Profesionales de la salud y vacunación contra influenza. Situación en México.Arturo Galindo FragaNoviembre 19, 2019
Agenda
• Vacunas en el trabajador de la salud• ¿por qué?
• Las clásicas. Influenza• Epidemiología• Efectividad• Indicaciones• Barreras y soluciones
• Lo “nuevo”
Vacunas en el trabajador de la salud
Propósitos de inmunización en el personal de salud
1. La protección de los pacientes
2. La protección de la famlia del personal de salud
3. La protección del personal de salud
Acta méd costarric Vol 61 (1), enero-marzo 2019
Los trabajadores de la salud se definen como "todas las personas que participan en acciones cuya intención principal es mejorar la salud”1
Los trabajadores de la salud no corren un mayor riesgo de sufrir un desenlace grave de la influenza, ya que generalmente son adultos sanos.
La OMS recomienda la vacuna para prevenir la influenza para trabajadores de Salud
Referencias: 1. ECDC. Priority risk groups for influenza vaccination http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0808_GUI_Priority_Risk_Groups_for_Influenza_Vaccination.pdf. 2. Dolan GP, et al. Emerg Infect Dis 2012;18(8):1225. 3. Ahmed F, et al. Clin Infect Dis 2014; 58(1):50
La OMS recomienda la vacuna para prevenir la influenza (y otrasEPV) para trabajadores de Salud
• Los trabajadores de la salud se definen como "todas las personas que participan en acciones cuya intención principal es mejorar la salud”
• Los trabajadores de la salud no corren un mayor riesgo de sufrir un desenlace grave de la influenza (y otras EPV), ya que generalmente son adultos sanos. Sin embargo, la influenza (y otras EPV) pueden tener un impacto específico en esta población de diferentes maneras• Alto riesgo de exposición• Enfermedad en el personal y pérdida de tiempo del personal (función económica y de
servicios de salud)• Capaz de transmitir la influenza (o pertussis) a aquellos en alto riesgo de
complicaciones relacionadas con estas enfermedades
ECDC. Priority risk groups for influenza vaccination http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0808_GUI_Priority_Risk_Groups_for_Influenza_Vaccination.pdf. Dolan GP, et al. Emerg Infect Dis 2012;18(8):1225.
Ahmed F, et al. Clin Infect Dis 2014; 58(1):50
Vacunas en el profesional de la salud
Vacunas en el profesional de la salud
• Las visitas a hospitales se incrementan durante la temporada de influenza
• Se han descrito brotes de influenza en UTI, UCIN, unidades de trasplantes, servicios de geriatría, servicios médicos y quirúrgicos, además de casas de cuidado
• Durante los brotes, hasta 50% de los pacientes se han afectado, y 18% de los profesionales de la salud
Riesgo de influenza nosocomial en pacientes de acuerdo a la fuente de exposición
Vanhems P, et. al. Arch Intern Med 2011;171:151-7.
Sin paciente con ESI ni TS con ESI(Referencia)
Sin paciente con ESI y > 1 TS con ESI
>1 paciente con ESI ysin TS con ESI
>1 paciente con ESI y >1 TS con ESI
Exposición a individuos “fuente” en el servicio
ESI: Enfermedad similar a influenzaTS: Trabajador de salud
Ries
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Influ
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Nos
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Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para la vacunación para prevenir la influenza
• Personas en alto riesgo de complicaciones:• Embarazadas (Alta prioridad)• Niños de 6 meses a 5 años :
• Niños de 6–23 meses• Niños de 2 a 5 años
• Personas mayores (≥65 años de edad)• Población con alguna condición clínica
(Diabetes, asma, enfermedad crónica del pulmón o corazón, VIH / SIDA)• Viajeros internacional de los grupos mencionados
• Personas con alto riesgo de exposición y/o capaces de transmitir influenza a aquellos en alto riesgo de complicaciones relacionadas con la influenza:
• Profesionales de la salud
Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud
WHO. Weekly epidemiological record No. 47, 2012, 87(47):461 (http://www.who.int/wer/2012/wer8747.pdf.)
Estamos en riesgo… SARS en 2003
• Carlo Urbani • Contacto con paciente en Hanoi a fines de febrero
• Desarrolló síntomas en Marzo 11
• "Si no puedo trabajar en tales situaciones, ¿para qué estoy aquí? ¿para contestar correos electrónicos e ir a cócteles?”
