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Guía de Valoración Dr. Teodoro Vilardebó
Dirigido a: Prof. Lic Araceli Otarola Prof. Lic Gabriel ChavezProf. Lic Jose Medina
INTRODUCCIÓN
La siguiente presentación fue realizada por un grupo de estudiantes de la carrera de Licenciatura en Enfermería, cursando “Atención de Enfermería en Usuarios en situación Crítica”(Salud Mental).
El trabajo pretende ser una herramienta que nos permita llevar a cabo un completo proceso atención de enfermería.
OBJETIVO GENERAL
Seleccionar un modelo de valoración
psiquiátrica que nos permita llevar acabo el
Proceso de Atención Enfermería.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Aplicar un modelo de valoración a lo largo de la experiencia práctica, con el fin de identificar los problemas biopsicosociales.
Utilizar el proceso atención de enfermería para poder llevar a cabo las acciones de enfermería, Valoración, Diagnóstico ,Plan de Acción y Evaluación.
VALORACIÓN:-PROCESO ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA (PAE )
Valoración:
Consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.
Proceso Atención de Enfermería
El Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.) es la aplicación del método científico a la práctica asistencial de la enfermería. Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática
Etapas del PAE:
Valoración
Diagnostico: es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería).
Planificación :se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud.
Ejecución:es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.
Evaluación: Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos
METODOS PARA RECOLECCION DE DATOS
Durante la valoración de enfermaría se utilizan
tres métodos básicos para la obtención de
información (entrevista, la observación y el
examen físico. Estas técnicas proporcionan a
enfermería una forma sistematizada y lógica de
recoger los datos necesarios para el Diagnostico y
plan de cuidados que se realicen posteriormente.
Datos Patronímicos
Es necesario tener en cuenta las características individuales de cada usuario.
Debemos llamar al paciente por su nombre . Es importante la identificación de los
pacientes para el personal de enfermaría , para evitar errores dado que hay pacientes
que tienen el mismo nombre y apellido. Se debe identificar por el nombre, C.I, la
edad, el sexo, cama.
,
DIMENSIÓN SOCIO ECONÓMICA Y
CULTURAL
Es el recuento cronológico de la vida del paciente , haciendo énfasis en la historia biopsicosocial y el desarrollo de la personalidad de acuerdo con los factores ambientales, nivel educativo, si se cuenta con apoyo familiar, legal, laboral, conocer si el paciente proviene o no de un entorno caótico o problemático , nivel de funcionamiento actual , conocer la capacidad de afrontamiento con que cuenta el paciente ,
CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
Las condiciones inadecuadas de la vivienda constituyen un problema que afecta a la salud, en sus componentes físicos, mentales y sociales.
Se tendrán en cuenta la características de la vivienda(luz, agua potable, saneamiento, teléfono, casa propia, alquila, pensión, agregado, situación de calle).
ANTECEDENTES FAMILIARES
Se indagara sobre su origen familiar y núcleo
familiar actual. También se tentara en cuenta
los antecedentes familiares( como patologías
medicas y psiquiátricas). Se debe abordar al
usuario con mucha cautela referente a estos
aspectos ya que pude suponer carga
emocional intensa para el .
PRIMERA IMPRESIÓN
Consiste en la a obtención de datos a través
de la observación. Es la imagen del paciente al
momento de la entrevista, en la cual se
observa el aspecto física general, postura,
gestos, vestimenta, aseo, forma de hablar,
actitudes, comportamiento del paciente
Valoración Psicosocial
En la valoración psicosocial debemos saber cuáles son los sucesos vitales estresantes
actuales y pasados. Antecedentes del problema de salud actual; momento en que
comienza, descripción y factores a los que lo relaciona el usuario.
SOPORTE SOCIAL Y REDES DE APOYO:
Con respecto a la familia valorar relación filiatorio, vincular, y de residencia con el usuario. Saber a quién acudir en caso de necesitar apoyo familiar.
