y 20 por cada 100.000 habitantes y año. En el
Hospital Reina Sofía, en el año 2004, se diagnosticaron 65 pacientes con patología maligna de
la laringe, dos de los cuales eran mujeres. Esta proporción entre hombre y mujer, es similar a
la de otras publicaciones españolas. Tiene su incidencia máxima alrededor de los 60 años.
En su etiología, es absolutamente determinante el consumo de tabaco en cualquiera de
sus formas. El alcohol potencia la acción carcinógena del tabaco, sobre todo en tumores de
localización supraglótica. La contaminación atmosférica de algunas zonas industriales,
predispone igualmente a padecer la enfermedad. Se trata por tanto, de causas externas en su
mayor parte evitables.
Desde el punto de vista anatomopatológico, en el 89 % de los casos se trata de
carcinoma epidermoide en general y el 5 % son carcinomas verrucosos.
CÁNCER DE LARINGE
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
116
La atención correcta y precoz de estos pacientes, desde el punto de vista clínico y
terapéutico, dará como resultado una disminución de la mortalidad, una reducción de las
actuaciones mutilantes , y en definitiva una mejor calidad de vida
Clasificación del cáncer de laringe
La localización inicial de este tumor, según la clasificación anatómica-embriológica
clásica (glótica, supraglótica y subglótica), va a condicionar sus manifestaciones clínicas, su
capacidad de dar metástasis, las opciones terapéuticas y el pronóstico global. Cada una de
estas localizaciones tiene su clasificación TNM.
En España la localización inicial más frecuente es la supraglótica (51 %), seguida de la
glótica (34 %) y finalmente la subglótica (5 %). El resto es de inicio múltiple o indeterminado.
Atención en consulta ambulatoria
El diagnóstico de sospecha de un cáncer de laringe es fundamentalmente clínico y
debe confirmarse con la toma de una biopsia. Se realiza en la consulta externa a partir de la
historia clínica y la exploración instrumental.
Consulta inicial
- Historia clínica. Valoración de los síntomas e inicio de los mismos:
• La DISFAGIA, la odinofagia, la sensación de cuerpo extraño, la otalgia refleja y la voz
engolada son síntomas que se presentan en el cáncer supraglótico.
• La DISFONÍA es propia de los tumores de comienzo glótico. Para la valoración precoz
de este síntoma, será de gran utilidad la aplicación progresiva, del “Proceso asistencial
de disfonías” recientemente implantado.
• La DISNEA se presenta en tumores evolucionados de cualquiera de los tres planos
anatómicos.
• La existencia de una ADENOPATÍA cervical puede ser el primer síntoma que haga
consultar al paciente.
• La hemoptisis y la tos son más infrecuentes como primer motivo de consulta.
- Exploración física.
• Inspección general del cuello.
• Palpación de la laringe: límites de la misma, presencia del “craqueo” laríngeo,
movilidad durante la deglución, dolor a la palpación y alteraciones de la piel.
• Palpación del resto del cuello: ganglios (número, tamaño, localización, consistencia y
movilidad), empastamientos, fluctuaciones, calor y dolor. Palpación del pulso carotídeo
y de la glándula tiroides. La correcta evaluación de las metástasis cervicales es muy
importante, pues el pronóstico global del cáncer de laringe, va a depender
fundamentalmente del estado ganglionar al iniciar el tratamiento.
• Exploración de la cavidad oral, faringe y fosas nasales.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
117
• LARINGOSCOPIA con espejo, telelaringoscopio o con fibroendoscopio. Es la
exploración que más datos aporta en este proceso. Si es necesario, recurriremos a la
anestesia de mucosas. La laringoscopia nos va a informar de la localización principal
de la lesión, límites de la misma y movilidad de las diferentes estructuras. En muy
contadas ocasiones, puede ser necesario recurrir a la laringoscopia directa con
anestesia general.
- Realización de biopsia.
La toma de biopsia se debe realizar en la primera consulta, tras informar al paciente de lo
que se pretende. En ocasiones hemos de recurrir a una ligera sedación que no impida
colaborar al paciente. Al igual que en la laringoscopia, raramente tendremos que recurrir a la
anestesia general para realizar la biopsia. Al solicitar la biopsia, se deben facilitar al patólogo
todos los datos clínicos.
La obtención de una biopsia positiva, es necesaria para completar el diagnóstico, informar
al paciente y programar el tratamiento. Sólo en neoplasias con diagnóstico clínico muy precoz,
se puede proceder a la excisión quirúrgica de la tumoración por vía endoscópica sin biopsia
previa, realizando el estudio anatomopatológico de modo difererido.
- Solicitud de Exploración TAC con contraste o RNM de Laringe- Cuello. Igualmente,
debemos de facilitar al radiólogo todos los datos clínicos que poseamos sobre su enfermedad.
- Solicitud de Radiografía de Tórax o TAC en T3-4 o N3.
- Análisis de Sangre: Hematimetría, químico, coagulación, iones, proteínas y SCC.
- Solicitud de Estudio Preanestésico con carácter preferente si se prevé tratamiento quirúrgico.
- Evaluación dental.
Una vez recibidos los estudios histológico y radiológico, es necesario hacer el estudio
de extensión de la enfermedad y la consiguiente Clasificación TNM.
Segunda consulta
- Valoración de resultados, analítico, y preanestésico si se ha solicitado.
- Información al paciente del proceso y su tratamiento. Esta información será inequívoca,
cuando el tratamiento puede comprometer la voz, la deglución o se le va a realizar
traqueotomía o traqueostomía.
- Si procede tratamiento quirúrgico, asignar fecha de intervención preferente y obtener el
consentimiento informado por escrito, en los documentos elaborados para cada procedimiento.
- Si se opta por terapéutica conservadora, proporcionar al paciente la documentación clínica
adecuada, para entregar en Oncología Médica o Radioterápica.
Ingreso para intervención
Cuando el tratamiento es únicamente quirúrgico, o cuando la cirugía es el comienzo del
tratamiento, el ingreso se efectuará 24 horas antes de la intervención. Se cumplimenta desde la
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118
Consulta externa, donde se han reunido todos los documentos clínicos y administrativos del
proceso.
- Solicitud de sangre o derivados para intervención. Esta petición, se puede obviar en la cirugía
endoscópica del cáncer glótico.
- Antibioterapia preoperatoria. Medicación preanestésica si ha sido prescrita.
- Cuidados preoperatorios de enfermería en el Módulo de Hospitalización, según el Protocolo
de Enfermería para Enfermos Hospitalizados de ORL.
Tratamiento del cáncer de laringe
Generalidades
En el tratamiento del cáncer de laringe, intervienen la cirugía y la radioterapia como
tratamiento único o combinado, y la quimioterapia en combinación con las anteriores.
El primer tratamiento que se realiza, cuando la decisión es adecuada, es el más eficaz.
Los tratamientos de rescate tienen un alto índice de fracasos.
Actualmente en nuestro medio, la cirugía es la terapéutica más eficaz en los tumores
malignos de la laringe. La modalidad elegida para el tratamiento para los ganglios metastáticos
cervicales, se aconseja que sea la misma que la del tumor primario. En casos de persistencia
de adenopatías cervicales tras el tratamiento con radio y/o quimioterapia, se debe recurrir a la
cirugía.
Cuando se indica tratamiento conservador con RT o QT/RT, es necesario el
seguimiento de la lesión. Si a dosis de 45-50 Gy no se registra regresión del proceso, es
necesario plantearse cirugía de rescate.
La reciente introducción de la Cirugía Laríngea Endoscópica con Láser Carbónico, ha
supuesto un importante avance en el tratamiento del cáncer de la laringe.
Para la utilización adecuada de los medios terapéuticos, es necesario tener en cuenta
que entre el 20 y el 25 % de los pacientes con cáncer faringolaríngeo, va a desarrollar en los
cinco primeros años de seguimiento, un segundo tumor primario no relacionado con el anterior.
Las clasificaciones TNM tienen como finalidad principal el estudio epidemiológico y la
valoración de resultados.
Si se inicia el tratamiento con quimioterapia de inducción, es necesario valorar la
evolución de las lesiones con la exploración correspondiente.
