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Protocolización de técnicas anestésicas y analgésicas para la cirugía retroperitoneal y miscelánea abdominal:
Exéresis de tumores retroperitoneales; Exéresis de tumores de mesenterio y epiplón; Exéresis de tumores
retrorectales
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� TUMORES RETROPERITONEALES � TUMORES EPIPLON � TUMORES DEL MESENTERIO � TUMORES PARARECTALES
INDICE
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1.- TUMORES RETROPERITONEALES Generalidades
› Infrecuentes (0,2%) › Tejidos propios del espacio retroperitoneal o
de restos embrionarios (mesodermo, neuroectodermo)
› Rango edad 20-75 años › Incidencia género 1:1 › Patologías asociadas: Obstrucción intestinal
parcial (10-15%),hidronefrosis (10 al 15%) › Manifestaciones clínicas tardías + espacio
inaccesible Gran tamaño
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CLASIFICACIÓN:
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DIAGNÓSTICO: TECNICAS IMAGEN
� TC y RM: › si masa es sólida o quística, › localización anatómica › relación con estructuras adyacentes,
Facilita planeamiento y abordaje quirúrgico
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� QUIRURGICO: › Resección en bloque de la masa tumoral +/-
escisión en bloque de órganos adyacentes � Cortes por congelación para guiar al cirujano
� +/- RADIOTERAPIA ADYUVANTE
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• Sepsis
• Inestabilidad hemodinámica
• Atelectasias • Hipoxemia • Hemorragias • ileo
Complicaciones
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ABORDAJE LAPAROSCÓPICO:
Ø Diagnóstico ( presunción de benignidad) Ø Exploración quirúrgica de la lesión Ø Terapéutica
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• Aumento de la PAS y PAP, disminución del RV y caída de la precarga cardíaca. Hemodinámicas
• Disminución de la compliance, del VRE y de la CRF, aumento de la P pico y de la PETCO2 Respiratorias
• Aumento de la P venosa renal y de la P glomerular, lo que disminuye la perfusión renal y la tasa de FG.
Renal
• Inmunologicos:< resp inflamatoria • Aumento secrecion
catecolaminas,cortisol,glucemia Otros
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� Secundarios a adenocarcinomas de otras localizaciones � Benignos( leiomiomas y hemangiopericitomas) o malignos
(sarcomas) � Histología :musculo liso.Otras:lipomas y fibromas � Adultos IV- VI década
� Clinica: › perímetro abd › Rechazo visceras › Dolor difuso › Estreñimiento › Saciedad precoz › Edema rodilla
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� TAC � RMN � Arteriografía selectiva
TRATAMIENTO: Quirurgico +/- RT y QT
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� Infrecuentes ,metástasis secundarias órganos abdominales
� Amplia variedad de tipos de tumores primarios: › a) Mesotelioma › b) T. desmoide
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� Varones V- VI década � Clínica: › Dolor abdominal › Signos de obstrucción › Ascitis
� Laparotomia o laparoscopia para diagnostico (biopsia)
� DD con carcinomatosis peritoneal
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� Enfoque multimodal
quirúrgico
Terapia adyuvante
(Doxorrubicina y P)
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� Incidencia: 2-4/millon � Picos etarios:5 ,27,44,y 68 años � Predisposición genética similar Sd Gardner � Estrógenos como factor de crecimiento? � Tendencia a invadir tejidos, NO malignidad � Grandes tamaños � Traumatismo quirúrgico nuevos tumores fibrosos
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� Diagnóstico › TC Y RMN
� Tratamiento
ALTO INDICE
RECIDIVAS (40%)
CIRUGIA CON MARGENES
AMPLIOS
RADIOTERAPIA EN
INDUCCION
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Abordaje: laparotomía (media amplia vs vía
retroperitoneal con incisión oblicua) vs laparoscopia.
