PROBLEMÁTICA DEL PROBLEMÁTICA DEL
CANCER TIROIDEO CANCER TIROIDEO
RECIDIVADORECIDIVADO
José M. Rodriguez González
Unidad de Cirugia Endocrina
Hospital universitario Virgen de la Arrixaca
Murcia
• Tumor Tumor de origen endocrino màs frecuentede origen endocrino màs frecuente
•Tasa de curación muy elevada. Evolución variable en función Tasa de curación muy elevada. Evolución variable en función
del tipodel tipo
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
CÁNCER DIFERENCIADOCÁNCER DIFERENCIADO Mas frecuente PapilarMas frecuente Papilar
CÁNCER MEDULARDE TIROIDESCÁNCER MEDULARDE TIROIDES
CANCER DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
CARCINOMA PAPILAR DE CARCINOMA PAPILAR DE
TIROIDESTIROIDES
CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES (CPT)(CPT)
• Es el tumor tiroideo más frecuente
• Habitualmente buen pronóstico
• 5-30% recidivas (15% fallecen)
• 2/3 presentan recurrencias en los 10 primeros
años
• 20% recidiva o metastasis a distancia
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
FACTORES PRONOSTICOS DEL FACTORES PRONOSTICOS DEL CPTCPT
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
2.- Extensión de la resección:2.- Extensión de la resección: menor recidiva en cirugía bilateral
( Cacagia, Mazaferri, Hay......)
3.- Adenopatías cervicales3.- Adenopatías cervicales
4.- Edad del diagnóstico4.- Edad del diagnóstico (>50 años)
5.- Tamaño del tumor5.- Tamaño del tumor ( >4cm.)
6.- Tipo histológico6.- Tipo histológico
En el ca. Papilar: sólido de células altas y pobremente diferenciado
1.- Extensión extratiroidea del tumor 1.- Extensión extratiroidea del tumor primarioprimario
SEGUIMIENTO DEL SEGUIMIENTO DEL CPTCPT CLINICACLINICA
PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO
PRUEBAS DE IMAGENPRUEBAS DE IMAGEN
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
A CONSIDERAR:A CONSIDERAR:
Historia natural de la enfermedad largaHistoria natural de la enfermedad larga
Complicaciones del tratamiento con tiroxina (osteoporosis, Complicaciones del tratamiento con tiroxina (osteoporosis, fibrilación)fibrilación)
Complicaciones del tratamiento con IComplicaciones del tratamiento con I131131
- - TSH y Tiroglobulina (Tgb) TSH y Tiroglobulina (Tgb) (no detectar un aumento de Tgb no excluye una recidiva)(no detectar un aumento de Tgb no excluye una recidiva)
- Ac. antitiroglobulina- Ac. antitiroglobulina
- ECOGRAFIA CERVICALECOGRAFIA CERVICAL- RASTREO RASTREO (PROTOCOLO EUROPEO (PROTOCOLO EUROPEO DEL CDT)DEL CDT)
LOCALIZACION RECIDIVAS LOCALIZACION RECIDIVAS CPTCPT
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
LOCALLOCAL (30% pacientes de alto riesgo)(30% pacientes de alto riesgo)
DEPENDE: - extensión de la cirugíaDEPENDE: - extensión de la cirugía
- multicentricidad - multicentricidad
- invasión extracapsular- invasión extracapsular
GANGLIONARGANGLIONAR la mas frecuentela mas frecuente
- COMPARTIMENTO CENTRAL- COMPARTIMENTO CENTRAL(afectacion 75%; estudios positivos 25%)(afectacion 75%; estudios positivos 25%)
- COMPARTIMENTO LATERAL- COMPARTIMENTO LATERAL
(afectacion 35-50%: solo lateral 10-20%)(afectacion 35-50%: solo lateral 10-20%)
No qx. de ganglios palpablesNo qx. de ganglios palpables tasa de tasa de recidivarecidiva
LOCALIZACION RECIDIVAS LOCALIZACION RECIDIVAS CPTCPT
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
METÁSTASIS A DISTANCIAMETÁSTASIS A DISTANCIA
- Localización Pulmón- Localización Pulmón 40-80% 40-80% Hueso Hueso 6-36% 6-36% Cerebro 1-10%Cerebro 1-10%
- Frecuencia 10%- Frecuencia 10%
- 4% en el momento del diagnóstico- 4% en el momento del diagnóstico
COMO EVITAR LA RECIDIVA DEL COMO EVITAR LA RECIDIVA DEL CPTCPT
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
1.- Estadiaje preoperatorio correcto1.- Estadiaje preoperatorio correcto
2.- Cirugía inicial adecuada2.- Cirugía inicial adecuada
Tiroidectomía bilateral Tiroidectomía bilateral (no microcarcinoma)+ (no microcarcinoma)+ vaciamiento centralvaciamiento central
Vaciamiento radical modificado Vaciamiento radical modificado (en los casos indicados)(en los casos indicados)
3.- I3.- I131131 adyuvante: adyuvante:
- 4-6 semanas tras la cirugía ablación de restos tiroideos - 4-6 semanas tras la cirugía ablación de restos tiroideos (100 mCi). (100 mCi). Si adenopatías dosis de 150 mCi Si adenopatías dosis de 150 mCi
- NO si tumor menor de 1 cm.- NO si tumor menor de 1 cm.
