CURSO DE NUEVOS
RESIDENTES 2015
HOSPITAL DE LA RIBERA.
PSIQUIATRIA
Sonia Vidal Rubio
12 de Junio de 2015
Bienvenidos!
Primero:
¿Cómo funcionamos aquí?
GUARDIAS LOCALIZADAS
¿Quíenes somos?
• Guardia localizada, 15h a 8h.
• 3 USM sectorizadas
• Unidades específicas únicas al
departamento: Remisión desde USM
o primaria, nunca de Urgencias.
USMI-A , UTCA
• UCA
• 1 Unidad de Hospitalización Agudos
¿Cómo funcionamos
aquí?
RECURSOS EN
SALUD MENTAL
PSQ PSIQUIATRA PSC PSICOLOGO M MEDICO DUE ENFERMERA ESPECIALIZADA AUX AUXILIAR
• P. INTRAHOSPITALARIA: Sala de agudos-10 camas. 1 Psiquiatra+ 1 residenteR1/R3+1due+1aux
• P. EXTRAHOSPITALARIA o 3 USM
• ALZIRA 3.6 PSQ 1.8 PSC 1DUE 1 ADM
• SUECA 3 PSQ 1 PSC 1DUE 1 ADM
• CARLET 1.8 PSQ 1.2 PSC 1DUE 1 ADM
o 1 UCA3 1M 2 PSC 1 DUE 1 AUX
o 1 UTCA/1 USMI-A 2 PSQ 3 PSC 1 DUE
USM ALZIRA USM CARLET USM SUECA Tfo: 96 2469605 Tfo: 96 2530061 Tfo: 96 1706157
Alzira
Algemesí
Carcaixent
Guadassuar
Carlet Tous
Alberic Catadau
Alginet Llombai
Antella Alfarp
Benimodo L’Alcudia
Benimuslem Gabarda
Massalaves Benifaió
Sueca Cullera
Perelló Favareta
Albalat Llaurí
Almussafes Corbera
Sollana Riola
Polinyá Benicull
Mareny i Palmeretes
• Los pacientes en seguimiento en USM o
unidades específicas, , si presentan una
urgencia durante horario de mañana , de 8 a
15 horas, acudirán a la USM o unidad
respectiva para ser atendidos por su
psiquiatra responsable , no a Urgencias
hospitalarias.
¿Cómo
funcio
namos
aquí?
¿Cómo
funcionamos
aquí? Para llamar al psiquiatra:
• MAÑANAS: de lunes a viernes de 8 a 15
horas psiquiatra del hospital*
• TARDES Y FINES DE SEMANA: se
cubren por el psiquiatra que esté de guardia
localizada ese dia, se le llama a través de admisión
en urgencias. Si hay residente está de presencia*
*El teléfono es el 7260 (sala de hospitalización) u
8210 (DEC).
• 6 adjuntos:
– J. E Romeu; S. Vidal; A Ballester; T. Oliver USM Alzira
– C. Miró: C García Yuste USM Carlet
– G. Lera, USM Sueca
– M . Beltrán USMIA UTCA
– T. de Vicente UHPA
• 3 residentes:
- R4 Elena Orquín; R3 Olga Sparano; R2 Maria Simón
• PERDER EL MIEDO a explorar a un supuesto enfermo mental.
• COMPRENDER la principal terminología psiquiátrica.
• En poco tiempo SITUAR NUESTRA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA en alguno de los síndromes psiquiátricos.
• S. CONFUSIONAL (DELIRIUM)
• S. DEMENCIAL
• S. PSICOTICO
• S. MANÍACO
• S DEPRESIVO
• S. OBSESIVO
• S. ANSIOSO
- ¿Está consciente? ¿está orientado?
- ¿Habla y responde con normalidad?
- ¿Su conducta es extraña?
- ¿Su aspecto es anormal?
- ¿Con que velocidad expresa sus pensamientos y sentimientos?
- ¿Tiene alucinaciones: oye voces o ve cosas…?