Tratamiento del cáncer glótico
La DISFONÍA que produce el cáncer glótico, suele ser motivo de consulta, y por ello el
diagnóstico en fase precoz es frecuente. Las metástasis cervicales suelen ser tardías, pues la
red linfática en el plano glótico es casi inexistente.
- Carcinoma IN SITU:
Extirpación endoscópica, con decorticación instrumental o con láser.
- T1 N0 glótico:
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119
En general, opción quirúrgica preferente con cordectomía parcial o total (lesión menor o
mayor de 3 mm) endoscópica asistida con láser, transmuscular o subpericóndrica. Observación
de las áreas ganglionares.
Radioterapia radical como tratamiento alternativo, si hay rechazo o contraindicación de
intervención quirúrgica.
- T1 N+ glótico:
Es infrecuente. La opción quirúrgica es la preferente. Seguir la misma actitud que el caso
anterior, más vaciamiento cervical ipsi o bilateral (vaciamiento funcional si N menor de 3 cm o
radical si más de 3 cm) si se optó por la cirugía. RT adyuvante postoperatoria si factores de
riesgo histológico presentes.
Si hay rechazo o contraindicación a la cirugía, tratamiento alternativo con RT, en el primario
y en las cadenas ganglionares.
- T2 N0 glótico:
En general, como opción preferente actitud quirúrgica en T2 superficiales, con cordectomía
endoscópica láser subpericóndrica ampliada a banda-ventrículo o subglotis si lo precisa.
Observación de las áreas ganglionares.
Laringuectomías parciales con técnica abierta. Las laringuectomías parciales clásicas no han
perdido su vigencia: hemilaringuectomía vertical de Hautant, frontal anterior de Silver, frontal
anterior ampliada con epiglotoplastia de Norris, crico-hioido-epiglotopexia de Majer-Piquet,
frontolateral de Leroux-Robert, etc. Estas técnicas pueden originar como secuela cierto grado
de aspiración, por lo que son mal aceptadas por pacientes con enfermedades sistémicas o
cardiopulmonares. Lo mismo ocurre con enfermos mayores de 65-70 años. Vaciamiento
selectivo ipsilateral u observación de áreas ganglionares.
Radioterapia radical en primario y cadenas como tratamiento alternativo, si existe rechazo o
contraindicación de cirugía.
- T2 N+ glótico:
Es infrecuente. La misma actitud quirúrgica que en el T2 N0, más vaciamiento cervical ipsi o
bilateral si se optó por la cirugía. Radioterapia postoperatoria si existen factores de riesgo
histológico en el estudio de las piezas quirúrgicas. Radioterapia radical en el primario y en los
territorios linfáticos en la opción conservadora.
- T3 glótico:
Opciones quirúrgicas. La cirugía es la más segura desde el punto de vista oncológico, si bien
es la que produce más secuelas.
- T3 N0 glótico:
Laringuectomía total con hemitiroidectomía ipsilateral. Vaciamiento selectivo cervical ipsi o
bilateral. Está indicada RT o QT/RT postoperatoria si el estudio de las piezas quirúrgicas
indican características anatomopatológicas desfavorables. Si no existen factores
desfavorables: observación potoperatoria.
- T3 N1 glótico:
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120
Laringuectomía total y hemitiroidectomía ipsilateral. Vaciamiento funcional ipsilateral con o sin
vaciamiento selectivo del contrario. Indicada RT o QT/RT postoperatoria si el estudio de las
piezas, informan de las circunstancias desfavorables mencionadas en el caso anterior.
- T3 N2-3 glótico:
Laringuectomía total y hemitiroidectomía homolateral, con o sin quimioterapia neoadyuvante.
La quimioterapia neodyuvante se puede indicar en casos de complejidad operatoria o para
facilitar la manejabilidad quirúrgica. Vaciamiento ipsi o bilateral (radical si inicialmente los N
eran de más de 3 cm, y funcional si menos de 3 cm). En caso de ambos vaciamientos
radicales, demorar el lado menos afectado dos ó tres semanas. RT postoperatoria si no hay
rasgos histológicos desfavorables en el estudio de las piezas y QT/RT en caso de que existan.
- T3 N0-1-2-3 glótico:
Opción conservadora. QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE.
- T4 glótico: Opciones quirúrgicas.
- T4 N0 glótico:
Laringuectomía total más tiroidectomía homolateral, con o sin quimioterapia de inducción. La
quimioterapia de inducción se puede indicar en caos de complejidad quirúrgica o para facilitar
la manejabilidad operatoria. Vaciamiento funcional ipsi o bilateral selectivo. Si el estudio de las
piezas informa de la existencia de las circunstancias adversas indicadas en los T3 N+, está
indicada QT/RT postoperatoria. En caso negativo, RT.
- T4 N1 glótico:
Laringuectomía total con hemitiroidectomía ipsilateral, con o sin quimioterapia de inducción.
Vaciamiento funcional en el lado del N, con o sin vaciamiento selectivo del contrario. Si en el
estudio de las piezas no se aprecian las características adversas mencionadas en los T3 N+,
está indicada RT postoperatoria. Si hay circunstancias adversas, QT/RT.
- T4 N2-3 glótico:
Laringuectomía total con hemitiroidectomía bilateral con o sin quimioterapia previa.
Vaciamiento cervical ipsi o bilateral, radical si los N iniciales eran de más de 3 cm, o funcional si
menos de 3 cm. Si precisa vaciamientos radicales en ambos lados, demorar el lado menos
afecto entre dos o tres semanas. Si el estudio anatomopatológico de las piezas no revela
rasgos adversos: RT adyuvante. Cuando hay rasgos adversos: QT/RT.
- T4 N0-1-2-3 glótico. Opción conservadora: Si rechazo o contraindicación de cirugía:
Quimioterapia y Radioterapia concomitante.
Tumor de la comisura anterior
El tumor de esta localización, en la cual no existe pericondrio, puede presentar un
estadío precoz según la clasificación TNM. Sin embargo, la afectación del cartílago se suele
presentar pronto, por lo desde el punto de vista biológico se comporta como un T3-4. El
tratamiento debe ser como la de un tumor tardío.
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Tratamiento del cáncer supraglótico
El Cáncer supraglótico es el más frecuente en España. El paciente suele expresar sus
síntomas iniciales como molestias vagas e inespecíficas. Si estos síntomas no son valorados
convenientemente desde el principio, se suele acudir a la consulta especializada en fases
oncológicas avanzadas.
La rica red linfática del plano supraglótico, hace que las metástasis cervicales sean precoces y
bilaterales.
- T1-2 N0 supraglótico. Opciones quirúrgicas:
Resección de la lesión por vía endoscópica láser. Vaciamiento selectivo ambos lados del
cuello, dos o tres semanas después de la resección endoscópica. Si el estudio de las piezas
quirúrgicas informa de características desfavorables, radioquimioterapia concomitante. Si sólo
hay un ganglio positivo, y no hay características desfavorables, radioterapia de forma opcional.
Laringuectomía parcial horizontal supraglótica por vía externa, con vaciamiento selectivo de
ambos lados. El resultado del estudio postoperatorio de las piezas, condiciona de la misma
forma que en el apartado anterior, recurrir o no a los tratamientos adyuvantes.
- T1-2 N0 supraglótico. Opción conservadora:
Radioterapia radical.
- T3-4 N0 supraglótico, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base de la
lengua. Opción quirúrgica:
Laringuectomía total con hemitiroidectomía ipsilateral, y vaciamiento selectivo bilateral. Cuando
el estudio de las piezas quirúrgicas informa de no afectación ganglionar, afectación de un solo
ganglio, o ausencia de rasgos desfavorables: RT adyuvante opcional. En presencia de rasgos
desfavorables: QT/RT.
- T3-4 N0 supraglótico, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base de la
lengua.
Opción conservadora: QT/RT concomitante
- T4 N0 supraglótico, resecable, con destrucción de cartílago, invasión importante de la base
de la lengua y/o afectación cutánea:
Valorar quimioterapia neoadyuvante en casos de complejidad quirúrgica o para facilitar el
manejo operatorio, seguida de laringuectomía total, ampliada o no, hemitiroidectomía ipsilateral
y vaciamiento selectivo bilateral. Quimiorradioterapia postoperatoria.
- T4 N0 supraglótico, no resecable. QT/RT concomitante.