• Falleció 29 de marzo
Eurosurveillance, Volume 20, Issue 25, 25 June 2015
Tasa de ataque primaria* de influenza en población no vacunada
*Tasa de ataque primaria: % de individuos afectados por la enfermedad
02468
101214161820
Niños. BMC infectDis 2014
Adultos. BMC infectDis 2014
Trabajadores de lasalud. NEJM 2009
Tasa
de
ataq
ue %
Tasa de ataque por influenza A en población no vacunada
Tasa de ataque por influenza A enpoblación no vacunada
La vacuna de influenza disminuye ausencias laborales
Pereira et al Clin Med 2017 Vol 17, No 6: 484–9
Epidemiología influenza
Tipos circulantes de influenza – 2009 a 2019 - México
Tipos circulantes de influenza – 2009 a 2019 - EUA
• Se había presentado alternancia en cepas de influenza A, entre H1 y H3
• Sin embargo no siempre es así:• México 2015-2016 – H1• México 2016-2017 – H1• México 2017-2018 – H3
• EUA 2015-2016 – H1• EUA 2016-2017 – H3• EUA 2017-2018 – H3
EUA
México
Comparación entre mortalidad y tipo viral
1.4%4.7%
2.0%
12.2%
3.0%
7.3%8.6%
2010 -2011
2011 -2012
2012 -2013
2013 -2014
2014 -2015
2015 -2016
2016 -2017
Porcentaje de letalidadTemporadas 2010-2016
Revista Médica MD 2018;10(1):3-4.DGE Reporte Semanal Influenza
2018-2019 A H1N1pdm2009 11.2
Composición de la vacuna 2019-2020
Trivalente:
A/Brisbane/02/2018 (H1N1)pdm09 (actualizado)
A/Kansas/14/2017 (H3N2) (actualizado)
B/Colorado/06/2017 (linaje Victoria)
Cuadrivalente:
B/Phuket/3073/2013 (linaje Yamagata)
https://www.cdc.gov/flu/season/flu-season-2019-2020.htm
Efectividad
Efecto en adultos mayores en casas de cuidado
JID 1997;175 (January)
Vacunas en el profesional de la salud
JID 1997;175 (January)
Conclusiones
• La vacunación de los trabajadores de la salud contra la influenza se asoció con tasas reducidas de mortalidad y enfermedad similar a influenza en pacientes geriátricos en centros de de cuidados médicos a largo plazo
Umbral de inmunidad de rebaño (aproximación) para eliminar la infección
Infección R0 Umbral de inmunidad de rebañoDifteria 6-7 85%Sarampión 12-18 83-94%Paperas 4-7 75-86%Pertussis 12-17 92-94%Polio 5-7 80-86%Rubeola 6-7 83-85%Viruela 5-7 80-85%Influenza pandémica 1.6 ? ≈ 40%
Por lo tanto, alta tasa de reproducción requerirá altas tasas de vacunación (coberturas).
P.G. Smith / Procedia in Vaccinology 2 (2010) 134-139
Hepatitis B
Hepatitis B
Hepatitis B
Hepatitis B
Hepatitis B
Bordetellapertussis
Grupos etarios
40´s: preescolares y escolares. Actualmente:
Adolescentes y adultos.
Hewlett E, Edwards K. Pertussis—not just for kids. N Engl J Med. 2005;352:1215-22.
Resultados Variable n= 93Media de edad 35 añosEnfermería 79.85%Médico 14.15%
Antecedente vacunal vs. B. pertussis 18%
Bol Med Hosp Infant Mex. 2019;76
UCINUTIPUrgencias
Población con títulos detectables de IgG (anti-TP).
Bol Med Hosp Infant Mex. 2019;76
Conclusión
El hecho de encontrar personal de salud con serología compatible con infección es de suma importancia, porque se ha encontrado que en brotes B. pertussis en niños, en muchas ocasiones, el caso índice es un adulto del personal de salud.
Es necesario implementar estrategias para la prevención de tosferina en personal de salud, a través de la aplicación de refuerzos como lo hacen en Alemania y EE.UU. Para evitar brotes hospitalarios que pueden causar morbimortalidad sustancial, especialmente en los lactantes menores.
