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Proceso Asistencial del Proceso Asistencial del
Paciente CrPaciente Cróónico Complejonico Complejo
Alberto Ruiz Cantero
Servicio de Medicina Interna
Hospital de la Serranía. Ronda. Málaga
24 y 25/05/2013 Alberto Ruiz Cantero
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ÍÍndicendice
• LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS• CONCEPTOS/TERMINOLOGÍA• CONFUSIÓN/DESCONCIERTO • PROCESO ASISTENCIAL
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Enfermedades crónicas complejas
1. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA.
2. RELACIONES CON LA COMUNIDAD. 3. APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO. 4. APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES. 5. DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. 6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA.
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Chronic Care Model
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7. Intensidad y complejidad7.1. IntensidadLas interacciones resultantes de la duración, frecuencia y periodicidad de las intervenciones de manejo de enfermedades crónicas. 7.2. ComplejidadLa diversidad de los componentes de las intervenciones en el manejo de enfermedades crónicas, el grado de relación entre ellas. El término también se relaciona con el grado de intercambio de información entre pacientes, cuidadores y profesionales de la salud. (Complejidad de la información), el tiempo consumido por las intervenciones (Complejidad en el manejo del tiempo), y la medida en que las discusiones y deliberaciones son necesarias para manejar la incertidumbre asociada a la probabilidad de resultados relacionados con intervenciones diagnósticas o terapéuticas (Complejidad Interpretativa).
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Llanito (o yanito) es una variedad lingüística de carácter coloquial utilizada comúnmente por los habitantes de Gibraltar. Consiste en una mezcla del inglés del RU y el español.Comparable con el spanglish.
El spanglish, espanglish, inglespañol, espanglés…. es la fusión morfosintáctica y semántica del español con el inglés de EEUU. Suele confundirse con el uso de anglicismos en español. Es de uso coloquial.
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Nube de tNube de téérminosrminos Cloud of terms• Pluripatológico• Multimorbilidad• Comorbilidad• Enfermedad crónica• Condición crónica• Enfermedades crónicas complejas• Paciente con múltiples
enfermedades crónicas• Paciente con múltiples
condiciones crónicas• Paciente crónico complejo• Paciente crónico pluripatológico• Anciano crónico pluripatológico
• Pluripathology• Polipathology• Multimorbidity• Comorbidity• Chronic disease• Chronic illness• Chronic condition• Chronic health condition• Multiple chronic
conditions
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Las personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico son las que encuentran más
dificultades para acceder y circular a través del sistema ya que no existe un adecuado ajuste entre sus necesidades y la atención
que reciben, resultando especialmente inapropiada la organización de la asistencia sanitaria para el grupo de pacientes que presentan pluripatología, comorbilidad o se encuentran en
situación de especial complejidad.
Son precisamente estos pacientes, generalmente población de mayor edad y limitación funcional, los que generan mayor
demanda de atención en los diferentes ámbitos asistenciales y utilizan mayor número de recursos sanitarios y sociales.
Se entiende por “paciente crónico complejo” aquel que presenta mayor complejidad en su manejo al presentar necesidades cambiantes que obligan a
revalorizaciones continuas y hacen necesaria la utilización ordenada de diversos niveles asistenciales y en algunos casos servicios sanitarios y sociales.
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Página 12
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Respecto a la reorganización de los cuidados es básico establecer una estratificación de la población que
permita identificar a las personas con riesgo de enfermar y predecir las necesidades de las personas que ya
presentan enfermedad crónica, permitiendo optimizar los programas de prevención y atención. La segmentación de la población podrá realizarse en base a criterios de
complejidad clínica combinados con criterios de utilización de recursos sanitarios y precisará ser validada
por el equipo habitual de atención.Página 15
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Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados,Décima Revisión, Vols. 1-3. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1992-1994.5 Es importante conocer la solapamiento existente entre la CIE-10 y la CIF. Ambasclasificaciones comienzan por los sistemas corporales. Las deficiencias hacenreferencia a las estructuras y funciones corporales, que habitualmente forman partedel “proceso de la enfermedad” y por lo tanto también se utilizan en el sistema de laCIE-10. Sin embargo, el sistema CIE-10 utiliza las deficiencias (tales como signos ysíntomas) como partes de un conjunto que configura una “enfermedad”, o enocasiones como razones para contactar con los servicios de salud; mientras que elsistema CIF utiliza las deficiencias como problemas de las funciones corporalesasociados con las condiciones de salud.