- T1-2 N+ supraglótico. Opción quirúrgica:
Laringuectomía parcial horizontal supraglótica por vía endoscópica láser o por vía externa
clásica, con vaciamiento cervical bilateral. Si se ha optado por la vía endoscópica, demorar el
vaciamiento dos o tres semanas. RT adyuvante y ante rasgos desfavorables en las piezas,
considerar RT/QT.
- T1-2 N+ supraglótico. Opción mixta:
Vaciamiento cervical bilateral seguido de radioterapia radical en laringe y cuello.
- T1-2 N+ supraglótico. Opción conservadora.
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122
Quicio/Radioterapia concomitante.
- T3-4 N+ supraglótico resecable, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base
de la lengua. Opción quirúrgica:
La quimioterapia neoadyuvante está indicada en casos de complejidad quirúrgica o para
facilitar el manejo operatorio. Se sigue con laringuectomía total ampliada o no, con doble
vaciamiento cervical, seguida de RT adyuvante si no hay factores desfavorables en las piezas
quirúrgicas, o RT/QT si los hay.
- T3-4 N+ supraglótico, resecable, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base
de la lengua. Opción conservadora:
Quicio/Radioterapia concomitante.
- T4 masivo N+ supraglótico resecable, con destrucción cartilaginosa, invasión importante de
la base de la lengua y/o afectación de la piel:
Con o sin quimioterapia de inducción, laringuectomía total, ampliada o no, con
hemitiroidectomía ipsilateral y vaciamiento cervical bilateral. RT adyuvante si no hay factores
desfavorables, y QT/RT concomitante si los hay.
- T4 N+ supraglótico no resecable: QT/RT concomitante.
Tratamiento del cáncer subglótico
Es poco frecuente y de comportamiento muy agresivo. En los estadíos precoces cursa
sin síntomas. Se hace sintomático cuando en su crecimiento afecta a la cuerda vocal o
estenosa la vía aérea. Invade pronto el plano cartilaginoso, y se extiende fuera de la laringe por
la membrana cricotiroidea. Metastatiza en los ganglios paratraqueales, prelaríngeos,
pretraqueales, supraclaviculares y mediastínicos.
- T1 N0 subglótico:
Opción conservadora:
RT radical en tumores potencialmente radiosensibles.
Opción quirúrgica. Lesiones unilaterales. Hemilaringuectomía parcial subglótica de Torrens,
en neoformaciones unilaterales. Vaciamiento preventivo de áreas prelaríngea, pretraqueal,
paratraqueales y supraclavicular. Si N+, RT adyuvante.
Opción quirúrgica. Lesiones bilaterales. Laringuectomía horizontal infravestibular de Bartual
en neoformaciones que pasan la línea media y cruzan al lado opuesto. Vaciamiento como en la
anterior y RT si N+.
-T2 N0 subglótico.
Opción quirúrgica:
Hemilaringuectomía parcial con resección cartilaginosa en ventana de Som, en lesiones
estrictamente unilaterales. Vaciamiento como en T1 N0, y RT si N+.
Laringuectomía horizontal infravestibular de Bartual en neoformaciones que cruzan la línea
media y pasan al lado opuesto. Vaciamiento como en T1 N0 y RT si N+.
- T2 N0 subglótico. Opción conservadora .
Radioterapia radical en tumores potencialmente radiosensibles.
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123
- T3 N0 subglótico. Opción quirúrgica:
Laringuectomía total con tiroidectomía mas resección de tres primeros anillos traqueales.
Vaciamiento como en T1-2 N0. RT adyuvante.
- T3-4 N0 subglótico. Opción conservadora:
Traqueotomía paliativa. QT/RT concomitante.
- T1 N1 subglótico:
Hemilaringuectomía subglótica para neoformaciones unilaterales y laringuectomía parcial
infravestibular para los bilaterales, mas vaciamiento ipsilateral de las áreas ganglionares. RT o
QT/RT concomitante postoperatorias, en ausencia o presencia de factores desfavorables.
- T1 N 2-3 subglótico: QT/RT concomitante.
- T2 N1 subglótico. Opción quirúrgica:
Laringuectomía total mas tiroidectomía, mas resección de tres anillos traqueales. Vaciamiento
ipsilateral de las áreas ganglionares. RT o QT/RT concomitante postoperatorias.
- T2 N1 subglótico. Opción conservadora: Traqueotomía. QT/RT concomitante.
- T2 N2-3 subglóticos:
Traqueotomía paliativa. QT/RT concomitante.
- T3 N1 subglótico. Opción quirúrgica:
Con o sin quimioterapia de inducción, laringuectomía total, mas tiroidectomía, mas resección
de tres anillos traqueales. Vaciamiento ipsilateral de las áreas mencionadas. QT/RT
postoperatoria.
- T3 N1 subglótico. Opción conservadora: Traqueotomía. QT/RT concomitante.
- T3-4 N2-3 subglóticos:
Traqueotomía paliativa. QT/RT concomitante.
Postoperatorio
El cuidado postoperatorio de estos pacientes, intervenidos bien por vía endoscópica o
por vía cruenta, se basa en los siguientes puntos:
El responsable del postoperatorio del paciente, debe ser el FACULTATIVO que lo ha
intervenido. La vigilancia y cuidados de la FUNCIÓN RESPIRATORIA son prioritarios en el
postoperatorio. En los pacientes intervenidos por vía endoscópica, prescribir corticoides por vía
general. En los traqueotomizados y laringuectomizados, aerosoles con suero y mucolíticos.
Hidratación suficiente. Extracción de tapones mucosos traqueales si procede.
MOVILIZACION PRECOZ. Salvo casos muy excepcionales, el paciente intervenido se
puede levantar 24 horas después de la operación. Debe evitar la inmovilización en la cama.
Los intervenidos de cordectomía por vía endoscópica pueden probar alimentación oral
en el postoperatorio. El resto lo harán con sonda de alimentación.
Prescripción de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA postoperatorias.
Los CUIDADOS DE ENFERMERÍA son esenciales en esta fase del proceso, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermería para el paciente ORL Hospitalizado.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
124
La mayoría de los intervenidos por vía endoscópica, pueden ser dados de ALTA
HOSPITALARIA a las 24 horas de intervenidos.
INFORME DE ALTA. Medicación. Cita para revisión en Consulta Externa ORL.
Proporcionar al paciente la DOCUMENTACIÓN CLÍNICA que debe presentar en
ONCOLOGÍA MÉDICA y/o ONCOLOGÍA RADIOTERAPIA en su caso.
LA ADQUISICION DE VOZ sucedánea en los laringuectomizados totales, se debe
intentar lo más precozmente posible. En nuestro Hospital, contamos con la inestimable
colaboración de la Asociación de Laringuectomizados de Córdoba, que encuadrados dentro de
la Asociación Española Contra el Cáncer, enseñan la técnica de la voz erigmofónica a nuestros
pacientes.
Revisiones
La revisión y exploración periódica de los pacientes tratados de un cáncer de laringe,
las debe realizar el Otorrinolaringólogo responsable de su tratamiento, haya sido éste
quirúrgico o multidisciplinar. Proporcionará información a Oncología Médica y Radioterapia, que
seguirán revisiones con una periodicidad similar, facilitando en lo posible al paciente las
consultas en el mismo día.
Las revisiones deben ser bimensuales durante el primer año, trimestrales durante el
segundo, y cada cinco o seis meses entre el tercer y quinto año. A partir del quinto año, se
debe revisar entre seis meses y un año.
Anualmente se debe prescribir una radiografía de tórax y si recibió RT, una
determinación de TSH y T4.
Una TAC basal al terminar los tratamientos, servirá de control para posibles estudios
posteriores si fuera necesario.
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125
Cáncer glótico
Resección endoscópica
Displasia severa glótica
Tis glótico
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
T1 N0
Cirugía (preferente):
Resección endoscópica
T1 glótico
T1 N+
(infrecuente)
Observación áreas ganglionares
Radioterapia (si rechazo o contraindicación de la intervención)
Observación áreas ganglionares
Cirugía (preferente):
Resección endoscópica + vaciamiento cervical uni ó bilateral
Radioterapia (si rechazo o contraindicación de la intervención)
Radioterapia postoperatoria si factores de riesgo histopatológico.
Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad
Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad
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126
Cáncer glótico
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
T2 N0
Cirugía (preferente):
Cordectomía endoscópica ampliada (lesión superficial) ó
Laringectomía parcial abierta +/- vaciamiento selectivo ipsilateral
T2 glótico
T2 N+
(infrecuente)
Observación áreas ganglionares
Radioterapia (si rechazo o contraindicación de la intervención)
Observación áreas ganglionares
Cirugía (preferente):
Cordectomía endoscópica ampliada ó
Laringectomía parcial abierta + vaciamiento uni o bilateral.
Radioterapia (si rechazo o contraindicación de la intervención)
Radioterapia postoperatoria si factores de riesgo histopatológico.
Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad
Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad
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127
Cáncer glótico
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
T3 N0
Cirugía: Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral + vaciamiento selectivo uni o bilateral
T3 glótico
T3 N1, N2-3
Observación
Quimio/radioterapia concomitante
Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad
Quimio/radioterapia (cat 1)
Factores de riesgo histopatológico adversos.
No Si
Cirugía: Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral + vaciamiento unio bilateral
Quimio/radioterapia concomitante
Quimio/radioterapia concomitante
T3 N1
Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad
Factores de riesgo histopatológico adversos.
No
Observación
Si
Quimio/radioterapia (cat 1)
+/- Quimioterapia de inducción.
Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral+ vaciamiento uni o bilateral
Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad
Sin rasgos histológicos desfavorables
Quimio/radioterapia (cat 1)
RT
Con rasgos histológicos desfavorables
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más
factores menores b
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más
factores menores b
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó
2 ó más factores menores b
RTRT RT
Factores adversos
menores < 2 bFactores adversos
menores < 2 b
Factores adversos
menores < 2 b
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
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128
Cáncer glótico
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
T4a N0
+/- Quimioterapia Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral+ vaciamiento selectivo uni o bilateral
T4 glótico
T4a N1, N2-3
Radioterapia
Quimio/radioterapia concomitante
Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia
Factores de riesgo histopatológico adversos.
No Si
Quimio/radioterapia concomitante
+/- Quimioterapia de inducción.
Laringectomía total + hemitiroidectomía ipsilateral+ vaciamiento uni o bilateral
Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad
Sin rasgos histológicos desfavorables
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia
Radioterapia
Con rasgos histológicos desfavorables
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129
Cáncer supraglótico
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
T1-2 N0
Radioterapia opcional
Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad
Radioterapia (cat 2B) ó
Quimio/radioterapia (cat 2B)
Factores de riesgo histopatológico adversos.
No Si
Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedadSin rasgos
histológicos desfavorables
Radioterapia
Con rasgos histológicos desfavorables
T1-2 N+
3º Opción conservadora: Quimio/radioterapia concomitante
Opción conservadora:
Radioterapia radical
1º Opción quirúrgica: Laringectomía supraglótica abierta ó endoscópica + vaciamiento bilateral.
2º Opción mixta: Vaciamiento cervical bilateral + radioterapia radical en laringe y cuello.
Opción quirúrgica: Resección endoscópica láser ó laringectomía parcial supraglótica + vaciamiento bilateral diferido.
Radioterapia (cat 2B) ó
Quimio/radioterapia (cat 2B)
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Cáncer supraglótico
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
T3-4 N0
Radioterapia
Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad
Quimio/radioterapia (cat 1)
Factores de riesgo histopatológico adversos.
No Si Sin rasgos histológicos desfavorables
Quimio/radioterapia (cat 1)
Radioterapia
Con rasgos histológicos desfavorables
T3-4 N0 sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de base de lengua.
Opción quirúrgica: laringectomía total+ hemitiroidectomía ipsi+ vaciamiento selectivo bilateral.
T3-4 N0 sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de base de lengua.
Opción conservadora: Quimio/radioterapia concomitante
T4 N0 resecable con destrucción de cartílago, invasión importante de la base de la lengua y/o afectación cutánea.
QT neoadyuvante+ laringectomía total ampliada o no, hemitiroidectomía ipsilateral y vaciamiento selectivo bilateral + RT ó QT/RT
T4 no resecable
QT/RT
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más
factores menores b
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más
factores menores b
Factores adversos
menores < 2 bFactores adversos
menores < 2 b
RadioterapiaRadioterapia
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
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Cáncer supraglótico
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
T3-4 N+
Radioterapia
Valorar cirugía de rescate en caso de persistencia de la enfermedad
Quimio/radioterapia (cat 1)
Factores de riesgo histopatológico adversos.
No Si
Sin rasgos histológicos desfavorables
Quimio/radioterapia (cat 1)
Radioterapia
Con rasgos histológicos desfavorables
T3-4 N+ supraglótico resecable sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de base de lengua.
Opción quirúrgica: Con o sin QT de inducción, laringectomía total ampliada o no+ hemitiroidectomía ipsi+ vaciamiento bilateral.
T3-4 N+ supraglótico resecable sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de base de lengua.
Opción conservadora: Quimio/radioterapia concomitante
T4 N+ masivo supraglótico con destrucción cartilaginosa, invasión importante de la base de la lengua y/o afectación cutánea.
Con o sin QT de inducción, Laringectomía total ampliada o no, hemitiroidectomía ipsilateral y vaciamiento selectivo bilateral + RT ó QT/RT
T4N+ no resecable
QT/RT
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más
factores menores b
Factores adversos mayores a (uno o dos) ó 2 ó más
factores menores b
Factores adversos menores < 2 b
Factores adversos menores < 2 b
Radioterapia Radioterapia
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Cáncer subglótico
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
T1 N0
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia
Opción conservadora:
RT radical en tumores potencialmente radiosensibles
Lesión unilateral: hemilaringectomía subglótica parcial + vaciamiento preventivo prelaríngeo, para y pretraqueal y supraclavicular.
QT/RT
T1 N1 T1 N2-3
Lesión bilateral: laringectomía horizontal infravestibular + vaciamiento preventivo prelaríngeo, para y pretraqueal y supraclavicular.
1º Hemilaringectomía subglótica en lesiones unilaterales y parcial infravestibular. + vaciamiento cervical
2º RT radical en el primario y en el cuello, en tumores potencialmente radiosensibles.
Radioterapia adyuvante si N+
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
133
Cáncer subglótico
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
T2 N0
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia
Opción conservadora:
RT radical en tumores potencialmente radiosensibles
Lesión unilateral: hemilaringectomía subglótica parcial con resección cartilaginosa + vaciamiento preventivo prelaríngeo, para y pretraqueal y supraclavicular.
QT/RT
T2 N1 T2 N2-3
Lesión bilateral: hemilaringectomía horizontal infravestibular + vaciamiento preventivo prelaríngeo, para y pretraqueal y supraclavicular.
Laringectomía total + tiroidectomía + tres anillos + vaciamiento cervical ipsilateral
Radioterapia adyuvante si N+
Opción conservadora: QT/RT
Cáncer subglótico
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
T3 N0
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia
QT/RT
T3 N1 T3 N2-3
T4
Con o sin QT de inducción Laringectomía total + tiroidectomía + tres anillos + vaciamiento cervical ipsilateral
Laringectomía total + tiroidectomía + tres anillos+ vaciamiento preventivoprelaríngeo, para y pretraquealy supraclavicular.
Radioterapia adyuvante
Traqueotomía Quimio/radioterapia
Traqueotomía Quimio/radioterapia
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
134
La mayoría de los tumores de los senos paranasales se presentan en estado avanzado
y por lo general, las tasas de curación son bajas (<=50% ). La afectación ganglionar no es
frecuente y la mayoría de los pacientes fallecen por extensión a cráneo o por recidiva local.
Es importante recalcar que es necesario realizar un diagnóstico y tratamiento
multidisciplinar y coordinado .
La localización más frecuente es en el seno maxilar; los del seno etmoidal, vestíbulo
nasal y cavidad nasal en general, son menos frecuentes y los tumores de seno esfenoidal y
frontal son todavía, más infrecuentes. La mayoría de los fracasos terapéuticos en estos
tumores suceden dentro de los 2 primeros años, por ello el seguimiento debe ser meticuloso y,
dado que un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo tumor primario en vías aero-
digestivas, el seguimiento de por vida es primordial.
