Procedimientos en OyT
DIEGO PIAZZA26 junio 2007
YesosTracción, partes blandasOsteosíntesisOsteotomíasArtrodesisArtroplastiasCementación – conceptoResecciónCuretaje y rellenoReducción de fracturas, cruenta e incruentaInjertos (Auto y aloinjertos)
Procedimientos en OyT
Fracturas
• Interrupcion de la continuidad del hueso, lo que lleva a la perdida de funcion del mismo
• Pueden ser cerradas o abiertas
• El hueso cura formando mas hueso (“callo”)
•De que depende el tipo de tratamiento: Condiciones grales del paciente, lesiones asociadas, tipo y localizacion de Fx
Reducción de fracturas
Manipulación de los fragmentos óseos con el fin de colocarlos lo mas parecido posible a su posición anatómica normal. Tolerancia según ubicación de la fractura
Puede ser:• abierta o cruenta• cerrada o incruenta (extemporánea o lenta)
Luego se realiza la estabilización (fijación o inmovilización), que impide el desplazamiento hasta que se produzca la cicatrización. Cerrada o abierta
Reducción de fracturas
Reducción cerrada:No se abre el foco de fractura, se alinean los fragmentos en forma incruenta. a)Extemporánea (en el momento)b)Lenta (tracción continua varios días)
Luego de la reducción, se pueden tomar varios caminos en base a tipo de fractura, ubicación, edad del pacte, tiempos, partes blandas, lesiones asociadas, etc.
Reduccion abierta:Implica correccion de la fractura mediante incision y exposicion del foco de fractura
Reducción de fracturas
Una vez reducida la fractura la estabilizacion puede ser mediante:
a)Fijacion externa (tutores)
b)Fijacion interna (osteosintesis)
•Sin reduccion de Fx (no desplazada)
•Reduccion sin abrir el foco Fx (EEM distal o proximal)
•Con reduccion abierta del foco de Fx
Reducción de fracturas
Osteosíntesis
• Se usa como metodo de fijacion interna en diversos
procedimientos ortopedicos.
• Principalmente luego de la reduccion abierta de una
fractura, se realiza la fijacion interna de la misma mediante
diferentes materiales de Osteosintesis (RAFI) u (ORIF)
• El mayor enemigo es la infeccion
• Fijacion interna: Osteosintesis
Osteosíntesis
Algunas de las principales indicaciones
son:
• Fx intraarticulaes casi todas (2mm)
• Cuello femur en ancianos
• Fx diastasadas rotula u olecranon
(cerclaje)
• Fx diafisarias desplazadas de antebrazo
Osteosíntesis
•Fx condilo externo codo en niños (supracondileas despl.)
•Fx suprasindesmales de tobillo
•Fx cuneanas (mediopie)
Fx LisfrancFx intraarticular radio distal
Osteosíntesis
Materiales de Osteosintesis
-Tornillos solos
- Placas con tornillos
- Clavos endomedulares acerrojados
- Clavijas (percutanea)
Osteosíntesis
Materiales de Osteosintesis
-Tornillos solos
- Placas con tornillos
- Clavos endomedulares acerrojados
- Clavijas (percutanea)
RAFI fractura tobillo RAFI fractura muñeca
RAFI fractura tobillo (maleolo medial)
Inmovilizaciones en OrtopediaHISTORIA • Egipcios 300 ac. restos de un joven encontrado con una fractura de fémur manejada con delgados palos sostenidos por vendajes de lino.
• En 936 después de Cristo, Albucasis elaboración de férulas utilizando vendajes con harina, huevo y sustancias vegetales. • Siglo XVIII, aparece la utilización de Barro Armenio y yeso asociado a claras de huevo para la elaboración de férulas en el tratamiento de fracturas. • Eaton en 1798 popularizó en Europa la utilización del “yeso de París” el cual era vertido alrededor de la extremidad afectada dejándolo endurecer, previa reducción de la fractura. • 1852 el holandés Antonius Mathijsen describió un método de inmovilización de fracturas por medio de vendajes impregnados con yeso, los cuales se humedecían y se aplicaban circunferencialmente en la extremidad endureciéndose durante el secado.
Inmovilizadores en Ortopedia
• Yeso circular
• Férula de yeso (valva)
• Vendaje sintético (fibra de vidrio)
• Tracción esquelética
• Tracción cutánea (partes blandas)
• Tutores externos
• Férulas (inflables, aluminio, plástico, etc.)