Resección: +/- intestino delgado y grueso u otras vísceras
Antibiótico: cefazolina 1-2 g preoperatoriamente Tiempo Qx: 3 – 4 horas Perdida sanguínea estimada:300-1000 ml Dolor: 8-10
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Ø FUNCION RESPIRATORIA: Insuficiencia respiratoria § CRF Gradiente Aa + hipoxemia arterial Insuficiencia Respiratoria Grandes masas: - en decúbito: P intrapulmonar - riesgo atelectasias basales por compresión directa DIFICULTAD EN VENTILACIÓN (VT alto + reclutamiento) ELEVADO RIESGO DE ASPIRACIÓN BRONQUIAL PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Rx Tórax , gasometria arterial
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Manejo anestésico de una masa tumoral abdominal gigante Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010 Jun-Jul;57(6):389-90. Spanish
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Ø CARDIOVASCULAR Hipovolemia: preparación intestinal, signos de gravedad Alteración hemodinámica por compresión de vena cava
inferior durante la manipulación (cuña en lado derecho) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG, Signos vitales
Ø GASTROINTESTINAL Transtornos electroliticos Vómitos , Diarrea
Secuestro líquido (íleo/peritonitis) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS : Ionograma + reposicion
HE
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Ø RENAL: Insuficiencia/fallo renal Hidronefrosis PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: BUN, Cr, Iones Ø LABORATORIO: Hemograma recuento y formula : Si QT :Anemia, leucopenia,
trombocitopenia y coagulopatías… Pruebas cruzadas: secuestro de masa y neovascularización Ø ENDOCRINO: MESOTELIOMA: Secreción hormonal ectópica (ADH, GH,
corticotrófica o insulinosimil) Malnutrición: Relacionada con complicaciones
postoperatorias. infecciosas (intraabdominales, herida qx)Dehiscencias de sutura de anastomosis ,Evisceración, Peor tolerancia oral postoperatoria, Mayor estancia hospitalaria
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Técnica Anestesica: Anestesia General + IOT +/- Epidural
+/- TAP
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Monitorización estándar • PANI • Capnografia • ECG • TOF • Pulsioximetria • Temperatura • Función ventilatoria • Via arterial • PVC • Sonda vesical
Colocación paciente • Si laparotomia: Decubito
supino • Si laparoscopia
transparitoneal: Trendelemburg 30-45º
• Almohadillado puntos de presión
• Protección ocular
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Premedicación: Midazolam1-2mg i Inducción:
Riesgo aspiración pulmonar Valorar SRI: preoxigenacion > 3 min + sellick IOT + VM Profilaxis NVPO según escala Apfel Signos hipovolemia reposición previa con
cristaloides /coloides ajustando hipnóticos y sedantes
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Mantenimiento: Ø Inhalados ( sevo,des,isofluorano )titulando según
efecto Ø Opioides( fentanilo ,remifentanilo,morfina o
meperdina) Ø BNMND adecuado basado en respuesta a la
estimulacion nerviosa que permita una correcta ventilación y adecuadas condiciones quirúrgicas vecuronio, rocuronio, cisatracurio, pancuronio…)
Ø TIVA Ø SNG/orogástrica
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J Anesth. 2010 Oct;24(5):669-74. Epub 2010 Aug 7.
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Ventilación: VCP, PEEP >/= 5, Vt6-8 ml/kg, FR 10-12, I:E 1:1.5 Ajustar parámetros ventilatorios ↑ VM (↑FR, Vt), Maniobras de reclutamiento
Tras extirpación tumoral: Disminución presiones en vías respiratorias +
aumento complianza Despertar: Extubación dependiente de fcn cardiopulmonar del paciente y
magnitud Qx
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Manejo anestesico de una masa tumoral abdominal gigante.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010 Jun-Jul;57(6):389-90.
Spanish
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• PCA Epidural • Bloqueo TAP • PCA iv • Infiltración herida quirúrgica
(puerto con AL)
Dolor PostQx Dolor moderado-
intenso
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Levobupivacaína 1.25 mg/ml+/- fentanilo 2 mcg/ml 3 ml/h .Bolo 3 ml. Tiempo de cierre 10 min, Máximo 4 bolos/hora
Dexketoprofeno 50 /iv o metamizol 2 g/iv Paracetamol 1 g/ 6h/ iv Ondasetron 4 mg/8 h/ iv Analgesia de rescate: Cloruro mórfico 5 mg/iv/ 8 h
Duración 48-72 horas
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Analgesia de la piel del abdomen, músculos y peritoneo parietal (T7 a L1 vs T7 L10)
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- No diferencias significativas en control de dolor postoperatorio entre ambas técnicas
- Uso de tramadol oral con TAP
- Alternativa eficaz frente a analgesia EPIDURAL
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Cloruro mórfico 1 mg/ml 1 ml/h o sólo PCA bolo 1 ml Tiempo de cierre 10 min.