Desde el punto de vista diagnóstico se utilizan: la rinoscopia simple, exploraciones
con ópticas rígidas o flexibles (tanto en la exploración inicial como en las de seguimiento),
biopsias por cualquiera de estos métodos, exploración de vias aero-digestivas altas, técnicas
de imagen (radiología convencional, TAC/RMN); asímismo, será necesario realizar
exploraciones funcionales de hormonas tiroideas e hipofisarias, tras aplicación de RT o QT.
C:InfraestructuraInfraestructura
B:MesoestructuraMesoestructura
A: SupraestructuraSupraestructura
CÁNCER DE SENOS PARANASALES
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
135
CONSIDERACIONES GENERALES EN LAS OPCIONES DE TRATAM IENTO DEL CÁNCER
DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES
En líneas generales y en el caso de tumores operables, se aconseja realizar en primer
lugar resección quirúrgica radical para eliminar el tumor y valorar los márgenes de resección.
Los abordajes quirúrgicos pueden ser:
• Técnicas endoscópicas: etmoidectomias anteriores, naso-maxilectomias, con
descompresiones orbitarias si fuera preciso. Liberación-remoción de patología a nivel
de seno frontal y su receso.
• Técnicas de degloving mediofacial: todas las descritas para endoscopia y en aquellas
situaciones en las que la lesión sea inabordable por endoscopia (lesiones laterales o
posteriores) o con límites escasos para una resección por bordes sanos.
• Técnicas convencionales-clásicas.
• Técnicas combinadas: abordaje de fosa craneal anterior, abordaje de órbita y ápex
orbitario, etc.
El tratamiento deberá ser planificado para cada paciente de manera individual debido a
la complejidad y variabilidad que presentan estos tumores en la región de cavidad nasal y
senos paranasales.
El vaciamiento cervical ganglionar está indicado para el tratamiento del cuello con
adenopatías metastásicas.
A continuación presentamos los algoritmos de diagnóstico y tratamiento de los tumores
malignos de cavidad nasal y senos paranasales.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
136
TUMORES DE SENOS MAXILARES
Exploración clínicaEndoscopia nasosinusal (ORL)Rx Tórax y Ortopantomografía
TAC/RM cabeza y cuelloExploración dental (C. Maxilofacial)
BIOPSIA(endoscópica, aguja fina)
Benigno
EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICAAbordaje endoscópico
Despegamiento m ediofacial
Linfomas
Guías de linfomas
MALIGNO- Ca. epidermoide- Ca. indiferenciado- Adenocarcinoma- Tumor de glándula salival- Estesioneuroblastoma- Sarcoma (no rabdomiosarcoma)
T1-2, N0Todas las histologias
T3-4 N0// cualquier T, N+Todas las histologías
Guías de tratamiento
Tumor de los senos maxilares
T1-2,N0 ( todas las histologías excepto ca adenoide quístico)
Tratamiento Quirúrgico Completo
Márgenes Negativos Invasión perineural
RT ó QT/RT (cat 2B)
Márgenes positivos
Nueva resección quirúrgica
Radioterapia
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante e l segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cue llo .
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
T1-2,N0 (ca adenoide quístico)
Márgenes negativos
Considerar Radioterapia Quimio/RT (cat 2B)
Tratamiento Quirúrgico Completo
Márgenes positivos
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
137
T3, N0; T4a N0 (todas las histologías)
RESECCIÓN QUIRÚRGICA COMPLETA
CARACTERISTICAS ADVERSASInvasión perineuralMárgenes positivos
NO CARACTERISTICAS ADVERSAS
QT / RT (a primario y cuello) (Cat 2B)RT en primario y en cuello (cat 2B para
cuello) (ca epidermoide y en indiferenciados)
Tumor de los senos maxilares
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
138
T4 (inoperab le y todas las histologías)
1º QT/ R Tó
2º RT definitivaó
3º Tratam iento sintom ático
Tumor senos M axilares
Considerar rescate quirúrgico según respuesta
SEGUIM IENTO: Explorac ión física cada 3 m eses durante el primer año, cada 4 m eses durante e l segundo año, cada 6 m eses durantes los restantes 3 a 5 años. Revis ión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 m eses s i se irradia e l cuello . Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
Cualquier T, N+ (extirpable)
Resección quirúrgica completa + vaciamiento cervical
Características adversas (Invasión perineural, márgenes positivos, afectación ganglionar
extracapsular)
No características adversas
QT / RT en primario y cuello(Categoria 2B)
RT en primario y cuello
Tumor de los senos Maxilares
T4b, cualquier N, (todas las histologías)
Radioterapia definitiva ó QT/RT
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
139
Exploración clínicaEndoscopia nasosinusal
Rx Torax TAC/RM cabeza y cuello
BIOPSIA(endoscópica)
Tratamiento incompleto
Guías de tratamiento
Tumores de seno etmoidal:- Ca epidermoide- Ca indiferenciado- Adenocarcinoma- Tumor de glándula salival- Estesioneuroblastoma-Sarcomas (no rabdomiosarcoma)
No tratado
Exploración clínicaEndoscopia nasosinusal
Rx TóraxTAC/RM cabeza y cuello
Revisión anatomía patológica
Tumor senos etmoidales
MALIGNO
Linfoma
Guía de linfomas
T 1 y T 2
R e s e cc ión q u irúr g ic a c o m p let a
R T(ad yu va n te ) ó Qu im io /R T
s i ca ra c te rís ticas a d ve rsas (m á rg en es q uirúrgicos a fe c tos e in va sión pe rine u ra l) C a t 2 B
R T d efin it iv a
ó
Tu mo r de sen os e t mo ida les
S EG U IM IE NT O : E xplo ra ció n físi ca cad a 3 m e se s du ran te e l p rime r año , cad a 4 m e se s du ran te e l se gun do a ño , ca da 6 m e se s d u ra nte s l o s re sta n te s 3 a 5 añ o s. Re vi si ón an ual a p a rti r de l o s 5 a ño s. E xpl o ra ci ón en do scóp ica. TS H cad a 6 -1 2 me se s si se i rra dia e l cu ello . S oli ci ta r T A C y/o RM N ba sa l (ca t 2B )
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
140
T3 y T4a (resecable)
Resección quirúrg ica completa
Tumor de senos etmoidales
Radioterapia ó
Quimio/RT (cat 2B) si características adversas (márgenes positivos e invasión perineural)
SEGUIMIENTO: Exploración fís ica cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revis ión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
141
Tumor irresecable
QT / RTó
RT primarioó
ensayos clínicos
Tumor de senos etmoidales
Considerar rescate quirúrgico según respuesta
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
142
Diagnosticado tras resección incompleta (ej. polipe ctomía, resección endoscópica...)
Tumor de senos etmoidales
Radioterapia
No evidencia de enfermedad clínica ni
radiológica
Enfermedad macroscópica residual
Cirugía (preferible)
Radioterapia
ó Quimio/RT si factores adversos (afectación de
márgenes quirúrgicos e invasión perineural) cat 2B
Radioterapia Quimio/RT Cirugía (si es posible)
óó
Radioterapia
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello. Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
Radioterapia en tumores de senos paranasales
RT definitiva RT adyuvante
- Primario y adenopatías macroscópicas :> 66-70 Gy (1,8-2 Gy/día)
-Cuello :Niveles ganglionares de bajo riesgo:> 50 Gy (1,8-2 Gy/día)
-Primario :> 60Gy (1,8-2 Gy/día )
-CuelloNiveles ganglionares de alto riesgo> 60Gy (1,8-2 Gy/día)
Niveles ganglionares de bajo riesgo> 50 Gy (1,8-2 Gy/día )
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
143
Los tumores de glándulas salivales son relativamente raros, con una incidencia
estimada menor de 1 por 100.000. Representan menos del 5% de los tumores de cabeza y
cuello.
Los tumores de las glándulas salivales comprenden los de glándulas salivales mayores
(parótida, submaxilar y sublingual) y los de glándulas salivales menores (de mucosa oral,
paladar, úvula, suelo de boca, parte posterior de la lengua, zona retromolar y periamigdalina,
faringe, laringe y senos paranasales). La glándula parótida es donde más frecuentemente se
localizan los tumores de glándulas salivales mayores y el paladar es el sitio más común de los
tumores de glándulas salivales menores. Son malignos el 20-25% de los tumores de parótida,
el 35-40% de los de glándula submaxilar, el 50% de los de paladar y del 95-100% de los de
glándula sublingual.
