Insuficiencia arterial crónica
Dr Salvador Agraz Castillo
ENFERMEDAD VASCULAR
Enfermedad arterial periferica oclusiva12% Población general20% mayores de 70 años
Identificados con ABI Marcador de ateroesclerosis
sistémica 10% Población no tiene pulsos
palpablesCriqui MH. Circulation 71:510-515,1985Hiatt WR. Circulation 91:1472-1479,1995
Insuficiencia arterial de miembros inferiores
14-20% de la población adulta(rango sintomático/ asintomático de 1:3 a 1:4)
25% claudicación se deterioran el 1er año Isquemia crítica extremidad (ICE)
500-1000/1000,000 habitantes por año
30% ICE amputación el 1er año 50-70% mortalidad ICE a 5 años (35%
causa cardiovascular)Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75J Am Coll Cardiol 2006;47:1-192Semin Vasc Surg 1999;122:138-141Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord 2004;43:219-225Br J Surg 1986;73:321
Enfermedad Arterial Periferica 12.5% (35 millones)de la Poblacion en EUA
es latina 8 a 10 millones EUA con EAP
29% >55 años10 veces mas riesgo isquemia cardiovascular3 veces mayor mortalidad
Prevalencia enfermedad arterial en > 55 años3 al 29%
Peripheral arterial disease in Hispanics: Limitationsand approaches to improve detection and ManagementJ Vasc Surg 2009
Insuficiencia arterial de miembros inferiores
Claudicación intermitente
Enfermedad arterial periférica Ateroesclerosis sistémica
Cardiovascular
Cerebrovascular
ENFERMEDAD VASCULAR
Hiperlipidemia LDL y HDLEnfermedad coronariaTriglicéridos EAPO
HomocistinemiaAsociada a enfermedad coronaria, carotídea y periférica
ENFERMEDAD VASCULAR
PATOGENESIS ATEROESCLEROSARespuesta a la lesión del endotelioComún denominador: Anión superóxido Bioactividad y/o síntesis ON derivado del endotelio
ENFERMEDAD VASCULAR
Evolución de la placa1 Engrosamiento íntimal2 Estría grasa3 Placa fibrosa
Eccentrica y cubierta de endotelio sano4 Placa morfologica5 Crecimiento de la placa ateroesclerosa
ENFERMEDAD VASCULAR
PATOGENESIS DE LA ATEROESCLEROSIS
ENFERMEDAD VASCULAR
INFECCIONCMVHerpes VirusChlamydia Pneumoniae
Aumento en estrés Ruptura de la placa por factores
hemodinámicos
PATOGENESIS DE LA ATEROESCLEROSIS
ENFERMEDAD VASCULAR
FACTORES PROTECTORESOxido NítricoPGI₂t-PAHDL-Colesterol (transporta colesterol al hígado y factores plaquetarios para su metabolismo)
PATOGENESIS DE LA ATEROESCLEROSIS
ENFERMEDAD VASCULAR
Bifurcaciones mayoresAortaIliacasTrifurcación poplítea
Areas de fijación posteriorHunter
Flujo laminarTraumatismo de la íntima
PATOGENESIS DE LA ATEROESCLEROSIS
ENFERMEDAD VASCULAR
IsquemiaDepleción ATPDisfunción en membrana (Cambios de potencial)
Cambios irreversibles a las 4-6 horas en nervios periféricos y músculos
Revascularización 8-12 horas de la isquemia
ENFERMEDAD VASCULAR
Isquemia1- Palidez2- Pain (Dolor)3- Pulsos disminuidos o ausentes4- Parálisis5- Parestesias
ENFERMEDAD VASCULAR
AteroesclerosisDiabéticos:Afección mas en arteria poplítea y vasos tibiales(Lesiones distales y extensas)Aorta terminal y femoral sin lesionesNo Diabéticos:Afección Aortoiliaca y arterias femorales
Isquemia:Funcional = ClaudicaciónCrítica = Dolor en reposo
Ulceración o Gangrena
ENFERMEDAD VASCULAR
IsquemiaFuncional: 5-7% AmputaciónCrítica: 19.5% Amputación
Isquemia50% Coexisten con Enfermedad
Cerebrovascular40-60% Coexisten con enfermedad
Coronaria
ENFERMEDAD VASCULAR
Isquemia60% muertes asociadas a enfermedad coronaria20-30% causa no coronaria(10-20% EVC y 10% AAA)