• Collares, corsés, fajas
•Estabilizar fracturasEstabilizar fracturas
•Esguinces, lesiones tendinosas Esguinces, lesiones tendinosas
•Analgesia, edema, daño partes blandasAnalgesia, edema, daño partes blandas
•Lesiones nerviosas – deterioro sensorioLesiones nerviosas – deterioro sensorio
•Infecciones - artritis séptica- UlcerasInfecciones - artritis séptica- Ulceras
•Suturas nervios, tendones, vasos Suturas nervios, tendones, vasos
• Prevenir o tratar contracturasPrevenir o tratar contracturas
Objetivos
YesosMateriales - Malla tubular
- Ovata (algodón laminado)- Venda enyesada
Yeso parís
Pautas:
Técnica, entrenamiento y experienciaRealizar la reducción antes del enyesadoInmovilizar articulaciones vecinasNo compresivo (circular)Agua tibiaNunca flexionar una articulación luego de aplicar el yeso3 puntos de apoyo para mantener reducción, fuera de la articulación
Tipos de yesos
• Antebraquipalmar
• Braquipalmar
Vendajes de hombro que se refuerzan con yeso:• Velpeau - Dessault
Tipos de yesos
•Bota corta
•Calza (inguinomaleolar)
•Bota larga (cruropedio)
Tipos de yesos
Minerva - CorsetPelvipedio – Toracopedio (Lesiones de raíces de miembros y segmentos proximales)
YesosCuidados
Elevar extremidad
Mover dedos
Hielo local
Mantenerlo seco – limpio
No apoyar sobre bordes agudos
Yesos
Pautas de alarma y complicaciones
Aumento del dolor
Entumecimiento – hormigueos
Perdida de movilidad
Palidez, cianosis
Ausencia de pulsoAbrirlo completamente!!
Tracción
Historia
Fue descrita por Galeno como medio de inmovilización, se usaba para corregir cabalgamientos mientras se colocaba otro tipo de inmovilización
1800 Guy de Chauliac, utiliza la tracción como método definitivo para el manejo de ciertas fracturas
1890 Hoffa, publica una descripción del uso de la tracción en el manejo de varios tipos de fracturas
Tracción de partes blandas (cutánea)
Consiste en la aplicación de una fuerza tirante longitudinal
continua, en los miembros
• Reduccion cerrada de fracturas (ligamentotaxis)
• Manejo del dolor, control de partes blandas
• Evita desplazamientos
• Mejor confort hasta la cirugía
• Muy usada en niños, menos traumática (Fx, artritis séptica)
• Evita contracturas musculares
Tracción de partes blandas (cutánea)
Tracción de partes blandas
Se necesita:- Férula de Braun- Vendaje algodonado- Tela adhesiva y tablita- Vendaje terminado y cordel para tracción- Pesas (No superar los 2 ½ kilos)
Tracción esquelética
Es una fuerza aplicada sobre los huesos largos a traves de clavos Steinmann o Kirschner , que perforan transversalmente el hueso y salen de la piel
Puede ser: a)Craneana, Fx cervicales inestablesb)Transolecraneana, Fx escapula, humero, supracondilea en niñosc)Rodilla (trans TAT o supracondilea) Fx pelvis o femurd)Transcalcanea, Fx inestable de tibia, Fx pilon tibial conminuta, Fx retropie
Se usa como tto definitivo de la fractura (si fracasa osteosintesis) o hasta el momento de la cirugia
Tracción esquelética
Se realiza en quirofano
Tecnica de colocacion cuidando estructuras nobles
Peso de la traccion, varia según el pacte y la fractura (1/8) (10%)
Correcta limpieza de los clavos, fijar la ferula correctamente
Evitar ulceras por hiperpresion en piel del pacte
Tracción esquelética
Tracción esquelética supracondilea
Utiliza un sistema de poleas o férulas (Putti, Braun, Bohler, etc.)
HaloEs un tipo de tutor externo, con la particularidad de que su parte superior va fijada al cráneoConsta de 3 elementos:
- Anillo (metálico , fijado con 4 tornillos)- Chaleco (plástico semirrígido, da fijación inferior)- Barras verticales (2 a 4, inmovilizan el sistema)
Minerva
Halo
Dispositivo circular que ejerce tracción rodeando la cabeza del Pacte.
