Uso de tablas de referencia: Uso de tablas de referencia: ¿¿herramientas o amos?herramientas o amos?
Mariana del PinoCrecimiento y DesarrolloHospital J.P. Garrahan
¿De dónde salen? Dra. Mariana del Pino
Mesa Redonda Jueves 18 de Noviembre 10:15 a 12:15
¿¿CCóómo sabemos si nuestros nimo sabemos si nuestros niñños estos estáán n saludables, bien nutridos y saludables, bien nutridos y
desarrollados?desarrollados?
Evaluando el CrecimientoEvaluando el Crecimiento
CrecimientoCrecimiento“Incremento de tamaño en una dimensión corporal”
“Proceso que permite que un niño cambie en forma y tamaño con el tiempo”
CAMBIOCAMBIO
CrecimientoCrecimientoPermite evaluarPermite evaluar
progresos en forma globalprogresos en forma global
Poblacional IndividualPoblacional Individual VVíía final coma final comúún n
NutriciNutricióónn
MMúúltiples variables:ltiples variables:socio econsocio econóómicas y micas y mediomedio--ambientalesambientales
““Lenguaje UniversalLenguaje Universalpara entender y compararpara entender y compararel bienestar de los niel bienestar de los niññosos””
EstadoEstado de saludde salud
EvaluaciEvaluacióón del Crecimienton del CrecimientoNos interesa Nos interesa
TamaTamaññoo
NiNiñño Grupoo Grupode nide niññosos
Cambio del tamaCambio del tamaññooen el tiempoen el tiempo
Velocidad de Velocidad de crecimientocrecimiento
Transversal LongitudinalTransversal Longitudinal
REFERENCIAS DE CRECIMIENTO
Niño Población
Que es una referencia de Que es una referencia de crecimiento?crecimiento?
“Es una tabla o gráfico, representado por centilos o puntajes Z, que resume como una medición antropométrica cambia durante la niñez”
De donde salen ?De donde salen ?De donde salen ?1) POBLACION Y MUESTRA1) POBLACION Y MUESTRA1) POBLACION Y MUESTRA
Buscamos laBuscamos laverdad en elverdad en elUNIVERSOUNIVERSO
Diseño: realidaddefinir la población
EjecuciónMedicionesResultados
“Conjunto de niños elegibles para construir una Referencia de Crecimiento”
Según mi objetivo Criterios: requisitosbásicos p/ser elegidos
Clinicos: Sin condiciones cronicas. RNT PN normalDemográficos: edad 0-18 años Sexo: F-MGeográficos: Esculeas-jardines maternalesTemporales enero-2010 al dic-2010
REQUISITOS DE LA MUESTRAREQUISITOS DE LA MUESTRAREQUISITOS DE LA MUESTRA
REPRESENTATIVIDAD:
Equiprobabilidad
(todos c/ la misma chance
de ser elegidos)
VALIDEZ:
semejanza con la población
de origen
TAMAÑO MUESTRAL:
suficientes unidades
REPRESENTATIVIDAD:
Equiprobabilidad
(todos c/ la misma chance
de ser elegidos)
VALIDEZ:
semejanza con la población
de origen
TAMAÑO MUESTRAL:
suficientes unidades
MUESTRAMUESTRA
Recolección de las mediciones antropométricas por personal entrenado y con la técnica y los instrumentos adecuados
Menor error de medición
De donde salen ?De donde salen ?De donde salen ?
2) Recolección de datos2) Recolecci2) Recoleccióón de datosn de datos
Ajuste suavizado de las curvas de los centilos a los datos de manera que
1) Represente a los datos de la muestra 2) Fácil Visualización
De donde salen ?De donde salen ?De donde salen ?