Framinghan Study
Insuficiencia Arterial Crónica
CLAUDICACION
Insuficiencia Arterial Crónica
ClaudicaciónContractura muscular dolorosa relacionada al ejercicio
ENFERMEDAD AORTOILIACA
AteroesclerosisProceso GeneralizadoSegmentarioCoexiste con enfermedad infrainguinal50 a 65% cursa con enfermedad obliterante distal
ENFERMEDAD VASCULAR
Enfermedad arterial periféricaHistoria de dolor en la extremidad con el ejercicio y aliviada en el reposo
Síndrome de LericheDisminución o ausencia de pulsosClaudicaciónImpotencia
ENFERMEDAD VASCULAR
Enfermedad vascularSignos clínicos1- Atrofia de músculos de pantorrilla2- Pérdida vello3- Aumento en espesor de uñas4- Piel brillante y seca5- Atrofia de piel, anexos y tejido subcutáneo6- Retardo en llenado capilar y llenado venoso lento7- Prueba de Buerger-Samuels
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR
Cuando el flujo en reposo es insuficiente para satisfacer los requerimientos metabólicos a los tejidos se manifiesta así:1- Dolor en reposo2- Ulceración3- Gangrena
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR
HemodinamiaEl Flujo por la arteria femoral es de 20 cm/segLa estenosis no es significativa
clínicamente cuando hay menos de 90% de la oclusión
En ejercicio el flujo femoral es de 150 cm/segCuando hay 50% obstrucción la
estenosis se torna significativa
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR
Índice Tobillo/Brazonormal = 1Claudicación = 0.9 – 0.5Isquemia crítica = menor 0.5
Enfermedad MockembergCalcinosis de la mediaNo es útil
ENFERMEDAD VASCULAR
ABI
Isquemia crónica de miembros inferiores
Claudicación: Dolor de músculos de una extremidad con la actividad, presentación mas temprana y común de Isquemia crónica de miembros inferiores
PiernaMusloGlúteo
Isquemia críticaDolor en reposoPieDolor se alivia con la extremidad péndula Ulceración y gangrena
20% mortalidad anual
Lancet 2001;358:1257-1264
Isquemia crónica de miembros inferiores
EtiologíaAteroesclerosispersistencia arteria ciáticaEnfermedad de BuergerEnfermedad quística adventicialDisplasia FibromuscularSíndrome de atrapamiento poplíteoTraumaEnfermedad embolicaArteritisCoartación aórtica Tumor vascular primario
Isquemia crónica de miembros inferiores
Criterios diagnósticosTASC II “malestar muscular de una extremidad producido por el ejercicio y aliviado con el reposo dentro de los siguientes 10 minutos”Típicamente ocurren arriba de 1/3 parte pacientes con EAPMas en piernas
Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75
Isquemia crónica de miembros inferiores
Criterios diagnósticos HistoriaExamen Físico
Índice tobillo Brazo (ABI)0.9Elevadas en Diabetes y
enfermedad renalABI en reposo normal en lesiones
aisladas pero disminuye después del ejercicio
Clasificación de Enfermedad Arterial Periférica
Clasificación de
Fontaine Clasificación de
Rutherford
Estadío Clínica Grado Clínica
I Asintomático 0 Asintomático
IIa Claudicación leve
1 Claudicación leve
IIb Claudicación moderada
2 Claudicación moderada
Claudicación severa
3 Claudicación severa
III Dolor isquémico en reposo
4 Dolor isquémico en reposo
IV Ulceración 5 Pérdida menor de tejido
Gangrena 6 Pérdida mayor de tejido
Definición de isquemia crítica
International Vascular Symposium Working Party DefinitionDolor en reposo severo que requiere analgésicos opiáceos por al menos 4 semanas y uno de los siguientes