4.- Supresión TSH4.- Supresión TSHMazaferriMazaferri recidiva 40% pacientes sin recidiva 40% pacientes sin
supresiónsupresión 13% pacientes con supresión13% pacientes con supresión
DIAGNOSTICO DE LA RECIDIVA DEL DIAGNOSTICO DE LA RECIDIVA DEL CPTCPT
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
MEDIDA DE TIROGLOBULINA sericaMEDIDA DE TIROGLOBULINA serica
- Niveles de Tgb dependen de - Niveles de Tgb dependen de
masa de tejido remanentemasa de tejido remanente
capacidad del tumor para secretar Tgbcapacidad del tumor para secretar Tgb
grado de diferenciacióngrado de diferenciación
- 20% Ac. antitirohlobulinas- 20% Ac. antitirohlobulinas
(50% de pacientes con Tgb indetectable tienen Ac (50% de pacientes con Tgb indetectable tienen Ac 50% recidiva 50% recidiva
- Tgb- Tgb primer signo de recidiva primer signo de recidiva
- Más sensible que I- Más sensible que I131131
DIAGNOSTICO DE LA RECIDIVA DEL DIAGNOSTICO DE LA RECIDIVA DEL CPTCPT
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
GAMMAGRAFÍA IGAMMAGRAFÍA I131131
Protocolo convencionalProtocolo convencional
- - suspensión de tiroxina 6 semanassuspensión de tiroxina 6 semanas
- T- T33 hasta 2 semanas previas al rastreo hasta 2 semanas previas al rastreo
TSH recombinante humanaTSH recombinante humana
Resultados similares con método Resultados similares con método tradicionaltradicional
No hipotiroidismoNo hipotiroidismo
Negativa en tumores poco diferenciadosNegativa en tumores poco diferenciados
ESTUDIOS DE LOCALIZACIONESTUDIOS DE LOCALIZACION
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
ECOGRAFÍAECOGRAFÍA
TACTAC
RMNRMN
- Para adenopatías cervicales o recidiva local- Para adenopatías cervicales o recidiva local
- Operador- dependiente- Operador- dependiente
- Enfermedad pulmonar metastásica.- Enfermedad pulmonar metastásica.
Valoración mediastinoValoración mediastino
- Poco específico- Poco específico
- Buena definición anatomía cervical- Buena definición anatomía cervical
- Diferencia tumor de fibrosis. Invasión - Diferencia tumor de fibrosis. Invasión muscularmuscular
Poco específicoPoco específico
ESTUDIOS DE ESTUDIOS DE LOCALIZACIONLOCALIZACION
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
PETPET
• Tg Tg Y RASTREO NEGATIVO Y RASTREO NEGATIVO
18-FDG-PET: sensilidad 40-100%; especificidad 18-FDG-PET: sensilidad 40-100%; especificidad 25-100%25-100%
• Chin, 2010Chin, 2010 108 pacientes con Trg 108 pacientes con Trg y rastreo negativo y rastreo negativo
63 FDG-PET fue positivo63 FDG-PET fue positivo
• Mas útil si Tg Mas útil si Tg (>8-9) (>8-9)
• Falsos positivos Falsos positivos (inflamacion cervical, TBC, (inflamacion cervical, TBC, granulomatosis, granulomatosis, otras neoplasias) otras neoplasias)
CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES PREOPERATORIASPREOPERATORIAS
• • ECO PREOPERATORIAECO PREOPERATORIA
modifica hasta en un 40% de casos el abordaje qx.modifica hasta en un 40% de casos el abordaje qx.