- ¿Llama la atención el estado de ánimo: tristeza o felicidad?
- ¿Existe ansiedad y preocupación?
- ¿Duerme bien?
- ¿Tiene alteraciones en la memoria?
- ¿Le cuesta concentrarse?
- ¿Impresiona de retraso mental?
Exploración del
Estado Mental
• Confusión, desorientación S.CONFUSO
• Autorreferencia, alucinaciones S.PSICÓTICO
• Tristeza, temor pesimismo
S.DEPRESIVO
• Temor preocupación, hiperreactivación S.ANSIOSO
S.CONFUSO
etiológico antipsicótico
S.PSICÓTICO antipsicóticos
S.DEPRESIVO antidepresivos
S.ANSIOSO ansiolíticos,
antidepresivos
1. Conciencia y vigilancia
2. Afectividad (humor, estado ánimo)
3. Senso - percepción
4. Lenguaje, Curso pensamiento
5. Contenido Pensamiento
6. OTROS: • Aspecto externo
• Adecuación de la conducta
• Psicomotricidad
• Conductas instintivas:
sueño,alimentación,sexualidad…
Exploración Básica
Psicopatológica
• Sopor, somnolencia
• Obnubilación, confusión mental
• Estupor o pre-coma
• Coma
ESTADO CONFUSIONAL= ETIOLOGÍA ORGÁNICA
Excepto
ESTUPOR PSIQUIÁTRICO – DEPRESIVO Melancolía
– CATATONICO Esquizofrenia
– MUTISMO O FALSO ESTUPOR Histeria
ORIENTACION Y MEMORIA
Conciencia y Vigilancia
• ANSIEDAD: crítica/flotante, despersonalización,desrrealización.
• TRISTEZA: reactiva, vital o corporalizada, ritmos cronobiológicos, andehonia.
• ALEGRIA – EUFORIA ≠ Moria
• OTROS: EMBOTAMIENTO, INADECUACIÓN, ANESTESIA
AFECTIVIDAD
• ALUCINACIÓN: psicosensoriales /psíquicas.
Auditivas, visuales, olfativo-gustativas,
tactiles o cenestésicas.
• PSEUDOALUCINACIÓN
• ALUCINOSIS
• ILUSIÓN
PERCEPCIÓN
• Verborrea / Taquipsiquia… fuga de
ideas
• Incoherencia / Disgregación…
Incoherencia ideo-verbal
• Habla retardada / Bradipsiquia
• Reiteraciones / Perseveración
LENGUAJE Y
CURSO DEL
PENSAMIENTO
• IDEAS DELIRANTES: Autoreferencia y perjuicio (paranoides); megalomaníacas; de celos; de culpa y ruina (deliroides)
• IDEAS OBSESIVAS
• TRASTORNO DE LA PROPIEDAD DEL PENSAMIENTO: difusión y sonorización, eco y robo del pensamiento; inserción o imposición.
• IDEACIÓN DE MUERTE / RIESGO DE SUICIDO
CONTENIDO del
PENSAMIENTO
• S. CONFUSIONAL (DELIRIUM)
• S. DEMENCIAL
• S. PSICOTICO
• S. MANÍACO
• S DEPRESIVO
• S. OBSESIVO
• S. ANSIOSO
GRANDES
SÍNDROMES
Jerarquía síntomas
• ABSOLUTAS
• RELATIVAS
• NO SON URGENCIAS PSQ
Tipos de Urgencias
Psiquiátricas
DEBE VALORARLA EL PSIQUIATRA:
• Agitación psicomotriz en paciente
psicótico.
• Episodio psicótico agudo.
• Situaciones con claro riesgo de
suicidio o violencia/riesgo de
terceros.
• Orden o Autorización judicial para
valoración psiquiátrica.
URGENCIA
ABSOLUTA
CONSULTAR POR TELÉFONO
1. Ajuste de tratamiento de un paciente
seguido en su USM.
2. Tentativa de suicidio o Parasuicidio una
vez resueltas las posibles
complicaciones orgánicas.