Conocer si hay amistades cercanas, amigos, vecinos, compañeros de trabajo; cuantas son las visitas que recibe y de quien.
Ingreso económico con el que cuenta el usuario; pensión por discapacidad, salario o plan de emergencia.
.
PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
Valorar opinión del usuario de la situación
actual, conciencia de la enfermedad,
conocimientos de su patología; conocer sus
expectativas con respecto al tratamiento y
como es la relación del equipo
multidisciplinario y usuarios
VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA:
Las patologías predominante de los usuarios abordados son la Esquizofrenia, Retardo mental y Patología dual,ect.
Entonces comenzaremos por valorar el pensamiento ya que este se encuentra alterado en casi todos los casos.
Valoraremos si el pensamiento del usuario es adecuado a su edad, si es concreto, si el discurso es coherente, si las ideas son organizadas. Procurar si demuestra ideas delirantes, estas son: “alteraciones del pensamiento, ideas falsas o irreductibles al razonamiento grupal”, y si presenta alucinaciones: percepciones que no existen, pueden ser auditivas, visuales, táctiles, olfativas o gustativas.
VALORACION- DATOS NECESARIOS
Fecha de ingreso al Hospital
Nombre
C.I.
Domicilio
Impresión general
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Aspectos socio-sanitarios
Actividad laboral
Hábitos de salud
Aspectos psico -familiares
Valoración sistémica
VALORACIÓN
Fuentes de información:
- usuario
- familia u otros
- registros
- consultas
-Paraclínica
- A través de qué actividades reúno los datos
-Observación
- Entrevista
-Examen físico
Proceso de enfermería en Psiquiatría:
Se entiende como un proceso interpersonal terapéutico para obtener
información sobre la persona en su conjunto, , no solo sus necesidades
básicas( higiene, vestimenta y alimentación) , si no también aspectos físicos,
intelectuales, sociales, culturales y espirituales .
VIRGINIA HENDERSONHenderson define a la enfermería en términos funcionales como : " La única función
de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realización de aquellas
actividades que contribuyan a su salud , su recuperación o una muerte tranquila , que
éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario .
Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible "
Los elementos más importantes de su teoría son :
- La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la
salud , recuperarse de la enfermedad , o alcanzar la muerte en paz .
- Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de
la salud .
- Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados
enfermeros" , esferas en las que se desarrollan los cuidados .
- Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de
Maslow , las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la 8ª a
la 9ª relacionadas con la seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima , la 11ª
relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la auto-
actualización .
Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas , la autora
identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los
seres humanos , que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o
en determinadas etapas del ciclo vital , incidiendo en ellas factores físicos ,
psicológicos o sociales
Las necesidades humanas básicas según
Henderson , son :
1º .- Respirar con normalidad .
2º .- Comer y beber adecuadamente .
3º .- Eliminar los desechos del organismo .
4º .- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada .
5º .- Descansar y dormir .
6º .- Seleccionar vestimienta adecuada .
7º .- Mantener la temperatura corporal .
8º .- Mantener la higiene corporal .
9º .- Evitar los peligros del entorno .
10º .- Comunicarse con otros , expresar emociones , necesidades , miedos u opiniones
11º .- Ejercer culto a Dios , acorde con la religión .
12º .- Trabajar de forma que permita sentirse realizado .
13º .- Participar en todas las formas de recreación y ocio .
14º .- Estudiar , descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal de la salud .
1- Respirar con normalidad .
Preguntas:
Manifiesta dificultad respiratoria
Como son las respiraciones
Tiene signos de cianosis
Tiene signos de inquietud o confucion
Recibe oxigenoterapia
Cuales son sus valores de T/axilar pulso.