• • Revisión de informes clinicos y quirurgicos Revisión de informes clinicos y quirurgicos
previos previosprevios previos
• • LARINGOSCOPIA PREOPERATORIA LARINGOSCOPIA PREOPERATORIA
30% de los casos presentan lesión recurrencial sin 30% de los casos presentan lesión recurrencial sin
clínica clínica evidente evidente
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES OPERATORIASOPERATORIAS
• • POSIBILIDAD DE ABORDAJE LATERALPOSIBILIDAD DE ABORDAJE LATERAL
• • USO DE LA NEUROMONITORIZACION DE NERVIO USO DE LA NEUROMONITORIZACION DE NERVIO
RECURRENTE RECURRENTE Puede disminuir las tasas de Puede disminuir las tasas de
complicacionescomplicaciones
• • ALTA TASA DE COMPLICACIONES secundarias a la ALTA TASA DE COMPLICACIONES secundarias a la
qxqx
- Lesion recurrencial 6-10%- Lesion recurrencial 6-10%
- Hipoparatiroidismo - Hipoparatiroidismo 115-25%5-25%
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
INDICACION INDICACION QUIRURGICAQUIRURGICA
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
• • Metástasis difusas demasiado pequeñas para ser detectadas Metástasis difusas demasiado pequeñas para ser detectadas en rastreoen rastreo
• • Pérdida de capacidad de captación del tumorPérdida de capacidad de captación del tumor
• • Falsos positivos de TgbFalsos positivos de Tgb autoanticuerpos autoanticuerpos
• • Baja dosis diagnóstica de IBaja dosis diagnóstica de I131131
PUEDE DARSE PUEDE DARSE SISI
TIROGLOBULINA TIROGLOBULINA Y RASTREO CON I Y RASTREO CON I131131 NEGATIVO (I)NEGATIVO (I)
INDICACION INDICACION QUIRURGICAQUIRURGICA
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
TIROGLOBULINA TIROGLOBULINA Y RASTREO CON I Y RASTREO CON I131131 NEGATIVO (II)NEGATIVO (II)
• Confirma si es realmente un falso negativo
• Descartar contaminación por Yodo (amiodarona o TAC reciente)
• Ecografía cervical
• RMN cervico-mediastínico / TAC torácico (micrometástasis)
• Gammagrafía con Tl201, Tc99, bifosfonato, Tc99-MIBI,
Tc99-tetrafosfin. PET
¿QUE ¿QUE HACER?HACER?
