Download - Proceso del Cuidado de Enfermeria-ACanoM
TAXONOMÍA N. N. N.
PROCESO DE ATENCION DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌAENFERMERÌAENFERMERÌAENFERMERÌA
NANDA, NIC NOCNANDA, NIC NOC
Lic. Alejandro Cano Mejía
PROCESO DE ENFERMERÍAPROCESO DE ENFERMERÍAMETODO CIENTIFICO QUE UTILIZA LA ENFERMERA(O) METODO CIENTIFICO QUE UTILIZA LA ENFERMERA(O)
EN SU DESEMPEÑO PROFESIONAL EN SU DESEMPEÑO PROFESIONAL SE BASA EN UN AMPLIO SISTEMA DE TEORIAS, SE BASA EN UN AMPLIO SISTEMA DE TEORIAS,
LOS CUALES SE APLICAN A LA PRACTICALOS CUALES SE APLICAN A LA PRACTICA
ININ STRUMENTO CIENTIFICO QUE LA STRUMENTO CIENTIFICO QUE LA ENFERMERA UTILIZA PARA EVIDENCIAR LA CIENCIA EN ENFERMERA UTILIZA PARA EVIDENCIAR LA CIENCIA EN
ENFERMERIA EN LA PRACTICA PROFESIONAL, UTILIZA SUS ENFERMERIA EN LA PRACTICA PROFESIONAL, UTILIZA SUS CAPACIDADES Y HABILIDADES COGNOCITIVAS, TECNICAS Y CAPACIDADES Y HABILIDADES COGNOCITIVAS, TECNICAS Y
RELACIONES INTERPERSONALES PARA RELACIONES INTERPERSONALES PARA RECOLECTAR LA INFORMACION, DIAGNOSTICAR Y TRATARRECOLECTAR LA INFORMACION, DIAGNOSTICAR Y TRATAR
LAS RESPUESTAS HUMANAS DE LA PERSONA IDENTIFICAND O LAS RESPUESTAS HUMANAS DE LA PERSONA IDENTIFICAND O PROBLEMAS REALES O POTENCIALESPROBLEMAS REALES O POTENCIALES
METODO DE ENFERMERIA Y METODO CIENTIFICOANALISIS COMPARATIVO
OBJETIVO FUNDAMENTAL DE AMBOS ES SOLUCINAR PROBLEM AS
Método científico Método de Cuidado de Enfermería
-Fase de Percepción: Toma características a través de los sentidos VALORACIONcaracterísticas a través de los sentidos- Fase de Descripción: Codifica, Clasifica, relaciona
VALORACION
-Fase de interpretación: Problemas, Hipótesis
- Fase de experimentación: contratación de la Hipótesis
DIAGNOSTICO
PLANIFICACIÓN
-Fase de Aplicación: Teoría y tecnología, conclusiones.
EJECUCIÓNEVALUACION
CARACTERISTICAS
INTENSIONADA
SISTEMATICA
DINÁMICO
CARACTERISTICAS DEL PROCESO DE
ENFERMERÍA
FLEXIBLE
INTERACTIVO
BASE TEORICA
IMPORTAN
PROMUEVE PROMUEVE MAYOR MAYOR
INTERACCION INTERACCION ENTRE ENTRE
ENFERMERO Y LA ENFERMERO Y LA PERSONAPERSONA
GARANTIZA LA GARANTIZA LA CALIDAD EN EL CALIDAD EN EL CUIDADOCUIDADO
INCREMENTA LA INCREMENTA LA ACREDITACION ACREDITACION
PROFESIONALPROFESIONAL
IMPULSA LA IMPULSA LA INVESTIGACIONINVESTIGACION
NCIAINCREMENTA INCREMENTA
LA LA ACREDITACION ACREDITACION
PROFESIONALPROFESIONAL
FACILITA EL PROCESO DE FACILITA EL PROCESO DE CONTROL Y CONTROL Y
EVELUACIONEVELUACION
FACILITA LA COORDINACION Y FACILITA LA COORDINACION Y COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN
ENTRE MIEMBROS DEL ENTRE MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUDEQUIPO DE SALUD
PROCESO DE ATENCION DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍAENFERMERÍA
Interacción entre las etapasInteracción entre las etapas
TAXONOMIA N. N. N
VALORACIONIntegrar diferentes datos
evaluados
PLANEACIÒNToma decisión Intervención .. Cuando ,
Quienes, en que condiciones
DIAGNOSTICOValidar la información
Quienes, en que condiciones
EVALUACIÒN O RESULTADOEficacia, efectividad, eficiencia
INTERVENCIÒN/EJECUCIONSe basa en resultado de
Investigaciones
Validar la información
PROCESO DE ATENCION DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍAENFERMERÍA
Interacción entre las etapasInteracción entre las etapas
TAXONOMIA N. N. N
VALORACION
PLANEACIÒNDIAGNOSTICO PLANEACIÒN
EVALUACIÒN O RESULTADOINTERVENCIÒN
DIAGNOSTICO
VALORACIÓNVALORACIÓN
Es un proceso continuo, sistemático y dinámico Es un proceso continuo, sistemático y dinámico por medio del cual los enfermeros, por medio del cual los enfermeros,
a través de la interacción con el paciente, su familiaa través de la interacción con el paciente, su familia
Requiere el análisis critico, Requiere el análisis critico,
lógico y racional para llegar a unalógico y racional para llegar a una
conclusión diagnosticaconclusión diagnostica
a través de la interacción con el paciente, su familiaa través de la interacción con el paciente, su familiaotros profesionales de la salud,otros profesionales de la salud,
reúne y organiza datos acerca del paciente.reúne y organiza datos acerca del paciente.
INICIAL
TIPOS DE VALORACIÓN
TARDIA(DEPUES DE
TIEMPO)FOCALIZADA
(DIARIA)
DE URGENCIA
RECOGIDA RECOGIDA DE DATOS:DE DATOS:
ORGANIZACIÓN ORGANIZACIÓN DE DATOS:DE DATOS:Según tipos de datosSegún tipos de datos
Seleccionar losSeleccionar lossignificativossignificativos
Problemas de saludProblemas de salud
VALIDACIÓN VALIDACIÓN DE DATODE DATODatos subjetivosDatos subjetivos
y objetivos deben sery objetivos deben ser
1
2
3
DE DATOS:DE DATOS:HCL, Entrevista, HCL, Entrevista,
ObservaciónObservacióny Examen y Examen
FísicoFísico
y objetivos deben sery objetivos deben serCOHERENTES ,COHERENTES ,
evitamos conclusiones precipitadasevitamos conclusiones precipitadasy adicionamos datos y adicionamos datos
FALTANTES.FALTANTES.
REGISTRO DE DATOSREGISTRO DE DATOSEn FORMATO. En FORMATO.
Patrones Funcionales,Patrones Funcionales,Respuestas Humanas oRespuestas Humanas o
DOMINIOSDOMINIOS
4
DATOS SUBJETIVOSDATOS SUBJETIVOS: : Síntomas o datos Síntomas o datos cambiantes. No observables, descrito por la cambiantes. No observables, descrito por la persona afectadapersona afectada
DATOS OBJETIVOS:DATOS OBJETIVOS:Signos, datos manifiestos, Signos, datos manifiestos, son observables, se obtienen mediante elson observables, se obtienen mediante el
órgano de los sentidosórgano de los sentidos
DATOS VARIABLES:DATOS VARIABLES:Varían según la hora, Varían según la hora,
Dependiendo de quien aporta el dato
Dependiendo de la
duració DATOS VARIABLES:DATOS VARIABLES:Varían según la hora, Varían según la hora, circunstancia : Presión Arterialcircunstancia : Presión Arterial
DATOS CONSTANTES:DATOS CONSTANTES:Fecha de nacimientoFecha de nacimiento
DATOS ACTUALES:DATOS ACTUALES:Se presentan en el momentoSe presentan en el momento
DATOS HISTORICOS:DATOS HISTORICOS:AntecedentesAntecedentes, Pero , Pero relevantesrelevantes
duración del dato
Dependiendo del
momento del dato
FUENTE DEDATOS
Observación sistemática
Utilización delos sentidos
Método básico
Obtención dela información
Paciente Fuente significativa
Del entorno
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS
TIENE UNA TIENE UNA FINALIDADFINALIDAD
DATOS DATOS NOTABLESNOTABLES
INFORMACION INFORMACION INTENSIONADA Y INTENSIONADA Y DELIBERADADELIBERADA
HABITUALHABITUAL--ORGANO ORGANO DE LOS DE LOS
SENTIDOSSENTIDOS
ELEMENTOSELEMENTOSELEMENTOSELEMENTOS
EL OBJETOCliente
EL SUJETOEnfermero
CIRCUNSTANCIA(medio ambiente)
MEDIOS DE OBSERVACIÓN
(Sentidos e instrumentos)
TIPOSTIPOS
DIRECTA O DIRECTA O SIMPLESIMPLE
OBSERVACIONOBSERVACIONDOCUMENTALDOCUMENTAL
OBSERV. NO DIRIGIDAOBSERV. NO DIRIGIDA OBSVACION OBSVACION DIRIGIDADIRIGIDA
CARACTERISTICAS DEL CARACTERISTICAS DEL CARACTERISTICAS DEL CARACTERISTICAS DEL OBSERVADOROBSERVADOR
SER IMPARCIAL
POSEER PREPARACIÓN
CIENTÍFICA
POSEER SAGACIDAD
MENTE AGIL
Tipo de comunicación Tipo de comunicación planeada, programada una planeada, programada una conversación con propósito conversación con propósito para identificar problemaspara identificar problemas
DEFINICIÓN
-- Obtener datosObtener datos-- Identif. ProblemasIdentif. Problemas-- Dar informaciónDar información-- Evaluar cambiosEvaluar cambios-- Enseñar y ayudarEnseñar y ayudar-- Proporcionar asesoramientoProporcionar asesoramiento
para identificar problemaspara identificar problemas
OBJETIVOS
PARTES DE ENTREVISTA
INTRODUCCIÓN(Orientación)
CUERPO(Trabajo)
CIERRE(Finalización)
FACTORES QUE INFLUYEN FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ENTREVISTAEN LA ENTREVISTA
AMBIENTALESAMBIENTALESTiempoTiempo
TECNICAS TECNICAS PARA PARA TiempoTiempo
LugarLugarPosiciónPosiciónDistanciaDistancia
PARA PARA ENTREVISTARENTREVISTAR(Verbales y no (Verbales y no
Verbales)Verbales)
COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN
TIEMPO
LUGAR
Elegir el momentoElegir el momentoadecuado paraadecuado para
hacer la entrevistahacer la entrevista
Asegurar la Asegurar la privacidadprivacidad
Asegurar la Asegurar la comodidad:comodidad:Iluminación.Iluminación.Ventilación.Ventilación.
