PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO Y SIGNIFICADO
DE LA COLONIZACIÓN POR MARSA EN CENTROS
SOCIOSANITARIOS Y SU RELACIÓN CON EL HOSPITAL
DE AGUDOS
Dr. Josep A. Capdevila MorellServicio de Medicina Interna
Hospital de Mataró. Barcelona
2001 2006
Evolución de las resistencias S. aureus en España(Estudio VIRA) 1986-2006
0
10
20
30
40
501986 1991 1994 1996 2002 2006
CloxaEritroGentaRifaCTMXCiproVanco
Resistencias S. aureus en España1986-2006 (Estudio VIRA)
1986 1991 1994 1996 2002 2006Cloxa 1,5 11,2 16,6 17,9 31,2 29,2Eritro 7 24,5 33,9 24,2 31,7 31,7Genta 5,2 14,1 19,3 16,4 16,9 8,6Rifa 1,1 4,9 8,7 7 1,8 0,6CTMX - - 0.5 1,1 2,1 0,9Cipro 0,6 16,6 20,6 1,9 33. 37,4Vanco 0 0 0 0 0 0Mupi - - - - 8,2 9,5
Resistencias SARM en España1986-2006 (Estudio VIRA)
1994 1996 2002 2006Vanco 0 0 0 0Eritro 100 82,6 51,5 39,3Genta 92,7 81,8 42,5 20Rifa - - 5,2 2,2CTMX 0 6,6 5,2 2,2Cipro 10 95,7 93,3 93,3Linez - - 0 0,7Mupi - - 17,9 19,3
?
Definiciones
• SARM• SARM COMUNITARIO (Health Care
related)• SARM de la COMUNIDAT
S.aureus-Evolución resistencias
1940-
1960-
2000-
S.aureus peni S S.aureus peni R
S.aureus meti R SSC mec
S.aureus peni R
S.aureus meti R SSC mec IV
S.epidermidis
COMUNIDAT HOSPITAL
S.aureus meti R SARM
S.aureus meti RSARM comunitario
VISA
SARM de la comunidat
SARM asociado a cuidados sanitarios
-Hospitalización a domicilio-Tratamiento endovenoso ambulatorio-Diálisis ambulatoria-Hospitalización previa (90 días) (++)-Institucionalización en centros de larga estancia
Comunidad Hospital
CSS
SARM comunitario
SARM asociado cuidados sanitarios
?
SARM de la comunidat (SARM-CO)
• Personas sin factores de riesgo para SARM• Infección necrotitzante, piel y partes blandas,
pneumónia (toxina Panton-Valentine, gen PVL)
• Carácter epidémico (Clon USA 300,400)• Antibiograma propio: Cipro S, clinda S,• Casette mec A (SCC mec IV)
JAMA 1998; 279:593-8. Nens...; MMWR 2003; 51:38, epidemies LA Enf Infecc Microbiol Clin 2006; 24:35, nens Madrid
Importáncia del SARM
• Mayor mortalitad vs SASM• Mayor impacto económico• Aparición de VISA• SARM de la comunidad causa 59% (?!) de
infeccions estafilocòciques esporàdiques (NEJMed 2006; 355:666)
• Necesidad de nuevos ABS: linezolid, daptomicina, tigeciclina, quinopristina-dalfo, cefbriprole (?)
Importáncia del SARM II• Infecciones más difíciles de tractar (Glicopèptids.......).
Cuidado con la CMI y el punto de corte (1,5 µg/ml). Soriano el al. CID 2007
• Linezolid>vancomicina en el tractamiento de Pneumònia nosocomial per SARM (Chest 2003; 124:1789-97)
• Daptomicina equivalent a Vancomicina en endocarditis, mejor tolerancia (Fowler, NEJMed 2006)
• Tigeciclina en infecciones partes blandas mixtas
Problemática del SARMqué hacer?
• Política antibiòticos (?!)• Política de prevención infección nosocomial• Protocolos de prevención de la transmisión
del SARM• Tratamiento empírico adecuado (sospecha
de SARM en base a factores de riesgo)
SARM en CSS ?
• Prevalencias de colonizados muy dipares 8-53% (Bradley SF.AmJ Med 1999)
• Que significado tiene estar colonizado por SARM en CSS?
• Relación con hospital de agudos. Contribución a la endemia de los hospitales?