SI NEGATIVO: dosis terapeútica I131
INDICACION INDICACION QUIRURGICAQUIRURGICA
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
PRUEBAS DE IMAGEN PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVASPOSITIVAS
1.- Sobre el lecho tiroideo1.- Sobre el lecho tiroideo
2.- Adenopatías cervicales2.- Adenopatías cervicales
3.- Enfermedad metastásica:3.- Enfermedad metastásica:
- si lesión única- si lesión única
- no resecable- no resecable
4.- Metástasis óseas4.- Metástasis óseas
CIRUGÍA + CIRUGÍA + II131131
CIRUGÍA + CIRUGÍA + II131131
II131131
II131131 + RT + RT externaexterna
+ + Qx.ortopédicaQx.ortopédica
37 pacientes reintervenidos por 37 pacientes reintervenidos por CPTCPT recidivado recidivado
seguimiento medio de 10.8 años (1-25)seguimiento medio de 10.8 años (1-25)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
EDAD media EDAD media 43 años (8-76)43 años (8-76)
TÉCNICA QUIRÚRGICA TÉCNICA QUIRÚRGICA
TIROIDES
Hemitiroidectomia (HT) 13.9%
Tiroidectomía total (TT) 83.3%
Tiroidectomia subtotal 2.8%
LINFADENECTOMIA
Nada 14.3%
Vaciamienro central (VC) 42.9%
Vaciamiento ipsilateral (VYI) 14.3%
VC+ VYI 23.3%
VC+VYB 4.8%
EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
DATOS HISTOLÓGICOS DATOS HISTOLÓGICOS
- Tamaño medio 2.5 cm. (0.7-5 cm)
- ADENOPATIAS POSITIVAS 86.4%
REINTERVENCIONES REINTERVENCIONES 1-51-5
Tiempo medio de recidivaTiempo medio de recidiva 59.1 meses 59.1 meses (2-264) (2-264)
EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA
- Cervical 90%
- Mediastínica 13.5%
- Ósea 2.7%
- Pulmonar 8.1%
SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN IMAGEN
- Ecografía (cervical) 92%
- TAC cervical 76.5%
- Rastreo con I131 83.3%
EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Papilar de TiroidesCancer Papilar de Tiroides
EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia) REINTERVENCIONES REINTERVENCIONES 37 37
pacientes pacientes
- Exploración cervical- Exploración cervical
lateral (adenopatias) lateral (adenopatias) 33/3733/37
vaciamiento centralvaciamiento central 8/37 8/37
recidiva localrecidiva local 4/374/37
Resección traquealResección traqueal 2/372/37
- Toracotomía (resección nódulos)Toracotomía (resección nódulos) 1/371/37
TASA DE CURACIÓN TASA DE CURACIÓN
45.9%45.9%
TASA DE MORTALIDADTASA DE MORTALIDAD
8.1% 8.1%
CANCER MEDULAR DE CANCER MEDULAR DE
TIROIDESTIROIDES
SEGUIMIENTO DEL SEGUIMIENTO DEL CMTCMT
•• Determinaciones de Calcitonina basal (CTb) y Determinaciones de Calcitonina basal (CTb) y postestímulo (CTp)postestímulo (CTp)
con pentagastrina o calciocon pentagastrina o calcio
•• La CT puede tarda en normalizarse hasta 2 meses tras La CT puede tarda en normalizarse hasta 2 meses tras
la cirugíala cirugía
•• No está indicado repetir pruebas de estímulo después No está indicado repetir pruebas de estímulo después
de cinco años de la cirugía si los valores basales han sido de cinco años de la cirugía si los valores basales han sido
normales (normales (Wells)Wells)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
• 20- 30% CMT < 1 cm
• 50% CMT 1- 4 cm
• 90% CMT > 4 cm
Extensión ganglionar precozExtensión ganglionar precoz
Hasta el 50% metástasis ganglionares en el momento Hasta el 50% metástasis ganglionares en el momento
del dx.del dx.
Relación tamaño del tumor-adenopatíasRelación tamaño del tumor-adenopatías
20% metástasis a distancia20% metástasis a distancia
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
CMT. DISEMINACIÓN CMT. DISEMINACIÓN GANGLIONARGANGLIONAR
Aumento de los valores de CT basal y/o postestímulo después
de la cirugía
Tasas de recidiva varían entre 30-80%Tasas de recidiva varían entre 30-80%
PERSISTENCIA
RECURRENCIA (aumento tras la normalización)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
RECIDIVA DEL RECIDIVA DEL CMTCMT
•• Pacientes con masa palpable en cuello muestran recidiva Pacientes con masa palpable en cuello muestran recidiva
tras la cirugía en más del 50% de los casos (tras la cirugía en más del 50% de los casos (O´Riordain, O´Riordain, Block)Block)
•• Si adenopatías negativasSi adenopatías negativas hasta 100% hasta 100% curacióncuración
Si adenopatías positivasSi adenopatías positivas 55- 56% 55- 56% recidivasrecidivas
•• Ningún paciente con extensión extratiroidea o metástasisNingún paciente con extensión extratiroidea o metástasis
