Primer Taller
Proyecto: Bases para una Reforma del
Aseguramiento de la Salud en Chile
Camilo Cid Pedraza, Departamento de Salud Pública
Gabriel Bastías, Departamento de Salud Pública
Arístides Torche, Instituto de Economía
Cristian Herrera, Departamento de Salud Pública
PROPUESTAS PARA CHILE
CONCURSO POLITICAS PÚBLICAS 2013
Ministerio Secretaria General de la Presidencia
Ministerio de Educación
Cámara de Diputados
Senado
Contenidos
1.Financiamiento de la salud en Chile (comparado)
2.Problemas el sistema financiamiento/ aseguramiento
3.Reflexiones y preguntas
Gasto per-cápita en salud público–privado, países de la OECD 2009
• Chile se ha mantenido en los últimos lugares del gasto per-cápita junto con Turquía y México y con la menor participación pública en el gasto
*Fuente: OECD: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) es una organización de cooperación internacional fundada en 1960, compuesta por 34 países cuyo objetivo es coordinar sus políticas económicas y sociales. Chile ingresó en el 5 de Julio de 2010
Gasto en salud como % del PIB, países de la OECD*, 2009
• Chile gasta un 8% del PIB en salud con la mayor participación privada en el gasto del grupo.
• En la medición de 2009 Chile, estando bajo la media, se alejó de los tres últimos lugares que compartía con México y Turquía
*Fuente: OECD: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) es una organización de cooperación internacional fundada en 1960, compuesta por 34 países cuyo objetivo es coordinar sus políticas económicas y sociales. Chile ingresó en el 5 de Julio de 2010
Chile 2010: 8%
Gasto en salud por tipo de financiamiento (%), países de la OECD
• Chile es el país más alejado del esquema promedio de distribución del financiamiento. Se caracteriza por el alto financiamiento privado y dentro de ello, por ostentar el gasto de bolsillo más alto
Gasto en salud como % del PIB, países de la OECD 1995-2011
0,0
2,0
4,0
6,0
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18,0
20,0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Australia
Canada
Chile
Czech Republic
France
Germany
Israel
Italy
Japan
Netherlands
Spain
Sweden
United Kingdom
United States
OECD AVERAGE
Fuente: Elaboración propia con datos de OECD Health Data
Gasto per-cápita en salud (U$PPP), países de la OECD 1995-2010
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Canada
Chile
Czech Republic
France
Germany
Ireland
Italy
Netherlands
New Zealand
Sweden
Switzerland
United Kingdom
United States
OECD AVERAGE
Fuente: Elaboración propia con datos de OECD Health Data
Gasto per-cápita en salud público–privado, países ALC 2010
Fuente: Elaboración propia con datos WHO NHA
Gasto en salud por tipo de financiamiento (%), países ALC 2010
Fuente: Elaboración propia con datos WHO NHA
Gasto total en salud como % del PIB en países seleccionados de ALC
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ga
sto
to
tal e
n s
alu
d(%
de
l P
IB)
América Latina y el Caribe Argentina Brasil
Chile Colombia México
Perú Uruguay
Fuente: Elaborado con datos Banco Mundial, Indicadores de Desarrollo Mundial, 2012
Gasto total en salud per cápita países seleccionados y promedio de ALC 1995-2010 (US$PPP)
0
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
1,600
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ga
sto
to
tal e
n s
alu
d p
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PC
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20
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, $
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tern
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ion
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América Latina y el Caribe Argentina Brasil
Chile Colombia México
Perú Uruguay
Fuente: Elaborado con datos Banco Mundial, Indicadores de Desarrollo Mundial, 2012
Fuentes de financiamiento de la salud
15
Financiamiento Público
Financiamiento Privado
Aporte Fiscal (impuestos generales
y/o específicos)
Primas de seguridad social (cotizaciones
obligatorias)
Seguros privados voluntarios
Gasto de Bolsillo (medicamentos, co-
pagos, otros)
Distribución del Gasto en salud en Chile, Año 2009
47,0%
Aporte Fiscal 26,3%
Cotizaciones público 20,7%
53,0%
Gasto de bolsillo 34,0%
co-pagos y otros 15,3%
medicamentos 18,7%
Cotizaciones 15,2%
Cotizaciones voluntarias 3,8%
100%
Gasto Público
Gasto Privado
TotalFuente: Elaboración propia con datos OECD, MINSAL y FONASA
Pago por evento
Esquema Actual de flujos financieros del sistema de salud chileno
Altos ingresos
Ciudadanos Prestadores
Isapres
Fonasa
Bajos ingresos
Atención ambulatoria
Atención hospitalaria
Prima 7% del ingreso y subsidios
Primas Según riesgo e ingreso y preferencias (media=10%)
Seguros Complementarios
Copagos según plan
Seguros
Financiamiento Agregado ISAPRE-FONASA: 2008
• Cerca del 18% de la población gasta 2,4% del PIB en Salud. El otro cerca de 82% gasta sólo el 4,5% del PIB. (Si hiciéramos una relación directa, los beneficiarios FONASA deberían gastar cerca del 11% del PIB para estar en iguales condiciones que los de Isapres)
• El gasto de bolsillo es 2,8% del PIB.
• Cerca de un 1% del PIB es gasto en medicamento (de bolsillo). Nivel similar al de las cotizaciones que recauda FONASA (1,1% del PIB)
Fuente: Cid C. Financiamiento del Gasto Agregado en Salud en Chile . Año 2008. Cuad. Med. Soc., 2011
Total Sistema % del PIB
%
Distribución
Total
%
Distribución
Fonasa % Distribución
Isapre
Cotizaciones 2,4% 35% 24%
57%
Aporte Fiscal 1,7% 25% 38%
-
Gasto de Bolsillo 2,8% 40% 38%
43%
Total 6,9% 100% 100%
100%
Evolución del gasto de bolsillo (en pesos de Abril 2007)
• El gasto de bolsillo aumentó (en términos reales) un 22,7% por hogar y 39.5% per cápita ;
• El gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total y del ingreso total no ha variado significativamente.
19
Per cápita 1997 2007 Cambio %
Gasto de bolsillo en salud per cápita 10,964 15,289 39.5%
Gasto de bolsillo en salud per cápita (% del ingreso total) 5.1% 6.3% 1.12%
Gasto de bolsillo en salud per cápita (% del gasto total) 5.7% 6.1% 0.4%
Por hogar 1997 2007 Cambio %
Gasto de bolsillo en salud por hogar 34,046 41,787 22.7%
Gasto de bolsillo en salud por hogar (% del ingreso total) 5.1% 5.9% 0.7%
Gasto de bolsillo en salud por hogar (% del gasto total) 5.5% 5.6% 0.1%
Fuente: Cid C., Prieto L (2011). El gasto de bolsillo en salud: el caso de Chile 1997 y 2007. Rev. Panam. Salud Pub.
Efectos distributivos del gasto de bolsillo en salud
• El gasto de bolsillo en salud es responsable de 2,6% del índice del Gini (medido con el ejercicio de quitar y volver a poner el gasto de bolsillo en la distribución del ingreso de la encuesta EPF 2007)
• Alta concentración de los gastos de bolsillo (0,84)
• Se imputa el 7% obligatorio con un índice de concentración de 0,48
20
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
% d
e in
gres
o o
gas
to a
cum
ula
do
s
% de hogares acumulados
2007(del hogar per cápita)
Línea de 45 grados
Ingreso total
Gasto total
Gasto en seguro obligatorio de
salud (7%)
Gasto de bolsillo en salud
Gasto en seguro voluntario y
gasto de bolsillo
El esquema de financiamiento chileno
• Gasto per-cápita ISAPRE es más del doble que el de FONASA. Unos gastan casi como país desarrollado (como España Italia o Japón) y otros menos que la media de América Latina y el Caribe (como Ecuador)
• El gasto público en salud es menos de la mitad del gasto total (47%). La OMS sugiere cercano al 6% del PIB para países como Chile: estamos en menos del 4%
El esquema de financiamiento chileno
• El gasto de bolsillo es el más alto de la OECD (38%). La OMS sugiere que no debe sobrepasar el 10-15%.
• El nivel de cobertura del sistema de salud chileno es cuestionado por la baja protección financiera
23
El Problema del aseguramiento
• Chile tiene un sistema de multiseguros con al menos 7 pool de riesgos operando (14 con Isapres cerradas)
• Se produce el trade-off entre eficiencia y selección de seguros de salud desregulados en competencia relativa, que deriva en discriminación
• El aumento de los precios y sus diferenciales que surgen de la tarificación en función del riesgo en las Isapres es sólo una consecuencia del problema.
Ganancias y beneficiarios en Isapres
2.108.308
2.566.144
3.000.063
3.431.543
3.669.874 3.763.649
3.813.384 3.882.572
3.679.835
3.323.373
3.092.195
2.940.795 2.828.228
2.729.088 2.678.432 2.660.338 2.684.554
2.776.912 2.780.396 2.776.572 2.825.618
34,6%
28,1% 27,6%29,5%
25,3%27,4%
22,8%
16,9%
11,4%
2,0%
10,1%
21,9%
19,0%
31,9%
66,2%
77,8%
65,4%
31,4%
37,2%
23,6%
40,9%
35,7%
-
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
4.000.000
4.500.000
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Beneficiarios
Utilidad/Capital y Reservas
Fuente: Elaboración propia con datos de la Superintendencia de salud 2009
Utilización de prestaciones por decil de ingreso (CASEN, 2009)
6% 6% 6%
6% 7%
8% 8%
10%
12%
17%
4% 4% 5%
4% 5% 5%
6% 6%
7%
11%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
I II III IV V VI VII VIII IX X
Consultas especialidades
Consultas dentales
Exámenes de laboratorio
Rayos y ecografías
Problemas
• Diseño Financiero y de seguro: Esquema de Financiamiento Inestable
– Unos seguros funcionando bajo primas actuarialmente justa vs un seguro solidario basado en primas de seguridad social
– Incentivos continuados a la competencia en selección y no competencia en calidad
• Generación de un sistema de salud segmentado y socialmente ineficiente
Es más: pareciera ser que es el propio esquema financiero y de seguro, el que genera las
desigualdades del financiamiento y en el acceso a la salud, lo que parece inadmisible para la política
pública de un país que aspira al desarrollo
Financiamiento y Sistemas de Salud
• Los sistemas de salud son la respuesta social organizada ante las necesidades de salud de la población
• Los sistemas de salud se definen según cómo se financian, según como se organizan y según cómo proveen los servicios de salud
• Centrándose en el financiamiento: – Modelo NHS – Beveridge,… el paradigma Inglés (Ej: UK, Suecia y países
nórdicos, España, Italia, Canadá) – Modelo de seguridad social – Bismarck, paradigma Alemán (Ej:
Alemania, Holanda, Bélgica, Suiza, Francia, Japón) – Modelos mixtos …Casi todos los países latinoamericanos (aunque se
caracterizan como segmentados y fragmentados) – Modelo de financiamiento privado , paradigma de EE.UU. Aunque
existe Medicare, Medicaid y otros programas públicos
Modelo Bismarck • Seguro obligatorio de salud
que forma parte de la seguridad social
• Financiamiento mediante contribuciones ligadas al trabajo (porcentaje fijo de las remuneraciones).
• Fondos o Cajas son autónomos y altamente regulados por el Estado.
• Gran variedad de fondos o entidades aseguradoras (gran mayoría son entidades sin fines de lucro)
• Cobertura amplia • Prestación sigue patrones de
práctica privada de médicos; alto número de camas hospitalarias no pertenecientes al Estado
Fuente: Adaptado de Presentación Dr. Oscar Arteaga
• Salud inserto en seguridad social • Provisión según necesidades a
través de un NHS (valores: Universalidad, Solidaridad, Integralidad y Gratuidad).
• Financiamiento mediante impuestos generales con Fórmulas de distribución de recursos financieros a regiones
• Desarrollo de financiamiento privado sólo complementario
• Cobertura universal (derecho ciudadano; sin selección adversa; listas espera)
• NHS organizado en regiones o distritos sanitarios, con hospitales públicos
• En mayoría de los casos Médicos generales son prestadores privados en red con sistema público
Modelo Beveridge
32
ALC
ARG
BOL
BRA
CHL
COL
CRICUB
ECU
SAL
GTM
HND
MEX
NIC
PAN
PRY
PERDOM
URY
VEN
64
66
68
70
72
74
76
78
80
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
Expectativa de vida versus PIB per cápita y Gasto pc en salud ALC
• Esperanza de Vida en Función del Gasto per cápita en Salud, ALC, 2010
• Esperanza de vida y PIB per cápita ALC
ALC
ARG
BOL
BRA
CHL
COL
CRI
ECU
SAL
GTM
HND
MEX
NIC
PAN
PRY
PERDOM
URY
VEN
64
66
68
70
72
74
76
78
80
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000
34
Sistemas de salud y financiamiento
Eficiencia
Dar cobertura de salud a toda la población
Contribución en función
de la capacidad de pago Compensación de las
desigualdades
Dar acceso con equidad
Equidad en el acceso a los servicios
Equidad en la calidad de los servicios
Combinar calidad, contención de costos
Eficiencia distributiva Eficiencia técnica
El modelo de financiamiento influye sobre el desempeño del sistema de salud
Equidad
35
Fases del financiamiento de la salud
Fuentes de Financiamiento
Mancomunación o “Pooling”
Sistemas de pago
Presupuesto histórico Pago por prestaciones (fee for
service) Per diem Pago asociado a diagnóstico Capitación ajustada por riesgos Pago por estado de salud de la
población asignada Per-cápita Sistemas mixtos de pagos (GRDs)
Impuestos Impuestos generales Impuestos específicos
Contribuciones a la seguridad social (cotizaciones)
Gastos de bolsillo o pagos directos Co-pagos Medicamentos
Seguros privados (primas de prepago)
SNS Fondo único
Seguro público Cajas de enfermedad Seguros de seguridad
social Fondo central y
multiseguros Seguros público y
privados Seguros privados
Preguntas a los asistentes
• ¿Hacia cuál modelo de aseguramiento de la salud debiese encaminarse Chile?
– ¿Cuál es el mecanismo de mancomunación/pooling de recursos para la salud que debiese adoptar Chile?
– ¿Cuáles son las barreras y facilitadores que se pueden encontrar para llevar a cabo un cambio en el sistema de aseguramiento de la salud?