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OBSTETRICIAOBSTETRICIA‐Tema 32‐
ALTERACIONES DE LA ESTÁTICA FETAL
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DISTOCIA POR LA SITUACIÓN FETALDISTOCIA POR LA SITUACIÓN FETAL‐SITUACIÓN TRANSVERSA‐
FRECUENCIA <0.5% (1/300‐400 PARTOS)
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SITUACIÓN TRANSVERSA‐ETIOLOGÍA‐
1) Factores que dificultan o impiden el encajamiento del feto:a) Placenta previa.b) Malformaciones fetales (sobre todo hidrocefalias)b) Malformaciones fetales (sobre todo hidrocefalias).c) Estenosis pélvica.d) Feto muerto, blando por la maceración.
2) Exceso de motilidad fetal:2) Exceso de motilidad fetal:a) Polihidramnios.b) Grandes multíparas (Gran capacidad uterina y laxitud de la cubierta
abdominal).)c) Prematuridad.
3) Obstáculos a la motilidad fetal intrauterina:a) Malformaciones uterinas: Úteros bicornes y tabicados. ) yb) Gestación gemelar.c) Tumores o cicatrices que deforman la cavidad uterina (tumores previos).d) Cordón corto.
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SITUACIÓN TRANSVERSA‐NOMENCLATURA‐
ÓLOCALIZACIÓN DE LA CABEZA Y COLUMNA:TDA TDS
Con bolsa rota: ACROMIO‐ILÍACA
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SITUACIÓN TRANSVERSA‐MECANISMOS DE PARTO‐
É• EN FETO NORMAL A TÉRMINO: IMPOSIBLE.
• EN FETOS PEQUEÑOS:EN FETOS PEQUEÑOS:CONDUPLICATIO
CORPOREMECANISMO DE
DOUGLASMECANISMO DE
DENMAN
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SITUACIÓN TRANSVERSA‐DIAGNÓSTICO‐
Durante el embarazo:Durante el embarazo:
+Inspección: El abdomen de la gestante presenta una altura p g puterina inferior a la que correspondería a la edad gestacional, estando agrandado en sentido transversal (abdomen "de batracio")(abdomen de batracio ).
+Palpación: Maniobras de Leopold.
+Auscultación: El máximo foco de audición se sitúa periumbilical.
+Radiología y ecografía.
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SITUACIÓN TRANSVERSA‐DIAGNÓSTICO‐
D t l tDurante el parto:
+No se toca presentación.
+Posible prolapso de brazo.
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SITUACIÓN TRANSVERSA‐COMPLICACIONES‐
• EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA: DPF, MUERTE DE ( )MADRE (ROTURA UTERINA) Y FETO.
• RPM..
• PROLAPSO DE CORDÓN.
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SITUACIÓN TRANSVERSA‐ASISTENCIA A PARTO‐
• INTENTO VERSIÓN EXTERNA (en el embarazo).
• 15% DE EVOLUCIÓN A LONGITUDINAL (2% CON PARTO INICIADO).CO O C O).
• FETO VIVO EN TRANSVERSA: CESÁREA.
Í• FETO MUERTO EN TRANSVERSA: FETOTOMÍA (O CESÁREA).( )
• SEGUNDO GEMELO EN MULTÍPARA: VERSIÓN INTERNA Y GRAN EXTRACCIÓNINTERNA Y GRAN EXTRACCIÓN.
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SITUACIÓN TRANSVERSA‐VERSIÓN INTERNA Y GRAN EXTRACCIÓN‐
Ó• IDENTIFICACIÓN PIE MANO:
• VERSIÓN INTERNA:VERSIÓN INTERNA:
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DISTOCIA POR LA PRESENTACIÓN FETALDISTOCIA POR LA PRESENTACIÓN FETAL‐PRESENTACIÓN PODÁLICA‐
FRECUENCIA 3‐4% DE LOS PARTOS.
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐VARIEDADES‐
1) Presentación de nalgas: ‐Completas o doble (20% de casos). p ( )‐Incompletas o simple o pura (75% de los casos).