ESTUDIO SARM en el MARESME OBJECTIVOS
• Conocer la prevalença de portadors de SARM en 1 hospital de agudos i 4 CSS
• Identificar los factores de riesgo asociados a la situación de portador
• Analizar la duración de la colonización y supervivència
• Analizar los factors que contribuyen a la no-eradicación / persistència de la colonitzación / infección
• CULTIVO
•CUESTIONARIO
diciembrediciembre20032003
3m3m 6m6m 9m9m 1a1aññoo
PERSISTENCIA DE SARM
FACTORES ASOCIADOS
SUPERVIVENCIA
fosas nasales (FN)úlceras (UD)
epidemiologíapatologíainstrumentalizaciónanalítica
Material y métodosMUESTRA: 760 camas y 198 trabajadores sanitarios
RESULTADOS FASE TRANSVERSAL
% MujeresEDAD
Total pacientes 699 72.6 ± 16.5 58.1 %
413 CSS286 HM
MRSA 114
NO MRSA 586
EDAD % Mujeres
76.1 ± 11.9 55.3 %
71.9 ± 17.2 58.6 %
17%
83%
PREVALENCIA SARM
25,8%35,5% 21,5% 17,2%A B C D
PERSONAL SANITARIO
12,1%
7,3 %
22,6 %
PACIENTES
413CSS
286HM
198CSS
7,9%13.8% 20,9% 8,5%A B C D
RESULTADOS FASE TRANSVERSAL
INFECCIÓN30%
COLONIZACIÓN70%
FN UD
43%
21%
FN +UD
36%
PORTADORES SARM
FACTORS DE RIESGOA N A L I S I S B I V A R I A DO
CSS OR IC 95% SONDA VESICAL actual 7.1 3.0-16.8SONDA NASOGÁSTRICA 7.1 1.2-39.5COLONIZACIÓN PREVIA 4.6 1.7-12.2ÚLCERA de DECÚBITO 4.2 2.4-7.5 LESIONES CUTÁNEAS no-úlcera 3.5 1.7-7.1 ANTIBIOTERAPIA últimos 6 m 2.6 1.6-4.2 FLUOROQUINOLONES últimos 6 m 2.1 1.1-3.9 índex de BARTHEL <15 1.7 1.0-2.8
FACTORES DE RIESGOA NÁ L I S IS B I V A R I A DO
HM OR IC 95% PROCEDENCIA: RESIDENCIA o CSS 6.7 2.1-21.6índex de BARTHEL <15 6.2 1.4-26.3RESIDENCIA PREVIA últimos 5 anys 5.7 2.1-15.2ÚLCERA de DECÚBITO 5.6 1.9-16.5índex de BARTHEL <60 3.1 1.1-8.8 GENERO masculino 2.7 1.0-7.2 Riesgo per DIA de HOSPITALITZACIÓN durante el último año
1.05 1.01-1.09
FACTORS DE RIESGOA N Á L I S IS M U L T I V A R I A DO
CSS OR IC 95% p SONDA VESICAL actual 3.5 1.3-9.1 0.009 LESIONES CUTÁNEAS no-úlcera 2.6 1.0-6.4 0.0032 ÚLCERA de DECÚBITO 2.4 1.2-4.7 0.009 ANTIBIOTERÁPIA últimos 6m 2.2 1.3-3.7 0.003 colonización previa per SARM 2.1 0.7-6.4 0.174 índex de BARTHEL <=20 20-40 40-60
1.2 0.7 0.8
0.6-2.3 0.3-1.8 0.3-2.0
0.5 0.4 0.5 0.7
FACTORES DE RIESGOA N Á L I S IS M U L T I V A R I A DO
HM OR IC 95% p PROCEDENCIA: RESIDENCIA o CSS 4.8 1.0-23.5 0.050 ÚLCERA de DECÚBITO 4.3 1.1-16.7 0.032 GENERO masculino 5.2 1.3-19.6 0.015 índex de BARTHEL <60 2.6 0.8-7.7 0.087
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO
10%
Q 56%
P 25%1
TIPADO MOLECULAR
genotipo
OTROS
ANTIBIOGRAMA resisténcia
CIPROFLOXACINO 100%
ERITROMICINA 62%
CLINDAMICINA 26%
GENTAMICINA 19%
COTRIMOXAZOL 0%
RIFAMPICINA 0%
VANCOMICINA 0%
Q QQ P P 3
CIPRO - R
ERITRO - CIPRO - R
CLINDA - ERITRO - CIPRO - R
GENTA - ERITRO - CIPRO - R
GENTA - CIPRO - R
GENTA - CLINDA - ERITRO - CIPRO - R
CONCLUSIONES• La prevalencia de SARM en CSS es elevada, y mayor que en el hospital de agudos.