Evitar:Evitar:Interrupciones.Interrupciones.Movimientos.Movimientos.
Ruidos.Ruidos.Ventilación.Ventilación.TemperaturaTemperatura
Ruidos.Ruidos.OloresOlores
POSICIÓN
DISTANCIA
No sentarseNo sentarseal borde al borde
de la camade la cama
Distancia Distancia publica:publica:
4 m a mas4 m a mas
Distancia Distancia coloquio:coloquio:
1 m a 1,5 m1 m a 1,5 m
Distancia Distancia intima:intima:
0 m a 45 cm0 m a 45 cm
TECNICAS PARA TECNICAS PARA ENTREVISTARENTREVISTAR
�� 1.1.-- VERBALES:VERBALES:. Preguntas Abiertas(¿Qué le paso . Preguntas Abiertas(¿Qué le paso Hoy?Hoy?. Preguntas Cerradas(¿cuanto tiempo. Preguntas Cerradas(¿cuanto tiempole duro el dolor?le duro el dolor?le duro el dolor?le duro el dolor?
. Preguntas Sesgadas(¿Hoy se encuentra. Preguntas Sesgadas(¿Hoy se encuentrabien, verdad?bien, verdad?
�� 2.2.-- NO VERBALESNO VERBALES-- La expresión facial, la falta de contacto visual, la La expresión facial, la falta de contacto visual, la
postura corporal y la actitud, utilización del tacto, postura corporal y la actitud, utilización del tacto, la técnica de escuchar activa.la técnica de escuchar activa.
FACTORES FACTORES AMBIENTALESAMBIENTALES
�� ESPACIOESPACIO�� LUZLUZ�� INTIMIDADINTIMIDAD�� INTIMIDADINTIMIDAD�� COLOCACIÓNCOLOCACIÓN�� RUIDO etc.RUIDO etc.
�� Es un examen exhaustivo y Es un examen exhaustivo y sistemático que se centra en:sistemático que se centra en:
Definir aún más la respuesta del Definir aún más la respuesta del Definir aún más la respuesta del Definir aún más la respuesta del paciente ante la enfermedad.paciente ante la enfermedad.
Obtener datos para establecer Obtener datos para establecer comparaciones.comparaciones.
Confirmar los datos subjetivos Confirmar los datos subjetivos obtenidos en la entrevista.obtenidos en la entrevista.
TÉCNICAS DE TÉCNICAS DE EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN
�� InspecciónInspección��PalpaciónPalpación��PalpaciónPalpación��PercusiónPercusión��AuscultaciónAuscultación
InspecciónInspección
InspecciónInspección
�� Es la exploración visual del paciente para Es la exploración visual del paciente para determinar respuestas normales o determinar respuestas normales o anormales.anormales.
�� Debe hacerse de forma sistemática y activa Debe hacerse de forma sistemática y activa para no dejar nada sin inspeccionar.para no dejar nada sin inspeccionar.para no dejar nada sin inspeccionar.para no dejar nada sin inspeccionar.
�� Define características como: tamaño, Define características como: tamaño, forma, posición, localización anatómica, forma, posición, localización anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y color, textura, aspecto, movimiento y simetría simetría
�� Puede hacerse a simple vista o con ayuda Puede hacerse a simple vista o con ayuda de un instrumento provisto de luz.de un instrumento provisto de luz.
�� Es un proceso activo y no pasivoEs un proceso activo y no pasivo
PalpaciónPalpación
PalpaciónPalpación
�� Es la utilización del tacto para determinar Es la utilización del tacto para determinar las características de las estructuras del las características de las estructuras del organismo.organismo.
�� Permite evaluar: tamaño, forma, textura, Permite evaluar: tamaño, forma, textura, �� Permite evaluar: tamaño, forma, textura, Permite evaluar: tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, vibración, temperatura, humedad, vibración, distensión, pulsos, sensibilidad o dolor y distensión, pulsos, sensibilidad o dolor y movilidad.movilidad.
�� Se realiza con las manos.Se realiza con las manos.�� Puede ser de tipo LIGERA y PROFUNDAPuede ser de tipo LIGERA y PROFUNDA
PercusiónPercusión
PercusiónPercusión
�� Obtiene el resultado al golpear una Obtiene el resultado al golpear una superficie corporal con los dedos para superficie corporal con los dedos para producir un sonido. Esta técnica permite producir un sonido. Esta técnica permite determinar el tamaño y la forma de los determinar el tamaño y la forma de los órganos internos mediante el órganos internos mediante el determinar el tamaño y la forma de los determinar el tamaño y la forma de los órganos internos mediante el órganos internos mediante el establecimiento de sus bordes y nos establecimiento de sus bordes y nos indica si un tejido u órgano se encuentre indica si un tejido u órgano se encuentre lleno de aire, líquido, o es sólidolleno de aire, líquido, o es sólido
�� La percusión puede ser directa, indirecta La percusión puede ser directa, indirecta y puñoy puño--percusión.percusión.
PercusiónPercusión�� Tipos de sonidos:Tipos de sonidos:-- Monótono:Monótono: Sordo extremo, producido por Sordo extremo, producido por un sonido muy denso como del musculo o un sonido muy denso como del musculo o huesohueso
-- Mate:Mate: Sordo, parecido a un golpe Sordo, parecido a un golpe producido por el tejido denso como del producido por el tejido denso como del producido por el tejido denso como del producido por el tejido denso como del higadohigado
-- Resonante:Resonante: sonido apagado como el sonido apagado como el producido por los pulmones llenos de aireproducido por los pulmones llenos de aire
-- Hipé resonante:Hipé resonante: no en condiciones no en condiciones normales normales –– Pulmon ensifematosoPulmon ensifematoso
-- Timpanico:Timpanico: musical musical –– estomago lleno de estomago lleno de aireaire
AuscultaciónAuscultación
AuscultaciónAuscultaciónConsiste en escuchar el ruido producido por los órganos del cuerpo.
Puede hacerse de forma:
Indirecta,Directaoído.
Indirecta,estetoscopio ofonendoscopio.
Oliva
Diafragma Plano
Características de Características de los ruidoslos ruidos
�� FrecuenciaFrecuencia. Obtenemos el número . Obtenemos el número de vibraciones por segundo.de vibraciones por segundo.
�� Intensidad o tonoIntensidad o tono. Amplitud del . Amplitud del volumen.volumen.volumen.volumen.
�� DuraciónDuración. Sonido tiene una longitud . Sonido tiene una longitud larga y corta.larga y corta.
�� CalidadCalidad. Descripción “subjetiva” de . Descripción “subjetiva” de un ruido.un ruido.
PROCESO DE ATENCION DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍAENFERMERÍA
Interacción entre las etapasInteracción entre las etapas
TAXONOMIA N. N. N
VALORACION
PLANEACIÒNDIAGNOSTICO PLANEACIÒN
EVALUACIÒN O RESULTADOINTERVENCIÒN
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ( DE)ENFERMERÍA ( DE)
JUICIO CLÍNICO SOBRE LAS JUICIO CLÍNICO SOBRE LAS RESPUESTAS DEL INDIVIDUO, RESPUESTAS DEL INDIVIDUO, RESPUESTAS DEL INDIVIDUO, RESPUESTAS DEL INDIVIDUO, LA FAMILIA O LA COMUNIDAD A LA FAMILIA O LA COMUNIDAD A PROBLEMAS DE SALUD/ PROBLEMAS DE SALUD/ PROCESOS VITALES REALES O PROCESOS VITALES REALES O POTENCIALESPOTENCIALES
Sistemas Corporales
Respuestas humanas
DominiosRespuestas
Patrones funcionales
Desarrollo teórico del Proceso del Cuidado Desarrollo teórico del Proceso del Cuidado Enfermero.Enfermero.