a distancia resulta bioquímicamente curado tras la cirugíaa distancia resulta bioquímicamente curado tras la cirugía
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
RECIDIVA DEL RECIDIVA DEL CMTCMT
•• Curso indolente de la enfermedad Curso indolente de la enfermedad
86% de supervivencia a los 10 años en casos con CT86% de supervivencia a los 10 años en casos con CT
elevada sin evidencia de enfermedadelevada sin evidencia de enfermedad (Van Heerden)
•• 66% de los pacientes con ganglios positivos fallecen 66% de los pacientes con ganglios positivos fallecen a a
causa del CMT causa del CMT (O´Riordain)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
RECIDIVA DEL RECIDIVA DEL CMTCMT
•• La recidiva puede serLa recidiva puede ser
•• La mortalidad viene condicionada porLa mortalidad viene condicionada por
Cervical
Mediastínica
Metástasis a distanciahígadopulmón hueso
Metástasis
Complicaciones 2as a la invasión local cervical
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
RECIDIVA DEL RECIDIVA DEL CMTCMT
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
PROBLEMAS DE LA RECIDIVA DEL PROBLEMAS DE LA RECIDIVA DEL CMTCMT
LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVALOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA
(local/distancia)
ACTITUD TERAPEUTICATERAPEUTICA
Eco TAC
RMN medicina nuclear
Quirúrgico
Adyuvante (Radioterapia, (Radioterapia, QuimioterapiaQuimioterapia
Análogos de somatostatina)Análogos de somatostatina)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
FACTORES DE RIESGO DE RECIDIVA FACTORES DE RIESGO DE RECIDIVA DEL CMTDEL CMT
EDAD DE DIAGNOSTICOEDAD DE DIAGNOSTICO
EXTENSION DE LA CIRUGÍAEXTENSION DE LA CIRUGÍA
TNMTNM
PRESENCIA DE ADENOPATIAS PRESENCIA DE ADENOPATIAS
METASTASICASMETASTASICAS
COMPARTIMENTOS AFECTOSCOMPARTIMENTOS AFECTOS
TIPO DE CMT (Esporadico/Familiar)TIPO DE CMT (Esporadico/Familiar)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
RECIDIVA DEL CMT. RECIDIVA DEL CMT. REINTERVENCIONESREINTERVENCIONESA TENER EN A TENER EN CUENTACUENTA
Solo la cirugía consigue la curación de la enfermedadSolo la cirugía consigue la curación de la enfermedad
Elevada tasa de complicacionesElevada tasa de complicaciones
- - llesión recurrencialesión recurrencial 8% (0-3% primera 8% (0-3% primera qx.)qx.)
- - hhipoparatiroidismoipoparatiroidismo 16-28% (4-15% 16-28% (4-15% primera qx)primera qx)
- - lelesion conducto toracicosion conducto toracico 8% (0-3% primera 8% (0-3% primera qx)qx)
Tipo de cirugía a realizarTipo de cirugía a realizar
- Cirugía totalizadora- Cirugía totalizadora
- Microdisección??- Microdisección??
1. Determinar el tipo de cirugía previa:1. Determinar el tipo de cirugía previa:
2. Pruebas de imagen para la localización de la 2. Pruebas de imagen para la localización de la recidivarecidiva
-Tiroidectomía total
-Vaciamiento central
- Vaciamiento cervical modificado (uni o bilateral)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
EVALUACION DEL PACIENTE CON EVALUACION DEL PACIENTE CON RECIDIVARECIDIVA
•• No olvidar la No olvidar la exploración clínicaexploración clínica (adenopatías, nódulo subcutáneos, hepatomegalia..)
•• Con frecuencia difícilCon frecuencia difícil
•• Se han utilizado:Se han utilizado:Eco, TAC, RMN
Estudios gammagráficos
Cateterización venosa selectiva
Laparoscopia
Sondas radioinmunológicas
DMSA MIBGOctreoscan MIBITalio PETanticuerpos anti-CEA
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
ESTUDIOS DE ESTUDIOS DE LOCALIZACIONLOCALIZACION
No existe un “gold standard”
1. ECOGRAFÍA:1. ECOGRAFÍA: Útil para detectar enf. cervical. Limitación Útil para detectar enf. cervical. Limitación para lesiones menores de 0.5-1 cmpara lesiones menores de 0.5-1 cm
sensibilidad: 96% especificidad: 83%
2. TAC:2. TAC: Útil para afectación cervical y mediastino. Útil para afectación cervical y mediastino. Limitación de tamañoLimitación de tamaño
sensibilidad: 69%
3. RMN:3. RMN: Buenos resultados en mediastino y Buenos resultados en mediastino y metástasis a distancia (hepáticas, óseas)metástasis a distancia (hepáticas, óseas)
sensibilidad: 90% especificidad: 71%
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
LOCALIZACION DE LA LOCALIZACION DE LA RECIDIVARECIDIVA
¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS?¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS?