Los tumores de bajo grado en estadios iniciales generalmente son curables por medio
de resección quirúrgica solamente. El pronóstico es más favorable cuando se localizan en las
glándulas salivales mayores, particularmente en la parótida. El pronóstico es menos favorable
cuando se localiza en la glándula submaxilar y aun menos favorable cuando se encuentra en la
glándula sublingual o en una glándula salival menor. Los tumores de alto grado o de gran
tamaño tienen peor pronóstico y está indicado la resección quirúrgica combinada con
radioterapia postoperatoria. El pronóstico también depende de la glándula de origen, el tipo
histológico, el grado de malignidad, el estadio del tumor primario, la calidad del tratamiento
quirúrgico, la afectación o no del nervio facial, si tiene fijación o no a estructuras profundas y si
hay diseminación ganglionar o a distancia. La radioterapia puede mejorar el control local y
aumentar la supervivencia cuando no se pueden obtener márgenes quirúrgicos adecuados. Los
tumores recidivantes o irresecables pueden responder a la quimioterapia.
Diagnóstico y estadiaje
La clasificación estándar de los tumores malignos de las glándulas salivales se basa en
el examen clínico, el estudio de las imágenes y el examen histopatológico.
El examen clínico va a dar el tamaño de la lesión, la extensión locoregional y signos
sugestivos de malignidad (parálisis facial, trismo, infiltración cutánea). La exploración
endoscópica se utiliza para realizar biopsias de los tumores de glándulas salivales menores
localizados en faringe y laringe.
El examen clínico de la extensión locoregional se basa en la exploración del cuello. La
valoración del estado general del paciente nos va a orientar sobre si es operable o no.
El estudio por imágenes estándar consiste en un TAC cervicofacial o una ecografía de
alta resolución (nivel de evidencia B). En los tumores del maxilar se debe realizar una
ortopantomografía para completar el estadiaje. La RNM y sialografías son opcionales.
CÁNCER DE GLÁNDULAS SALIVALES
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
144
El estudio histopatológico es necesario para confirmar un diagnóstico de malignidad. El
diagnóstico histológico preoperatorio se realiza mediante PAAF (punción, aspiración con aguja
fina). Para los tumores de glándulas salivales menores se realiza una biopsia convencional. En
las glándulas salivales mayores puede realizarse una biopsia intraoperatoria para confirmar el
diagnóstico preoperatorio o en caso de duda en el resultado de la PAAF previa.
Los tumores de glándulas salivales mayores se clasifican según su tamaño, la
movilidad y, en los tumores de parótida, si hay o no afectación del nervio facial. Las imágenes
de resonancia magnética ofrecen una ventaja sobre las tomografías computarizadas en la
detección y localización de los tumores de glándulas salivales. La invasión ósea se aprecia
mejor por medio del TC. La RNM ofrece mayor información sobre la extensión a tejidos
blandos, especialmente los del lóbulo profundo.
Clasificación: grados.
La gradación histológica de los carcinomas de glándulas salivales es importante para
determinar un enfoque de tratamiento apropiado, (en algunos carcinomas no existe un
consenso unánime entre los distintos autores sobre su pronóstico y en carcinomas de baja
incidencia se tienen pocos datos). Por otra parte, el estadio clínico, particularmente el tamaño
del tumor, puede ser más importante en el pronóstico que el tipo histológico.
Por ello, en la última clasificación de la O.M.S., la gradación histológica sólo se
contempla en el carcinoma mucoepidermoide y en el adenocarcinoma N.O.S., en los que se
distinguen tres grados histológicos (bajo, intermedio y alto grado).
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
El tratamiento básico de los tumores de glándulas salivales es la resección quirúrgica
completa, con o sin radioterapia postoperatoria según el estadío clínico y el grado histológico.
La combinación de cirugía y radioterapia es el tratamiento de elección para los tumores de alto
grado.
La radioterapia postoperatoria de rutina está indicada para los tumores de alto grado
estadío II, III y IV y los de bajo grado estadío III y IV. También está indicada en todos los casos
en los que la cirugía ha sido incompleta macroscópica o microscópicamente.
El tratamiento mínimo para los tumores de bajo grado del lóbulo superficial de la
parótida consiste en una parotidectomía suprafacial conservadora del facial. Para otras
lesiones se indica la parotidectomía total. Debe resecarse el nervio facial o sus ramas, si están
afectados por el tumor y se puede reconstruir el nervio facial de forma simultanea. Existe
evidencia de que la radioterapia postoperatoria aumenta la supervivencia, en particular para las
neoplasias de alto grado, o cuando los márgenes quirúrgicos están cerca o afectados.
El uso de quimioterapia concomitante con radioterapia para tumores malignos de glándulas
salivales se puede considerar en los casos de factores histológicos adversos (tumores de alto
grado ó intermedio, márgenes quirúrgicos afectos o próximos, invasión perineural, afectación
ganglionar cervical e infiltración perivascular).
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
145
Tratamiento de los tumores de glándulas salivales. Estadio I .
Los tumores malignos de bajo grado en estadio I son curables con cirugía sola. La
radioterapia puede utilizarse para los tumores como adyuvante junto con la cirugía cuando hay
márgenes quirúrgicos afectos.
En los tumores malignos de alto grado en estadio I pueden tratarse solamente con
cirugía. La radioterapia adyuvante puede utilizarse si hay márgenes quirúrgicos afectos.
Tumores de bajo grado.
Opciones de tratamiento:
1. Estándar
- Cirugía sólo
Tumores de alto grado.
Opciones de tratamiento:
1. Estándar
- Tumores de alto grado localizados solo en la glándula originaria pueden tratarse
solo con cirugía radical.
- La radioterapia postoperatoria puede mejorar el control local y aumentar la
supervivencia en los tumores de alto grado, márgenes quirúrgicos positivos o
invasión perineural (cat 2B).
Tratamiento de los tumores de glándulas salivales. Estadio II
Los tumores malignos de bajo grado en estadio II son curables solamente con cirugía.
La radioterapia puede utilizarse como adyuvante junto con la cirugía cuando hay márgenes
quirúrgicos afectos.
En los tumores malignos de alto grado en estadio II que se localizan en la glándula
originaria pueden tratarse solamente con cirugía. La radioterapia adyuvante puede utilizarse si
hay márgenes quirúrgicos afectos. La radioterapia como tratamiento primario puede utilizarse
para los tumores inoperables, no resecables o recurrentes.
Tumores de bajo grado.
Opciones de tratamiento:
1. Estándar
- Cirugía sólo o con radioterapia postoperatoria si esta indicado.
- La quimioterapia puede considerarse en circunstancias especiales, cuando se
rechaza la radioterapia o la cirugía o cuando los tumores son recurrentes o no
responden al tratamiento.
Tumores de alto grado.
Opciones de tratamiento:
1. Estándar
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
146
- Tumores de alto grado localizados solo en la glándula originaria pueden tratarse
sólo con cirugía radical.
- La radioterapia postoperatoria puede mejorar el control local y aumentar la
supervivencia en los tumores de alto grado, márgenes quirúrgicos positivos o
invasión perineural (cat 2B).
Tratamiento de los tumores de glándulas salivales. Estadio III
Los tumores malignos de bajo grado en estadio III son curables solamente con cirugía.
La radioterapia no suele utilizarse como tratamiento primario pero puede utilizarse como
adyuvante junto con la cirugía cuando hay márgenes quirúrgicos afectos. El tratamiento incluye
la cirugía del tumor primario y de los ganglios linfáticos seguido o no de radioterapia.
En los tumores malignos de alto grado en estadio III que se localizan en la glándula
originaria pueden tratarse solamente con cirugía. La radioterapia adyuvante puede utilizarse si
hay márgenes quirúrgicos afectos. La radioterapia convencional como tratamiento primario
puede utilizarse con fines paliativos en los tumores no resecables. Si hay afectación de los
ganglios linfáticos debe realizarse un vaciamiento cervical como parte del tratamiento inicial. La
radioterapia adyuvante en estos tumores reduce la recurrencia local.