Presión en tobillo < 40 mmHgPresión en tobillo < 60 mmHg (en presencia de necrosis tisular o gangrena digital)
Modified International Vascular Symposium Working Party DefinitionDolor en reposo severo que requiere analgésicos opiáceos por al menos por 4 semanas y uno de los siguientes
Presion en tobillo < 40 mmHgnecrosis tisular o gangrena digital
Br J Surg 1982; 69:S2Br J Surg 1993;80:177-180
Definición de isquemia crítica
First European Working Group DefinitionDolor en reposo severo que requiere analgésicos opiáceos por al menos 2 semanas y todo lo siguiente Ulceración o gangrenaPresión en tobillo < 50 mmHg
Second European Consensus DocumentDolor isquémico persistente que requiere analgésicos opiáceos por mas de dos semanas y presion en tobillo < 50 mmHg y/o en dedo < 30 mmHgUlceración o gangrena de pie o dedos con presiones sistólicas de < 50 mmHg en tobillo o < 50 mmHg en dedo
Lancet 1989;1:737-738Circulation 1991;84(4 Suppl): IV 1-IV 26
EAP
Factores de riesgoEdadTabaquismo(2 a 6 veces)Diabetes(2 veces)
Aumenta 26% el riesgo por cada aumento de Hb A1CEAP mas agresiva (grandes vasos y neuropatía distal)
Dislipidemia (aumento colesterol, LDL y disminución HDL)
Aumenta el riesgo 5-10% por cada 10 mg/dl en colesterol totalHipertensión (2.5 veces)Hiperhomocisteinemia
Niveles altos en 30-40% pacientes con EAPEur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75J Am Coll Cardiol 2006;47:1-192
EAP
Pronostico20-60% IAM40% Stroke¼ parte de pacientes con Claudicación intermitente (CI) sufre deterioroMejoría: Desarrollo de colaterales
Adaptación metabólica del tejido isquémicoSolo 1 a 3% de pacientes con CI sufre amputación a los 5 años40-60 mmHg presión en tobillo :
Riesgo de progresion a isquemia severa o pérdida de la extremidad de 8.5% por año
J Am Coll Cardiol 2006;47:1-192 Circulation 1990;82:1925-1931In J Epidemiol 1996;25:1172-1181N Engl J Med 1992;326:381-386Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75
Insuficiencia Arterial Crónica
Síntomas:Cuando el estrechamiento progresivo de la luz vascular y la reducción del flujo sanguíneo tisular, excede la capacidad de compensación de la circulación colateral
ENFERMEDAD VASCULAR
Isquemia critica 1%
Amputaciones12% Isquemia
crítica1% Claudicación
J Vasc Surg 2010;51:230-41
Enfermedad arterial periferica
Isquemia critica
Progresion a Gangrena40% Diabeticos9% No diabeticos
Revascularizacion???Enfermedad coronaria> 75 añosEnfermedad renal
AmputacionNecrosis extensaIndividualizar
J Vasc Surg 2010;51:230-41
ENFERMEDAD VASCULAR
EAP
PronosticoIsquemia crítica:
60-90% requieren algún procedimiento de revascularización
50% requieren revascularización como primer tratamiento
25% resuelven sus síntomas al 1er año20% continúan sus síntomas30% sometidos a amputación25% fallecen
Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:S1-S75
EAP (Claudicación)
TratamientoAliviar síntomas de dolor al caminarIncrementar capacidad de caminataMejorar calidad de vida
Evaluación
Glucosa Hb A1CConcentraciones de lípidosBHc (Anemia, policitemia, leucemia y trombocitopenia)Urea, creatinina, ES (función renal)PFH (Terapia con estatinas)Estudios de trombofiliaNiveles HomocisteinaEKGRadiografía de tóraxABIUltrasonido DopplerAngiografía por sustracción digitalIRM
Modificación de factores de riesgo
Hiperlipidemia Estatinas
Inhiben 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasaFunción endotelial (estabilizan la placa,
