PROPUESTADEINVESTIGACIONPROTOCOLODELONDRES
Dra.ImeldaLeytonValenciaASOCIACIONDECALIDADENSALUDDELPERU
CAUSALIDAD DE LOS EVENTOS ADVERSOS
La evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adversoocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesosdefectuosos que han favorecido la aparición del evento adverso o no lo hanprevenido
Lastasasdeerrormédicosehancitadoparaestarenlaregiónde5-15%poringresoenelhospitalenelmundo
desarrollado
Patient Safety Workshop . LEARNING FROM ERROR WHO/IER/PSP/2008.09
ESTUDIODEPREVALENCIADEEVENTOSADVERSOSENLATINOAMERICA2007-2008
14,000 CAMAS58 HOSPITALES
IBEAS: red pionera en la seguridad del paciente en Latinoamérica .Organización Mundial de la Salud, 2010
IBEAS:REDPIONERAENLASEGURIDADDELPACIENTEENLATINOAMÉRICA– OMS- 2010
Seestimaqueunodecadadiezpacienteshospitalizadosufriráunincidentequeleprovocarádañodurantesuestancia.
Enundíacualquiera,1,4millonesdepersonasestán
sufriendoenelmundoalgunainfeccióncontraídaenel
entornosanitario.
Enalgunospaíses,unodecadadiezingresosenelhospitalesdebidoareaccionesadversasa
medicamentos.
Alrededordelamitaddelosincidentespodríanhaberseevitadoconlosestándaresde
cuidadossanitarios.
Consecuenciasmuynegativasparalospacientes:ademásdeldañofísicoymoral,laslesionespuedenproducirbajaslaboralestemporales,permanentesoincluso,enalgunoscasosextremos,sumuerte.
Costeeconómicoanualdevariosmilesdemillonesde
dólares(bajaslaborales,aumentande
díasextraenelhospitalyconsumodemásrecursos).
IBEAS:REDPIONERAENLASEGURIDADDELPACIENTEENLATINOAMÉRICA– OMS- 2010
• LaseguridadenlaatenciónesconsideradahoyendíacomounPROBLEMADESALUDPÚBLICAMUNDIAL
• Todaslaspersonasyentidadesquedeunmodouotrotienenquevelarporloscuidadosdelospacientes(nosóloelpersonalsanitario,sinotambiénlaspersonasconresponsabilidadenlagestiónyenlaautoridadsanitaria)sonesencialesparaqueseestablezcaunaculturadeseguridad
SECUENCIADEACCIONESPARAMEJORARLASEGURIDADDELPACIENTE
GENERARBARRERASDESEGURIDADYMEJORARPROCESOS
ANALIZARLASCAUSASDIRECTASYFACTORES
CONTRIBUYENTES
IDENTIFICARACCION
INSEGURA
EVENTOADVERSO
CULTURA DESEGURIDAD
• Despuésdequehaocurridounerrorquehadañadoaunpaciente,amenudolapregunta:¿Cómosucedióesto?
• Esurgenteareforzarlasdefensasenelsistemadeatencióndelasaludcomountodo.
• Sinecharlaculpaalostrabajadores
NEGATIVOREACTIVO
BUROCRÁTICO
PROACTIVO
INTEGRADO
A. ¿Por qué perder el tiempo en
seguridad?
B. Hacemos algo
cuando tenemos un
incidente
C. Tenemos sistemas
para gestionar todos los riesgos
identificados
D. Estamos siempre
alerta ante los riesgos
que pudiesen aparecer
E. La gestión del riesgo es
una parte integrante de todo lo que hacemos
CULTURA DE SEGURIDAD
OBJETIVOSDELAINVESTIGACIONCUANDOOCUREUNEVENTOADVERSO
Identificaraccionessepueden
desarrollarparaevitarelerror
Valorarlaimportanciadelaseguridaddelaatenciónenlos
hospitales
Identificarpolíticaslocalesyprocedimientosparaimplementarlaseguridaddela
atencion
Comprenderlascausasdelerror
SISTEMAHOSPITALARIOSEGURO
Sistemasquesonfácilmente
accesiblesatodoslostrabajadoresde
lasalud
Disponerdeunaformaprecisadeclasificacióndeerroresmédicos
Estrategiasparareducirlosdañosa
lospacientes
Patient Safety Workshop . LEARNING FROM ERROR WHO/IER/PSP/2008.09
Convertir los datos recogidos en sistemas reales de cambio
OMS: APRENDIENDO DEL ERROR
PROTOCOLODELONDRES
• Tiene sus orígenes en investigaciones realizadas en la aviación, las industrias del petróleo y nuclear.