3) Procesamiento estadístico3) Procesamiento estad3) Procesamiento estadíísticostico
0
50
100
150
0 5 10 15 20
Tablas de referenciaTablas de referenciaUtilidades Utilidades
ClClíínica nica Salud PSalud Púúblicablicamonitorea el crecimiento resumir y comparar
de un niño indicadores antropométricos entre grupos
Uso de centilos Uso de puntaje ZUso de centilos Uso de puntaje Z
Tablas de Referencia
La selección y los puntos de corte dependen de los objetivosy la prevalencia
OBJETIVOOBJETIVO
Salud Públicaidentificar poblaciones en riesgo
alta sensibilidad
Salud Individualidentificar niños (Dx y Trat.)
alta especificidad No extrapolar del ámbito poblacional al clínico
*T J Cole, BMJ, 1994; 308:641
PREVALENCIA PREVALENCIA
Países con baja prevalencia de DNT: centilo muy bajo < sensible >especificidad
Países con alta prevalencia de DNT:centilo mas alto > sensibilidad < especificidad
Ej: Inglaterra seleccionaron el centilo 0,4 para lograr > especificidad y solo son estudiados los niños por debajo de él.
Valores lValores líímitesmites :: puntos de corte para separar individuos o puntos de corte para separar individuos o grupos normales de patolgrupos normales de patolóógicosgicos
Son Son arbitrarios arbitrarios ∴∴ no hay un punto de no hay un punto de ccorte idealorte ideal
PPunto de corte alto + sensible unto de corte alto + sensible -- especespecííficofico
PPunto de corte bajo unto de corte bajo -- sensible + especsensible + especííficofico
DDiferentes para cada iferentes para cada áámbito de utilizacimbito de utilizacióónn
NNo extrapolar del o extrapolar del áámbito poblacional al clmbito poblacional al clííniconico
Tablas de ReferenciaTablas de Referencia
Tablas de referenciaTablas de referenciaUtilidades Utilidades
ClClíínica nica Salud PSalud Púúblicablicamonitorea el crecimiento resumir y comparar
de un niño indicadores antropométricos entre grupos
Uso de centilos Uso de puntaje ZUso de centilos Uso de puntaje Z
Tablas de ReferenciaTablas de ReferenciaSalud PSalud Púúblicablica
PUNTAJE Z PUNTAJE Z “Permite la comparación entre diferentes grupos etáreos,
géneros, poblaciones de diferentes orígenes é índices antropométricos”.Estudio realizado en Guatemala a nivel poblacional: Estudio realizado en Guatemala a nivel poblacional:
- 1,75 Talla- 1,13 PesoPuntaje Z de talla más bajo que el de peso: > compromiso
de talla relativo a la referencia (OMS) que el de peso.
EvaluaciEvaluacióón del Crecimienton del Crecimiento1) Tiene el ni1) Tiene el niñño un tamao un tamañño normal para la o normal para la
edad ?edad ?
2) Crece este ni2) Crece este niñño a una velocidad normal?o a una velocidad normal?( ( ¿¿tiene un crecimiento normal?)tiene un crecimiento normal?)
Tablas de ReferenciaTablas de ReferenciaClClíínicanica
1)1) Tiene el niTiene el niñño un tamao un tamañño normal?o normal?
evaluación transversal: un “corte” en la historia del niño
Medir en forma correcta, con la técnica adecuada para lograrel menor error de medición conducta
(nos expresa la suma algebraica de todo el crecimiento previo del niño)
Estatura normal:
Pc 3 / Pc 97o
+ 2ds / - 2ds
1b) Graficar la estatura y comparar con una referencia
Varón 3 añosLong Corporal
a) 86 cmb) 73 cm
b)
a)
Puntaje ZPuntaje Z
Puntaje ZPuntaje Z
X X –– Pc 50Pc 50
DS DS
X: estatura del niX: estatura del niñño/a o/a
Pc 50: centilo 50 a la edad y sexo Pc 50: centilo 50 a la edad y sexo del nidel niñño/ao/a
Ds: desvDs: desvíío esto estáándar a esa edad y sexo ndar a esa edad y sexo
- 2,28
- 5,48
Niño 3 añosLong Corporal
a) 86 cmb) 73 cm
b)
a)
Peso y Estatura < Pc 3
ó F(+)< -2 SDS
Bajo peso y Baja estatura
Pc3 Pc97
niños normales3 %
2,28 %
Puntaje Z:Puntaje Z:
Permite:
1) medir la magnitud del déficit o exceso cuando el valor se encuentra por fuera de los centilos.