Bol Med Hosp Infant Mex. 2019;76
Neisseria meningitidis
Impacto de la vacunación contra N. meningitidis
Modificado del : Steffen R J of Travel Medicine 2010.; 17 (S1) 9-17
IMPA
CTO
INCIDENCIA
ALTO
CFR > 10% o secuelas
frecuentes
INTERMEDIO
CFR < 10% y/o secuelas
BAJO
CFR < 2%
VACUNACIÓN
ESENCIAL
Influenza
Hepatitis AHepatitis BRabia
Fiebre tifoidea
SarampiónCólera
EnfermedadMeningocócica
Fiebre amarillaPoliomielitis
Encefalitis japonesa
Tétanos
Difteria
BAJO
0.1-0.9%
INTERMEDIO
CFR 1-99%
MUY BAJO
< 0.1%
ALTO
100%
RIESGO DE
EXPOSICIÓN
| 3
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Anuarios de morbilidad, DGE, SSa
Barreras y soluciones
Percepción de vacunas alrededor del mundo
• En una encuesta, se examinaron las percepciones de laimportancia de la vacuna (de todas las vacunas), seguridad,efectividad y compatibilidad religiosa en 65,819 sujetos en 67países:1
• El sentimiento global en total es positivo, pero con amplia variabilidad• El sentimiento más bajo se registró en los países europeos, con 7 de los 10 países menosconvencidos
• El promedio global de creencia de que las vacunas NO son seguras es del 13% de los encuestados• Los países con altos niveles de escolaridad y buen acceso a los servicios de salud se asociaron conmenores tasas de sentimientos positivos
• Hay una relación inversa entre el sentimiento hacia la vacuna y el estado socio-económico
Larson HJ, et al. EBioMedicine 2016; 12:295
Percepción de vacunas alrededor del mundo
Larson HJ, et al. EBioMedicine 2016; 12:295
¿Por qué no se vacunan los trabajadores de la salud?
Knowler P et al.Infection, Disease & Health. (2018), https://doi.org/10.1016/j.idh.2018.03.003
¿Por qué si se vacunan los trabajadores de la salud?
Knowler P et al.Infection, Disease & Health. (2018), https://doi.org/10.1016/j.idh.2018.03.003
Cobertura vacunación en Estudiantes de Medicina
Factores asociados a no recibir vacuna. INCMNSZ 2017-2018.• Factores asociados hallados hasta este momento:• El estar de acuerdo con la idea de que la vacunación del trabajador protege al
paciente está asociado positivamente con la vacunación contra influenza (96.7% del grupo que se vacunó vs 80.6% del grupo que no se vacunó).
• El pensar que la vacuna contra influenza es más riesgoso que benéfico se asocia con no vacunarse (25.8% del grupo que no se vacunó vs 3.2% del grupo que se vacunó).
• Los horarios de trabajo dificultan la vacunación vs influenza con mayor frecuencia en el grupo que no se vacunó (22.6% vs 6.5%).
Factores asociados a no recibir vacuna. INCMNSZ 2017-2018.• Factores asociados hallados hasta este momento:
• El tiempo de espera en fila desmotiva a quienes no se vacunaron (29% vs 11.5%).
• El no haberse enterado que existía campaña de vacunación en el instituto se asoció con no vacunarse (36.7% del grupo que no se vacunó no se enteró que había campaña vs 12.7% de los que sí se vacunaron).
• El haberse vacunado vs influenza en años anteriores se asocia con mejor apego los siguientes años (todos los encuestados del grupo que se vacunó tenían sus vacunas los 5 años previos, en tanto que 26.7% de encuestados del grupo que no se vacunó jamás se ha vacunado vs influenza).
• El 26% de encuestados que no se vacunaron temen efectos adversos de la vacuna, siendo el motivo más frecuente para no vacunarse
Medidas más… intensas.
• 2018 – Sistema de Salud del Reino Unido (NHS)
• "En los departamentos de hospitales donde los pacientes tienen una inmunidad más baja y están en mayor riesgo de influenza, puede ser apropiado para los trabajadores de la salud que eligen no ser vacunados ser redistribuidos a otras áreas."