propiedades antitromboticas, disminuyen fibrinogeno)
RabdomiolisisPrecaución en insuficiencia hepáticaReducen mortalidad por eventos
cardiovascularesDisminuir LDL debajo de 100 mg/dl en riesgo
bajoDisminuir LDL debajo de 70 mg/dl en riesgo alto
Estatinas
Efectos no LipidicosInhiben proliferación y migración de las células musculares lisasMejoría de la función endotelial Reduce producción radicales libres por macrófagosReduce la oxidación de LDLReduce agregación plaquetariaIncrementa fibrinólisisReduce concentraciones de insulina en ayuno
Hiperhomocisteinemia
Factor independiente de EAP Error inhato del metabolismo (autosomico
recesivo) Factores nutricionales, fisiológicos o
patológicos (deficiencia de folato en la dieta y alteraciones en metabolismo vitamina B12)
4 veces mas riesgo de mortalidad y morbilidad vascular
1/3 parte de pacientes con EAP tiene aumento en homocisteina
Hiperhomocisteinemia
HomocisteinaOxidación LDLGeneración de radicales libres
Alteración en generación Oxido Nítrico
Proliferación células musculares lisas
Ateroesclerosis aceleradaHipercoagulabilidad sanguínea
Diabetes Mellitus
Buen control con dieta y fármacos disminuyen complicaciones microvasculares y mejoran la mortalidad cardiovascular pero no mejoran el riesgo de amputaciónHbA1C < 7%Cuidados del pie (calzado adecuado, cuidados de podología, inspección diaria, cremas hidratantes y cuidados de la piel)
Hipertensión
3 veces riesgo de claudicación Tratamiento
Reduce 14% muertes cardiovasculares38% Stroke26% eventos vasculares periféricos
Estudios recientes muestran que los B-Bloqueadores pueden agravar la claudicación(Podría usarse Bloqueador canales de calcio)
Inhibidores de ECA tienen rol cardioprotector en EAP
J Am Geriatric Soc 1985;33:13-18N Engl J Med 2000;342
ENFERMEDAD VASCULAR
TabaquismoEfectos endotelialesEfectos en lípidos (HDL)Efectos en PlaquetasEfectos sobre la coagulaciónEfectos metabolismo de las prostaglandinasEfectos en la viscosidad sanguínea
ENFERMEDAD VASCULAR
TabaquismoVasoconstricción crónicaMonóxido de Carbono = Efectos
sobre la claudicación
Falla en la cirugíaTrombosis del injertoTabaco suspendido= 77%
Permeabilidad Tabaco continuado=42% Permeabilidad aumenta 2.5 veces carboxihemoglobina
11.4% más amputaciones
ENFERMEDAD VASCULAR
Isquemia crítica de la extremidadFactores de riesgo más importantes1- Tabaquismo2- Diabetes
40-50% de las amputaciones Mortalidad a 10 años = 95%
ENFERMEDAD VASCULAR
Factores protectores
Ingesta de alcohol (moderada)Ejercicio regular
Tabaquismo
Dobla la morbilidad y mortalidad en enfermedad isquémica del corazón
3 veces mas riesgo de Claudicación 3 a 5 veces riesgo de desarrollar
isquemia crítica o amputación Solo 15-30% continuan abstinentes
al año
BMJ 1994;309:901-911
Tabaquismo
NicotinaAdictivaSin papel importante en ateroesclerosis
Alquitrán y agentes oxidantesdaño ateroesclerótico, carcinogénico y deterioro de función pulmonar
Terapia de reemplazo oral(Sublingual) o transdermica
Bupropion (antidepresivo)BMJ 1994;309:901-911
ENFERMEDAD VASCULAR
Estrategias de tratamientoModificar factores de riesgoDrogas antiplaquetarias a largo plazoPrograma de ejercicioControl metabólicoRiesgo de úlceras en el pie:
Glucosa postprandial 180 mg/dl
Hb A1 7.0
ENFERMEDAD VASCULAR