2) P t ió d i2) Presentación de pies: ‐Completa.‐Incompleta. p
3) Presentación de rodillas.
Las tres últimas variedades en conjunto a penas alcanzan el 5% de casos.
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐NALGAS COMPLETAS‐
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐NALGAS INCOMPLETAS‐
G S CO S G S CO SNALGAS INCOMPLETASPIE‐NALGA
NALGAS INCOMPLETASSIMPLES o PURAS
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PRESENTACIÓN PODÁLICAPRESENTACIÓN PODÁLICA‐NOMENCLATURA‐
SIIT SIDT
SIIA SIDASIIA SIDA
SIIP SIDP
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PRESENTACIÓN PODÁLICAÁ‐PODÁLICA Y EDAD GESTACIONAL‐
20‐28 semanas 32%0 8 se a as28‐34 semanas34‐38 semanas
3 %14%8%34‐38 semanas
38‐41 semanas41 42
8%6%
3 4%41‐42 semanas 3‐4%
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐ETIOLOGÍA‐
Causas maternas:‐Malformaciones uterinas (úteros septos, dobles, etc.).‐Miomas uterinos.‐Estenosis pélvica.‐Multiparidad con vientre péndulo.p p
Causas fetales:‐Malformaciones, sobre todo del polo cefálico (hidrocefalias).‐Prematuridad‐Prematuridad.‐Gemelos.
Causas ovulares:P lihid i‐Polihidramnios.‐Oligoamnios,‐Placenta previa.
Causa oculta: En > 50% de los casos.
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐MECANISMO DE PARTO. 1‐ PARTO DE LAS NALGAS‐
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PRESENTACIÓN PODÁLICACANIS O A O 2 A O HO OS/CA A‐MECANISMO DE PARTO. 2‐PARTO DE HOMBROS/CABEZA‐
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐MECANISMO DE PARTO. ANOMALÍAS‐
• PARTO DE PIES:– FAVORABLE: Descenso pie anterior.
DESFAVORABLE: Descenso pie posterior– DESFAVORABLE: Descenso pie posterior.
• ELEVACIÓN BRAZO.
• ROTACIÓN INVERTIDA MENTO PÚBICA• ROTACIÓN INVERTIDA MENTO‐PÚBICA.
• HIPEREXTENSIÓN CABEZA FETAL.
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐DIAGNÓSTICO‐
1) Clínica: Asintomáticas, salvo en ocasiones dolor compresivo a nivel de los hipocondrios.
2) Maniobras del Leopold.p3) Tacto vaginal.4) Auscultación fetal: Focos máximos supraumbilicales.
5) Radiografía: P i l fi ió di ó i d á i l5) Radiografía: Permite la confirmación diagnóstica y además sirve para evaluar:‐Variedad de podálica.‐Grado de flexión o hiperextensión de la cabeza.‐Tamaño relativo polo cefálico‐pelvis.Posible malformación fetal asociada‐Posible malformación fetal asociada.
6) Ecografía.
ÓDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:• PIE‐MANO.• NALGAS‐CARA (Signo de Beck)
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐PELIGROS FETALES‐
• Prematuridad.• Aumento del índice de malformaciones• Aumento del índice de malformaciones.• Hipoxia por compresión del cordón tras el parto de
l l h t l lid d l blas nalgas hasta la salida de la cabeza.• Aumenta el riesgo de prolapso de cordón.
• Traumatismos fetales con posibles lesiones• Traumatismos fetales, con posibles lesiones neurológicas. Distocia de cabeza última.
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐VERSIÓN EXTERNA‐
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PRESENTACIÓN PODÁLICAPRESENTACIÓN PODÁLICA‐SELECCIÓN PARTO VAGINAL‐
• RADIOLOGÍA PREVIA.• NALGAS PURASNALGAS PURAS.• MULTÍPARA CON ANTECEDENTES DE PARTOS
CON FETOS GRANDES O EN PODÁLICA.CON FETOS GRANDES O EN PODÁLICA.• BUENA PELVIS GINECOIDE SIN ANOMALÍAS DEL
CANAL BLANDO.• FETO A TÉRMINO DE PESO ESTIMADO <3500 g.• BUENA PROGRESIÓN ESPONTÁNEA DEL PARTO.BUENA PROGRESIÓN ESPONTÁNEA DEL PARTO.• DILATACIÓN MONITORIZADA. IMPORTANCIA
RELATIVA DE LAS AGUAS MECONIALES.RELATIVA DE LAS AGUAS MECONIALES.