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
LOCALIZACION DE LA LOCALIZACION DE LA RECIDIVARECIDIVA
Gammagrafía ósea Gammagrafía ósea detecta enf. Ósea
Análogos de somatostatina ( Octreoscan)Análogos de somatostatina ( Octreoscan)
• In In 111111-DPTA-octeotrido -DPTA-octeotrido sensibilidad 37-75%
• Tc Tc 9999-HYNLC-TOC-HYNLC-TOC sensibilidad 80%
especificidad 83%
MIBGMIBG baja sensibilidad (30)baja sensibilidad (30)
Ac. antiCEAAc. antiCEA sensibilidad 80%. sensibilidad 80%.
Relacionado con agresividad del Relacionado con agresividad del tumortumor
¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS?¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS?
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
LOCALIZACION DE LA LOCALIZACION DE LA RECIDIVARECIDIVA
DMSA (V)DMSA (V) -sensibilidad 77%-sensibilidad 77%
- especificidad baja- especificidad baja
- falsos positivos en casos de lesiones - falsos positivos en casos de lesiones inflamatorias y inflamatorias y fracturas fracturas
¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS?¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS?
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
LOCALIZACION DE LA LOCALIZACION DE LA RECIDIVARECIDIVA
PETPET - poco útil en metástasis hepáticas y - poco útil en metástasis hepáticas y
pulmonares pulmonares - Mayor sensibilidad L-DOPA que 18-- Mayor sensibilidad L-DOPA que 18-
FDGFDG
DMSA DMSA (V)(V)
DMSA DMSA (V)(V)
DMSA DMSA (V)(V)
18-FDG-PET18-FDG-PET
18-FDG-PET18-FDG-PET
18-FDG-PET18-FDG-PET
CATETERIZACION VENOSACATETERIZACION VENOSA
• • Facilita la detección de focos ocultosFacilita la detección de focos ocultos
• • Realiza determinaciones de CT en cuello, tórax y Realiza determinaciones de CT en cuello, tórax y abdomenabdomen
• • Compara gradiente: Compara gradiente: suprahepáticas/ vena cava superior
yugular derecha/ yugular izquierda
• • Puede realizarse con CTb y CTpPuede realizarse con CTb y CTp
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS?¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS?
LOCALIZACION DE LA LOCALIZACION DE LA RECIDIVARECIDIVA
LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA
• • Prueba dPrueba de eleccióne elección para el diagnóstico de para el diagnóstico de metástasismetástasis hepáticashepáticas (Tang.)(Tang.)
Lesiones hepáticas de 1-5 mm son difíciles deLesiones hepáticas de 1-5 mm son difíciles de
diagnosticar por TAC, RMN....diagnosticar por TAC, RMN....
• • Puede usarse:Puede usarse:
- rutinariamente si - rutinariamente si CT CT (Moley)(Moley)
- si reintervención - si reintervención
- si estudios de localización cervico-- si estudios de localización cervico-mediastínicosmediastínicos
negativos y negativos y CTCT
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
LOCALIZACION DE LA LOCALIZACION DE LA RECIDIVARECIDIVA
EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA Y EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA Y PRUEBAS DE PRUEBAS DE
IMAGEN NEGATIVAS IMAGEN NEGATIVAS
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
INDICACIÓN INDICACIÓN QUIRÚRGICAQUIRÚRGICA
CIRUGÍA INICIAL
INCOMPLETA O INADECUADA
REINTERVENCION Y COMPLETAR CIRUGÍA
EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA Y EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA Y PRUEBAS DE PRUEBAS DE
IMAGEN NEGATIVAS IMAGEN NEGATIVAS
Tissell. Surgery 1999; Dralle. Chirurg. Tissell. Surgery 1999; Dralle. Chirurg. 19961996
Buhr. Surgery 1995Buhr. Surgery 1995
Tasas de curación 14-3Tasas de curación 14-300%%
Solamente 15- 36% de los cirujanos aconsejan la reintervención cervical y Solamente 15- 36% de los cirujanos aconsejan la reintervención cervical y
mediastíca sistemáticamediastíca sistemática
¿Elevado índice de complicaciones?¿Elevado índice de complicaciones?