Estrategias de tratamientoHiperlipidemiasPravastatina disminuye placas carotídeasSimvastatina disminuye efectos cardiovasculares y la claudicación (38%)Estatinas= efecto en la progresión ??LDL Colesterol menor de 100mg/dl
ENFERMEDAD VASCULAR
Dieta
ENFERMEDAD VASCULAR
Antiplaquetarios:Disminuyen incidencia de eventos cardiovasculares fatales en 15%
no fatales en 25%
ENFERMEDAD VASCULAR
Estrategias de tratamientoHipertensiónTratar estados hipercoagulablesTabaquismo = SuspenderHomocisteinaTerapia con acido fólico, Vitamina B12 y B6Reemplazo hormonal en mujeres
ENFERMEDAD VASCULAR
Tabaquismo
ENFERMEDAD VASCULAR
Ateroesclerosis e Hipertensión
ENFERMEDAD VASCULAR
Ejercicio6 meses ó masMejoría en síntomasSupervisiónMejora el pico de ejercicio y de Oxígeno(Disminuye FC, ventilación y consumo de O2)Modifica favorablemente riesgos cardiovasculares9% Excluidos por isquemia miocárdicaSesiones de 3 veces por semana (una hora)
ENFERMEDAD VASCULAR
EjercicioDesarrollo de colateralesMejoría en capacidad metabólica
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR
EjercicioHay cambios adaptativos enzimáticos que hacen mas efectiva la extracción de Oxígeno de la sangreMejora el metabolismo de los ácidos grasospor las fibras musculares
Tan K.N. Br. J. Surg. May. 2000;87(5):553-62Excercice, Training and Peripheral Vascular Disease
ENFERMEDAD VASCULAR
Cuidados del pieEvitar traumas menoresLimpieza con agua y jabónUso de cremasCalzado adecuadoNo calor localEvitar callosidades
Ejercicio
Claudicación:Tienen disminución en el rendimiento al ejercicio y deficiencia en su capacidad funcional y física en general
Pico de O2 es la mitad (parecido al de la insuficiencia cardíaca)
Deterior en habilidad de caminar empeora funciones y calidad de vida
Programa de ejercicioMejoría en distancia hasta 150%Reducción del riesgo cardíaco despues de IAM en 25%
Ejercicio
Mejoría no es por aumento de flujoMejor extracción de oxígenoAlteración del metabolismo de O2
30-45 minutos (ACC/AHA)3 veces por semana mínimoAl menos 12 semanas
Terapia Farmacológica
AspirinaPrevención secundaria de eventos vasculares(23%)75 (150 )mg/díaCicloxigenasa plaquetaria
Bloquea producción Tromboxano A2Efecto antitrombótico
Disminuye oclusion de injertos en pacientes sometidos previamente a by pass
BMJ 2002;324:71-86
Terapia Farmacológica
Ticlopidina y ClopidogrelTienopiridinas
Inhiben ADP plaquetario (agregación y activación)Ticlopidina(trombocitopenia, neutropenia y púrpura trombocitopenica trombótica)
En EAP se encontró que la dosis de aspirina de 75 a325 diaria es segura y efectiva
ENFERMEDAD VASCULAR
Drogas antiplaquetarias75 a 350 mg ácido acetil salicílicoDisminuye 54% riesgos de la Enf. Arterial periférica.TiclopidinaDisminuye 29% IAM y StrokeClopidogrelDisminuye 23.8 % riesgo Stroke, IAM y muerte vascular
ENFERMEDAD VASCULAR
Pentoxifilina Aumenta filtrabilidad por efecto en leucocitos, disminuye viscosidad por efectos en plasma y agregación plaquetaria y posible efecto en la tensión de oxígeno
Angelkort B. Pharmatherapeutica 3(Suppl I):18-29,1983Muller R. J med 12:209-235,1981Schumalzer EA. Blood 64:542-546,1984Ehrly AM. Angiology 38:93-100,1987
ENFERMEDAD VASCULAR
Drogas que producen beneficio mínimo
VasodilatadoresEn la isquemia por ejercicio los vasos están máximamente dilatados y los vasodilatadores crean un fenómeno de robo al dilatarse los vasos en áreas perfundidas normalmente
Gillespie G. Lancet 1:995-997,1959Coffman JD. American College of Clinical Pharmacology 43-52,1983.