3. Cuadros psiquiátricos sin tratamiento o
valoración previa o ya conocidos que
presenten una descompensación
aguda.
Urgencia Relativa o
Demorable
CONTROL POR MAP QUIEN VALORARA SI REMITIR DE FORMA PROGRAMADA A USM O UNIDAD ESPECÍFICA
• Cuadros de Ansiedad o Adaptativos
• Trastornos de Personalidad
• Demencias con Trastorno comportamental
• Problemas sociales y familiares, pacientes que deseen orientación o diagnóstico…
• Cuadros confusionales e intoxicación o abstinencia de tóxicos son obviamente cuadros orgánicos, no psiquiátricos.
NO son Urgencias
Psiquiátricas
• Paciente SUICIDA
• Paciente PARASUICIDA
• Paciente AGITADO
• Paciente CONOCIDO DESCOMPENSADO
• Paciente CON DEMANDA INADECUADA
……………………….
• PACIENTE CON ANSIEDAD
Casos más Frecuentes
La ideación suicida es uno de los temas principales de la
psiquiatría de urgencias, tanto por su frecuencia (40%)
como por la importancia vital que conlleva.
Entre los métodos mas empleados en nuestro país dentro
de los suicidios consumados destaca el ahorcamiento, la
precipitación y el ahogamiento.
Alrededor del 90% de las tentativas evaluadas en urgencias
utiliza la sobredosis farmacológica.
Evaluar
• Peligrosidad del método empleado.
• La toma de medidas de prevención de rescate.
• La sensación experimentada al ser salvado.
• El objetivo del intento (si existe deseo real de muerte o se
intentaba influir de alguna forma sobre el entorno).
• Si estaba planeado o ha sido impulsivo.
• Si permanecen las condiciones psicológicas y vitales que
determinaron el acto.
• Problemas relacionados con el alcohol u otros tóxicos.
• Dificultades y apoyos sociales.
En la entrevista
• Utilizar una técnica flexible, formular preguntas abiertas y
dejar absoluta libertada a la expresión del paciente.
• No banalizar la tentativa ni adoptar actitudes paternalistas
o punitivas.
• Averiguar las motivaciones, entre las que se pueden
destacar la desesperación (deprimidos), huida
(enfermedades somáticas de mal pronóstico), llamada de
atención y/o chantaje emocional (intentos manipuladores),
soledad y aislamiento (vejez).
• En pacientes con cuadro depresivo es la intensa ansiedad el
marcador de riesgo a corto plazo.
• Edad (mayor de 45 años).
• Alcoholismo.
• Irritación, cólera, violencia.
• Conducta suicida previa.
• Varón (3/1 suicidio, 1/9 tentativas).
• Rechazo de ayuda.
• Alta duración del episodio depresivo.
• Ingreso psiquiátrico previo.
• Pérdida reciente o separación.
• Depresión.
• Pérdida de salud física.
• Desempleado o jubilado.
• Soltero, viudo, divorciado, casado sin hijos.
Factores de
riesgo
• Requerirán ingreso hospitalario
– aquellos casos en los que el método empleado tenga
una alta letalidad (armas de fuego, ahorcamiento,
precipitación).
– si existen planes específicos, pensamientos, e intención
de cometer suicidio.
– si el paciente continúa expresando su deseo de morir
después del intento.
– si no existe una red de apoyo fiable.
• Importante el tratamiento de la ansiedad y del insomnio,
evitando fármacos potencialmente letales y recomendando
siempre la supervisión de la familia.
• URGENCIA ABSOLUTA ANTE IDEACION
PRESENTE
• Datos importantes a recoger:
– Modus operandi ante intento frustrado
– Previsión de rescate +/-
– Apoyo familiar
– Antecedentes previos/ Accesibilidad al psq
– Impulsividad o tóxicos
• Urgencia relativa si la ideación suicida es
parcial o presenta critica… en función de
– grado de apoyo familiar
– Severidad del tr. de base
– Rasgos de personalidad
– impulsividad y tóxicos
Individualizar y sentido común.