2- .Comer y beber adecuadamente
Preguntas:
Cuales son los habitos respecto laalimentacion
Esta recibiendo una dieta,la cumple
Esta reciviendo liquidos via parenteral
Cuanto liquido esta recibiendo
Estan sus dientes en buen estado
3-Eliminar los desechos del organismo .
Preguntas:
Cual es el ptron habitualmente de eliminacion
Tiene problemas en la miccion
Tiene problemas en la defecacion
Recibe medicamentos que afectan su
eliminacion
Caracteristicas de la orina y materia
4-Movimiento y mantenimiento de una postura
adecuada
Preguntas:
Puede caminar normalmente
Necesita accesorios como muletas, baston.
Tiene limitacion de los movimientos por
problemas cronicos
Caul es su respuesta a la actividad
Requiere ayuda para sentarse
5-Descansar y dormir .
Preguntas:
Utiliza algun medicamento para descansar
Cuales son sus costumbres con respecto al suenio
Manifieta que no puede dormir o esta incomodo
El ambiente le permite que duerma o descanse
Tiene frio, dolor, calor, que le impidan dormir o
descansar
6-Seleccionar vestimienta adecuada
Preguntas:
Se pude poner o sacar la ropa
La ropa es adecuada a su estado y circuntancia
Tiene ropa traida por familiar , o se laproporciona
la institucion
7-Mantener la temperatura corporal
Preguntas:
Control de temperatura
Observar color en la piel, sudor,rush, errupcion
El usuario tiene escalofrios, dolor cansancio
Tiene indicacion de medicacion
Que factores estan influyendo
8-Mantener la higiene corporal
La piel esta limpia, intacta
El pelo esta limpio y en buen estado
Las unias etan cortas, limpias
Tiene sequedad o agrietamiento en los labios
Tiene problemas para mantener su higiene
9-Evitar los peligros del entorno .
Preguntas:
Esta alerta en pleno control de sus facultades
Requiere mas precauciones para su edad
Persive medicamentos que deterioren sus
sentidos
Tiene problemas de vision, audicion, tacto.
Utiliza lentes
Fuma
10-Comunicarse con otros , expresar emociones
, necesidades , miedos u opiniones
Preguntas:
Se encuentra lucido, alerta, somnoliento
Resibe visitas
Solicita compania
Dice que se siente solo
Cual es su problema de salud segun el pte
Que otras personas son importantes en su vida
11-EJERCER CULTO A DIOS , ACORDE CON
LA RELIGIÓN
Preguntas:
La religion es importante en su sistema de valores
Piensa que el consuelo espiritual le ayuda a su salud
Tiene necesidades espirituales especificas
12-TRABAJAR DE FORMA QUE PERMITA
SENTIRSE REALIZADO .
Preguntas:
Obtencion de dinero(pension, jubilacion)
Reliza actidades que le permitan sentise
realizado
Que actividades le producen sactifaccion
Expresa temores o preocupaciones referente a
su situacion laboral
13-PARTICIPAR EN TODAS LAS FORMAS
DE RECREACIÓN Y OCIO
Preguntas:
Esta interesado en varios temas
Disfruta de leer, ver television
Tiene alguna actividad para ocupar su tiempo
Cuales son sus pasa tiempos y intereses
Su animo es mejor en la maniana o en la tarde
14º .- ESTUDIAR , DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE
CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD
Preguntas;
Necesita ensenianza para asegurase la
nutricion
Necesita informacion sobre la medicacion que
toma.
Pregunta sobre su patologia
CASO CLINICO- COMO GUIA
Poceso de Atención de Enfermería.
Datos personales
Fecha: 7/ 11/2013 Sala: 8 Cama: 13
Nombre: D. K
Edad: 46 años
Sexo: Masculino
Cedula de Identidad: 1.882.102-4
Estado Civil: Divorciado
Nacionalidad: Oriental rocedencia: Montevideo Barrio: Lavalleja
Fecha de Ingreso: 25/ 9/ 13
Motivo de ingreso: Judicial
Hijos: 1
Ocupación: Pensionista
Psiquiatra tratante: Dra. Yoo Medico tratante: Dra. Dominzain
Dimension socio- Economico – Cultural
Paciente de 46 años de edad, en situación de calle que es ingresado por orden
judicial en puerta de emergencia el 25 de setiembre de 2013, por motivo de incendio
de su casa en contexto de ideas delirantes, persecutorias y de daño y perjuicio.