Terapia Farmacológica
CilostazolInhibidor de Fosfodiesterasa
Incrementa niveles AMPcInhibe agregación plaquetariaInhibe formación de trombosReduce proliferación células musculares lisasVasodilatadorMejora claudicación
50-100 mg cada 12hrs Mejora función física y calidad de vida Aumenta HDL y ABI No en insuficiencia cardíaca
Terapia Farmacológica
NaftidrofurylAcción anestesica localMejora oxigenación, mejora niveles ATP, disminuye acido lácticoMejora claudicación
OxypentoxifilinaMetilxantina
Disminuye viscosidadAumenta deformabilidad eritrocitariaDisminuye fibrinogenoAntiplaquetario
Tratamiento
Segmento Aortoiliaco II Consenso Transatlántico Inter-Sociedades
J Vasc Surg 2007;45(suppl):S5-S67Lesiones TASC-A Endovascular
TASC-B Endovascular (Recomendación insuficiente)
TASC- C Cirugía (Recomendación insuficiente)
TASC- D Cirugía
GUIAS HIDROFILICAS
ENFERMEDAD VASCULAR
ANGIOPLASTIA YCOLOCACION DE
STENT PERIFERICO
ENFERMEDAD VASCULAR
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades
TIPO A
Estenosis unilateral o bilateral de la Arteria Iliaca comúnEstenosis unilateral o bilateral de Arteria Iliaca externa corta y única de ≤ 3 cm
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades
TIPO B
Estenosis corta de Aorta infrarrenal de ≤ 3 cmOclusion unilateral de Arteria Iliaca comúnEstenosis múltiples o únicas que involucren un total de 10 cm de la Arteria Iliaca Externa y no se extiendan a la femoral comúnOclusión unilateral de la Arteria Iliaca Externa que no involucre el origen de la arteria iliaca interna o de la Arteria femoral común
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades
TIPO C
Oclusion bilateral de la Arteria Iliaca ComúnEstenosis bilateral de la Arteria Iliaca Externa de 3-10 cm de longitud sin extensión a la Arteria Femoral comúnOclusión bilateral de la Arteria Iliaca Externa que involucra el origen de la Arteria Iliaca Interna o de la Arteria Femoral ComúnCalcificación severa y oclusión unilateral de la Arteria Iliaca Externa que involucra o no el origen de la Arteria Iliaca Interna o la Arteria Femoral común
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades
TIPO D
Oclusion Aórtica Infrarrenal Enfermedad difusa que involucra la Aorta y ambas arteria Iliacas que requiere tratamientoEstenosis múltiples y difusas que involucran la Arteria Iliaca Común, Arteria Iliaca Externa y Arteria Femoral ComúnOclusiones unilaterales de Arteria Iliaca Común y Arteria Iliaca ExternaOclusiones bilaterales de Arterias Iliacas ExternasEstenosis Iliacas en pacientes con AAA que requieren tratamiento y no son candidatas a endoprótesis por estas lesiones y requieren cirugía abierta Aórtica o Iliaca
Tratamiento
Segmento FemoropoplíteoII Consenso Transatlántico Inter-SociedadesJ Vasc Surg 2007;45(suppl):S5-S67Lesiones TASC-A Endovascular
TASC- B Primero EndovascularTASC- C Primero CirugíaTASC-D Cirugía
Cirugía
Permeabilidad:Bypass Aortobifemoral 85-90% a 5 años
70-75% a 10 añosTerapia mas duradera en enfermedad difusa Aortoiliaca
J Vasc Surg 2007;45:527-535J Vasc Surg 1997;26:558-569
Cirugía
Bypass Aortobifemoral con injerto sintetico
Cirugía
Bypass Aortobifemoral con injerto sintetico
Cirugía
Bypass Axilofemoral con injerto sintetico
Cirugía
Cirugía
ANTES DESPUES
MANEJO ENDOVASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR
ANGIOPLASTIADE UNALESION
PERIFERICA
ENFERMEDAD VASCULAR
STENT PERIFERICO
BALON DEANGIOPLASTIA
ENFERMEDAD VASCULAR
MANEJO ENDOVASCULAR
ANTES DESPUES
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR
OCLUSION FEMOROPOPLITEA
ANTES DESPUES
ENFERMEDAD VASCULAR
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades
Estenosis únicas con longitud ≤ 10 cmOclusiones únicas con longitud ≤ 5 cm
TIPO A
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades
Múltiples lesiones (estenosis u oclusión) de ≤ 5 cm Estenosis u oclusiones únicas de ≤ 15 cm que no involucran arteria poplítea infragenicularLesiones únicas ó múltiples en la ausencia de continuidad de vasos tibiales para mejorar el flujo de entrada de un by pass distalOclusiones severamente calcificadas con longitud de ≤ 5 cm Estenosis poplíteas únicas