Patrones funcionales
Dominios
Dominios
Respuestas humanas
Patrones funcionales
Dominios
Respuestas humanas
Respuestas humanas
funcionales
VARIABILIDAD DE LOS REGISTROSESTANDARIZACION DE LOS REGISTROS
TAXONOMIA N.N.N
NANDA
Clasificación de Diagnósticos de Enfermería
DOMINIOSCLASES
ORDENALFABETICOCLASES
PATRONESRESPUESTAS
HUMANAS
PATRONESFUNCIONALES
ALFABETICO
CLASIFICACION DECLASIFICACION DECLASIFICACION DECLASIFICACION DEDIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS
DE ENFERMERIADE ENFERMERIA
DE CLASIFICADOS POR PATRONES DE CLASIFICADOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD(1993FUNCIONALES DE SALUD(1993--
19941994))
A.A.-- Patrón percepción de salud Patrón percepción de salud –– manejo de la manejo de la salud(21 DE)salud(21 DE)
b.b.-- Patrón Nutricional metabólico(21 DE)Patrón Nutricional metabólico(21 DE)c.c.-- Patrón Eliminación(12 DE)Patrón Eliminación(12 DE)d.d.-- Patrón actividad y ejercicio(24 DE)Patrón actividad y ejercicio(24 DE)e.e.-- Patrón Descanso Patrón Descanso –– Sueño(01 DE)Sueño(01 DE)e.e.-- Patrón Descanso Patrón Descanso –– Sueño(01 DE)Sueño(01 DE)f.f.-- Patrón Cognitivo Patrón Cognitivo –– Perceptual(12 DE)Perceptual(12 DE)g.g.-- Patrón autopercepción autoconcepto(15 DE)Patrón autopercepción autoconcepto(15 DE)h.h.-- Patrón Rol Patrón Rol –– Relaciones(20 DE)Relaciones(20 DE)i.i.-- Patrón Sexualidad Patrón Sexualidad –– Reproducción(09 DE)Reproducción(09 DE)j.j.-- Patrón Adaptación Patrón Adaptación –– Tolerancia al estrés(09 DE)Tolerancia al estrés(09 DE)k.k.-- Patrón Valores Patrón Valores –– Creencias(01 DE)Creencias(01 DE)
145 DE145 DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTASCLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTAS
HUMANASHUMANAS(TAXONOMÍA I)(TAXONOMÍA I)
A.A.-- Patrón Intercambio(51 DE)Patrón Intercambio(51 DE)b.b.-- Patrón Comunicación(01 DE)Patrón Comunicación(01 DE)c.c.-- Patrón Relaciones(13 DE)Patrón Relaciones(13 DE)d.d.-- Patrón Valores(02 DE)Patrón Valores(02 DE)d.d.-- Patrón Valores(02 DE)Patrón Valores(02 DE)e.e.-- Patrón Elección(11 DE)Patrón Elección(11 DE)f.f.-- Patrón Movimiento(20 DE)Patrón Movimiento(20 DE)g.g.-- Patrón Percepción(09 DE)Patrón Percepción(09 DE)h.h.-- Patrón Conocimiento(06 DE)Patrón Conocimiento(06 DE)i.i.-- Patrón Sentimientos / Sensaciones(13DE)Patrón Sentimientos / Sensaciones(13DE)
126 DE126 DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTASCLASIFICACIÓN SEGÚN RESPUESTASHUMANASHUMANAS(TAXONOMÍA II(TAXONOMÍA II –– DOMINOS DOMINOS
CLASES Y DIAGNOSTICOSCLASES Y DIAGNOSTICOS))g.g.-- Rol / Relaciones(15DE)Rol / Relaciones(15DE)h.h.-- Sexualidad (02DE)Sexualidad (02DE)i.i.-- Afrontamiento/Afrontamiento/
a.a.-- Promoción de la Promoción de la salud(10 DE)salud(10 DE)
b.b.-- Nutrición(12DE)Nutrición(12DE) i.i.-- Afrontamiento/Afrontamiento/tolerancia al estrés(31DE)tolerancia al estrés(31DE)
j.j.-- Principios Vitales(12DE)Principios Vitales(12DE)k.k.-- Seguridad / Seguridad /
protección(32DE)protección(32DE)l.l.-- Confort(06DE)Confort(06DE)m.m.-- Crecimiento /Crecimiento /
Desarrollo(05DE)Desarrollo(05DE)
b.b.-- Nutrición(12DE)Nutrición(12DE)c.c.-- Eliminación(15 DE)Eliminación(15 DE)d.d.-- Actividad / Actividad /
Reposo(26DE)Reposo(26DE)e.e.-- PercepciónPercepción
/Cognición(14 DE)/Cognición(14 DE)f.f.-- Auto PercepciónAuto Percepción(13DE)(13DE)
The DiagnosesThe Diagnoses��206 NANDA206 NANDA--approved nursing approved nursing diagnoses as of 2008diagnoses as of 2008
��Level of EvidenceLevel of Evidence (LOE) Criteria (LOE) Criteria ��Level of EvidenceLevel of Evidence (LOE) Criteria (LOE) Criteria Established for All New and Revised Established for All New and Revised DiagnosesDiagnoses
��Entry into the Taxonomy requires Entry into the Taxonomy requires various levels of clinical evidencevarious levels of clinical evidence
ESTRUCTURA DE LA TAXONOMIA II
� 13 Dominios (Es una esfera de actividad, estudio e interés)
� 47 Clases (Es una subdivisión de un grupo mayor; una división de personas o cosas por su calidad, rango o grado)grado)
� 188 Etiquetas de Diagnostico: es un juicio clínicos sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales, o aprocesos vitales, que proporcion a la base para la terapia definitiva para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable
� ACTUALMETE EXISTE 206 DE APROBADOA AL I TRIMESTE 2008
Structure of Taxonomy IIStructure of Taxonomy II
FASES O PROCESO DEL DEFASES O PROCESO DEL DE
1.1.-- Analizar e interpretar los datos: Analizar e interpretar los datos: confirmar y agrupar los datos.confirmar y agrupar los datos.
2.2.-- Identificar las necesidades o Identificar las necesidades o 2.2.-- Identificar las necesidades o Identificar las necesidades o problemas del paciente.problemas del paciente.
3.3.-- Formulación del diagnóstico de Formulación del diagnóstico de enfermería.enfermería.
4.4.-- Validar el diagnóstico.Validar el diagnóstico.
a) Reconocer patrones o tendencias. a) Reconocer patrones o tendencias. Para ello:Para ello:
�� Examinar los “grupos” de la base de datos.Examinar los “grupos” de la base de datos.�� Determinar qué patrón o patrones funcionales Determinar qué patrón o patrones funcionales
están alterados o en riesgo.están alterados o en riesgo.
Analizar e interpretar los datos: Analizar e interpretar los datos: confirmar y agrupar los datosconfirmar y agrupar los datos
están alterados o en riesgo.están alterados o en riesgo.
b) Comparar con los patrones sanos o b) Comparar con los patrones sanos o normales. Una vez identificado el normales. Una vez identificado el patrón (respiratorio, patrón (respiratorio, lesión, etc.)lesión, etc.)
�� Comparar con los estándares sanos normales.Comparar con los estándares sanos normales.�� Juzgar si los signos y síntomas agrupados son Juzgar si los signos y síntomas agrupados son
normales y si están dentro de los límites normales y si están dentro de los límites normales de la salud.normales de la salud.
Identificar las necesidades o Identificar las necesidades o problemas del pacienteproblemas del paciente
��ValorarValorar los “criterios” que nos indican que están los “criterios” que nos indican que están fuera de las normas de salud.fuera de las normas de salud.
INCLUYE:
��DeterminarDeterminar cuales son los problemas de salud, cuales son los problemas de salud, reales o potenciales.reales o potenciales.
�� Realizar una “Realizar una “conclusión razonadaconclusión razonada”, sobre las ”, sobre las respuestas del paciente. Diagnóstico Enfermero.respuestas del paciente. Diagnóstico Enfermero.
TIPOS DE DIAGNOSTICOS
REAL
PROBLEMA(Etiqueta,enunciado
del problema) Estreñimiento
1
REALEnunciado
FACTOR RELACIONADO
(Etiología)
DATOSRELEVANTES
(Evidencias, característicasDefinitorias
Signos y síntomas)
Reposo en cama
Heces duras
POTENCIA
PROBLEMA(Precedido por
el termino “Riesgo de” o
Alto Riesgo de”)
“Riesgo a estreñimiento”
2
TIPOS DE DIAGNOSTICOS
POTENCIAL DE
RIESGOEnunciado
FACTOR RELACIONADO
(Situación que Incrementa la
Vulnerabilidad deLa persona, familia
O comunidad
Consumo de Alimentos pobres
en fibra
DE BIENESTAR Enunciado
SE FORMULACON
UNA SOLA PARTE QUE ES LA RESPUESTA
3
TIPOS DE DIAGNOSTICOS
BIENESTAR EnunciadoQUE ES LA RESPUESTA
HUMANA O ETIQUETA
DIAGNOSTICA
LACTANCIA MATERNA EFICAZ
POSIBLES
LAS PRUEBAS EXISTENTES
NO SON CLARASSE DESCONOCE
LOS
4
TIPOS DE DIAGNOSTICOSLA
NADADA NO
DESCRIBE ESTOS
DE
LOSFACTORES CAUSALES
REQUIEREN MAS DATOS
DIRECTRICESDIRECTRICES1.1.-- Escribir los DE en términos de la respuesta Escribir los DE en términos de la respuesta del paciente, en lugar de las necesidades de del paciente, en lugar de las necesidades de enfermeríaenfermería. Ej.. Ej.Déficit de volumen de Déficit de volumen de líquidos ( problema) relacionado con fiebrelíquidos ( problema) relacionado con fiebreReposición de líquidos ( necesidad) en relación con Reposición de líquidos ( necesidad) en relación con fiebrefiebre
2.2.-- Usar “Relacionado con” en lugar de “debido Usar “Relacionado con” en lugar de “debido a” o causado por” para conectar los dos a” o causado por” para conectar los dos enunciados del diagnosticoenunciados del diagnostico
DIRECTRICESDIRECTRICES3.3.-- Redactar el diagnostico en términos Redactar el diagnostico en términos legalmente aconsejables. ej.legalmente aconsejables. ej.“Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con “Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con los efectos de la sedación”.los efectos de la sedación”.“Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con la “Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con la sedación excesiva”sedación excesiva”sedación excesiva”sedación excesiva”
4.4.-- Redactar los diagnósticosRedactar los diagnósticos sin juicios de sin juicios de valorvalor..“Aislamiento social relacionado con temor al “Aislamiento social relacionado con temor al rechazo”.rechazo”.“Aislamiento social relacionado con conductas “Aislamiento social relacionado con conductas repugnantes y detestables “.repugnantes y detestables “.