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Paciente Crónico Complejo
Presencia de determinadas enfermedades concomitantes, limitantes y progresivas:
Con fallo de órgano
Sobreutilización de servicios de salud
Polifarmacia
Deterioro funcional
Mala situación sociofamiliar
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ComplejidadComplejidadPaliativos
ECNNEA
Pluripatológicos
PAIs de Enfermedades
Planes Integrales
Paciente CrPaciente Cróónico Complejonico Complejo
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Adaptación de la pirámide de Kaiser Permanente.Pirámide definida en el King’s Fund en RU. Destaca la combinación de la visión sanitaria y la social como dos partes integradas de la atención que requiere un individuo.
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DefiniciónDefiniciDefinicióónn
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Definición funcional: Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes con enfermedades crónicas complejas una asistencia sanitaria integral, coordinando a los profesionales, servicios o centros, a lo largo del tiempo.
Límite de entrada: Pacientes que sufren enfermedades crónicas complejas:
• Pacientes Pluripatológicos.• Pacientes con enfermedades crónicas no neoplásicas en estadios
avanzados.
Límite final: Fallecimiento del paciente.
Límites marginales: Pacientes incluidos en Cuidados Paliativos, programa de trasplantes, diálisis o SIDA.
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ActoresActoresActores• MFyC• Enfermería de Familia• Enfermería Comunitaria de Enlace• MI• Enfermería de Hospital• Trabajadores Sociales• Persona cuidadora
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2 o m2 o máás s Enfermedades Enfermedades
CrCróónicas de nicas de las siguienteslas siguientes
CategorCategorííasas
ClClíínicas
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CategorCategoríía Aa A
Insuficiencia CardInsuficiencia Cardííacaaca----------CardiopatCardiopatíía Isqua Isquéémicamica
CategorCategoríía Ba B
VasculitisVasculitis y enfermedades Autoinmunesy enfermedades Autoinmunes----------Enfermedad renal crEnfermedad renal cróónicanica
CategorCategoríía Ca C
Enfermedad respiratoria crEnfermedad respiratoria cróónicanica
CategorCategoríía Da D
EICIEICI--HepatopatHepatopatííaa crcróónica con HTTPnica con HTTP
CategorCategoríía Ea E
ACVACV--EnfEnf neurolneurolóógica con dgica con dééficit motorficit motor----------EnfEnf neurolneurolóógica con DCgica con DC
CategorCategoríía Fa F
ArteriopatArteriopatííaa perifperifééricarica----------DM con afectaciDM con afectacióón secundarian secundaria
CategorCategoríía Ga G
Anemia crAnemia cróónicanica----------Neoplasia activa no subsidiaria de Neoplasia activa no subsidiaria de ttotto curativocurativo
CategorCategoríía Ha H
EnfEnf osteoarticularosteoarticular crcróónica con nica con BarthelBarthel < 60
nicas
CRITERIOS DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICOCRITERIOS DE PACIENTE PLURIPATOLCRITERIOS DE PACIENTE PLURIPATOLÓÓGICOGICO
< 60
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PROYECTO PROFUNDPROYECTO PROFUND
DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN
FUNCIONAL PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA
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PROFUND: RESUMEN EJECUTIVOPROFUND: RESUMEN EJECUTIVO
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•• Fecha inicio inclusiFecha inicio inclusióón: Febrero 2007 (papel)n: Febrero 2007 (papel)•• FinanciaciFinanciacióón obtenida ISCIII convocatoria 2007 n obtenida ISCIII convocatoria 2007 •• ConstrucciConstruccióón de PLATAFORMA WEBn de PLATAFORMA WEB•• InclusiInclusióón por plataforma WEB: n por plataforma WEB: SeptSept 0707•• FinalizaciFinalizacióón de la inclusin de la inclusióón: 30 Junio 08.n: 30 Junio 08.•• FinalizaciFinalizacióón del seguimiento: 30 Junio 09n del seguimiento: 30 Junio 09•• DuraciDuracióón total pern total perííodo de inclusiodo de inclusióón: 17 meses.n: 17 meses.•• Centros participantes: 36Centros participantes: 36•• Investigadores con cuenta Investigadores con cuenta webweb: 50: 50•• NNúúmero total de mero total de pacientes incluidos: 1.632pacientes incluidos: 1.632•• NNúúmero de mero de pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)