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐PERIODO EXPULSIVO‐
• CONDUCTA EXPECTANTE: Nunca hay que realizar ninguna intervención o tracción antes de la
l ió tá d l lexpulsión espontánea de las nalgas.
• AMPLIA EPISIOTOMÍA.• DESCOMPRIMIR CORDÓN:
MANIOBRA DE De Lee.MANIOBRA DE De Lee.
• EVENTUAL PRESIÓN SOBRE FONDO UTERINO.
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐AYUDA MANUAL: MANIOBRA DE BRACHT‐
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐AYUDA MANUAL: MANIOBRA DE ROJAS‐LOWSET‐AYUDA MANUAL: MANIOBRA DE ROJAS LOWSET
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐AYUDA MANUAL: MANIOBRA DE MAURICEAU (VEIT‐SMELLIE)‐
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐AYUDA MANUAL: MANIOBRA DE MÜLLER‐
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PRESENTACIÓN PODÁLICAPRESENTACIÓN PODÁLICA‐OTRAS FORMAS DE TERMINACIÓN‐
• GRAN EXTRACCIÓN.• CESÁREA ELECTIVA:• CESÁREA ELECTIVA:– PRIMIPARIDAD.– PREMATURIDAD– PREMATURIDAD.– CESÁREA ANTERIOR.– NALGAS COMPLICADAS.NALGAS COMPLICADAS.– HIPEREXTENSIÓN DE LA CABEZA.– EMBARAZO COMPLICADO.– FETO “VALIOSO”.
• CESÁREA POR ESTACIONAMIENTO DEL PARTO.
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PRESENTACIÓN PODÁLICA‐DISTOCIA DE CABEZA ÚLTIMA‐
• MANIOBRA DE WIEGAND‐MARTIN‐WINKEL:
• FÓRCEPS DE PIPER:FÓRCEPS DE PIPER:
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Ó ÁPRESENTACIÓN PODÁLICA‐DISTOCIA POR ROTACIÓN INVERTIDA‐‐DISTOCIA POR ROTACIÓN INVERTIDA‐
• MANIOBRA DE MAURICEAU INVERTIDA.
• MANIOBRA DE PRAGA.MANIOBRA DE PRAGA.
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PRESENTACIÓN PODÁLICAPRONÓSTICO‐PRONÓSTICO‐
• MORBIMORTALIDAD FETAL 5‐10%.
• MORTALIDAD FETAL 5x FRENTE AL PARTO EN• MORTALIDAD FETAL 5x FRENTE AL PARTO EN CEFÁLICA.
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DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐DEFLEXIONES‐
SINCIPUCIO
FRENTE
CARA
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DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐FACTORES ETIOLÓGICOS‐
lí él iMaternos: Anomalías pélvicas. Fetales:
‐Malformaciones cervicales que impiden la flexión del polo cefálico.p
‐Tumoraciones del cuello fetal.‐Vueltas múltiples de cordón alrededor del cuello.Vueltas múltiples de cordón alrededor del cuello.‐Prematuridad o fetos pequeños: No necesitan
flexionar para encajar.flexionar para encajar.
Mixtos.