Realiza tracción craneal en casos de escoliosis graves, fracturas cervicales, tortícolis
Se puede instalar en una silla de ruedas para retirar al pacte de la cama
Puede usarse por semanas o meses
Halo
Puede ser mediante tracción esquelética o partes blandas (Fronda)
Tracción esquelética cefálica:
• Reducir luxaciones y fracturas-luxaciones cervicales• Utiliza estribos especiales que hacen presa en la calota (parietal) • Limita los movimientos, mantiene la alineación y fija la fractura hasta que se consigue la consolidación (3 meses aprox.)• Controla el dolor
Halo
Osteotomías
Significa corte en el hueso , seria como una fractura provocada, que requiere posterior fijacion (placas, grapas, tornillos)
Osteotomia tibial valguizante
- Corrige el eje de una rodilla en varo, con artrosis unicompartimental (interna) sintomatica, pactes jovenes.- Permite descargar el compartimento afectado, mejora la alineacion y redistribuye las presiones en la articulacion.
Osteotomías
Se realiza la osteotomia en cuña aditiva sobre la region medial de la tibia proximal, se fija mediante placa con tornillos, grapas, etc
Osteotomías
Cuña Sustractiva lateral
Osteotomías
Cuña Sustractiva lateral
Osteotomías
Osteotomías
Codo valgo, secuela de fx supracondilea, osteotomia humeral varizante
Osteotomia radio distal, corregir secuela fx muñeca
Osteotomías
Juanetes (hallux valgus): Osteotomias correctoras, a nivel del MTT y de la falange
Osteotomías
Chevron (Osteotomia) Akin
Artrodesis
Es una operación que tiene por objetivo fijar (anquilosar) una
articulación enferma
Indicaciones:
- Infecciones
- Tumores
- Traumatismos
- Parálisis
- Artrosis
- Artritis reumatoidea Artrodesis radiocarpiana
Artrodesis
Puede generar rigidez en articulaciones vecinas, aumento de la energía necesaria para deambularSe las puede convertir en artroplastias en el futuro en caso de ser necesario (cadera, rodilla)
ArtrodesisPuede ser : • Intraarticular • Extraarticular (niños)• Ambas
Suele ser necesario añadir injerto óseo (alo o autoinjertos)
Ambas superficies a artrodesar deben unirse firmemente mediante fijación interna o externa
Atrodesis de tobillo, hallux, rodilla, cadera, dedos, etc
Artrodesis
Artrodesis tobilloLa mas frecuente (malos resultados con la prótesis)Principalmente por artrosis postraumática (dolor!!!)
Otras: AR, infecciones, artropatías neuropaticas, rescate de artroplastiasPosición optima: 0° flexión, 0-5° valgo, 5-10° rotación externa80-90% éxitos
Principios a seguir:Conseguir y enfrentar superficies esponjosas, anchas y planasEstabilizar siempre la zona con fijación interna rígida (o externa)Lograr pie plantígrado (correcta alineación de pierna, retro y antepie)Dificil caminar en terreno desparejo
ArtrodesisArtrodesis rodillaRara como cirugía primaria debido al éxito de la prótesis de rodilla
Indicaciones: Rescate de RTR fallida Anquilosis dolorosa tras infección TBC o traumatismos Deformidades graves con parálisis Artropatías neuropaticas Lesiones malignasDificultades estéticas, sentarse, levantarse de caídas, transportes públicos, etc.
Técnicas: 1) Compresión con fijador externo 2) Fijación con clavo endomedular 3) Fijación con placas
ArtrodesisArtrodesis cadera
Gran éxito de las prótesis de cadera en los últimos 30 años, por eso se considera una técnica de rescate
Contraindicada en casos de infección activa (12 meses)
Afecta y deteriora columna lumbar, cadera contra lateral y rodilla ipsilateral (pactes en buen estado previo)
Fijarla en 30° flexión, 0-5° aducción y 10-15° rotación externa
Varias técnicas
Artrodesis
Artrodesis de tobillo, pasos
Artrodesis
Artodesis MTF (hallux rigidus) Artrodesis de cadera
Artroplastia
Es una operación para devolver la movilidad a una
articulación, y la función a los músculos, ligamentos y
demás estructuras que controlan la articulación
Se comenzo con artroplastias
de resección simple, intentando crear
una Pseudoartrosis. (poca movilidad)
Artroplastia
Luego artroplastias
interposicionales utilizando
diferentes elementos
autologos(capsula, musculo, grasa,
piel) o sintéticos.
Esto funciono en casos de
articulaciones anquilosadas pero no
funciono en casos de articulaciones
artrosicas
Artroplastia
Mas tarde aparecieron endoprotesis para reemplazar parcialmente la articulación hemiartroplastias.
Los implantes metálicos tuvieron éxito (Moore, Thompson), pero el dolor volvía a aparecer en la superficie articular no reemplazada.
