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Abordaje del paciente con AsfixiaPerinatal :
Que hacer y que no hacer .
Yasmin Quintero C
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Asfixia Perinatal
Es la causa principal que condiciona la necesidad de reanimacincardiopulmonar del recin nacido en el momento del parto.
La Asfixia representa 23% de los 4.000.000 de muertes neonatales
/ao De total de nacimientos
90% Transicin normal 10 % requiere alguna asistencia
1% medidas importantes de reanimacin
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Hipoxia: Exposicin a un bajo nivel de oxgeno Hipoxemia: Disminucin de la cantidad de oxgeno en sangre Isquemia :Disminucin del flujo sanguneo al cerebro
Asfixia intraparto- anteparto :Es la interrupcin aguda del suministro de oxgeno , por alteracin delflujo placentario .
Compromiso del intercambio gaseoso que lleva a:
Hipoxemia Hipercapnia Acidosis fetal (Gases arteriales de cordn umbilical ): Metabolismo
anaerobio
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World Federation of Neurology Group :
Condicin que compromete el intercambio
gaseoso , llevando si esta persiste a hipoxemia ehipercapnia ( feto y neonato )
The American College of Obstetricians and
Gynecologist :Situacin clnica de acidemia daina , hipoxia yacidosis metablica. ( no especifica la causa )
Definicin de Asfixia
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Encefalopata hipxico-isqumico:Manifestacin clnica de lesin del SNC por :
Hipoxemia + Isquemia
Definiciones
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Definiciones
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Tiempo delinsulto
Tipo de insulto Porcentaje depresentacin
Anteparto
Trauma materno Hipotensin materna Hemorragia uterina Afeccin de flujo materno: Diabetes , preeclampsia , vasculopata
placentaria ) Malformaciones Enfermedades tiroideas RCIU Infecciones maternas Embarazo general
20%
Intraparto
Problemas placentarios agudos Disturbios del cordn Abruptio placentae Liquido amnitico teido de meconio mbolos de liquido amnitico Prolapso de cordn
Labor de parto prolongada ,posicin transversa , uso de forceps Anestesia general Ruptura uterina Paro cardiaco maternal
35%
Postparto
Circulacin fetal persistente severas Apneas Compromiso cardaco Cardiopatias congnitas
10%
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Sospecha y diagnstico de Asfixia:
1. Factor de riesgo asociado al que esta
expuesto2. Definir si hubo acidemiahipoxia y acidosismetablica
3. Manifestaciones clnicas
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Grupo Definicin
Evento centinela Intraparto Evento agudo que ocurre antes o durante la laborde parto y puede causar dao cerebral hipxicoy/o isqumico .
Alta incidencia de morbilidad perinatal yencefalopatia hipxico isqumica.
Estado fetal no tranquilizador( distress fetal )
Signos clnicos que demuestran compromiso fetal .Persistencia de la frecuencia cardaca fetalanormal despus de un periodo de trazo normal .
EL trazo era anormal con: Bradicardia Desaceleracin prolongada Desaceleracin variable persistente
Recien nacido sin evento y sinestado fetal no tranquilizador
Clasificacin del Recin nacido deacuerdo al riesgo de exposicin :
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Sospecha y diagnstico de Asfixia:
1. Factor de riesgo asociado al que estaexpuesto2. Definir si hubo acidemiahipoxia yacidosis metablica
3. Manifestaciones clnicas
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Asfixia Fetal : Condicin de compromiso deintercambio gaseoso que lleva a :
Hipoxemia e hipercapnia
Acidosis metablica significativa
Asfixia fetal intraparto : El diagnostico requiere :
Gasesevaluacin acido- base
Cul es el umbral de acidosis metablicamediante el cual puede ocurrir morbilidad ymortalidad fetal ?
Asfixia : Diagnstico
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Variable Valor promedio
pH 7,26
Presin parcial de oxigeno 15 mm Hg
Saturacin de oxigeno 25%
Presin parcial de CO2 48 mmHg
Exceso de Base 5 mmol / L
Gases arteriales fetalesnormales
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Low y asociados ( score predictor ) Gases arteriales : Predictor de encefalopataneonatal
cordn
Buscaron Complicaciones SNC y otros rganos en los primeros 5 das post natales
Evidencia clnica de encefalopata
Resultado: Mayores compromisos en pacientes con EB 1216 mmol/LComplicaciones moderadas a severas :
10% de neonatos con EB 12-16 mmol/L40% de neonatos con nivel EB >16 mmol /L
EB ( mmol /L ) nivel
4-8 leve
8-12 moderado>12 Severo
Exceso de Base
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Encefalopata leve : Irritabilidad o tremorModerado: Profundo letargo o anormalidad del tonoSevero: Coma o anormalidad del tono o convulsiones
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Acidemia leve de neonatos con asfixia fetal
anteparto no incremento el riesgo de dficitcognitivo o motor al comparar con neonatossin evidencia de asfixia
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pH arteria umbilical
El PH de la arteria umbilical que mejor defineasfixia permanece sin esclarecer .