BMJ 2018;362:k3872 doi: 10.1136/bmj.k3872 (Published 12 September 2018)
Vacunación obligatoriaClínicas de pacientes ambulatorios- 3 centros universitarios (obligatoria)
- 4 centros de veteranos (voluntaria=
Frederick J et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2018;1–10
Vacuna de influenza en el PS e influenza nosocomial
MD Anderson Cancer Center, Universidad de Texas:
- 656 camas
- > 19,000 empleados
2006: Análisis detallado de las tasas de
vacunación en los empleados:
- Tasa de vacunación del PS: 41%- Tasa de vacunación del PS en áreas de
inmunosuprimidos: 47%- Tasa general: 56%
2006: Puntos de vacunación
2007: Estrategias dirigidas a PS que labora en áreas de alto
riesgo
2009: Vacuna obligatoria
Forma de dispensa de la
vacuna
2011: Mandato de ley
Implementación de vacunación
en PS
Frenzel E, et.al Am J Infect Control 2016; 44: 1016-21..
La recomendación médica es un impulsor clave en la vacunación para prevenir la influenza
“De los factores que pueden asociarse con el estado de vacunación para prevenir la influenza, incluyendo la raza y el género, el más importante fue una recomendación
para vacunarse proveniente de un personal de salud”
– MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988; 37(43):657
CDC. Adult immunization: knowledge, attitudes, and practices 1988. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988; 37(43):657
Actitud del paciente Recomendación del médico Porcentaje vacunado
Positiva Sí 87
Negativa Sí 70
Positiva No 8
Negativa No 7
Recomendaciones en México
• NOM-036-SSA2-2012:- Influenza- Hepatitis B- MMR, DPaT, varicela. SIN RECOMENDACIÓN EXPLÍCITA
• Guías de práctica clínica (CENETEC, México):- Hepatitis B (3 dosis). Sin recomendación la medición de anticuerpos- Influenza- MMR (2 dosis para todo el PS nacido después de 1957)- TtdP. Todo el PS- Varicela. Todo el personal susceptible (72-120 h PEP)
Vacunación en personal de salud
• Temporada 2018-2019• 86%
• Temporada 2019-2020• 78% (aun en curso)
Apego a vacunación contra influenza
GRUPO 2014_2015 2015_2016 2016_2017 2017_FEB2018 2018_2019AFANADOR 51.94 45.77 45.74 34.08 57.62MEDICOS 57.11 56.16 54.21 57.01 80.32ENFERMERAS 67.61 58.62 54.50 50.95 74.49ADMINISTRATIVOS 47.93 42.77 44.38 40.53 59.45PARAMEDICOS 38.55 47.67 43.33 46.67 53.33QUMICOS 55.56 49.25 46.04 45.45 66.17INVESTIGADORES 41.28 40.00 41.28 46.20 55.49OTROS 53.02 52.52 42.74 45.57 68.39TOTAL 54.50 50.56 47.70 46.28 67.00
Vacunación contra hepatitis B en personal de salud. INCMNSZ 2018
GRUPO EMPLEADOS* ESQUEMAHB %AFANADOR 267 116 43.45MEDICOS 428 127 29.67ENFERMERAS_AUXENF 632 402 63.61QUMICOS_LABORATORISTAS 198 92 46.46TOTAL 1525 737 48.33
*Personal de base, datos proporcionados por la Subdirección de Recursos Humano 09/2017
Vacunación
Conclusiones:
La transmisión nosocomial de enfermedades prevenibles por vacunación puede evitarse gracias a la inmunización.
La cobertura ideal es dinámica para cada enfermedad, dependiendo de la tasa reproductiva efectiva, que a su vez varía con el nivel de inmunidad de grupo en la población (de vacunación e infección) y la densidad de los contactos.
Conclusiones:
Mejorar la cobertura de las vacunas entre los profesionales de la salud es un desafío, que beneficia a los pacientes que podrían estar en contacto con personal de salud que los pueda contagiar, así como también a los profesionales de la salud que brindan atención a pacientes contagiosos.
Para alcanzar buenas tasas de inmunización, debemos reconocer que las vacunas tienen beneficios y riesgos, sobre los cuales pueden ocurrir malentendidos o información errónea entre las comunidades de atención médica, como en el resto de la población. La educación y el liderazgo académico juegan un papel importante, pero otras intervenciones pueden ser útiles y deben continuar siendo probadas e implementadas.