Aparecen entonces las artroplastias totales (metal-metal), con alto índice de fracasos por:
• Desgaste excesivo• Aflojamiento doloroso
• InfecciónThompson
Artroplastia
La era moderna de las artroplastias totales comienza en 1960, a partir de los conceptos introducidos por Sir John Charnley.
Creó y diseño su prótesis que consistía en:
- Cabeza femoral y tallo de acero inoxidable - Acetábulo de polietileno de alta densidad - Ambos componentes se fijaban al hueso con cemento
Con estos conceptos se crearon prótesis totales para rodilla, tobillo, hombro, codo y muñeca
Artroplastia
- Alto índice de fracasos de las prótesis de tobillo y
muñeca, se dejaron de usar rápidamente.
- Moderado suceso con las prótesis de hombro
Artroplastia
OBJETIVOS DE UNA ARTROPLASTIA TOTALOBJETIVOS DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL
• Aliviar el dolorAliviar el dolor
• Dar movilidad con estabilidadDar movilidad con estabilidad
• Corregir deformidadesCorregir deformidades
Artroplastia
Indicación de artroplastia totalArticulación artrosica, dolorosa e incapacitante (que no responde a tto conservador)
Contraindicación absolutaInfección reciente o actual en la articulación
Artroplastia
Fallas de las protesis Aflojamiento (dolor)
Aflojamiento que puede ser• Aseptico: mala alineacion de los componentes (mecanico) o evolucion esperada por el tiempo
• Septico: Infeccion protesica
REVISION
Artroplastia
Protesis de hombro
Artroplastia
Protesis tobillo
Cementación. Concepto.Tecnicas
Se utiliza para fijación de implantes en artroplastias, rellena el espacio libre entre el implante y el hueso
Con los años mejoraron las técnicas de cementado y la calidad del cemento
Del cementado manual (digital) se paso a técnicas de cementado al vacio con pistola, presurización y centrifugado.
Se utiliza también para armar espaciadores (cemento y ATB) en tratamiento de infecciones protésicas
Cementación. Concepto.Tecnicas
Es muy importante un correcto cementado, para la supervivencia de la protesis
Resección. Curetaje. Relleno
Son procedimiento usados en patologias tumorales
(quistes óseos simples x ej.), se realiza la resección
del quiste, se hace un prolijo curetaje del interior de
la cavidad, retiro de membranas y restos de
material, finalmente se rellena la cavidad residual
con injerto óseo molido, hidroxiapatita, etc.
Resección. Curetaje. Relleno
Fibroma condromixoide
Resección. Curetaje. Relleno
Fibroma no osificante
Injertos oseos
¿Cuando se utilizan?
1.Pseudoartrosis, dificil consolidacion, fx conminutas
2.Tumores, rellenar espacios donde se reseco un tumor
3.Artrodesis, para asegurar su consolidacion
Tipos
• Autoinjerto o injerto autologo (del mismo pacte)
•Aloinjerto u homoinjerto (cadaverico gralmente)
•Xenoinjerto: Distinta especie ( animal)
Injertos oseos
Zonas “dadoras” de injerto
-Tibia- Cresta y ala Iliaca: Hueso esponjoso, menos solido, muy osteogenetico, muy resistente a infecciones (chips de 15x5x5 mm)
- Costillas - Peroné- Radio distal- Cabeza femoral
Injertos oseos
Puede ser de hueso:
• Estructural (cortical)
•Molido (esponjoso)
Aloinjertos Muy usados en Ortopedia OncologicaReconstrucciones con Aloinjertos estructurales (Osteoarticulares o Intercalares)Relleno con injerto molido en cavidades tumorales previas
Injertos oseos
Injertos oseos
Aloinjerto osteoarticulado Aloinjerto estructural
Pseudoartrosis
Ausencia de signos de consolidacion de una fractura de acuerdo a los plazos estimados, se habla de 8 meses como fecha.Atrofica e Hipertrofica
Causas:Movilidad en el focoInfeccionDiastasis de los fragmentosInterposicion de partes blandasPobre aporte vasculasFx patologicas
PseudoartrosisCausas:- Falla de tecnica (artrodesis fallidas)- Congenita
Tratamiento de pseudoartrosis
Síndrome compartimental
• Urgencia traumatologica• Fracturas cerradas• Traumatismos importantes• Yesos compresivos• Hacer diagnostico rapido: Dolor a la movilizacion pasiva, relleno capilar enlentecido, parestesias, el pulso puede ser normal• No mas de 6 a 8 hs de tiempo: necrosis muscular• Pierna , muslo , antebrazo, pie
Tratamiento: Fasciotomia amplia de los compartimentos afectados
fin