Anteriormente se defina asfixia con pH < 7.2 .
pH< 7.2 la tasa de asfixia estara entre 5-20%
pH 7.1 la tasa de asfixia estara entre 2-8%
La evidencia actual :
pH arterial < 7.00 acidemia fetal severa o patolgica,con riesgo alto de secuelas neurolgicas.
( ACOG No 348 November 2006reaffirmed 2.012 )
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El gas arteriales de cordn es un criterioesencial para definir que un eventointraparto puede ser suficiente para causar
Parlisis Cerebral . El compromiso neurolgico se puede
presentar cuando se encuentra :
Gases de cordn al nacer :pH< 7 EB > o = 12 mmol/L
( ACOG No 348 November 2006
reaffirmed 2.012 )
Concluyendo
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A quien realizar gases de cordn :
Recin nacido termino con sospecha de asfixia perinatal dada por:
( Gua del Ministerio de proteccin social )
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Evento centinela Ruptura Uterina
Abruptio placentae
Prolapso de cordn
Embolia de lquido amnitico
Arresto cardiopulmonar materno
Estado fetal no tranquilizador Prdida de bienestar fetal aguda ( sufrimiento fetal agudo ) : Alteracin de la monitorizacin prenatal o
presencia de bradicardia fetal .
Perfil biofsico bajo
Lquido amnitico meconizado
RCIU con inversin de flujo por el ductus venoso
Circular apretada del cordn
Placenta previa sangrante Trabaja de parto prolongado o precipitado
Alteracin de la contractilidad uterina ( hipo o hipertona uterina
Embarazo mltiple
Otras circunstancias de alto riesgo(Prudente la toma de gases de cordn ) Enfermedad tiroidea materna
Fiebre intraparto
Recordar que :
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Muestra de Gases de Cordn
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Muestra de Gases de Cordn
2 cm 4 cm
clamp pinzar
RNCordn umbilical
placenta
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Gua del Ministerio .
Sospecha
De
asfixia
Recien nacidos sin factores de riesgo con adaptacin neonatalespontnea ( transicicn normal ) Riesgo mnimo
RN con eventocentinela
Riesgo alto
RN con necesidad de reanimacin vigorosa( apoyo ventilaroio por mas de 60segundos masaje cardacao , necesidad de administracin de medicamentos
Riesgo alto
Estado fetal no tranquilizador conadaptacinespontnea
pH < 7 Hospitalizar
pH > 7 observacin clinica 24 h
Nios sin evidencia de factores deriesgos ante o intra parto con trastornoadaptativo inmediata que requiere
reanimacin no vigorosa sin evidenciaclinica de asfixia o Que tiene APGAR < 7
a los 5 minutos
pH < 7 HospitalizarpH > 7 observar 24 h signos ,
manifestaciones , diuresis ,tolerancia a la via oral, patrn
respiratorio , condicin metablica
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Gua del Ministerio .
Sospecha
De
asfixia
Recien nacidos sin factores de riesgo con adaptacin neonatalespontnea ( transicicn normal ) Riesgo mnimo
RN con eventocentinela
Riesgo alto
RN con necesidad de reanimacin vigorosa( apoyo ventilaroio por mas de 60segundos masaje cardacao , necesidad de administracin de medicamentos
Riesgo alto
Estado fetal no tranquilizador conadaptacinespontnea
pH < 7 Hospitalizar
pH > 7 observacin clinica 24 h
Nios sin evidencia de factores deriesgos ante o intra parto con trastornoadaptativo inmediata que requiere
reanimacin no vigorosa sin evidenciaclinica de asfixia o Que tiene APGAR < 7
a los 5 minutos
pH < 7 HospitalizarpH > 7 observar 24 h signos ,
manifestaciones , diuresis ,tolerancia a la via oral, patrn
respiratorio , condicin metablica
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Muestra de Gases de Cordn
Precop 2.014
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VOLPE
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Muestra de Gases de Cordn
Manejo y Apoyo Diagnstico
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Otros paraclnicos : Troponina T
Sospecha de asfixia con sospecha de compromisocardiaco :No se recomienda la medicin de troponina T paradiagnosticar lesin miocrdica
porque? : No hay estudios que la avalen como ayuda diagnostica
( habilidad discriminativa ) . NO hay valores queidentifiquen disfuncin.
El resultado no decide el manejo del paciente . El manejo de disfuncin miocrdica se hace si hay
evidencia clnica .