DIRECTRICESDIRECTRICES5.5.-- Evitar la inversión de los enunciado Evitar la inversión de los enunciado diagnósticosdiagnósticos
6.6.-- Evitar el uso de indicios aislados en el primer Evitar el uso de indicios aislados en el primer diagnosticodiagnostico
7.7.-- los dos enunciados del diagnostico no deben los dos enunciados del diagnostico no deben significar lo mismosignificar lo mismo
“Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada con “Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada con incapacidad para limpiar la vía aérea” incapacidad para limpiar la vía aérea”
DIRECTRICESDIRECTRICES8.8.-- Expresar el factor relacionado en términos Expresar el factor relacionado en términos que se puedan modificarque se puedan modificar“Duelo disfuncional relacionado con la perdida “Duelo disfuncional relacionado con la perdida subjetiva de seguridad”subjetiva de seguridad”“ Duelo disfuncional relacionado con la muerte del “ Duelo disfuncional relacionado con la muerte del cónyuge”cónyuge”
9.9.-- No incluir diagnostico medico en el No incluir diagnostico medico en el diagnostico de enfermeríadiagnostico de enfermería
10.10.-- No iniciar el diagnostico enfermero con una No iniciar el diagnostico enfermero con una intervención de enfermeríaintervención de enfermería“Aporta una dieta rica en proteínas por que existe “Aporta una dieta rica en proteínas por que existe alto riesgo de alteración de la nutrición”alto riesgo de alteración de la nutrición”
DIRECTRICESDIRECTRICES11.11.-- Asegurarse de que se enuncien Asegurarse de que se enuncien correctamente la causa y el efecto correctamente la causa y el efecto “Dolor de cefalea intensa relacionado con temor a “Dolor de cefalea intensa relacionado con temor a la adicción a los analgésicos”la adicción a los analgésicos”“ Dolor con cefalea intensa”“ Dolor con cefalea intensa”
12.12.-- Exponer el diagnostico de forma clara y Exponer el diagnostico de forma clara y 12.12.-- Exponer el diagnostico de forma clara y Exponer el diagnostico de forma clara y concisaconcisa“Alteración de las interacciones entre el marido y “Alteración de las interacciones entre el marido y mujer y la madre y el hijo de dos años relacionado mujer y la madre y el hijo de dos años relacionado con las visitas al hospital de la madrecon las visitas al hospital de la madre“Alteración de los proceso familiares relacionado con “Alteración de los proceso familiares relacionado con las visitas al hospital de la madre”las visitas al hospital de la madre”
DIRECTRICESDIRECTRICES
13.13.-- Asegurar de que la respuesta del paciente Asegurar de que la respuesta del paciente precede al factor relacionadoprecede al factor relacionado
“ Incumplimiento del tratamiento relacionado con “ Incumplimiento del tratamiento relacionado con falta de conocimiento”falta de conocimiento”
“ Déficit de conocimiento relacionado con “ Déficit de conocimiento relacionado con “ Déficit de conocimiento relacionado con “ Déficit de conocimiento relacionado con incumplimiento de dieta”incumplimiento de dieta”
14.14.-- Utilizar términos comprensibles en general Utilizar términos comprensibles en general por otros profesionales, no emplear jerga ni por otros profesionales, no emplear jerga ni abreviaturasabreviaturas“Déficit de auto cuidado: Higiene relacionado con “Déficit de auto cuidado: Higiene relacionado con incapacidad para levantarse de la cama sin ayuda”incapacidad para levantarse de la cama sin ayuda”
DATOSRELEVANTES
PATRON ALTERADO
BASE TEORICA
ROBLEMA O
ETIQUETA
FACTORRELACION
ADO
CARACTERISTICIAS
DEFINITORIAS
ENUNCIADO DIAGNOSTICO
TaquipneTaquipneaa(FR.: 30 (FR.: 30
ActividaActividad y d y ejercicioejercicio
TaquipTaquipneanea
Limpieza Limpieza ineficaz ineficaz de las de las
SecreciSecreciones ones viscosas viscosas
Taquipnea(Taquipnea(FR:30 x FR:30 x min.)min.)
Limpieza Limpieza ineficaz de ineficaz de las vías las vías
MATRIZ N° 01
(FR.: 30 (FR.: 30 x min.)x min.)SecrecionSecreciones es viscosaviscosa
ejercicioejercicio(patrone(patrones s FuncionFuncionasles)asles)
de las de las Vías Vías aéreasaéreas
viscosas viscosas y y disminudisminución del ción del reflejo reflejo tusígentusígenoo
min.)min.)las vías las vías aéreas aéreas relacionadrelacionado con o con secrecionesecreciones viscosas s viscosas y y disminuciódisminución del n del reflejo reflejo tusigeno tusigeno evidenciadevidenciado por o por TaquipneaTaquipnea
DATOSRELEVANTES
PATRON ALTERADO
BASE TEORICA
ROBLEMA O
ETIQUETA
FACTORRELACION
ADO
CARACTERISTICIAS
DEFINITORIAS
ENUNCIADO DIAGNOSTICO
TaquipneTaquipneaa(FR.: 30 (FR.: 30
ActividaActividad y d y ejercicioejercicio
TaquipTaquipneanea
Limpieza Limpieza ineficaz ineficaz de las de las
SecreciSecreciones ones viscosas viscosas
Taquipnea(Taquipnea(FR:30 x FR:30 x min.)min.)
Limpieza Limpieza ineficaz de ineficaz de las vías las vías
MATRIZ N° 01
(FR.: 30 (FR.: 30 x min.)x min.)SecrecionSecreciones es viscosaviscosa
ejercicioejercicio(Respue(Respuestas stas HumanaHumanas)s)
de las de las Vías Vías aéreasaéreas
viscosas viscosas y y disminudisminución del ción del reflejo reflejo tusígentusígenoo
min.)min.)las vías las vías aéreas aéreas relacionadrelacionado con o con secrecionesecreciones viscosas s viscosas y y disminuciódisminución del n del reflejo reflejo tusigeno tusigeno evidenciadevidenciado por o por TaquipneaTaquipnea
DATOSRELEVANTES
PATRON ALTERADO
BASE TEORICA
ROBLEMA O
ETIQUETA
FACTORRELACION
ADO
CARACTERISTICIAS
DEFINITORIAS
ENUNCIADO DIAGNOSTICO
TaquipneTaquipneaa(FR.: 30 (FR.: 30
ActividaActividad / d / Reposo(Reposo(
TaquipTaquipneanea
Patrón Patrón respiratorrespiratorio ineficazio ineficaz
SecreciSecreciones ones viscosas viscosas
TaquipneTaquipnea(FR:30 x a(FR:30 x min.)min.)
Patrón Patrón respiratorio respiratorio ineficaz ineficaz
MATRIZ N° 01
(FR.: 30 (FR.: 30 x min.)x min.)SecrecionSecreciones es viscosaviscosa
Reposo(Reposo(dominiodominios y s y clases)clases)0003200032
io ineficazio ineficaz viscosas viscosas y y disminudisminución del ción del reflejo reflejo tusígentusígenoo
min.)min.)ineficaz ineficaz relacionadorelacionadocon con secreciones secreciones viscosas y viscosas y disminución disminución del reflejo del reflejo tusigeno tusigeno evidenciado evidenciado por por TaquipneaTaquipnea
PROCESO DE ATENCION DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍAENFERMERÍA
Interacción entre las etapasInteracción entre las etapas
TAXONOMIA N. N. N
VALORACION
PLANEACIÒNDIAGNOSTICO PLANEACIÒN
EVALUACIÒN O RESULTADOINTERVENCIÒN
DIAGNOSTICO
PLANEAMIENTOPLANEAMIENTO
Consiste en elaborar un plan de Consiste en elaborar un plan de acción con el fin de prevenir, reducir acción con el fin de prevenir, reducir o solucionar los problemas de salud o solucionar los problemas de salud identificados en el paciente.identificados en el paciente.identificados en el paciente.identificados en el paciente.
Tipos
Inicial
Continua
Alta
Establecimiento de Objetivos
EstablecimientoDe prioridades
ETAPAS
Elaboración De
IntervencionesDe enfermería
Documentación Del plan
PRIORIZACIÓN
SegúnRiesgo
De Vida
Alto
Mediano
Bajo
Alteración del intercambio gaseoso relacionado con la disminución de la ventilación a nivel alveolar
Riesgo de dolor agudo relacionado con postoperatorio inmediato de cirugía abdominal
Déficit de conocimientos sobre preparación del preoperatorio relacionado con la falta de información y experiencia nueva
PRIORIZACIÓN DE
DIAGNOSTICOSSegún Maslow
–Kalish
Nec.supervivencia
Nec.estimulación
Nec.seguridad
Nec.autoestima
Nec.autorrealización
Deterioro del intercambio gaseoso…
Déficit del autocuidado…
Alteración de la mucosa oral
Trastorno de la autoestima
Deficit de conocimientos de
una dieta baja en grasas…
GENERAL
ELABORACION
Responde al primercomponente
“Alteración de la nutrición por defecto relacionado con las dificultad con la masticación…”
O G: Paciente mejorara su estado nutricional en una semana
Se centran en el segundocomponente
ESDE
OBJETIVOS
componente
“Alto riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con dolor en herida postoperatoria en hipocondrio derecho…”
O G: Paciente mantendrá una limpieza eficaz de vías aéreas durante el postoperatorio
O E: El paciente mantendrá alivio de dolor durante la realización de los ejercicios respiratorios
O E: El paciente solicitara medicación para alivio del dolor de acuerdo a sus necesidades.