Valoración más fiable trás horas en SU.
• Cuadros orgánicos y tóxicos
• Cuadros psiquiátricos
Modo de actuación- ver protocolo
CONTENCIÓN VERBAL Y FÍSICA
ANTE AGITACIÓN El objetivo es minimizar el riesgo de lesionar al personal, a si mismo o
al deterioro de las instalaciones.
El staff sanitario debe tener claro las medidas de intervención a aplicar
existiendo coordinación en todo el personal implicado.
Se debe informar al paciente de las intervenciones que se vayan a tomar
con él y de su motivo con lenguaje claro, mostrando firmeza. No resulta
pertinente arriesgarse.
Aunque es conocido: ¡TODO NO VALE! para controlar la conducta de
un paciente. Está enfermo y tenemos que pensar que hay algo que le hace
reaccionar así. Si lo descubrimos lograremos controlar su conducta de forma
más eficaz.
CONTENCIÓN
VERBAL:
Si FOMENTAMOS LA VERBALIZACIÓN es más fácil
restablecer el autocontrol. Si adoptamos una actitud de escucha
atenta, que facilite la capacidad de pensamiento del paciente y de
verbalización de sus inquietudes podemos poner límites a su conducta.
Está indicado en situaciones LEVES o MODERADAS de
origen psíquico. Algún familiar que mantenga ascendencia sobre él
puede colaborar. Si no lo tenemos muy claro mejor desestimar esta
ayuda.
Se necesita tiempo y estar concentrado en el objetivo de nuestra
comunicación.
No utilizar amenazas o lenguaje obsceno.
CONTENCIÓN
FÍSICA
• Es la siguiente acción a tomar si la anterior no ha
dado resultado o si la agitación es grave, o
existen señales de violencia inminente.
• La actuación ha de ser rápida y
coordinada requiriéndose 5 personas. La
presencia de estas es muchas veces disuasoria y
contiene en ocasiones al paciente que tiende a
colaborar.
• CONTENCIÓN HUMANA: Sujeta cada uno una
extremidad y el 5º la cabeza. Se avisará a
Seguridad y al celador de apoyo o a dirección de
enfermería si no es posible contar con personal
suficiente.
• CONTENCIÓN MECÁNICA: Dirigida a las
cuatro extremidades y a la cintura. Importante el
evitar compresiones prolongadas o excesivas que
acarrearía complicaciones vasculares. En caso de
que no se pueda evitar se pondrá en conocimiento
de MI para la profilaxis.
CONTENCIÓN
FISICA
• Tendrá como objetivos salvaguardar la
seguridad del paciente y de los
profesionales que le atienden e impedir en
su caso, la manipulación de otras medidas
aplicadas como vías o sondas,
probablemente necesarias en agitaciones de
causa orgánica o para evitar la fuga de un
paciente que acude involuntariamente.
CONTENCIÓN
FISICA
• En cualquier caso será un método de
aplicación temporal hasta que se controle
la conducta del paciente o resulte efectiva la
sedación farmacológica.
CONTENCIÓN
FISICA
• Todo paciente inmovilizado debe ser
sometido a un estrecho seguimiento que
incluye: aflojar periódica y rotatoriamente
las ataduras, control de las constantes
vitales y asegurar la correcta hidratación
para disminuir el riesgo de rabdomiolisis.