• Los especialistas en seguridad han desarrollado métodos de análisis, adaptados para su uso en contextos clínico -asistenciales
SallyTaylor-AdamsyCharlesVincent.System AnalysisOfclinicalincidents:theLondonprotocol.
PROTOCOLODELONDRESObjetivo: Facilitar la investigación de los eventos adversos.
factores organizaciona
les o fallas latentes
Fallas activas
Factores contribuyent
es
Elementos y circunstancias
que se encuentran en
el sistema
PROTOCOLODELONDRESCOMOHERRAMIENTADEANALISISDEEVENTOSADVERSOS
Organización y cultura
Factores contributivos
Acciones Inseguras
Barreras y defensas
DESICIONES GERENCIALES Y
PROCESOS ORGANIACIONAL
ES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGIA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
CONDICIONES QUE PREDISPONEN
A EJECUTAR ACCIONES
INSEGURAS
ACCIONES OMISIONES
VIOLACIONES CONSCIENTES
FALLAS ACTIVAS
FISICAS
ADMINISTRATIVAS
NATURALES
HUMANAS
CASI EA
FALLAS LATENTES
EA
EJEMPLOS DE ACCIONES INSEGURAS
• Nomonitorizar,observaroactuar.• Tomarunadecisiónincorrecta.• Nobuscarayudacuandosenecesita.• Fallasenlacomunicación• Trabajoenequipodeficiente• Nolavarselasmanos• Nocontargasasantesdecerrarperitoneo.
PROTOCOLODELONDRES
Los eventos adversos y los incidentes son el punto de partida para el análisis
En el Diagrama de Ishikawa se sitúan en el encabezado (la cabeza del pescado)
PROTOCOLODELONDRES
Organización y cultura
Factores que dependen de Fallas latentes: las graves fallas en el diseño y organización que estaban presentes mucho antes de que se produzca el accidente
Contiene todas las decisiones gerenciales y organizacionales
PROTOCOLODELONDRESFactores contributivosCondiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras pueden ser:• Factoresdepaciente• Factoresindividuales• Factoresdetarea• Factoresdecomunicación• Factoresdeequipoy
sociales• Factoresdeentrenamiento
yotros
PROTOCOLODELONDRES
Acciones insegurasErrores cometidos por acción u omisión por el personal o miembros del equipo de salud . Son las fallas activas.Es probable que estos actos peligrosos repercutan de forma directa e inmediata en la seguridad del sistema.
PROTOCOLODELONDRES
Barreras y defensasPara evitar accidentes para mitigar las consecuencias de acciones inseguras:
} Humanas} Físicas} Naturales } Administrativas
PROTOCOLO DE LONDRES SECUENCIA DE ACTIVIDADES
IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR
SELECCIÓN DEL EQUIPO
OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN
CRONOLOGÍA DEL INCIDENTE
IDENTIFICACIÓN DE ACCIONES
INSEGURAS
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES
CONTRIBUYENTES
RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
FECHA 2O/03/2014 20/03/2014 21/03/2014 21/03/2014 21/03/2014 21/03/2014HORA 6:20AM
HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION
DESCRIPCIONDELOSHECHOS
LUGARDELOSHECHOS
LINEA DE TIEMPO
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZESQUEMA DE
CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES
CONTRIBUYENTES
National Patient Safety Agency (NPSA) – National
Health Service (NHS)Reino Unido
FACTORES LIGADOS A FORMACIÓN Y
ENTRENAMIENTO
FACTORES LIGADOS A TAREA
FACTORES DE COMUNICACIÓN
FACTORES DE EQUIPO Y SOCIALES
CONDICIONES DE TRABAJO
FACTORES ORGANIZATIVOS Y
ESTRATÉGICOS
(FACTORES LATENTES)
FACTORES DE LOS
PACIENTES
FACTORES INDIVIDUALES
FACTORES LIGADOS A
EQUIPAMIENTO Y RECURSOS
Identificación de Factores contribuyentes :Diagrama de Ishikawa
CLASIFICACIÓNDELOSFACTORESCONTRIBUYENTESdelaNationalPatientSafetyAgency(NPSA)– NationalHealthService(NHS)
• Sonlosaspectosúnicosyespecíficosdelpersonaldesaludinvolucradaeneleventoadverso.Incluyenaspectospsicológicos,familiares,relacioneslaborales.