SPECIFICO
ELABORACIONDE
INTERDEPENDIENTES
VERBO O
ACCION
AREACuración de la
Explicar al paciente
INTERVENCIONESDE
ENFERMERÍA
INDEPENDIENTES
AREACONTENIDO
ELEMENTOTIEMPO
(Frecuencia)
Curación de la herida
Ayudar a alimentarse en cada turno
PATRON FUNCIONAL
DIAGNOSTICO
OBJETIVO/ RESULTA
DOS ESPERAD
A
INTERVENCIONES
FUNDAMENTOCIENTIFICO
EVALUACION
NutricionNutricion--metabolicmetabolicoo
HipertermHipertermia ia relacionadrelacionad
El El paciente paciente sera sera
--Valorar la Valorar la hipertermiahipertermia---- Control de Control de
….…. Paciente Paciente persenta persenta 36.5 36.5 °°C de C de
DOCUMENTACIÓN DEL PLAN
oo relacionadrelacionado o enfermedenfermedadad
sera sera capaz de capaz de presentar presentar temeperatemeperatura tura normal.normal.
---- Control de Control de Temperatura Temperatura corporalcorporal---- Administrar Administrar medios fisicos medios fisicos -- Paños tibios, Paños tibios, disminución de disminución de ropay ropay cobertorescobertores--Administrar Administrar antipireticosantipireticos
36.5 36.5 °°C de C de temperaturatemperatura
EJECUCIONEJECUCION
�� ES LA RESOLUCION DE LOS ES LA RESOLUCION DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS A PROBLEMAS IDENTIFICADOS A TRAVES DE LAS ACTUACIONES DE TRAVES DE LAS ACTUACIONES DE ENFERMERIA ENFERMERIA ENFERMERIA ENFERMERIA
EL ÉXITO DE LA EJECUCION DE PENDE DE UNA ADECUADA VALORACIÓN, DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN
ETAPAS DE EJECUCIÓNETAPAS DE EJECUCIÓN
�� NUEVA VALORACIÓN DEL PACIENTENUEVA VALORACIÓN DEL PACIENTE
1.- ETAPA DE PREPARACIÓN
�� ANALIZAR EL PLAN DE CUIDADOSANALIZAR EL PLAN DE CUIDADOS�� IDENTIFICAR POSIBLES COMPLICACIONESIDENTIFICAR POSIBLES COMPLICACIONES�� ORGANIZACIÓN PARA LA INTERVENCIÓNORGANIZACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN
ETAPAS DE EJECUCIÓNETAPAS DE EJECUCIÓN
�� METODO DE EJECUCIÓNMETODO DE EJECUCIÓN
2.- ETAPA DE INTERVENCIÓN PROPIAMENTE DICHA
�� METODO DE EJECUCIÓNMETODO DE EJECUCIÓN�� APTITUDES PARA LA APTITUDES PARA LA
EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIADE ENFERMERIA
�� NIVEL DE ASISTENCIANIVEL DE ASISTENCIA
ETAPAS DE EJECUCIÓNETAPAS DE EJECUCIÓN
REGISTRO DE LAS NOTAS DE REGISTRO DE LAS NOTAS DE
3.- ETAPA DE DOCUMENTACIÓN
REGISTRO DE LAS NOTAS DE REGISTRO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA TODAS LAS ENFERMERIA TODAS LAS INTERVENCIONES QUE SE HA INTERVENCIONES QUE SE HA HECHO AL PACIENTEHECHO AL PACIENTE
SOAPIESOAPIE
SS
OO
AA
Paciente refiere :”Tengo escalofríos”Paciente refiere :”Tengo escalofríos”
Temperatura oral: 39.1 Temperatura oral: 39.1 °°CC
Hipertermia relacionado con enfermedad Hipertermia relacionado con enfermedad AA
PP
II
EE
Hipertermia relacionado con enfermedad Hipertermia relacionado con enfermedad celulitis en miembros inferiorescelulitis en miembros inferiores
Paciente Será capaz de presentar Paciente Será capaz de presentar temperatura normaltemperatura normal
Aplicación de medios físicosAplicación de medios físicos
Temperatura oral 36.5 Temperatura oral 36.5 °°CC
SOAPIESOAPIE
SS
OO
AA
Paciente refiere :”Fácilmente me estriño”Paciente refiere :”Fácilmente me estriño”
Heces duras una ves al dia, por indicación Heces duras una ves al dia, por indicación medica guarda reposomedica guarda reposoRiesgo de estreñimiento relacionado con Riesgo de estreñimiento relacionado con disminución de la actividad norma y disminución de la actividad norma y
AA
PP
II
EE
disminución de la actividad norma y disminución de la actividad norma y cambio de ambiente ( hospital)cambio de ambiente ( hospital)
Paciente Será capaz de tener frecuencia Paciente Será capaz de tener frecuencia normal de defecaciónnormal de defecaciónCoordinación con nutrición para Coordinación con nutrición para administración de dieta rica en residuosadministración de dieta rica en residuos
Una deposición consistencia normalUna deposición consistencia normal
�� ACTIVIDAD PLANEADA, CONTINUA Y ACTIVIDAD PLANEADA, CONTINUA Y CON OBJETIVOS.CON OBJETIVOS.
�� ES UNA EVALUACIÒN INTEGRAL DE ES UNA EVALUACIÒN INTEGRAL DE �� ES UNA EVALUACIÒN INTEGRAL DE ES UNA EVALUACIÒN INTEGRAL DE CADA UNA DE SUS FASESCADA UNA DE SUS FASES
�� CONSISTE EN DETERMITAR LA CONSISTE EN DETERMITAR LA CALIDAD DE LOS CUIDADOS DE CALIDAD DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÌAENFERMERÌA
TIPOSTIPOS
EVALUACIÒN CONTINUA
EVALUACIÒN INTERMITENTE
EVALUACIÒN FINAL
EVALUACIÒN DE CALIDADEVALUACIÒN DE CALIDADEN EL CUIDADO DE ENFERMERÌAEN EL CUIDADO DE ENFERMERÌA
ESTRUCTURA
PROCESO
RESULTADO
NANDANANDA--I Taxonomy II: I Taxonomy II: 20082008
NIC
TAXONOMIA N. N. NNIC
NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION .CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
TRATAMIENTO o INTERVENCION
DE ENFERMERÌA
SATIFACE LANECESIDADMANTIENE
LA CONDICIÒN
SOLUCIONARPROBLEMA
RELACIONADOCON SU
COMPETENCIA
TAXONOMIA N. N. NNOC
NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION.CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA
NOC
ESTADO DEL CLIENTE DESPUÈS
DE LA INTERV DE ENFERMERÌA
MIDE LOS EFECTOS
DE LAS INTERVDEL CUIDADO
DESCRIBE LARESPUESTA
DESEADA DELCLIENTE SEGÙN
CRITERIOPROFESIONAL
CÓDIGOS DE CLASIFICACIÓNNANDA NIC NOC APLICADOS
EN EL PAE FAMILIARDOMINIO 1PROMOCIÒN DE LASALUD
DIAGNÓSTICOSNANDA
NIC (INTERVENCIONES)
NOC(RESULTADOS)
Dominio 01CLASE 02:
00084 CONDUCTAS GENERADORAS DE SALUD
7180 ASESORAMIE
2606ESTADO DE CLASE 02:
MANEJO DE LA SALUD
GENERADORAS DE SALUD ASESORAMIENTO A LA FAMILIA
ESTADO DE SALUD DE LA FAMIIA ADECUADO
Dominio 01Clase 02MANEJO DE LA SALUD
00081. MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMENTERAPEUTICO
FAMILIAR
7150 TERAPIAFAMI-LIAR
2603INTEGRIDAD DE LA FAMILIA
DIAGNOSTICO DEENFERMERÍA
(NANDA )
OBJETIVO INTERVENCIÓNNIC
EVALUACIÓNNOC
00063PROCESOS FAMILIARES DISFUNCIONALE
LOGRAR LA UNIDAD O INTEGRIDADFAMILIAR Y
7100 ESTIMULACION DE LA INTEGRIDAD FAMILIAR(Favorecer la Cohesión y Unidad Familiar)
2603 INTEGRIDAD DE LA FAMILIA (Medida en que el
PLANIFICACION DE ENFERMERIA
DISFUNCIONALES-ALCOHOLISMOR/C FALTA DE HABILIDAD PARA SOLUCIONAR PROBLEMASEVIDENCIADOPOR AGRESIÒN VERBAL AL CONYUGUE(NANDA)
AMILIAR Y SOLUCIONES EFECTIVAS A LOS PROBLEMAS FAMILIARES
Familiar)(CIE)
en que el comportamiento de los miembros de la familia colectivamente manifiesta, cohesión fuerza y lazos emocionales)(RE)
NICNIC
�� Juicio sobre la solución de enfermería al Juicio sobre la solución de enfermería al problema o diagnóstico de enfermeríaproblema o diagnóstico de enfermería
�� Es tratamiento de enfermeríaEs tratamiento de enfermería
�� Acciones o actividades especificas de Acciones o actividades especificas de enfermería que busca resultados enfermería que busca resultados esperados en el clienteesperados en el cliente..
RAZONES DE LA CODIFICACIÓN DE
NANDA, NIC Y NOC
1.- facilitar su uso informático
2.- facilitar una manipulación sencilla de2.- facilitar una manipulación sencilla delos datos
3.- aumentar la articulación con otrossistemas codificados
4.-Reconocer la productividad del trabajode la enfermera
OBJETIVO DE LA NANDA, NIC Y NOC•IMPULZAR LA AUTONOMÌA Y RESPONSABILIDADPROFESIONAL
•PATENTIZAR SU ESPACIOPROFESIONAL•PATENTIZAR SU ESPACIOPROFESIONAL
•DELIMITAR LAS FRONTERAS CON VESINOSPROFESIONALES
•DETERMINAR EL IMPACTO SOCIAL DE LOSCUIDADOS DE ENFERMERÌA
IMPORTANCIA DE LAS CLASIFICACIÓNESDE LAS INTERVENCIONES DEENFERMERÍA
NANDA, NIC Y NOC
•Desarrollarel conocimientodeenfermería•Desarrollarel conocimientodeenfermería
•Facilitar la comunicación dentro de la disciplina
Proporcionar bases de nuevas investigaciones deenfermería
EL NIC es importante también por su EL NIC es importante también por su costo - efectividad
NOC (RESULTADOS ESPERADOS)
•Concepto•Concepto
Estado del cliente después de unaintervención de enfermería
(Johnson y Maas)
IMPORTANCIA DEL NOC
•Creación de un lenguaje Enfermero común
•Sistemas informatizados de enfermería
•Evaluacióndela calidaddel cuidadoenfermero•Evaluacióndela calidaddel cuidadoenfermero
•Efectividad del cuidado enfermero
•Investigación en el cuidado enfermero
•Desarrollo del conocimiento enfermero
SISTEMA DE SISTEMA DE REGISTROSREGISTROS
MANDA, NIC, NOCMANDA, NIC, NOCMANDA, NIC, NOCMANDA, NIC, NOC
�� Sistema Sistema de registros de registros
�� organización de datos organización de datos
�� que serán almacenados en un que serán almacenados en un Software de un programa Software de un programa computarizadocomputarizado
�� SoftwareSoftware. .