Tumores de bajo grado.
Opciones de tratamiento:
1. Estándar
- Cirugía sólo o con radioterapia postoperatoria si esta indicado.
- La quimioterapia puede considerarse en circunstancias especiales, cuando se
rechazan la radioterapia o la cirugía o cuando los tumores son recurrentes o no
responden al tratamiento.
Tumores de alto grado.
Opciones de tratamiento:
1. Estándar
- Tumores de alto grado localizados sólo en la glándula originaria pueden tratarse
sólo con cirugía radical.
- La radioterapia postoperatoria puede mejorar el control local y aumentar la
supervivencia en los tumores de alto grado, márgenes quirúrgicos positivos o
invasión perineural (cat 2B).
Tratamiento de los tumores de las glándulas salival es. Estadio IV
Opciones de tratamiento:
1.Estándar
- El tratamiento estándar para los tumores con metástasis a distancia no es curativo.
2. En evaluación clínica
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
147
- Los pacientes en estadio IV son candidatos a ensayos clínicos. Pueden responder
a combinaciones de quimioterapia y radioterapia. Las lesiones metastásicas
pueden tratarse dentro de ensayos clínicos con doxorubicina, cisplatino,
ciclofosfamida y fluoracilo de forma aislada o en combinación. La respuesta de los
estudios es escasa.
Tratamiento de los tumores recurrentes de las glánd ulas salivales
El pronóstico de los pacientes con progresión o recidiva de la enfermedad es pobre
independientemente del estadio y del grado histológico que sea. La selección del tratamiento
depende del tipo especifico de tumor, el tratamiento previo recibido, el lugar de la recurrencia y
aspectos específicos del paciente. La supervivencia global y libre de enfermedad es superior
con radioterapia con haces de neutrones que con la radioterapia convencional. Deben
considerarse los ensayos clínicos cuando sea posible.
Cáncer de glándulas salivalesHistoria clínica, exploración física, PAAF, biopsia (cuando
esté indicado)
Rx de tórax ó TAC torácico
Si está indicado: ortopantomografía, TC, RMN (desde base de cráneo hasta clavícula), ECO
Evaluación dental
Estudio de preanestesia
Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado)
T1- T2, N0Irresecable
No tratamiento previo, resecable, >4 cm T3-T4 N0-N1, cualquier T N1-3
Recidiva
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148
Cáncer de glándulas salivales
Excisión quirúrgica completa
No tratamiento previo, <4 cm, T1- T2, N0
Benigno o de bajo grado
Carcinoma adenoide quístico
Grado intermedio o alto
RT (cat 2B para T1) en lecho tumoral y base
de cráneo
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Radiografía de tórax si hay signos clínicos. TSH cada 6-12 meses si ha habido radioterapia en el cuello.
RT en lecho tumoral y cuello homolateral
completo
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Cáncer de glándulas salivales
Radioterapia adyuvante ó QT/RT (cat 2B)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Radiografía de tórax si hay signos clínicos. TSH cada 6-12 meses si ha habido radioterapia en el cuello.
No tratamiento previo, resecable, >4 cmT3-T4 N0-N1, cualquier T N1-3
N0 clínico N1-3 clínico
Parotidectomía Parotidectomía+ vaciamiento cervical terapéutico (bilateral en N2c)
Resección completa Resección incompleta,
masa residual macroscópica irresecable
Radioterapia definitiva o QT/RT (cat 2B)
No características histopatológicas adversas
•Alto grado o intermedio.
•Márgenes quirúrgicos próximos.
•Invasión neural o perineural.
•Metástasis linfáticas.
•Invasión linfática/perivascular.
Parótida Tumores de otras glándulas salivales
N0 clínico N1-3 clínico
Resección radical Resección radical+ vaciamiento cervical terapéutico (bilateral en N2c)
Cáncer de glándulas salivales
Resecable, locoregional o a distancia
Recidiva
Cirugía+ resección de metástasis selectiva (cat 3)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Radiografía de torax si hay signos clínicos. TSH cada 6-12 meses si hay irradiación del cuello.
RT ó
QT/RT (cat 2B) ó
QT ó
Cuidados paliativos
Irresecable, locoregional o a distancia
RT
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150
Cáncer de glándulas salivales
Radioterapia
•Terapia con fotones/electrones
•Dosis:
•Primario: 60 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
•Cuello: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
Radioterapia adyuvanteRadioterapia definitiva
Enfermedad irresecable o lesión residual macroscópica.
•Terapia con fotones/electrones
•Dosis:
•Primario y adenopatías macroscópicas: 70 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
•Niveles ganglionares de bajo riesgo: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/día)
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
151
Se define como la presencia de una masa cervical con diagnóstico histológico de
malignidad en la cual no se ha llegado a determinar la localización del tumor primario de origen.
Comprende aproximadamente en torno al 4-7% de todos los tumores cervicales.
Se trata de un diagnóstico por exclusión tras la realización de un estudio clínico-
radiológico de extensión. Este estudio incluye diversas pruebas como un TC cervico-toraco-
abdominal, una PAAF de la adenopatía patológica y la práctica de una panendoscopia con
biopsias de las zonas sospechosas e incluso “a ciegas” de las posibles estructuras de la vía
aerodigestiva alta donde pueda asentar la lesión primaria. Cuando la PAAF de la lesión resulta
no concluyente, puede estar indicada la realización de una biopsia diagnóstica de dicha
adenopatía. El empleo de la PET permite también realizar un despistaje corporal completo.
El 74% de las metástasis cervicales se originan en lesiones del área de cabeza y
cuello, mientras que sólo un 11% muestra un tumor primario en otra zona. En un 70% se
localizan en cadenas cervicales (principalmente nivel II) y en un 30% a nivel supraclavicular. La
localización de las metástasis puede orientar sobre el origen del primario:
o Las adenopatías yugulodigástricas son más frecuentes en tumores de cavidad
oral, orofaringe e hipofaringe.
o Las adenopatías del triángulo posterior proceden con frecuencia de tumores de
nasofaringe, así como de piel del cuero cabelludo, oído o tiroides.
o Las adenopatías supraclaviculares indican el posible origen primario en
hipofaringe, pulmón o tubo digestivo.
o Las adenopatías bilaterales orientan hacia un posible origen en nasofaringe, base
de lengua, fosa supratonsilar, paladar blando o laringe supraglótica.
El tumor primario se pone de manifiesto en el seguimiento de estos pacientes en pocos casos.
La decisión terapéutica depende tanto de la diferenciación histológica como del nivel ganglionar
o el tipo de afectación ganglionar.
La aparición del tumor primario disminuye el pronóstico descendiendo la tasa de supervivencia
al 25%. Las adenopatías supraclaviculares presentan una supervivencia de un 5% a cinco
años.
Manejo
Ante un paciente con una adenopatía cervical se debe hacer una punción-aspiración
con aguja fina de la masa. El resultado de la punción generalmente orienta sobre el tratamiento
a seguir de estos pacientes. La biopsia abierta debe evitarse ya que puede alterar la realización
de tratamiento posteriores. La biopsia abierta se utiliza en los casos en los que no ha sido
posible llegar al diagnóstico con la PAAF.
METÁSTASIS CERVICAL DE PRIMARIO DESCONOCIDO
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
152
Si la PAAF informa que puede tratarse de un carcinoma epidermoide, adenocarcinoma
ó carcinoma anaplásico deben realizarse una serie de pruebas:
- Exploración clínica completa de cavidad oral, piel, cuello incluyendo
nasofaringolaringoscopia,
- radiografía de tórax,
- TAC ó RMN.
- PET (si no se descubre el primario).
Si la adenopatía cervical es del nivel I, II, III y parte alta del V:
- exploración bajo anestesia general con biopsias múltiples de oro y rinofaringe (en algunos
casos con amigdalectomía).
Si la adenopatía se localiza en el nivel IV o parte baja del nivel V:
- laringoscopia directa,
- broncoscopio,
- esofagoscopia,
- TAC toraco/abdomino/pélvico.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
153
Metástasis cervical de primario desconocido
PAAF
ó biopsia (si histopatología incierta)
Linfoma Ca. Tiroides Melanoma
Protocolo de linfomas
Carcinoma epidermoide, adenocarcinoma y
carcinomas anaplásicos
Protocolo de carcinoma de tiroides
Protocolo de melanoma • Exploración completa de cabeza y cuello (incluyendo nasofaringoscopia).