TIPO B
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades
Múltiples estenosis u oclusión total >15 cm con o sin calcificación severaEstenosis recurrentes u oclusiones que necesitan tratamiento despues de dos intervenciones endovasculares
TIPO C
Clasificación del II Consenso Transatlántico Inter-sociedades
Oclusiones crónicas totales de arteria femoral común o superficial > 20 cm que involucren arteria poplíteaOclusión total crónica de arteria poplítea y trifurcación proximal
TIPO D
Cirugía Segmento Femoropoplíteo y tibiales
La independencia en el movimiento en el preoperatori0 predice mejor el estado postquirúrgico despues de un bypass infrainguinal
Los pacientes con isquemia crónica de una extremidad tienen una calidad de vida grandemente reducida antes de dar manejo
AmputaciónMas costosa
Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:319-325
Cirugía Segmento Femoropoplíteo y tibiales
La vena autologa es el conducto de elección
Pobres vasos de salida y perdida de la continuidad entre arterias de la pierna y el arco plantar son predictivos de oclusion del injerto
J Vasc Surg 1993;18:41-48J Vasc Surg 1992;15:152-156Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:121-128
Cirugía Segmento Femoropoplíteo y tibiales
Resultados bypass in situ e invertido son similares
15-25% de los injertos de bypass venoso infrainguinal son técnicamente defectuosos o tienen algún defecto intrinseco
Antiplaquetarios Vigilancia Duplex de injertos venosos
Cirugía Femoropoplítea y de tibiales
Factores que afectan la permeabilidad
Sexo Femenino (Con DM)Disminuye 3 años sobrevida postoperatoria
Permeabilidad del injertoSalvamento de la extremidad
EdadEnfermedades comorbidas
DiabetesMenor sobrevida a largo plazo
Insuficiencia RenalMas tiempo de hospitalMortalidad perioperatoria altapermeabilidad reducida del injertoNo injerto sintético en le dependiente de hemodiálisis
TabacoReducción permeabilidad del injerto
Injertos
VenaSafena
Diámetro de 3-4mmMenor de 3 mm aumenta
gradiente de presiónFemoralPoplítea
Injerto protésico Arteria radial
Ann Surg 1995;222:438-446Eur J Vasc Surg 1993;7:567-571Haimovici’s Vascular Surgery;1996:104-123Vascular 2004;12:225-232
ENFERMEDAD VASCULAR
BY-PASS FEMORO-POPLITEO
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR
Vigilancia del injerto
Oclusión antes del 1er mesError técnicoPobres vasos de salida
Arriba 30% injertos venosos desarrollan estenosis despues de los dos años
Criterio: Elevacion del pico de velocidad
sistólicaTratamiento: Rango menor de 3
Cirugía Femoropoplítea y de tibiales
Cirugía Femoropoplítea y de tibiales
Consideraciones postoperatorias
Aspirina Anticoagulación
Injertos con alto riesgoConducto venoso subóptimoPobres vasos de salida
arterialRehacer Bypass
infrainguinal
ENFERMEDAD AORTOILIACA
Leriche
ENFERMEDAD AORTOILIACA
Síndrome de LericheClaudicaciónImpotenciaDisminución o ausencia de pulsos
ENFERMEDAD AORTOILIACA
Síntomas50% mujeresClaudicación
GlúteosCaderaMuslos (y piernas)
Impotencia 30-50% de varones
Lesiones isquémicas (En ateroembolismo)
ENFERMEDAD AORTOILIACA
Exploración físicaPulsos (Disminuidos o ausentes)Soplos (Abdominal e inguinal)Palidez con la elevaciónRubor con el declivePiel brillante y atróficaUlcerasNecrosis isquémica o gangrena
ENFERMEDAD AORTOILIACA
Doppler Dúplex
ENFERMEDAD AORTOILIACA
PronosticoPermeabilidad de 85 a 90% a 5 años
70 a 75% a 10 añosMortalidad perioperatoria de 1-2%(5%)Alivio síntomas incompleto en 25 a 30%
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD AORTOILIACA
Índice de Supervivencia acumulado es cercana a los 10-15 años20-30% fallecen en un plazo de 5 años50-60% fallecen en los siguientes 10 añosCausa mas frecuente de mortalidad por enfermedad arterial coronaria
ENFERMEDAD AORTOILIACA
ENFERMEDAD AORTOILIACA
Tipo I10%
ENFERMEDAD AORTOILIACA
Tipo I
ENFERMEDAD AORTOILIACA
Tipo I10%
Tipo II20-25%
ENFERMEDAD AORTOILIACA
Adultos mayoresHombres 6:1Afección atero--esclerosa generalizada
Tipo III
65%
Diabeticos con isquemia critica y ulceras del pie
Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-60.