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DERIVACIDERIVACIÓÓN INDICEN INDICECHARACTERISTIC ODDS RATIO (CI) / P PROFUND PROFUND
INDEXINDEX
Demographics≥85 years 1.71 (1.15-2.5) / .008 3
Clinical featuresActive neoplasiaDementiaIII-IV class on NYHA and/or MRCDelirium in last hospital admission
3.36 (1.9-5.8) / <.00011.89 (1.1-3.1) /.0192.04 (1.4-2.9) /<.00012.1 (1.5-4.9) / .001
6333
Analytical parameters (blood-plasma)Hemoglobin <10g/dl 1.8 (1.2-2.7) / .005 3
Psichol-functional-sociofamilial featuresBarthel’s index <60Caregiver other than spouse or no cv
2.6 (1.38-3.4) /<.00011.51 (1.02-2.2) / .038
42
Healthcare features ≥4 hospital adm. in last 12 months 1.9 (1.07-3.29) / .028 3
TOTAL SCORE ITEMS=9 0-30 points
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VALIDACIVALIDACIÓÓN INDICEN INDICE
MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN
• 0-2 puntos: 12.1% 14.6%• 3-6 puntos: 21.5% 31.5%• 7-10 puntos: 45% 50%• 11 ó más puntos:68% 61.3%
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Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro funcional y la
calidad de vida.
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Insuficiencia CardInsuficiencia Cardííacaaca CrCróónicanica, disnea basal ≥ clase III de la NYHA
Enfermedad Respiratoria CrEnfermedad Respiratoria Cróónicanica, disnea basal ≥ III MRC; Sat O2<90%; O2domiciliario.
Enfermedad Renal CrEnfermedad Renal Cróónicanica, estadío 4-5 NKF (FG<30 ml/m)
Enfermedad HepEnfermedad Hepáática Crtica Cróónicanica, Child-Pugh > 7
Enfermedades NeurolEnfermedades Neurolóógicas Crgicas Cróónicasnicas, Pfeiffer ≥7 errores; MEC≤18; IB<60Consentimiento informado
Criterios de ExclusiónEnfermedad neoplásica maligna activa. Inclusión en lista de trasplante. Previsión entrada diálisis. Situación clínica de agonía.
Criterios de Paciente con enfermedades crónicas no neoplásicas en estadíos avanzados
Criterios de Paciente con enfermedades crCriterios de Paciente con enfermedades cróónicas nicas no neoplno neopláásicas en estadsicas en estadííos avanzadosos avanzados
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CRITERIOS DE TERMINALIDADCRITERIOS DE TERMINALIDADCRITERIOS DE TERMINALIDAD
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NationalNational HospiceHospice OrganizationOrganization
Criterios: Asistencial, preferencia del paciente, insuficiencias orgánicas terminales (cardiológica, pulmonar, hepática, nefrológica, neurológica y VIH)
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VALIDEZ DE LOS CRITERIOS DEFINITORIOS DE
PACIENTES CON ENFERMEDADES MÉDICAS EN FASE TERMINAL. PROYECTO
PALIAR
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RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS
• N= 1847 pacientes de 41 hospitales (78,74 años, D.E.:10; 51% varones).• 70% cumplen criterios de Pluripatológico.
Media de condiciones de inclusión: 1.35±0.6/paciente
Carga de comorbilidades: 2,53(D.E.:1,7)/paciente.
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ÍÍNDICE PALIARNDICE PALIAR
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DestinatariosDestinatariosDestinatariosPaciente: dispensación de atención, comunicación e información.
Persona cuidadora y familia: implicación en los cuidados del paciente, potenciar las necesidades de atención a la persona cuidadora/familia.
Profesional sanitario: competencia técnica y coordinación.