�� Conjunto de ordenes estructuradas en Conjunto de ordenes estructuradas en un programa con una base de datos un programa con una base de datos un programa con una base de datos un programa con una base de datos específicaespecífica
�� Base de datos especifica:Base de datos especifica:FOX PRO de ENFERMERÎA (Programa FOX PRO de ENFERMERÎA (Programa de base de datos de enfermería )de base de datos de enfermería )
ELEMENTOS DE UN ELEMENTOS DE UN SISTEMASISTEMA
�� LIMITES O FRONTERAS DE UN LIMITES O FRONTERAS DE UN SISTEMASISTEMA. . demarcación natural demarcación natural determinada por la determinada por la estructura básica estructura básica del sistema del sistema SOAPIESOAPIE
�� ENTRADAS Y SALIDAS ENTRADAS Y SALIDAS . En . En un sistema un sistema de cómputo los de cómputo los datos relevantes de datos relevantes de enfermerìa ingresan al sistema como enfermerìa ingresan al sistema como entrada y egresan del mismo como entrada y egresan del mismo como salida bajo la forma de informaciónsalida bajo la forma de informaciónEJ. Familia nuclear, 6 integrantesEJ. Familia nuclear, 6 integrantes
ENTRADA Y SALIDAS DEL ENTRADA Y SALIDAS DEL SISTEMASISTEMA
�� Una entradaUna entrada Datos que Datos que ingresaingresan n al sistema al sistema proveniente de la proveniente de la valoración de valoración de enfermeríaenfermería
�� Una salidaUna salida Datos Datos que que egresaegresann del sistemadel sistema, ,
Ej.Datos relevantes del Ej.Datos relevantes del paciente Ej. Piel Pálida, paciente Ej. Piel Pálida, Peso bajo de 60 a 45 Kg, Peso bajo de 60 a 45 Kg, refiere:”No tengo hambre”, refiere:”No tengo hambre”, , comida solo una al día, , comida solo una al día, alimentos a su alcance alimentos a su alcance solo carbohidratossolo carbohidratos
�� Ej. Alteración de la Ej. Alteración de la nutrición por defectonutrición por defecto
Piel pálidaPiel pálida comida solo una comida solo una al díaal día
Peso bajo de 60 Peso bajo de 60 a 45 Kga 45 Kg
alimentos a su alimentos a su alcance solo alcance solo carbohidratoscarbohidratos
“No tengo “No tengo hambre..”hambre..”
ENTRADA . Valoración de enfermería
SALIDA . Diagnóstico de enfermería ..ETIQUETAS
00002 00002 Alteración Alteración de la de la nutrición nutrición por defectopor defecto
00027 Déficit 00027 Déficit de volumen de volumen de líquidosde líquidos
00103 00103 Deterioro de la Deterioro de la DegluciónDeglución
SALIDA . Diagnóstico de enfermería ..ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS-DESCIPTORES
5246 5246 Asesoramiento Asesoramiento
11001100Manejo de la Manejo de la
11601160Monitorización Monitorización
ENTRADA. Alteración de la nutrición por defectoSALIDA . Intervenciones de enfermería NIC
Asesoramiento Asesoramiento NutricionalNutricional(Proceso de ayuda (Proceso de ayuda interactivo interactivo centrado en la centrado en la necesidad denecesidad demodificar la dietamodificar la dieta))
Manejo de la Manejo de la NutriciónNutrición(Ayudar a (Ayudar a proporcionar proporcionar una dieta una dieta equilibradaequilibrada))
Monitorización Monitorización NutricionalNutricional(Acciones para (Acciones para evitar y evitar y minimizar la minimizar la malnutrición)malnutrición)
1008 1008 Estado Nutricional. Estado Nutricional. Ingestión Alimentaría Ingestión Alimentaría y de líquidos y de líquidos
10091009Estado Nutricional. Estado Nutricional. Ingestión de Ingestión de Nutrientes (Cantidad Nutrientes (Cantidad
1005 Estado Nutricional. 1005 Estado Nutricional. Masa Corporal (Estado Masa Corporal (Estado nutricional valorando nutricional valorando peso/talla/sexo.)peso/talla/sexo.)
ENTRADA 1100 Manejo de la Nutrición
SALIDA Resultados esperados NOC
y de líquidos y de líquidos (Cantidad de Ingesta (Cantidad de Ingesta de alimentos y de alimentos y líquidos en 24 Horas)líquidos en 24 Horas)
Nutrientes (Cantidad Nutrientes (Cantidad de ingesta de de ingesta de Nutrientes)Nutrientes)
peso/talla/sexo.)peso/talla/sexo.)
VALORACIONVALORACION
�� Dolor a la movilización del Dolor a la movilización del
A : Vía Aérea y Columna Cervical: A : Vía Aérea y Columna Cervical:
�� Dolor a la movilización del Dolor a la movilización del cuello.cuello.
�� Ruidos respiratorios Ruidos respiratorios anormales.anormales.
�� Informe de dificultad para Informe de dificultad para eliminar las secreciones.eliminar las secreciones.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍADIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
�� DETERIORO DE LA RESPIRACION DETERIORO DE LA RESPIRACION ESPONTANEA: ESPONTANEA: visible uso de los visible uso de los músculos accesorios de la respiración, músculos accesorios de la respiración,
A : Vía Aérea y Columna Cervical: A : Vía Aérea y Columna Cervical:
músculos accesorios de la respiración, músculos accesorios de la respiración, por obstrucción de la vía aérea o edema.por obstrucción de la vía aérea o edema.
�� DETERIORO DEL INTERCAMBIO DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSOGASEOSO: cianosis y disnea por : cianosis y disnea por obstrucción de la vía aérea.obstrucción de la vía aérea.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍADIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
�� LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA R/CLIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA R/Cdolor, deterioro músculo esquelético, dolor, deterioro músculo esquelético, infección respiratoria, disminución de la infección respiratoria, disminución de la
A : Vía Aérea y Columna Cervical: A : Vía Aérea y Columna Cervical:
infección respiratoria, disminución de la infección respiratoria, disminución de la energía.energía.
�� RIESGO DE ASPIRACIÓN R/CRIESGO DE ASPIRACIÓN R/C pérdida de la pérdida de la conciencia, deterioro de la deglución, conciencia, deterioro de la deglución, aumento del volumen gástrico, incapacidad aumento del volumen gástrico, incapacidad para colocarse en posición segura, hipotonía para colocarse en posición segura, hipotonía lingual, ausencia / disminución del reflejo lingual, ausencia / disminución del reflejo nauseoso y tusígeno.nauseoso y tusígeno.
CódigoCódigo DominioDominio�� 0003300033 4 4 -- Actividad / reposoActividad / reposoClaseClase�� Respuestas cardiovasculares / respiratoriasRespuestas cardiovasculares / respiratorias
A : Vía Aérea y Columna Cervical: A : Vía Aérea y Columna Cervical:
�� Respuestas cardiovasculares / respiratoriasRespuestas cardiovasculares / respiratorias
�� NombreNombre DETERIORO DE LA DETERIORO DE LA RESPIRACION ESPONTANEARESPIRACION ESPONTANEA
�� DefiniciónDefinición Disminución de las reservas Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.adecuada para el mantenimiento de la vida.
Resultado de EnfermeríaResultado de Enfermería(N0C)(N0C)
�� NOC 0410 NOC 0410 ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VIAS AEREASDE LAS VIAS AEREAS
DOMINIO: Salud Fisiológica DOMINIO: Salud Fisiológica CLASECLASE : Cardiopulmonar: CardiopulmonarESCALAESCALA : Gravemente comprometido a no comprometido. : Gravemente comprometido a no comprometido. INDICADORES: (1INDICADORES: (1--5) 5)
�� 040316 Dificultad respiratoria.040316 Dificultad respiratoria.�� 041010 Elimina obstáculos de la vía aérea.041010 Elimina obstáculos de la vía aérea.�� 040313 Disnea de reposo.040313 Disnea de reposo.�� 040206 Cianosis.040206 Cianosis.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC)(NIC)
�� NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AÉREASNIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AÉREASActividadesActividades
�� Valorar la permeabilidad de la vía aérea.Valorar la permeabilidad de la vía aérea.�� Valorar la permeabilidad de la vía aérea.Valorar la permeabilidad de la vía aérea.�� Apertura de la vía aérea mediante elevación del mentón por Apertura de la vía aérea mediante elevación del mentón por
tracción de la mandíbula, sin hiperextensión del cuello.tracción de la mandíbula, sin hiperextensión del cuello.�� Inmovilización del cuello con un collar rígido.Inmovilización del cuello con un collar rígido.�� Retirar cuerpos extrañosRetirar cuerpos extraños
CódigoCódigo DominioDominio�� 0003000030 3 3 -- EliminaciónEliminaciónClaseClase�� Sistema PulmonarSistema Pulmonar
A : Vía Aérea y Columna Cervical: A : Vía Aérea y Columna Cervical:
�� Sistema PulmonarSistema Pulmonar
�� NombreNombre DETERIORO DEL DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSOINTERCAMBIO GASEOSO
�� Definición Definición Alteración por exceso o por Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la del dióxido de carbono a través de la membrana alveolarmembrana alveolar--capilar.capilar.