1) comparar 2 mediciones antropométricas diferentes de un niño Ej: Z peso – 3,06
Z estatura - 4,50
Utilidades a nivel clUtilidades a nivel clíínico:nico:
Mujeres Estatura padre - 12,5 cm + estatura madre
2
Varones Estatura padre + estatura madre + 12,5 cm
2
Varón Edad 5 años Estatura 103 cmPadre: 180 cmMadre 162.5 cm
Tiene el niTiene el niñño un tamao un tamañño adecuado a los padres? o adecuado a los padres?
Rango genRango genéético: BG +/tico: BG +/-- 8,5 cm8,5 cm
Blanco genBlanco genééticotico
PM
MP
2) Tiene el ni2) Tiene el niñño un crecimiento normal?o un crecimiento normal?
“Nos expresa lo que le está pasando al niño en elintervalo que fue medido”
Se necesitan de 2 mediciones separadas Se necesitan de 2 mediciones separadas por un espacio de tiempopor un espacio de tiempo
Evaluación longitudinal de la historia de niño
Tiene el niTiene el niñño un crecimiento normal?o un crecimiento normal?
Pendiente de la curva: paralela a los centilosPendiente de la curva: paralela a los centilos
AA
BBCC
Excepción
2 primeros a2 primeros añños de edados de edad
Recanalización Genética
PubertadPubertad
Diferentes “timing” de la pubertad
RECANALIZACIÓN GENÉTICA
RN: baja correlación entre Long Corporal y PN con estatura media parental
r = 0.15-0.22Coef de correlación con su estatura final adulta
r = 0.32 años Coeficiente de correlación con estatura media parental r = 0.7-0.8
Coeficiente de correlación con su estatura final adulta r = 0.8.
RECANALIZACIRECANALIZACIÓÓN GENN GENÉÉTICATICA
Cruce de centilos hacia arriba: comienza inmediatamente luego del Nac. y se ubica en su nuevo canal en promedio a los 13 meses (6-18 m)
Cruce de centilos hacia abajo cza entre 4-6 mluego del Nac. y se ubica en su nuevo canal en promedio a los 13 meses ( 9-18 meses)
Shifting linear growth during infancyJournal of Pediatrics 1976; 89: 225-230
Tiene el niTiene el niñño un crecimiento normal?o un crecimiento normal?
VELOCIDAD DE CRECIMIENTOVELOCIDAD DE CRECIMIENTO
Espacio
TiempoVelocidad =
Velocidad de crecimiento =
Diferencia de estatura
Diferencia de edad
cm/año
Km/hora
Espacio de tiempo: 6 m a 1 año
Velocidad de CrecimientoVelocidad de Crecimiento
Normal:fluctúa entre c3 y 97
Patológica < centilo 3> centilo 97Persistencia en centilos
extremos: > 1 año en c3> 2 años en c 10
Crecimiento NormalCrecimiento Normal
Varón Talla Nac 50 cm, 1er año crece en22 cm luego velocidades persistentemente en centilo 3
Varón Talla Nac 50 cm, 1er año crece en22 cm luego velocidades persistentemente en centilo 97
DefinicionesDefinicionesBajo peso : peso < centilo 3Baja estatura: estatura < centilo 3
Retardo de crecimiento en pesoRetardo de crecimiento en peso
Velocidad de crecimiento < centilo 3 en Kg / aVelocidad de crecimiento < centilo 3 en Kg / aññooPendiente de la curva: descenso de 2 centilos mayores.Pendiente de la curva: descenso de 2 centilos mayores.
Retardo de crecimiento en estaturaRetardo de crecimiento en estatura
Velocidad de crecimiento < centilo 3 en cm/aVelocidad de crecimiento < centilo 3 en cm/aññooóó > de 1 a> de 1 añño en centilo 3 oo en centilo 3 o> de 2 a> de 2 añños en centilo 10 os en centilo 10
Pendiente de la curva: descenso de 2 centilos mayoresPendiente de la curva: descenso de 2 centilos mayores
QuQuéé usar?usar?