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
INDICACIÓN INDICACIÓN QUIRÚRGICAQUIRÚRGICA
REPETIR ESTUDIOS EN UN AÑO
CIRUGÍA INICIAL COMPLETA
EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA (CT<150) Y EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA (CT<150) Y ALGUNA ALGUNA
PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVA; SIN METASTASIS A PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVA; SIN METASTASIS A
DISTANCIADISTANCIA
REINTERVENCIREINTERVENCIÓNÓN
Esperar Esperar
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
INDICACIÓN QUIRÚRGICAINDICACIÓN QUIRÚRGICA
EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA (CT>150) Y EN PACIENTES CON RECIDIVA BIOQUÍMICA (CT>150) Y ALGUNA ALGUNA
PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVA; SIN METASTASIS A PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVA; SIN METASTASIS A
DISTANCIADISTANCIA
REINTERVENCIREINTERVENCIÓNÓN
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
INDICACIÓN QUIRÚRGICAINDICACIÓN QUIRÚRGICA
Moley . Surg. Clin North Am. 1997, 1998Gimm y Dralle.Surgery 1997
MICRODISECCIÓN MICRODISECCIÓN
CERVICO-MEDIASTÍNICACERVICO-MEDIASTÍNICATasas de curación 35-38%Tasas de curación 35-38%
CT>50%CT>50% 35% 35%
EN PACIENTES CON ENFERMEDAD SINTOMATICAEN PACIENTES CON ENFERMEDAD SINTOMATICA
* Chen H. y cols. Ann. Surg. 1998
- 21 reintervenciones paliativas- 21 reintervenciones paliativas RESULTADOS: - disminución de los sRESULTADOS: - disminución de los sííntomasntomas
- supervivencia 8.2 años (sin cirugía 23 meses)- supervivencia 8.2 años (sin cirugía 23 meses) - baja morbilidad y nula mortalidad - baja morbilidad y nula mortalidad
* Moley et al. Ann.Surg. 1997
CIRUGÍA. Incluso en CIRUGÍA. Incluso en estadio IVestadio IV
(cirugía paliativa)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
INDICACIÓN QUIRÚRGICAINDICACIÓN QUIRÚRGICA
ABORDAJE MEDIASTÍNICOABORDAJE MEDIASTÍNICO
• • No hay información que lo justifique de maneraNo hay información que lo justifique de manera
habitual en enfermedad recurrentehabitual en enfermedad recurrente ( Van Heerden)
• • 50-60% de los cirujanos aconsejan este abordaje50-60% de los cirujanos aconsejan este abordaje
cuando alguna prueba de imagen es positivacuando alguna prueba de imagen es positiva
(cuestionario de consenso para CMT)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
INDICACIÓN QUIRÚRGICAINDICACIÓN QUIRÚRGICA
1.1. II-131-131 No indicadoNo indicado
2. RADIOTERAPIA EXTERNA2. RADIOTERAPIA EXTERNA
- paliativo en metástasis óseas y lesiones no- paliativo en metástasis óseas y lesiones no
resecablesresecables (Brisekly, Pacini)..