Padres fallecidos y tiene una hermana que se encuentra en este momento internada
en Colonia de Crónicos (Colonia Bernardo Etchepare), la cual padece de
esquizofrenia.
Actualmente se encuentra internado en Sala 8, cama 13, se encuentra en
tratamiento psiquiátrico desde 1996 con episodios maniacos, exaltación del humor,
delirios persecutorios y heteroagresividad.
Paciente que en entrevista manifiesta sentirse cómodo en la sala, se lleva bien con
sus compañeros, tiene confianza con dos de ellos, cercanos a su cama.
Al responder a la entrevista su comunicación en forma continua, con repetición de
frases, contesta todo lo que se le pregunta, en forma ordenada.
ANTECEDENTES PERSONALES Diagnostico Medico: F31 (trastorno bipolar)
Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión). Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislado.
En el trastorno bipolar I alternan los episodios maníacos floridos con los de depresión mayor. El trastorno suele comenzar con depresión y se caracteriza por la presencia de un período maníaco o de excitación a lo largo de la evolución como mínimo. La fase depresiva puede ser preludio de la manía o seguirle inmediatamente, o bien una y otra fase pueden estar separadas por meses o años.
En el trastorno bipolar II los episodios depresivos alternan con fases de hipomanía (períodos no psicóticos relativamente leves de aproximadamente 1 sem de duración). Durante el período hipomaníaco el estado de ánimo se hace más alegre, disminuye la necesidad de dormir y la actividad psicomotriz se dispara más allá del nivel usual del paciente. Con frecuencia, el giro viene inducido por factores circadianos (p. ej., irse a la cama deprimido y despertarse temprano por la mañana en un estado hipomaníaco). Son características la hipersomnia y la ingestión alimentaria excesiva; pueden darse recidivas estacionales (p. ej., en otoño o invierno); durante las fases depresivas hay insomnio y pocas ganas de comer. En algunas personas los períodos hipomaníacos son adaptativos, ya que se asocian a gran energía, sentimiento de confianza en sí mismo y funcionamiento social por encima de lo habitual. Muchos pacientes experimentan una elevación placentera de su estado de ánimo, generalmente al final de una depresión, pero no informan de ello hasta que se les pregunta concretamente sobre el asunto. Una entrevista hábil puede poner de manifiesto signos morbosos, como gastos excesivos, escapadas sexuales impulsivas y consumo abusivo de drogas estimulantes. Es más fácil que los familiares, más que el propio paciente, aporten datos de ese estilo.
Los pacientes con episodios de depresión mayor y antecedentes familiares de trastornos bipolares (oficiosamente denominados bipolares III) a menudo muestran tendencias sutilmente hipomaníacas; el temperamento de estas personas se denomina hipertímico (es decir, se trata de personas impulsivas, ambiciosas y orientadas hacia el éxito).
Antecedentes Familiares:
La hermana se encuentra internada en la colonia de crónicos etchepare con diagnostico de esquizofrenia.
ANTECEDENTES PERSONALES
Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se
prolongan durante un período de tiempo que oscila entre dos semanas y
cuarto a cinco meses (la duración mediana es de cuatro meses). Las
depresiones tienden a durar más (su duración mediana es de seis meses),
aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de
edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de
acontecimientos estresantes u otros traumas psicológicos, aunque su
presencia o ausencia no es esencial para el diagnóstico. El primer
episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la
juventud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y
remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a
ser más cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al
sobrepasar la edad media de la vida