1)1) Medir a los niMedir a los niññosos2)2) Registrar los datos antropomRegistrar los datos antropoméétricos en la tricos en la
historia clhistoria clíínica, libreta sanitaria etcnica, libreta sanitaria etc3)3) Graficar Graficar Al elegir la referencia saber quAl elegir la referencia saber quéé estoy estoy
eligiendo para poder interpretar eligiendo para poder interpretar correctamente la antropometrcorrectamente la antropometríía de mi a de mi paciente. paciente.
QuQuéé Conducta tomo con esta niConducta tomo con esta niñña?a?
DiagnDiagnóóstico Auxolstico Auxolóógicogico1) Baja estatura para la población (OMS)2) Crecimiento Normal?
Pendiente de la curvaPendiente de la curva
crecimiento normalcrecimiento normal
RecordarSi un niSi un niñño es o es ““bajobajo”” para las referencias que para las referencias que
utilizamos para su seguimientoutilizamos para su seguimiento
NO necesariamente estNO necesariamente estáá ENFERMOENFERMO
Velocidad de crecimientoVelocidad de crecimiento
Anamnesis
Ex. físico Antropo
metría
Diag.
La antropometrLa antropometríía y los tablas de referenciaa y los tablas de referenciason herramientas que por sson herramientas que por síí solas no nos permitensolas no nos permiten
hacer diagnhacer diagnóósticostico
Estatura NiñosNiños:Comparación Argentinas-OMS
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
Edad, años
Esta
tura
, cm
3
10
25
50
75
90
97
ARGENTI NAS
OM S
Estatura NiñasNiñas: Comparación Argentinas-OMS
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
0 1 2 3 4 5
Edad, años
Esta
tura
, cm
3
10
25
50
75
90
97
ARGENTI NAS
OM S
LMSgrowthLMSgrowth
Programa de libre acceso Programa de libre acceso http://www.healthforallchildren.co.ukhttp://www.healthforallchildren.co.uk y se instala comoy se instala comocomplemento de Microsoft Excel versicomplemento de Microsoft Excel versióón 97 o superiorn 97 o superior.
Permite Permite el anel anáálisis de datos de crecimiento lisis de datos de crecimiento en base a referencias construidas con el men base a referencias construidas con el méétodo LMStodo LMS.
RReferencias construidas con el eferencias construidas con el MMéétodo LMStodo LMS
Argentinas (Arch Arg PediatrArgentinas (Arch Arg Pediatríía 2009)a 2009)OMS 2006OMS 2006BritBritáánicas 1990nicas 1990USCDC 2000USCDC 2000Argentinas de NiArgentinas de Niñños con Acondroplasia ( Eur os con Acondroplasia ( Eur
Journald of Pediatrics, 2010) Journald of Pediatrics, 2010)
Utilidades del ProgramaUtilidades del ProgramaLMSgrowthLMSgrowth
Calcular el puntaje estandarizado o puntaje Z o sDS de Calcular el puntaje estandarizado o puntaje Z o sDS de peso o estatura y otras mediciones antropompeso o estatura y otras mediciones antropoméétricastricasde un Nide un Niñño/a en particular o de un grupo de individuos.o/a en particular o de un grupo de individuos.
Calcular la ganancia de peso en sDS en base a datos Calcular la ganancia de peso en sDS en base a datos longitudinales de un nilongitudinales de un niñño o una poblacio o una poblacióón.n.
Clasificar el IMC de niClasificar el IMC de niñños/as de 2 a 18 aos/as de 2 a 18 añños, segos, segúún los n los puntos de corte internacionales.puntos de corte internacionales.
Obtener valores y graficar los diferentes centilos de las Obtener valores y graficar los diferentes centilos de las referencias Argentinas, Britreferencias Argentinas, Britáánicas, OMS nicas, OMS óó CDC2000CDC2000
LMSGrowth: complemento de Microsoft ExcelLMSGrowth: complemento de Microsoft Excel
Complemento: cuadernos “invisibles” con extensión “.xla”,que agregan al excel cierta funcionalidad.Se instalan con el menú herramientas-complementos
Select ReferenceSelect Reference
LMSGrowth Select reference AboLMSGrowth Select reference Aboutut
LMSGrowth Select reference AboLMSGrowth Select reference Aboutut
Muchas Gracias !!!!