Enfermedad arterial severa y alta prevalencia de oclusiones largas de las arterias tibiales
Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes
Presion sistolica del tobillo
J Vasc Surg 2008;48:1197-203
Enfermedad arterial periferica oclusiva en
Diabeticos
ABI > 1.40
Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes
J Vasc Surg 2010;51:476-86
Enfermedad de pequeños vasos ???
Amputación
Oclusion de arteriolas en extremidades de amputados
Nonatheromatous peripheral vascular disease of the lower extremity in diabetes mellitus. Diabetes 1959
Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes
J Vasc Surg 2010;51:476-86
Isquemia Enfermedad macrovascular ateroesclerótica
Afección de arterias tibiales y peronearespetando arterias del pie
Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes
J Vasc Surg 2010;51:476-86
Presentación Clínica
ClaudicaciónDolor en reposoUlcerasGangrena
Heridas que no cicatrizanDolor (Callo, prominencia ósea)
Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes
J Vasc Surg 2010;51:476-86
Prevalencia de Enfermedadarterial periferica
3.5 veces hombres8.6 veces mujeres
Amputacion no traumatica
8 veces > 45
12 veces > 65
23 veces 65- 74
Insuficiencia Arterial Crónica y Diabetes
572 injertos a la arteria dorsal pedis95.5% diabeticos
Derivaciones a la arteria dorsal pedis proveen una perfusion substancial que resulta en salvamento de la extremidad y una buena cicatrizacion de pacientes con ulceras isquemicas
La angiografia preoperatoria demostro un arco pedio intacto en 48.8% de pacientes con lesiones que no cicatrizaban
J Vasc Surg 1999;30:499-508
Angiografía en Diabéticos
Angiografía en Diabéticos
ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDAD VASCULAR
Menos lesiones en arco posterior del pie que en el anterior
Debe evaluarse mediante angiografia:Dorsal pedisPlantar medialPlantar lateral
Karacagil S, et al. Angiographic runoff patterns in patients undergoing lower limb revascularizafionActa Chir Scand 1989;155:19-24J Vasc Surg 2002;35:494-500
ENFERMEDAD VASCULAR
Karacagil S, et al. Angiographic runoff patterns in patients undergoing lower limb revascularizafionActa Chir Scand 1989;155:19-24J Vasc Surg 2002;35:494-500
Insuficiencia arterial
J Vasc Surg 2010;51:476-86
Cirugía
Candidato
Control de infeccion
Derivación distalAngioplastiaDeambulaEnfermedad terminal
Pie DiabéticoManejo
J Vasc Surg 2010;51:476-86
Cirugía
Endovascular
Amputacion
ConservadorInfracondilea
Insuficiencia renal
Perdida de la extremidad con permeabilidad de la derivación en 30-50% casos
Puente Poplíteo-pedio
Puente Poplíteo-pedio
Una semana post-cirugía
Insuficiencia Arterial
Masculino 63 años
DM de larga evolución
Tabaquismo intenso crónico
4 meses con herida no cicatrizante
Puente Femoro-Plantar + Fístula AV
Una semana post revascularización
Puente Femoro-Plantar + Fístula AV
4 semanas post revascularización
10 semanas post revascularización
Puente Femoro-Plantar + Fístula AV
Puente Femoro-Plantar + Fístula AV
17 semanas post revascularización
Puente Femoro-Plantar + Fístula AV
21 semanas post revascularización
Puente Femoro-Plantar + Fístula AV
Pie Diabético
Un año post-revascularización
Pie Diabético
Un día post-revascularización
15 días post-revascularización
DIABETES Y ENFERMEDAD VASCULAR
DIABETES Y ENFERMEDAD VASCULAR
Angioplastia en Diabético
16 de Agosto de 2008
2 de Agosto de 2008
Oclusión después del nacimiento de la AFS
Recanalización en arteria dorsal pedis
ANGIOTAC
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