Resultado de EnfermeríaResultado de Enfermería(N0C)(N0C)
�� NOC 0402 NOC 0402 ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO GASEOSO
DOMINIO DOMINIO : Salud Fisiológica : Salud Fisiológica CLASE CLASE : Cardiopulmonar: CardiopulmonarESCALAESCALA : Gravemente comprometido a no comprometido. : Gravemente comprometido a no comprometido. INDICADORESINDICADORES : (1: (1--5) 5)
�� 040211 Saturación de oxígeno.040211 Saturación de oxígeno.�� 040206 Cianosis.040206 Cianosis.
�� NOC 0403 NOC 0403 ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓNESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓNDOMINIO DOMINIO : Salud Fisiológica : Salud Fisiológica CLASE CLASE : Cardiopulmonar: CardiopulmonarESCALAESCALA : Gravemente comprometido a no comprometido. : Gravemente comprometido a no comprometido. INDICADORESINDICADORES : (1: (1--5) 5)
�� 040313 Disnea de reposo.040313 Disnea de reposo.�� 040314 Disnea de esfuerzo. 040314 Disnea de esfuerzo. �� 040316 Dificultad respiratoria.040316 Dificultad respiratoria.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC)(NIC)
�� NIC 3160 ASPIRACION DE LAS VIAS AEREASNIC 3160 ASPIRACION DE LAS VIAS AEREASActividades Actividades
�� Aspirar secreciones, vómito y sangre.Aspirar secreciones, vómito y sangre.�� Verificación de la permeabilidad de las fosas nasales en los Verificación de la permeabilidad de las fosas nasales en los �� Verificación de la permeabilidad de las fosas nasales en los Verificación de la permeabilidad de las fosas nasales en los
niños menores de 12 meses de edad, que son respiradores niños menores de 12 meses de edad, que son respiradores nasales.nasales.
�� Utilizar las normas de bioseguridadUtilizar las normas de bioseguridad�� Realizar la aspiración de acuerdo al Manual de Realizar la aspiración de acuerdo al Manual de
Procedimientos.Procedimientos.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC)(NIC)
�� NICNIC31203120 INTUBACIONINTUBACION YY ESTABILIZACIONESTABILIZACION DEDELASLAS VIASVIAS AEREASAEREAS..ActividadesActividades
�� Valorar la permeabilidad de la vía aérea.(MES)Valorar la permeabilidad de la vía aérea.(MES)�� Valorar la permeabilidad de la vía aérea.(MES)Valorar la permeabilidad de la vía aérea.(MES)�� Preparación del equipo de intubación, coche de Preparación del equipo de intubación, coche de
paro.paro.�� Asistir al médico durante la intubación Asistir al médico durante la intubación
endotraqueal o, si es el caso, la realización de endotraqueal o, si es el caso, la realización de cricotiroidotomía.cricotiroidotomía.
�� Cumplir con las normas de bioseguridad. Cumplir con las normas de bioseguridad.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC)(NIC)
�� NIC 3350 MONITORIZACIÓN RESPIRATORIANIC 3350 MONITORIZACIÓN RESPIRATORIAActividades:Actividades:
�� Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las �� Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.respiraciones.
�� Monitoreo de la función respiratoria por medio de la Monitoreo de la función respiratoria por medio de la saturación percutánea asegurando la FiO2 necesaria para saturación percutánea asegurando la FiO2 necesaria para mantener la saturación en 90% ó más.mantener la saturación en 90% ó más.
�� Observar y registrar signos de alarma.Observar y registrar signos de alarma.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC)(NIC)
�� NIC 3320 OXIGENOTERAPIANIC 3320 OXIGENOTERAPIAActividades:Actividades:
�� Oxigenación a concentraciones altas mediante un Oxigenación a concentraciones altas mediante un �� Oxigenación a concentraciones altas mediante un Oxigenación a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa y válvula (100%) o con máscara de dispositivo de bolsa y válvula (100%) o con máscara de Venturi (50%).Venturi (50%).
�� Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetría, gasometría arterial si procede). gasometría arterial si procede).
CódigoCódigo DominioDominio�� 0003100031 11. Seguridad11. Seguridad--ProtecciónProtecciónClaseClase�� Lesión FísicaLesión Física
A : Vía Aérea y Columna Cervical: A : Vía Aérea y Columna Cervical:
�� Lesión FísicaLesión Física
�� NombreNombre LIMPIEZA INEFICAZ DE LA LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREAVIA AEREA
�� DefiniciónDefinición Incapacidad para eliminar Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.permeables.
Resultado de EnfermeríaResultado de Enfermería(N0C)(N0C)
�� NOC 0410 NOC 0410 ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDADESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD
DOMINIODOMINIO :: Salud Fisiológica Salud Fisiológica CLASECLASE :: CardiopulmonarCardiopulmonarESCALAESCALA : : Gravemente comprometido a no Gravemente comprometido a no ESCALAESCALA : : Gravemente comprometido a no Gravemente comprometido a no
comprometido. comprometido. *grave *grave –– sustancialsustancial-- moderadomoderado-- leveleve-- ningunoningunoINDICADORESINDICADORES : (1: (1--5) 5)
�� 041004 Frecuencia respiratoria.041004 Frecuencia respiratoria.�� 041008 Movilización de secreciones hacia fuera de las vías 041008 Movilización de secreciones hacia fuera de las vías
aereas. aereas. �� 041007 Ruidos respiratorios patológicos.041007 Ruidos respiratorios patológicos.
Considerar el diagnóstico si indicadores > 8 o * >3Considerar el diagnóstico si indicadores > 8 o * >3
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC)(NIC)
�� NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AEREASNIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AEREASActividadesActividades
�� Valorar la permeabilidad de la vía aérea, presencia de Valorar la permeabilidad de la vía aérea, presencia de secreciones y capacidad para eliminarlas.secreciones y capacidad para eliminarlas.secreciones y capacidad para eliminarlas.secreciones y capacidad para eliminarlas.
�� Colocar al paciente en posición decúbito dorsal con cabeza Colocar al paciente en posición decúbito dorsal con cabeza levantada en 30 º.levantada en 30 º.
�� Maniobra de Clopping.Maniobra de Clopping.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC)(NIC)
�� NIC 3250 NIC 3250 MEJORAR LA TOSMEJORAR LA TOSActividades Actividades
�� Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o �� Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o humidificadores.humidificadores.
�� Valorar la hidratación del paciente.Valorar la hidratación del paciente.�� Valorar si el paciente puede colaborar con la eliminación de Valorar si el paciente puede colaborar con la eliminación de
secreciones.secreciones.�� Posición en lateral de seguridad si es posible considerar.Posición en lateral de seguridad si es posible considerar.
OTRAS INTERVENCIONES DE OTRAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAENFERMERÍA
(NIC) A CONSIDERAR(NIC) A CONSIDERAR
�� NIC 3350 MONITORIZACION NIC 3350 MONITORIZACION RESPIRATORIARESPIRATORIA
NIC 3230 FISIOTERAPIA NIC 3230 FISIOTERAPIA �� NIC 3230 FISIOTERAPIA NIC 3230 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA.RESPIRATORIA.
�� NIC 3390 AYUDA A LA VENTILACIONNIC 3390 AYUDA A LA VENTILACION�� NIC 3160 ASPIRACION DE LAS VIAS NIC 3160 ASPIRACION DE LAS VIAS
AEREASAEREAS�� NIC 3120 INSERCION Y NIC 3120 INSERCION Y
ESTABILIZACION DE VIAS ESTABILIZACION DE VIAS AEREAS.AEREAS.
CódigoCódigo DominioDominio4 4 –– Actividad/ ReposoActividad/ Reposo
ClaseClase
B : VentilaciónB : Ventilación
ClaseClaseRespuestas Cardiovasculares Respuestas Cardiovasculares -- RespiratoriasRespiratorias
NOMBRE:NOMBRE: INSUFICIENCIA CARDIOPULMONARINSUFICIENCIA CARDIOPULMONAR
Resultado de EnfermeríaResultado de Enfermería(N0C)(N0C)
NOC 0402 NOC 0402 ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSOGASEOSO
�� DOMINIO DOMINIO : : Salud Fisiológica Salud Fisiológica �� DOMINIO DOMINIO : : Salud Fisiológica Salud Fisiológica �� CLASECLASE : : I. Regulación MetabólicaI. Regulación Metabólica�� ESCALA ESCALA :: 1. Grave 1. Grave -- 5. Ninguno5. Ninguno
1. Gravemente comprometido 5 no 1. Gravemente comprometido 5 no comprometidocomprometido
�� INDICADORES: (1INDICADORES: (1--5) 5)
�� 040202 Facilidad de la respiración.040202 Facilidad de la respiración.�� 040203 Ausencia de disnea en reposo040203 Ausencia de disnea en reposo�� 040206 Ausencia de cianosis. 040206 Ausencia de cianosis.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC)(NIC)
�� NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AÈREAS.NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AÈREAS.Actividades Actividades Actividades Actividades
�� Monitorear constantes vitales, auscultar sonidos Monitorear constantes vitales, auscultar sonidos respiratorios.respiratorios.
�� Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal según manual de procedimientos.según manual de procedimientos.
�� Administración de oxígeno húmedo.Administración de oxígeno húmedo.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC)(NIC)
�� NIC 3320 OXIGENOTERAPIANIC 3320 OXIGENOTERAPIAActividades Actividades
�� Eliminar secreciones bucales, nasales y Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueobronquiales. traqueobronquiales. traqueobronquiales. traqueobronquiales.