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CPKMB: Recomendacin
Sospecha de asfixia + compromiso cardaco
Lesin miocrdica :El manejo de la disfuncin solose hace ante evidencia clnica , independiente delresultado de las enzimas cardacas .
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Ecografa
En recin nacidos termino con sospecha deasfixia perinatal para diagnosticarcompromiso neurolgico en la primerasemanas de vida , NO se recomienda realizarecografa cerebral
( Recomendacin dbil en contra de la intervencin )
En Asfixia moderada- severa candidatos ahipotermia realizar ecografa ( evaluacinprevia)
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Tomografa:
Es menos sensible que la resonancia para detectar cambiosen los ncleos grises centrales de la base ( problema mascomn.
til en :
trauma obsttrico Sospecha de hemorragia extra-axial.
El TAC puede ser mas accesible que la resonanciamagntica y en la probabilidad de una posible intervencinquirrgica se puede hacer tan pronto el paciente ingrese.
Si el TAC no es concluyente se recomienda una resonanciaentre el da 2 y 8 para evaluar la extensin y la localizacinde la lesin.
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Cuidado de soporte o manejopost resucitacin
La recomendacin de manejo en las primeras 6 horas seria: Monitorizacin continua
Temperatura : axilar o rectal monitorizacin estrcita de la misma Temperatura axilar 34-35 o C posibles candidatos de hipotermia Temperatura axilar 36.5 o C Recin nacidos con esfuerzo respiratorio regular sin signos de
encefalopata aguda
Evaluacin de gases , glicemia , anion gap a los 30 y 60 minutos de vida Si se dispone de EEG a monitorizacin de la actividad electrocortical Evaluciones seriadas de la condicin clnica en las primeras 6 horas de vida ( a la
hora a las 3 horas y a las 5 horas ) antes de asegurar que el paciente requierehipotermia .
Definir si el paciente requiere traslado a centro que ofrezca hipotermia
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1. Ventilacin Mantener PaCo2 en rango normal ( flujoCerebral )
2. Perfusin Hipotensin asociada a disfuncinventricular .Evite la hipertensin ,
Monitorizacin estricta presin arterialmedia y PVC
3. Lquidos Restriccin hdrica inicialSeguimiento del odio srico y el pesodiario
4. Glucosa sangunea Evite hipoglicemia
5. Convulsiones Tratamiento clnico NO profilctico6. Imbalance electroltico Monitorizacin de electrolitos sricos ,
calcio y magnesio srico7. hipotermia Indicaciones de inicio o traslado a centro
de hipotermia
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AlopurinolHay evidecia que ( inhibidor de la xantinaoxidasa ) reduce la muertecelular en modelos de asfixia perinatal y en personas con lesin de dereperfusin .LA RECOMENDACIN de la Gua del Ministerio de Proteccin social esNO administrar alopurinol como parte del manejo del recin nacidocon asfixia perinatal porque no hay evidencia que afecte la mortalidado riesgo de parlisis cerebral.
Naloxona: Uso profilctico de los antagonistas opioides para
disminuir mortalidad y secuelas neurolgicas no es recomendado. Vitamina E : No se recomienda el uso profilctico de vitamina E
no afecta la mortalidad o secuelas neurolgicas en pacientes condiagnstico de asfixia perinatal .
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Hipotermia:Neuroproteccin
fases Asfixia- encefalopatia : Fase primaria : Inicial post agresin : muerte neuronal por
necrosis celular .
Fase Latente: Reperfusin parcial , recuperacin parcial delmetabolismo oxidativo del cerebro ( Intervencin ) Fase de fracaso energtico secundario : Se produce muerte por
necrosis y apoptosis de las neuronas
Ventana teraputica : 6 a 15 horas post insulto o lesin , esuna fase tranquila , con actividad electrocardiogrficasuprimida , consumo reducido de oxigeno cerebral.
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Como Hacerlo
COMO HACERLO :
Inicio en las primeras 6 horas por un periodo
de 72 horas Temperatura a alcanzar : 33.534.5 oC
A las 72 horas se re establece la temperatura
0,5oC / hora
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Que debe incluir el centro que presta este manejo :
Cuidado neonatal Ventilacin mecnica Monitorizacin fisiolgica ( signos vitales , temperatura) Monitorizacin bioqumica ( gases arteriales ) Resonancia magntica Deteccin de convulsiones y monitorizacin con aEEG o EEG . Neurlogo para consulta Lugar de evaluacin longitudinal del neurodesarrollo Programa de entrenamiento e infraestructura necesaria altamente
organizada para ofrecer un adecuado manejo y seguridad alpaciente
Protocolo de monitorizacin y manejo Entrenamiento y capacitacin del personal medico y paramdico en
sala de partos , cesrea , adaptacin neonatal y UCIN
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