FACTORESINDIVIDUALES(PERSONALDE
SALUD)
• Relacionadosconformadegestionar,lasestructurasdejerarquíayelrespetoporlosmiembrosdelequipo
FACTORESDEEQUIPOYSOCIALES
• Relacionadosconcualquieraspectodelacomunicación(oral,escritaono-verbal)queafectealarealizacióndelastareasofunciones
FACTORESDECOMUNICACIÓN
CLASIFICACIÓNDELOSFACTORESCONTRIBUYENTESdelaNationalPatientSafetyAgency(NPSA)– NationalHealthService(NHS)
• Sonaquéllosqueayudanyapoyaneldesarrolloseguroyefectivodelasfuncionesrelacionadasconlosprocesossanitarios.
FACTORESLIGADOSALATAREA
• Relacionadosconlaefectividaddelaformaciónafectadaenloscontenidos,laformaenqueseimparta,laformaenqueseevalúanlashabilidadesadquiridas.
FACTORESLIGADOSAFORMACIÓNY
ENTRENAMIENTO
• Incluyenpersonalbienentrenado,comodineroparapermitirlaimplantacióndeprogramasdeformación,lacompradenuevoequipamiento
FACTORESLIGADOSAEQUIPAMIENTOY
RECURSOS
CLASIFICACIÓNDELOSFACTORESCONTRIBUYENTESdelaNationalPatientSafetyAgency(NPSA)– NationalHealthService(NHS)
• Sontodosaquéllosfactoresqueafectanalacapacidaddetrabajarencondicionesóptimasenelpuestodetrabajo
CONDICIONESDETRABAJO
• Sonfactoresadquiridos,opropiosdelaorganización.Puedenpermanecerlatentes
FACTORESORGANIZATIVOSYESTRATÉGICOS
• Incluyenaquéllosaspectosquesonespecíficosdecadapaciente,opacientesinvolucradoseneleventoadverso.
FACTORESDELOSPACIENTES
RECOMENDACIONESYPLANDEACCIÒN
Priorizacióndelosfactorescontributivosdeacuerdoconelimpactosobrelaseguridaddelospacientes
Listadeaccionesparaenfrentarcadafactorcontributivoidentificado
IdentificarunresponsabledeimplementarlasaccionesDefinirtiempodeimplementacióndelasacciones
Asignarlosrecursosnecesarios
Seguimientoalaejecucióndelplan
Cierreformalcuandolaimplementaciónsehayaefectuado
PLANDEACCION
N°
FACTORES CONTRIBUTIVOS
ACCIONES DE MEJORA/CORRECTIVA
NIVEL DE RECOMENDACIÓN RESPONSABLE PLAZO PARA SU
IMPLEMENTACION
REQUERIMIENTO DE
RECURSOS
FORMATODEPLANDEACCION-PROTOCOLODELONDRES
EVENTOCENTINELA:……………………………………………………………….
PROTOCOLO DE LONDRES COMO HERRAMIENTA DE ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS EN OBSTETRICA
PRINCIPALES ACTIVIDADES ORIENTRADAS A MEJORAR LA SEGURIDAD OBSTETRICA HSR NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS
Gracias…