• Radiografía de tórax.
• TAC o RMN (desde base de cráneo hasta comienzo del tórax).
• PET (opcional).
M etástasis cervical de prim ario desconocido
Prim ario loca lizado G ang lio e n nive l I, II, III, V a lto G ang lio en nive l IV , V bajo
• Laringoscop ia d irecta, bro ncoscop ia, e sofagoscop ia.
• TAC torác ico/ abdom ina l/ pé lvico.
• E xp lorac ión bajo ane ste sia gene ra l.
• Palpac ión e inspecc ión.
• B iopsia de zo nas con síntom as c lín icos.
• Am igdalectom ía.
• Lar ingoscop ia d irecta y e xp lo rac ión.
C arc inom a epiderm oide Adenocarc inom a
Vaciam ie nto gang lionar rad ica l
(n ive le s I a V )
Vaciam iento gang liona r rad ica l + parotidectom ía (si
estuvie ra ind icado)
Pobrem ente d iferenc iado ó carc inom a escam o so no
queratin izante ó anap lá sico (no tiro ideo)
Vaciam iento gang liona r rad ica l
(n ive les I a V )
R adiote rap ia
(cat. 3)
Q T/R T
(cat.3)
Lesión residua l N o lesión residua l
O bse rvac ió nVaciam ie nto gang lio nar rad ica l Tratam iento
Tratam ie nto postq uirú rg ico
R adiote rap ia cervica l so lo
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154
Metástasis cervical de primario desconocido
Nivel I
N1
Nivel V bajoNivel IVNivel II, III, V
alto
RT
(cuello solo) (cat 3)
RT
(cuello solo) (cat 3)
RT
(cuello solo) (cat 3)
RT
(cuello solo) (cat 3)
RT a cavidad oral, anillo de Waldeyer, orofaringe, ambos
lados del cuello
ó óó ó
RT a nasofaringe, ambos lados del
cuello, hipofaringe, laringe, orofaringe
RT al anillo de Waldeyer, laringe, hipofaringe, ambos
lados del cuello
RT a laringe, hipofaringe, ambos
lados del cuello
Tratamiento postquirúrgico para carcinoma epidermoide, pobremente diferenciado ó anaplásico.
Metástasis cervical de primario desconocido
Nivel I
Crecimiento extracapsular ó N2, N3
Nivel V bajoNivel IVNivel II, III, V
alto
RT
(cuello solo) (cat 3)
RT
(cuello solo) (cat 3)
RT
(cuello solo) (cat 3)
RT
(cuello solo) (cat 3)
RT a cavidad oral, anillo de Waldeyer, orofaringe, ambos
lados del cuello
ó óó ó
RT a nasofaringe, ambos lados del
cuello, hipofaringe, laringe, orofaringe
RT al anillo de Waldeyer, laringe, hipofaringe, ambos
lados del cuello
RT a laringe, hipofaringe, ambos
lados del cuello
ó ó ó ó
QT/RT (cat 2B) QT/RT (cat 2B) QT/RT (cat 2B) QT/RT (cat 2B)
Tratamiento postquirúrgico para carcinoma epidermoide, pobremente diferenciado ó anaplásico.
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
155
Metástasis cervical de primario desconocido
Tratamiento radioterápico
• Mucosas: 50-54 Gy
• Cuello:
• Niveles de bajo riesgo:>=50 Gy
• Niveles de alto riesgo: 60-66 Gy
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156
Marcadores tumorales en cáncer de cabeza y cuello ( principalmente epidermoides).
Sinónimos
SCCA (squamous cell carcinoma antigen); hay 4 isoformas, de
las cuales se usan en clínica las SCCA1 y SCCA2, sin que se
muestren especialmente mejores que el total(1)
Primera determinación prequirúrgica. Consideraciones
preanalíticas No medir si hay dermatitis, psoriasis, eccemas, pénfigo,
erupciones extensas, esclerodermia, dermatomiositis, etc.
Screening No
Diagnóstico (*) ¿?
Seguimiento (2 variaciones seguidas del 25% en el
mismo sentido) Sí
Diagnóstico precoz de recidiva (70%)(2) Sí
Valoración respuesta a terapia Sí
Uso:
Pronóstico (**) Sí
Limitaciones
− Elevaciones muy importantes con la insuficiencia renal
− Tras radioterapia, hay niveles aumentados: aumenta
debido a la destrucción tisular nomal: esperar al menos 1
mes
Sensibilidad Desde menos del 30% (estadíos precocesI) hasta más del 90%
(estadíos avanzados)
SCC
(*)Podría ayudar el diagnóstico: su elevación pretratamiento podría ser un
marcador independiente de metástasis linfáticas (3); la elevación importante antes
del diagnóstico podría delimitar el subgrupo de pacientes con invasión
parametrial(2) y/o linfatica(4)
(**) los valores altos pretratamiento podrían ser un indicador pronóstico
independiente del estadío o de la histología.(5, 6), especialmente en lo referente a
afectación linfatica(7)
CYFRA 21.1 Valor similar a SCC (menos estudios).
CEA Adenocarcinomas ¿?
MARCADORES TUMORALES
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
157
CA 19.9 Tumores mucoides ¿?
SCC en patologías benignas y malignas
Proceso Neoplasia
Eccema elevado Cabeza y
cuello Muy elevado
Psoriasis elevado Pulmón
(escamoso) elevado
dermatomiositis Puede estar elevado Vagina Puede estar elevado
Pénfigo elevado Cervix Puede estar elevado
Insuficiencia renal Muy elevado SCC y procesos malignos.
SCC y procesos no malignos
Notas:
SCC es tan sensible como poco específico (se eleva en cualquier epidermoide).
Protocolo de m arcadores tum orales
Prequirúrgico, preR tx
Creatin in a (valorar func ión renal)
AST o GGT (valorar función hepática)
SC C
CEA (por una vez)
C A19.9 (por una vez)
Valorar: Psorias is, dermatitis , eccemas,dermatom ios itis, etc, así como R tx prev ia.
SC C no elevado SC C elevado
AP: epidermoide AP: otros
N o pedir másSC C + creatin ina al m es del tto
(dism inución post quirúrgica/postR tx)
SC C + creatin ina en cada rev is ión (cada 3 meses al in ic io)
aden ocarc inom amucoide,quístico
otros
S i C EA elevado,
segu im iento con C EA + AST o GGT
S i CA19.9 elevado,
segu im iento con CA19.9 + AST o GGT
N o pedir
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
158
M arcadores tum orales en m etástasis cervical de p rim ario desconocido
Ped ir pe rf il de “so specha de neop las ia oculta ” en
hom bre o e n m ujer
M ujer:
C E A , C A 15.3, C A 19.9 , C A 125, S C C , A FP, ßH C G , C YFR A21.1,eno la sa, c reat in ina, G G T
H om bre:
PS A, CEA , CA 19.9 , C A125, S C C , AFP ,ßH C G , C Y FR A21.1,eno la sa , c reatinina, GG T
H em ogram a, coagulac ión
B ioquím ica am p lia
A poyo a l d iagnó st ico
S eguim iento co n e l m arcador que
“m arq ue”
Prequ irú rg ico , preR tx,preb iopsia
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
159
El seguimiento de los pacientes una vez completado todo el tratamiento se realizará de
modo general:
1er año: cada 1-3 meses.
2º año: cada 2-4 meses.
3er, 4º, 5º años: cada 4-6 meses.
5º año y siguientes: cada 6-12 meses.
- Si se ha irradiado el cuello: pedir TSH cada 6-12 meses.
- Realizar TAC de control “basal” a los tres meses de finalizados los tratamientos.
- A todos los pacientes se les realizará en el seguimiento una radiografía de tórax en dos
proyecciones cuando esté clínicamente indicado.
- El resto de controles quedará a criterio del médico responsable del paciente en función de
la agresividad de la lesión primaria, complejidad de la cirugía o cambios en la valoración de
la evolución clínica.
- Determinación SCC al mes del tratamiento y después cada 3 meses.
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