Maximo 4 bolos / hora Dexketoprofeno 50 /iv o metamizol 2 g/iv Paracetamol 1 g/ 6h/ iv Ondasetron 4 mg/8 h/ iv
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Espacio presacro o retrorrectal: Detrás: fascia presacra Delante: fascia recto Superior: peritoneo pelviano Inferior: fascia de waldeyer Lateral: vv.Iliacos,ureteres, raíces nerviosas sacras
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Ø Infrecuentes. Incidencia 0,02%, < 1 / 40.000 ingresos hospitalarios
Ø Estructuras embriológicas o malignización elementos zona.
Ø Clínica: asintomáticos vs sintomatología inespecífica
Dolor síntoma común y mal Px. masa perineal que empeora con la sedestacion, incontinencia o distocia uterina
S
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§ DIAGNÓSTICO Ø Tacto rectal
Ø Otras Exploraciones: • Ecografia endorrectal. • TAC o RMN
Ø Biopsia preqx?????
§ TRATAMIENTO Ø Quirúrgico Ø Radioterapia neoadyuvante si
extirpacion local
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� Via transperitoneal o parasacra
� Via abdominal
� Via combinada
´
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� Via transperitoneal o parasacra › Posición navaja › Extensión de Nalgas con cinta › Incisión parte inferior del sacro › Disección de la lesión incluyendo
pared rectal.
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� Via abdominal o combinada › Abordaje superior a S3 › Posición supina o decúbito lateral › Laparotomía descartar metástasis o compromiso de otros
órganos(+/- colostomía) › Decúbito prono, incisión sacro – coxis hasta ano, resección
en bloque tumor (+/- recto)+ /- laminectomia posterior en caso de compromiso de raices sacras o saco dural
› Importancia equipo multidisciplinar
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� Adecuada valoración preanestesica � Repleción nutricional adecuada � Valoración filtro de vena cava ante alto
riesgo de TVP/EP + Contraindicación AC en pacientes de alto riesgo
� Necesidad de pruebas cruzadas ante posibilidad sangrado masivo
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La malnutrición en los pacientes sometidos al tratamiento multidisciplinar está relacionada con un incremento del número de complicaciones. Existe, además, una relación muy importante entre el estado nutricional y la calidad de vida, la supervivencia y la capacidad de tolerancia al tratamiento multidisciplinar.
Andreyev HJ, Norman AR, Oates J, et al. Why do patients with weight loss have a worse"outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer. 1998;34:503-9."
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Monitorización estándar • PANI • Capnografia • ECG • TOF • Pulsioximetria • Temperatura • Función ventilatoria • +/- Via arterial • +/- PVC • Sonda vesical
Colocación paciente • Si abordaje parasacro: en
navaja • Si combinado: DS + prono • Almohadillado puntos de
presión • Protección ocular
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� Abordaje abdominal o combinado:
Inducción:
Valorar SRI IOT + VM Profilaxis NVPO según escala Ap
Mantenimiento: Anestesia balanceada/ TIVA AG combinada con epidural
Fluidoterapia: � Anticipar reposición de fluidos :SF/RL 10-15 ml/k/h � Calentador de fluidos
Despertar
AG + IOT +/- Epidural
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� Abordaje transperitoneal o parasacro:
› Lesiones pequeñas y por debajo de S3 › No exista compromiso canal medular / raices
sacras
B. SUBARACNOIDEO +/- EPIDURAL
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V
ENTA
JAS Anestesia
intraoperatoria
Analgesia en el postoperatorio inmediato
Combinación con opiodes prolongan analgesia postoperatoria
INC
ON
VEN
IEN
TES No en todos los
pacientes
Cambios hemodinámicos
Si combinacion con opiodes efectos indesesables
INTRAOPERATORIO Bloqueo subaracnoideo
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• PCA Epidural • PCA iv
Dolor PostQx Dolor moderado-
intenso
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MUCHAS GRACIAS