• Las úlceras de decúbito son FR independientes asociadas a ser portador de SARM en los dos ámbitos sanitaris estudiados.• En el’HM la procedéncia de CSS es la variable con más asociación de riesgo.
• En el HM hay que valorar el aislamiento preventivo al ingreso de los pacientes que tienen UD y provienen de CSS.
CONCLUSIONES
• Hay 3 clones epidémicos predominantes, que se han detectado en todos los ámbitos sanitários de la comarca.
• Confome con les datos de sensibilidat, la asociación de rifampicina y cotrimoxazolpuede ser eficaz en ciertas circunstáncias.
• La confirmación de un brote epidémico sólo es posible por la detección del genotipo.
SeguimientoFinalizan el año de seguimiento 64 (56.1%)Éxitus 46 (40.7%)Pérdidas de seguimiento 4 ( 2.6%)
PERSISTENCIA de SARM 38 (59,4%)(definida como al menos 1 cultivo positivo a los 9 o 12 meses)
NASAL 28 (73.7%)
ÚLCERAS 8 (21.1%)
AMBAS 2 (5.3%)
LOCALIZACIÓN del SARM(12 meses)
P-NS
UBICACIÓN de los PACIENTES(12 meses)
DOMICILIO n=11persistencia SARM 30% DESCONOCIDO
N=3
INSTITUCIÓN n= 50 persistencia SARM 62%
Eficacia del tratamiento con MUPIROCINA
43.3%NO MUPIROCINAn=30
persistenciade SARM
32.8%MUPIROCINAn=58
Análisis a los 3 mesesN=88
47.4%NO MUPIROCINAn=20
persistenciade SARM
65.1%MUPIROCINAn=44
n=38
n=32
Análisis a los 12 mesesN=64
p=0.328
p=0.189
FACTORES presentes en el estudio inicial asociados a PERSISTENCIA de SARM
ANÁLISIS BIVARIADO PERSISTENCIA DE SARM
NO PERSISTENCIA
DE SARMOR IC 95%
SONDA URINARIA (n=9) 21.6 % 3.8 % 6.9 0.80-59.00
> 2 COMORBILIDADES (n=26) 61.8 % 19.2 % 6.8 2.05-22.42
INSUFICIENCIA CARDÍACA (n=18) 40.5 % 11.5 % 5.2 1.32-20.58
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO en los últimos 6 meses (n=42)
76.3 % 52.0 % 2.9 1.00-8.79
ÚLCERAS de DECÚBITOPacientes con úlceras: 100% persistenciaPacientes sin úlceras: 50% persistencia
p = 0.001
FACTORES presentes en el estudio inicial asociados a PERSISTENCIA de SARM
ANÁLISIS BIVARIADOEN PACIENTES SIN ÚLCERAS
PERSISTENCIA DE SARM
NO PERSISTENCIA
DE SARMOR IC 95%
>2 COMORBILIDADES 59.1 % 20.0 % 4.5 0.47-44.17
SONDA URINARIA 16.0 % 4.0 % 5.7 1.58-21.14
FACTORES presentes a los 12 meses asociados a PERSISTENCIA de SARM
ANÁLISIS BIVARIADO PERSISTENCIA DE SARM
NO PERSISTENCIA
DE SARMOR IC 95%
ÚLCERAS de DECÚBITO (n=12) 31.4 % 4.0 % 11 1.31-91.99
INSTITUCIÓN (n=43) 91.4 % 73.1 % 3.9 0.90-17.03
BARTHEL < 60 (n=41) 75.7 % 50.0 % 3.1 1.06-9.11
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO en los últimos 3 meses (n=29)
55.3 % 32.0 % 1.8 0.64-4.90
BAJO PESOPeso medio
55.1 ±12.1 Kg. 75.1±13.5 Kg. 1.1 P=0.04
Media de DÍAS de EXPOSICIÓN a otros portadores de SARM
16.5 ±34.3 días 3.5 ±17.7 días 0.9 P=0.06
FACTORES presentes a los 12 meses asociados a PERSISTENCIA de SARM
ANÁLISIS MULTIVARIADO OR IC 95%
ÚLCERAS de DECÚBITO 9.1 0.99-82.22
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO en los últimos 3 meses 3.0 0.88-10.10
INSTITUCIÓN 2.2 0.49-7.82
BARTHEL <60 1.9 0.29-16.07
Conclusiones
La proporción de persistencia de SARM al año de seguimiento es alta.