�� Preparar el equipo de Oxígeno.Preparar el equipo de Oxígeno.�� Comprobar la operatividad del dispositivo de oxígeno Comprobar la operatividad del dispositivo de oxígeno
para asegurar que se administre la concentración para asegurar que se administre la concentración prevista.prevista.
�� Aplicar el protocolo de mantenimiento de equipos de Aplicar el protocolo de mantenimiento de equipos de ventilación.ventilación.
�� Monitorear la oximetria de pulso en el paciente.Monitorear la oximetria de pulso en el paciente.�� Administración de oxígeno de acuerdo a guía de Administración de oxígeno de acuerdo a guía de
procedimientos.procedimientos.
OTRAS INTERVENCIONES DE OTRAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAENFERMERÍA
(NIC) A CONSIDERAR(NIC) A CONSIDERAR
NIC 6320 RESUCITACIONNIC 6320 RESUCITACIONNIC 6200 CUIDADOS DE EMERGENCIA.NIC 6200 CUIDADOS DE EMERGENCIA.NIC 6200 CUIDADOS DE EMERGENCIA.NIC 6200 CUIDADOS DE EMERGENCIA.NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AEREAS.NIC 3140 MANEJO DE LAS VIAS AEREAS.NIC 6140 MANEJO DEL CODIGO DE NIC 6140 MANEJO DEL CODIGO DE
URGENCIAS.URGENCIAS.NIC 2300 ADMINISTRACION DE NIC 2300 ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS.MEDICAMENTOS.NIC 0180 MANEJO DE LA ENERGIA. NIC 0180 MANEJO DE LA ENERGIA.
CódigoCódigo DominioDominio0000600006 11 11 -- Seguridad / protecciónSeguridad / protecciónClaseClase
C : Circulación y Control de C : Circulación y Control de HemorragiasHemorragias
TermorregulaciónTermorregulación
Nombre:Nombre: HIPOTERMIAHIPOTERMIA
Definición:Definición: Temperatura corporal por debajo Temperatura corporal por debajo de la normalidad.de la normalidad.
Resultado de EnfermeríaResultado de Enfermería(N0C)(N0C)
NOC 0800NOC 0800 TermorregulaciónTermorregulación
DOMINIO DOMINIO : 2. Salud Fisiológica : 2. Salud Fisiológica CLASE CLASE : : I I -- Regulación metabólicaRegulación metabólicaCLASE CLASE : : I I -- Regulación metabólicaRegulación metabólicaESCALA ESCALA : a: a-- Gravemente Comprometido Gravemente Comprometido -- No No
comprometidocomprometidoINDICADORESINDICADORES : (1: (1--5) 5)
�� 080001 Hipotermia080001 Hipotermia�� 080002 Fiebre080002 Fiebre
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC)(NIC)
�� NIC 3800 Tratamiento de la HipotermiaNIC 3800 Tratamiento de la HipotermiaActividades Actividades
�� Conservación de la temperatura corporal y evitar Conservación de la temperatura corporal y evitar hipotermia por exposición prolongada. hipotermia por exposición prolongada.
�� Colocar cobijas térmicasColocar cobijas térmicas�� Administrar líquidos endovenosos y sangre Administrar líquidos endovenosos y sangre �� Administrar líquidos endovenosos y sangre Administrar líquidos endovenosos y sangre
calientes (a la temperatura corporal, 37º C).calientes (a la temperatura corporal, 37º C).�� Un método adecuado es calentar las soluciones Un método adecuado es calentar las soluciones
cristaloides en un horno microondas durante cristaloides en un horno microondas durante algunos segundos, de la siguiente manera: bolsa de algunos segundos, de la siguiente manera: bolsa de lactato de Ringer o solución salina normal de 1.000 lactato de Ringer o solución salina normal de 1.000 mL durante 1 minuto y 33 segundos; bolsa de mL durante 1 minuto y 33 segundos; bolsa de lactato de Ringer o solución salina normal de 500 Ml lactato de Ringer o solución salina normal de 500 Ml durante 52 segundos y bolsa de solución salina durante 52 segundos y bolsa de solución salina normal de 250 mL durante 30 segundos, para normal de 250 mL durante 30 segundos, para mezclar con la sangre (estos tiempos deben ser mezclar con la sangre (estos tiempos deben ser estandarizados por personal especializado en cada estandarizados por personal especializado en cada hospital y verificados periódicamente).hospital y verificados periódicamente).
OTRAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAOTRAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC) A CONSIDERAR(NIC) A CONSIDERAR
NIC 2080 GESTION DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOSNIC 2080 GESTION DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOSNIC 2305 ADIMINISTRACION DE MEDICAMENTOS NIC 2305 ADIMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
PARENTERALES.PARENTERALES.NIC 2303 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS NIC 2303 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
INTRAOSEA INTRAOSEA INTRAOSEA INTRAOSEA NIC 2440 MANTENIMIENTO DE LA DISPOSITIVO NIC 2440 MANTENIMIENTO DE LA DISPOSITIVO
DE ACCESO VENOSO.DE ACCESO VENOSO.NIC 4120 GESTION DE LIQUIDOSNIC 4120 GESTION DE LIQUIDOSNIC 4180 GESTION DE LA HIPOTERMIA.NIC 4180 GESTION DE LA HIPOTERMIA.NIC 4190 PUNCION INTRAVENOSANIC 4190 PUNCION INTRAVENOSANIC 4200 TERAPIA INTRAVENOSANIC 4200 TERAPIA INTRAVENOSANIC 4250 GESTION DEL SHOCK.NIC 4250 GESTION DEL SHOCK.NIC 4260 PREVENCION DEL SHOCKNIC 4260 PREVENCION DEL SHOCK
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍADIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(D)(D) Definición del estado Definición del estado neurológiconeurológico
�� DDOLOR R/COLOR R/C con estimulación con estimulación de lasde las
terminaciones nerviosas.terminaciones nerviosas.�� Lesión tisular por agentes Lesión tisular por agentes lesivos.lesivos.
CódigoCódigo DominioDominio0013200132 12 12 -- ConfortConfortClaseClaseConfort físicoConfort físico
(D)(D) Definición del estado Definición del estado neurológiconeurológico
NombreNombre DOLOR AGUDODOLOR AGUDO
Definición Definición Experiencia sensitiva y emocional Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.6 meses.
Resultado de EnfermeríaResultado de Enfermería(N0C)(N0C)
�� NOC 2102NOC 2102 Nivel del dolorNivel del dolor
DOMINIO DOMINIO : 5: 5-- Salud percibidaSalud percibidaCLASE CLASE : : V V -- SintomatologíaSintomatologíaCLASE CLASE : : V V -- SintomatologíaSintomatologíaESCALA ESCALA :: nn-- Grave Grave –– ningunoningunoINDICADORESINDICADORES :: (1(1--5) 5)
�� 210201 Dolor referido210201 Dolor referido�� 210208 Inquietud210208 Inquietud�� 210210 Frecuencia respiratoria210210 Frecuencia respiratoria�� 210211 Frecuencia cardíaca apical210211 Frecuencia cardíaca apical�� 210212 Presión arterial210212 Presión arterial�� 210214 Sudoración210214 Sudoración�� 210217 Gemidos y gritos210217 Gemidos y gritos
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC)(NIC)
�� NIC 2210 ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOSNIC 2210 ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOSActividades Actividades
•• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.prescrito.
�� Comprobar el historial de alergias a medicamentos.Comprobar el historial de alergias a medicamentos.�� Controlar signos vitales antes y después de la Controlar signos vitales antes y después de la �� Controlar signos vitales antes y después de la Controlar signos vitales antes y después de la
administración de los analgésicos narcóticos.administración de los analgésicos narcóticos.�� Atender a las necesidades de comodidad y otras Atender a las necesidades de comodidad y otras
actividades que ayuden en la relajación para facilitar la actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.respuesta a la analgesia.
�� Administrar los analgésicos a la hora adecuada para Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente en el evitar picos y valles de la analgesia, especialmente en el dolor severo.dolor severo.
�� Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales. después de las dosis iniciales.
�� Vigilancia sobre posibles efectos adversos: depresión Vigilancia sobre posibles efectos adversos: depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca, respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca, estreñimiento...estreñimiento...
Resultado de EnfermeríaResultado de Enfermería(N0C)(N0C)
�� NOC 1605 CONTROL DEL DOLORNOC 1605 CONTROL DEL DOLOR
DOMINIO DOMINIO : : 55-- Salud percibidaSalud percibidaDOMINIO DOMINIO : : 55-- Salud percibidaSalud percibidaCLASE CLASE : : V V -- SintomatologíaSintomatologíaESCALA ESCALA : 1. Nunca demostrado 5. : 1. Nunca demostrado 5.
Siempre demostrado.Siempre demostrado.INDICADORESINDICADORES : (1: (1--5) 5)
�� 160501 Reconocer los factores causales.160501 Reconocer los factores causales.�� 160507 Refiere síntomas incontrolables del 160507 Refiere síntomas incontrolables del
personal sanitariopersonal sanitario�� 160511 Refiere dolor controlado160511 Refiere dolor controlado
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAINTERVENCIONES DE ENFERMERÍA(NIC)(NIC)
�� NIC 1400 MANEJO DEL DOLORNIC 1400 MANEJO DEL DOLORActividades Actividades
•• Posición antálgica.Posición antálgica.•• Posición antálgica.Posición antálgica.�� Evaluar la eficacia de las medidas para Evaluar la eficacia de las medidas para
el dolor.el dolor.�� Realizar valoración exhaustiva de la Realizar valoración exhaustiva de la
localización del dolor.localización del dolor.�� Administración de analgésicos.Administración de analgésicos.�� Apoyo Psicológico y Emocional.Apoyo Psicológico y Emocional.
LO NUEVO
Cuarta Edición 2008