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PRESENTACIÓN DE SINCIPUCIOPRESENTACIÓN DE SINCIPUCIO
PUNTO GUÍA:PUNTO GUÍA:FONTANELA BREGMÁTICA
DIÁMETRO CEFÁLICO:FRONTO‐OCCIPITAL (Aprox. 12 cm)
NOMENCLATURA:SINCIPIO‐ILÍACA (SiI)( )
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PRESENTACIÓN DE FRENTEPRESENTACIÓN DE FRENTE
PUNTO GUÍA:PUNTO GUÍA:PUNTO MEDIO DE SUTURA METÓPICA
DIÁMETRO CEFÁLICO:MENTO‐OCCIPITAL (Aprox. 13 cm)MENTO OCCIPITAL (Aprox. 13 cm)
NOMENCLATURA:FRONTO‐ILÍACA (FI)
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PRESENTACIÓN DE CARAPRESENTACIÓN DE CARA
PUNTO GUÍA:PUNTO GUÍA:MENTÓN
DIÁMETRO CEFÁLICO:SUBMENTO‐OCCIPITAL (Aprox. 11cm)cm)
NOMENCLATURA:MENTO‐ILÍACA (MI)
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DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐MECANISMO DEL PARTO‐
• ROTACIÓN INVERTIDA.• HYPOMOCHLION:HYPOMOCHLION:
‐Sincipucio: Punto situado entre la glabela y la raíz de los cabellos en la frente.
Frente: Entre la raíz de la nariz y el maxilar superior‐Frente: Entre la raíz de la nariz y el maxilar superior.‐Cara: Zona submentoniana.
• DESPRENDIMIENTO/SALIDA DE LA CABEZA:‐Sincipucio: Flexión de la cabeza con salida del occipucio, seguida
de deflexión para salida del resto de la cabeza.‐Frente: Flexión seguida de ligera extensión Frecuentemente laFrente: Flexión, seguida de ligera extensión. Frecuentemente la
salida se hace con la sutura frontal en sentido oblicuo.‐Cara: Sale por simple flexión de la cabeza, no requiere
extensión La rotación de la cara a mento‐posterior haceextensión. La rotación de la cara a mento‐posterior hace inviable el parto vaginal.
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DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐MODIFICACIONES PLÁSTICAS DE LA CABEZA‐
• SINCIPUCIO: TURRICEFALIA.
• FRENTE: PROMINENCIA CÓNICA DE LA FRENTE.FRENTE: PROMINENCIA CÓNICA DE LA FRENTE.
• CARA: CARA DE “LAMPREA”.
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DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐DIAGNÓSTICO‐
Ó• PALPACIÓN: IV MANIOBRA DE LEOPOLD.
• AUSCULTACIÓN: TONOS DONDE NO ESTÁ LAAUSCULTACIÓN: TONOS DONDE NO ESTÁ LA ESPALDA.
ECOGRAFÍA/RADIOLOGÍA• ECOGRAFÍA/RADIOLOGÍA.
• TACTO VAGINAL: CARA‐NALGAS: Signo de Beck.
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DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐ACTITUD OBSTÉTRICA‐
S C C O• SINCIPUCIO:PARTO LENTO. FRECUENTE USO DE FÓRCEPS (NUNCA VAKUUM)VAKUUM).PARTO ESTACIONADO: CESÁREA.
Á• FRENTE: CESÁREA.• CARA:
CESÁREA EN PRIMÍPARAS.MENTO‐ANTERIOR: PARTO EN MULTÍPARAS. FRECUENTE USO DE FÓRCEPS (NUNCA VAKUUM).MENTO‐POSTERIOR: CESÁREA.
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DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐PRONÓSTICO‐
O Í C C SÁ S• ALTO ÍNDICE DE CESÁREAS:OCCIPUCIO >20%FRENTE>90%CARA: 20‐30%
• SIN CONTROL:ALTO RIESGO DE MUERTE FETAL O SECUELAS NEONATALES.GRAVES DESGARROS MATERNOS O ROTURA
(UTERINA (5‐10% MORALIDAD MATERNA EN FRENTES).
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DISTOCIA POR LA POSICIÓN FETAL‐ROTACIÓN OCCÍPITO‐POSTERIOR A PÚBICA‐
Ó Í• EVOLUCIÓN DE LAS OCCÍPITO‐POSTERIORES:ROTACIÓN A OCCÍPITO‐PÚBICA:
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DISTOCIA POR LA POSICIÓN FETAL‐ROTACIÓN OCCÍPITO‐SACRA‐
Ó Í• EVOLUCIÓN DE LAS OCCÍPITO‐POSTERIORES:ROTACIÓN A OCCÍPITO‐SACRA: