Download - PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
Preservación de la fertilidad en oncoginecogía.
Perspectiva del cirujano
Ca de ovario
• Un conjunto heterogéneo de patologías malignas que tienen diferentes patrones de diseminación y pronóstico
Cáncer de ovario epitelial
• 85 % son derivadas de epitelio celómico
Cáncer de ovario epitelial
• 75% son estadíos avanzados con una sobrevida a los 5 años del 40%
• El 25% son estadíos precoces con mucho mejor sobrevida. E1 es del 92% a los 5 años
Cáncer de ovario epitelial
• Mayor prevalencia en mujeres postmenopáusicas
• La mitad son mayores de 65 años
Cáncer de ovario epitelial
• Sólo entre el 3 -17 % en menores de 40 años
• En este grupo la mayoría ( 62%) son estadíos tempranos
Ca ovario. E1 FIGO
NCI
Cáncer de ovario epitelial Tratamiento estandard
1. ANEXOHISTERECTOMÍA TOTAL
2. lavado peritoneal
3. omentectomía
4. biopsias peritoneales
5. linfadenectomía pelviana y lumboaortica
Cáncer de ovario epitelial Tratamiento conservador fertilidad
• Tratamiento conservador : riesgo bajo de recidiva. Ni la conservación de tejido ovárico ni uterino altera la sobrevida ni el tiempo libre de enfermedad. NCI 2013
• En E1A G1-2
Schlaerth 2009
Schilder 2002
Zanetta 1997
Cáncer de ovario epitelial Seguimiento tto conservador
• ECO TV
• Ca 125
• TTo completo luego de completar deseo fertilidad ?
Cáncer de ovario. Borderline
• No son precursores de tumores celómicos
• Representan entre el 10-15% de los tumores epiteliales
Cáncer de ovario. Borderline
• Son de crecimiento lento
• Se diagnostican en etapas tempranas
• Tienen baja tasa de proliferación
• NO responden a la quimioterapia ni a la radioterapia
Cáncer de ovario. Borderline
• El 40% de estos tumores se diagnostican en menores de 40 años
Borderline Tratamiento estandard
1. ANEXOHISTERECTOMÍA TOTAL
2. lavado peritoneal
3. omentectomía
4. biopsias peritoneales
5. linfadenectomía pelviana y lumboaortica
Borderline Tratamiento conservador
1. OOFORECTOMÍA
2. QUISTECTOMÍA ( SI TUMOR BILATERAL O
ANTEC DE ANEXECTOMÍA UNILATERAL )
Borderline Tratamiento conservador
RECURRENCIA
1. OOFORECTOMÍA 5-10 %
2. QUISTECTOMÍA 40%
Las recurrencias. • tienen el mismo comportamiento que el
tumor primitivo • No tiene impacto en la sobrevida de la mujer
Borderline Tratamiento conservador
Se puede estimular para inducir ovulación o buscar embarazo con ciclos espontáneos
Borderline Tratamiento conservador
Luego de cumplir deseo fertilidad realizar tratamiento estandard.
Cáncer de ovario. Germinales
• Asociados a mujeres jóvenes
La mayoría son pediátricas
Cáncer de ovario. Germinales
• La mayoría se diagnostican en estadíos precoces, con muy buen pronóstico
Cáncer de ovario. Germinales
• Son muy sensibles a tratamiento quimioterapicos ( cisplatino-bleomicia-etopósido)
( excepto disgerminomas y teratomas inmaduros)
Cáncer de ovario. Germinales Tratamiento
• Cirugía conservadora de fertilidad
ANEXECTOMÍA
+
• Tto quimioterapia
Cáncer de endometrio. endometroide
• Cuarto lugar en frecuencia, luego de ca de mama- pulmón y colon.
NCI
Cáncer de endometrio.
• Tumor más frecuente en la postmenopausia
• El 25% en la premenopausia
• 5-10% se dan en menores de 40 años
Cáncer de endometrio.