3. QUIMIOTERAPIA (3. QUIMIOTERAPIA (ADRIAMICINA, VINCRISTINA, DACARBAZINA Y ADRIAMICINA, VINCRISTINA, DACARBAZINA Y
CICLOFOSFAMIDACICLOFOSFAMIDA))
- pobre respuesta- pobre respuesta
4. RADIOINMUNOTERAPIA (anticuerpos anti-CEA) 4. RADIOINMUNOTERAPIA (anticuerpos anti-CEA)
- mieloblásticatóxica- mieloblásticatóxica
5. ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA5. ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA
- mejora la clínica y puede - mejora la clínica y puede niveles de CT niveles de CT
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
OTROS OTROS TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS
44 (25.1%) 44 (25.1%) CMT recidivadosCMT recidivados de 175 CMT estudiados de 175 CMT estudiados
seguimiento medio de 9.9 años (2-21)seguimiento medio de 9.9 años (2-21)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
EDAD media EDAD media 38.7 años (8-70)38.7 años (8-70)
FORMAS DE PRESENTACIÓNFORMAS DE PRESENTACIÓN
Esporádicos 23 (51.3%)
Familiares 21 (48.7%)
20 MEN 2A
1 MEN 2B
EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
TÉCNICA QUIRÚRGICA TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Tiroidectomía total (TT) 19 (43.6%)
- TT más vaciamiento central (VC) 10 (23.1%)
- TT más VC y yugular ipsilateral 11 (25.6%)
- TT más VC y yugular bilateral 3 (7.7%)
DATOS HISTOLÓGICO DATOS HISTOLÓGICO
- Tamaño medio 3.34 cm. (0.3-10 cm)
- Multicéntricos 31 (71.8%)
- Bilaterales 29 (66.7%)
EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
TMNTMN
- Estadio I 3 (7.7%)
- Estadio II 21 (46.1%)
- Estadio III 18 (43.6%)
- Estadio IV 1 (2.6%)
EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
RECIDIVA ANALÍTICARECIDIVA ANALÍTICA 17 17 (38.7%)(38.7%)
(pruebas de imagen negativas)(pruebas de imagen negativas)
RECIDIVA ANALÍTICARECIDIVA ANALÍTICA 27 27 (61.3%)(61.3%)
CON IMAGEN POSITIVACON IMAGEN POSITIVA
EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA
- Cervical 27
(61.3%)
- Mediastínica 12 (30.7%)
- Hepática 8 (20.5%)
- Ósea 7 (17.9%)
- Cerebral 1 (2.5%)
EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN IMAGEN
- Ecografía 78.6%
- TAC cervical 53.6%
- RMN 60.2%
EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
REINTERVENCIONES REINTERVENCIONES 27 27
pacientespacientes- Exploración cervicalExploración cervical 2727- EsternotomíaEsternotomía 4 4- Laparoscopia Laparoscopia 2727- Resección de metástasis hepáticasResección de metástasis hepáticas 22
Nº medio de REINTERVENCIONESNº medio de REINTERVENCIONES 1.7 (1-1.7 (1-5)5)
Tiempo medio de recidivaTiempo medio de recidiva 1.9 1.9 añosaños
EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
RESPUESTA AL TRATAMIENTO RESPUESTA AL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO
Normalización de los valores de CTNormalización de los valores de CT 11 11
(41%)(41%)
Disminución de los valores de CT>50%Disminución de los valores de CT>50% 12 12
(45.5%)(45.5%)
Disminución de los valores de CT<50%Disminución de los valores de CT<50% 4 4
(13.6%)(13.6%)
TASA DE CURACIÓN TASA DE CURACIÓN
23.1%23.1%
TASA DE MORTALIDADTASA DE MORTALIDAD
18.2% 18.2%
EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia)
RECIDIVAS DE CANCER DE RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDESTIROIDES
Cancer Medular de TiroidesCancer Medular de Tiroides
16 CMT RECIDIVADOS de16 CMT RECIDIVADOS de 175 pacientes intervenidos de CMT 175 pacientes intervenidos de CMT
- Recidiva analítica - Recidiva analítica (elevación de CT)(elevación de CT)
- Pruebas de imagen - Pruebas de imagen (TAC/RMN y ecografía) (TAC/RMN y ecografía) negativasnegativas
EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia)(Murcia)
Gammagrafía con Tc-99m DMSA (V)/18-FDG-PET/CT /Gammagrafía con Tc-99m DMSA (V)/18-FDG-PET/CT /
In-11- OcteotridoIn-11- Octeotrido
DMSA (V)DMSA (V) 18-FDG-PET18-FDG-PET OCTEOTRIDOOCTEOTRIDO
POSITIVOPOSITIVO 62.5% 62.5% 18.8%18.8% 0%0%
LOCALIZACIONLOCALIZACION
cervicalcervical
hepaticahepatica
pulmonarpulmonar
oseaosea
88
11
22
11
11
11
11
11