El tratamiento con mupirocina en el momento de la detección de SARM no se relaciona de forma significativa con su eradicación a los 3 ni a los 12 meses.
Las úlceras de decúbito, tanto en el análisis basal como a los 12 meses, son el factor de riesgo más relevante de persistencia de SARM.
En el análisis bivariado otros factores asociados a la persistencia de SARM son: sonda urinaria, >2 comorbilidades,tratamiento antibiótico en los 6 meses previos, institucionalización, Barthel <60 y bajo peso.
En el análisis multivariado otros factores asociados a la persistencia de SARM son: tratamiento antibiótico en los 3 meses previos, institucionalización y Barthel <60.
Funcions de supervivència
CSS
Temps de seguiment fins als 12 mesos (mesos)
121086420
Supe
rviv
ènci
a ac
umul
ada
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,10,0
És MRSA positiu?
Sí
Sí-censurado
No
No-censurado
N = 413
MRSAMRSAno MRSAno MRSA
Análisis bivariado
FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDATFACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAT
COMORBILIDADES:AVC, BNCO, insuficiencia vascular, Neoplásia activaMALNUTRICIÓN: r-MNADEPENDENCIA y mobilidat reducida: BarthelCORTICOTERAPIA préviaULCERASSONDA URINARIAser PORTADOR de SARM
p<0.05
Análisis multivariado
FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDATFACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAT
OR pNeoplásia activa 12.4 <0.001Corticoterapia al inicio delestudio 4.8 <0.001Barthel <40 2.8 <0.005AVC previo 2.87 <0.007PORTADOR de SARM 2.78 <0.009Insuficiéncia cardíaca 2.73 <0.006
CONCLUSIONES
• La colonitzación por SARM és un factor predictivo de mayor mortalidat al año de la detección.
• Los portadores de SARM en un CSS tienen un riesgo de morir al año de 2 a 3 veces superior con respecto a los pacientes no colonizados.
• La colonización por SARM es un factor independiente de mortalidat.
• Hay otros factores más directamente relacionados con la muerte al año de los pacientes residentes en CSS.
Medidas de control del SARMHOSPITAL CSS
Vigiláncia epidemiológica +++ +
Detección y tipificación +++ +/-
Medidas de control colonizados +++ +
Detección colonización personal +++ +
Descolonización +++ +
Limpieza medioambiental +++ +++
Política de antibióticos +++ +++
UCI, Tx... -+
Relacio tasa de MRSA/complexitat
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4
COMPLEXITAT
TA
SA r:0,46
p: 0,04
Medidas de control del SARMHOSPITAL CSS
Vigiláncia epidemiológica +++ +
Detección y tipificación +++ +/-
Medidas de control colonizados +++ +
Detección colonización personal +++ +
Descolonización +++ +
Limpieza medioambiental +++ +++
Política de antibióticos +++ +++
UCI, Tx... -+ Dependencia-+
HOSPITAL CSS
Información
No demoras
Seguridad
Paciente que acude de CSSPensar en SARM
• Despistage (factores riesgo): Portador previo, úlceras, dependencia...
• Cobertura empírica. Vancomicina .....• Profilaxis quirúrgica (vanco+genta...)• CSS es reservorio de SARM• CSS en relación a dependencia• Prevalencia no es buen marcador?
TASAS PROPUESTAS GEIH-SEIMC y SEMPSPH
Densidad de incidéncia Núm.camas
Casos nous por 1000/ núm. estancias
<200 0,25
200-499 0,3
500 o más 0,6
GRUP de TREBALLHOSPITAL DE MATARÓ
ANTIC HOSPITAL SJSM
CENTRE GERIÀTRIC DEL MARESME
RESIDÈNCIA GERIÀTRICA L’ESTADA DE LLAVANERES
CASAL DE CURACIÓ DE VILASSAR
H.BELLVITGE
C. EspinosaX. GualA. LlopisR. ParésT. Roig
G. BelmontB. Bou C. Vázquez
P. BarrufetJA. Capdevila S. Cortijo L. ForceE. GómezL. JuliàE. MartínezE. Palomera N. Planas S. RodríguezME. Romeu G. SaucaM. SerraE. VendrellE. Vidal
MT. BarreraJ. CornudellaE. Martínez
C. DuruP. FernándezS. GarcíaAI. MartínezL. NavarroM. RiberoA. RobledoJ. Velaz
Mª A. Dominguez