• La mayoría se diagnostican en estadio precoz con muy buen pronóstico
Cáncer de endometrio. Tratamiento elección
FIGO E 1
• Anexohisterectomía total
sobrevida a los 5 años del 93%
Ca de endometrio E1 FIGO
NCI
Cáncer de endometrio. Tratamiento conservador
• Nace como opción al tto estandard en mujeres con deseo de embarazo
• No hay consenso sobre tratamiento conservador, sólo publicaciones con tasas de éxito aceptables en FIGO 1A1.
Cáncer de endometrio. Tratamiento conservador
• Tampoco existen consensos sobre duración del tratamiento, seguimiento.
• Se acepta que después del embarazo se complete el tto
Cáncer de endometrio. Tratamiento conservador
Es esencial el seguimiento estricto.
■ El riesgo de recurrencia es del 50%
■ La tasa de progresión del adeno E1A durante el tratamiento es del 5 – 6%
Cáncer de endometrio. Tratamiento conservador
• Resección por CTH.
+
• Medroxiprogest 200-800mg/d o acetato de megestro 40-160 mg/d por 6 a 24 meses.
• Luego de procrear. AHT
Cáncer de endometrio. Estimulación ovárica
• Se sugiere que sea controlada.
Con FSH rec/analogo GnRH (letrozole)
Tiene mayor n de embarazos que con ciclos espontáneos.
Ca de cervix E1A
Ca de cervix E1B
Cáncer de cervix.
• Primer causante de muerte por tumores ginecológicos.
• Mujeres muy jóvenes.
Cáncer de cervix. Tratamiento elección
• Operación Wertheim Meigs.
sobrevida del 75-95%a los 5 años
Cáncer de cervix. Tratamiento conservadores
• Traquelectomía vaginal radical
• Traquelectomía abdominal
• Amputación cervical
Cáncer de cervix. Traquelectomía vaginal radical Indicaciones
• Deseo fertilidad• Diagnóstico ca invasor• E1A1 con compromiso linfático• E1A2• E1B1 menor de 2 cm• No tener mtt linfáticas• RMN sin compromiso de cuerpo ni parametrio
Cáncer de cervix. Traquelectomía vaginal radical
Tratamiento conservador
• Linfadenectomía pelviana por LAP• Amputación de cuello paracervix por vía
vaginal.• Anastomosis vagina-istmo• cerclaje
Dargent D 1995
Cáncer de cervix. TVR. Resultados oncológicos
• 4% recurrencia• 2% mortalidad
Shepherd. ClinicalOncol 2008
Cáncer de cervix. Traquelectomía abdominal radical
Indicaciones
• Ca cevix en pediatria• Anatomía vaginal alterada• Ca de cervix luego de una Histerectomía
subtotal• Escasa experiencia en qx vaginal o laparo
Gien Gynecol Oncol 2010
Cáncer de cervix. Traquelectomía abdominal radical. Tratamiento conservador
• Linfadenectomía pelviana• Traquelectomía • Reanastomosis de la vagina al istmo• Cerclaje
Cáncer de cervix. Amputación cervical .
Tratamiento conservador
1. Linfadenectomía pelviana por CTL2. Conización
Plante. Gynecol Oncol 2004
Shepherd Br J Obst Gynec 2006
Cáncer de cervix. Amputación cervical . Indicaciones
• T menor de 2 cm• invasión superficial del estroma• Sin embolias linfovasculares• Ganglios negativos• Profundidad invasión menor a 10mm
Cáncer de cervix. Amputación cervical
Cuando se cumplen las indicaciones anteriores : el 0.6% tienen compromiso parametrial
Covens.Gyneco Oncol 2002
Cáncer de cervix. TRV. Resultados reproductivos
Shephered.Clinical Oncol 2008
790 TVR ■ 302 embarazos ■ 190 nacidos vivos
Esterilidad 25-30%Prematurez 20-30%Aborto comparable a la pob control