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ComponentesComponentesComponentes1.- IdentificaciIdentificacióón del pacienten del paciente
2.- ValoraciValoracióón integraln integral
3.- Plan de asistencia continuada (PAC)Plan de asistencia continuada (PAC)
4.- Asistencia domiciliariaAsistencia domiciliaria
5.- Asistencia hospitalariaAsistencia hospitalaria
6.- AtenciAtencióón a la persona cuidadoran a la persona cuidadora
¿Qué? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo?
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Componentes 1/6Componentes 1/6Componentes 1/6
QuQuéé IdentificaciIdentificacióón del pacienten del paciente
Quién MFyC/MI
Cuándo Sospecha inicial de PCC
Dónde CS/Domicilio/Hospital
Cómo Criterios de límite de entrada
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QuQuéé ValoraciValoracióón integraln integralQuién MFyC/E. de FamiliaCuándo Tras identificación
Para activar el PACTras el alta hospitalariaTras eventos relevantesAl menos, anualmente
Dónde CS/DomicilioCómo Valoración clínica, funcional, psicoafectiva y
sociofamiliar
Componentes 2/6Componentes 2/6Componentes 2/6
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Componentes 3/6Componentes 3/6Componentes 3/6QuQuéé Plan de Asistencia Continuada (PAC)Plan de Asistencia Continuada (PAC)
Quién MFyC/MI/E. de Familia/E. de Hospital
Cuándo En la asistencia al paciente al constatar necesidad de atención compartida entre MI/CS
Dónde CS/Domicilio/Hospital
Cómo Mediante acuerdos de coordinación/colaboración establecidos
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Componentes 4/6Componentes 4/6Componentes 4/6
QuQuéé Asistencia DomiciliariaAsistencia Domiciliaria
Quién MFyC/E. de Familia/E. Comunitaria de Enlace
Cuándo Al identificar criterios de inclusión en el Programa de Atención Domiciliaria
Dónde Domicilio
Cómo Según criterios de Atención Domiciliaria
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Componentes 5/6Componentes 5/6Componentes 5/6
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QuQuéé Asistencia HospitalariaAsistencia Hospitalaria
Quién MI/E. de Hospital
Cuándo Tras activación del PAC
Dónde Ingreso hospitalario, consulta, Hospital/Unidad de Día, dispositivos de Atención Domiciliaria (Hospitalización Domicilio)
Cómo Según criterios de Atención Hospitalaria
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Componentes 6/6Componentes 6/6Componentes 6/6
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QuQuéé AtenciAtencióón a la Persona Cuidadoran a la Persona CuidadoraQuién MFyC/MI/E. de Familia/E. de Hospital/E.
Comunitaria de Enlace
Cuándo Desde la entrada del paciente al Proceso y cada vez que lo precise en relación a la evolución del paciente, a su propio bienestar, o a alteraciones del desempeño de su rol de cuidadora
Dónde CS/Domicilio/HospitalCómo Mediante recomendaciones actualizadas
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24 y 25/05/2013 Alberto Ruiz Cantero
P
L
U
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P
A
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L
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C
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PCC
Arquitectura del ProcesoNivel 1
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Arquitectura del ProcesoNivel 2
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Arquitectura del ProcesoNivel 3
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P C C
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La otra cara de la monedaLa otra cara de la moneda
La VARIABILIDAD.
En el mismo Estado y en cada Estado conceptuamos diferente
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¿También puede sentirse bien una
persona con enfermedad crónica?
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Surrealismo y Surrealismo y Surrealismo abstractoSurrealismo abstracto
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Para los surrealistas la obra nace del automatismo puro, es decir, cualquier forma de expresión en la que la
mente no ejerza ningún tipo de control.
El Surrealismo abstracto es una tendencia pictórica dentro del surrealismo, caracterizada por aplicar el «automatismo» puro, de manera que se pierde toda representación figurativa y, en lugar de ello, los artistas inventan universos figurativos propios.
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Cuando traducimos literalmente se pueden cometer errores, como también al hacerlo
libremente.Por tanto, hay que evitar convertirse en
médicos hiperrealistas o surrealistas abstractos.
Aunque estamos viviendo una etapa de ambas en la lengua de origen, ya sea una u otra.
Nos falta un acuerdo internacional.¿Estamos en el camino?
24 y 25/05/2013 Alberto Ruiz Cantero
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24 y 25/05/2013 Alberto Ruiz Cantero
Muchas Muchas gracias gracias por su atencipor su atencióónn