MANEJO DE LA
ANSIEDAD
TALLER DE URGENCIAS PSIQUIATRICAS
DEPARTAMENTO 11 SALUD
16 de Noviembre de 2010
Sonia Vidal Rubio
Alejandra Gonzalez d’Huicque
IMPORTANCIA
• FRECUENCIA EN SUH
– % en nuestro departamento del total de urgencias
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
– Enfermedades médicas que pueden aparentarla
– Sintomatolgía somatomorfe que la acompaña
• ABORDAJE ADECUADO
Objetivo en
Servicio de Urgencias
1) Descartar patología orgánica subyacente
2) Diagnóstico – identificar o encuadrar el
Sind. ansioso – Crisis pánico
– Tr. Ansiedad
– Otro Tr. Psiquiátrico
3) Tratamiento adecuado y derivación al alta
Ningún paciente debería oir
Al ser dado de alta de urgencias
“No tiene nada, sólo es
ansiedad”
Ansiedad Normal
Mejor:“ todas las personas sabemos lo que es la
ansiedad, los hormigueos en el estómago antes
de la primera cita, la tensión que usted siente
cuando su jefe está enojado, la forma en que su
corazón late si usted está en peligro. La
ansiedad le incita a actuar, le anima a
enfrentarse a una situación amenazadora, le
hace estudiar más para ese examen y le
mantiene alerta cuando está dando un discurso.
Ayuda a enfrentarse a diferentes situaciones de
la vida”…
Ansiedad patológica
La ansiedad es un respuesta psicológica,
fisiológica y conductual similar al miedo,
pero a consecuencia de un desencadenante o
estímulo interior desconocido, inapropiado
a la realidad del estímulo exterior o con
preocupación por un estímulo o
acontecimiento futuro
Ansiedad Patológica
Si se mantiene en el tiempo esa ansiedad patológica, se puede desarrollar un
TRASTORNO DE ANSIEDAD.
• Esta emoción normalmente útil… puede provocar precisamente el resultado contrario:
– Evita enfrentarse ante situaciones determinadas
– Trastorna su vida diaria ya que mantiene al sujeto en un estado de hiperactivación inadecuado que afecta el rendimiento de su funcionamiento psicosocial y la libertad personal.
ANSIEDAD
FLOTANTE
• Ansiedad generalizada y persistente
• No limitada
• No asociada a ninguna circunstancia
ambiental
• Tensión motora
• Hiperactividad autónoma
• Alerta cognoscitiva
Entonces, para
tenerlo claro:
Ansiedad
Normal Patológica
Primaria Secundaria
Reactiva Nuclear
Objetivo en
Servicio de Urgencias
Diagnóstico – identificar o encuadrar el Sind.
ansioso
– Crisis pánico
– Trastorno de Ansiedad
– Otro Trastorno Psiquiátrico
TRASTORNOS
DE ANSIEDAD
• TR. ANSIEDAD GENERALIZADA: tensión y
ansiedad crónicas, preocupación excesiva durante la mayor parte del día, la
mayoría de los días durante al menos 6 m.
• FOBIA SIMPLE/SOCIAL
• T.E.P.T.
• TR. OBSESIVOS
• TR. ADAPTATIVO CON ANIMO ANSIOSO
-------
• TR. POR SOMATIZACIÓN
CRISIS DE
PANICO
DEFINICIÓN
Aparición temporal y aislada de miedo y malestar
intensos, acompañados por una serie de síntomas
que se inician bruscamente y suelen alcanzar su
máxima expresión en los primeros 10 minutos, con
una duración aproximada de unos 30 minutos
(aunque esto varía mucho de una persona a otra).
Crisis Pánico
• Acuden a SU ante primera crisis creyendo
que se trata de una enfermedad grave
incluso de que van a morir.
• O ante empeoramiento en número ó
intensidad de crisis con tratamiento
instaurado ya.
Los síntomas típicos en una crisis de
ansiedad son:
• Palpitaciones
• Sudoración
• temblores
• disnea o sensación de ahogo
• opresión torácica
• mareo
• náuseas o molestias abdominales
• parestesias en diversas partes del cuerpo
• escalofríos
• despersonalización o desrealización
• miedo a morir y miedo a volverse loco o a perder el control.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA VERDADERA
CRISIS DE PANICO:
• Otros trastornos psiquiátricos: ver antecedentes en
SIAS.
• Como respuesta a una situación ambiental estresante.
• Tóxicos
• Otras causas orgánicas que habrá que descartar
• Embolismo pulmonar// EPOC
• Hipertiroidismo// Hipotiroidismo// Feocromocitoma
• Angor o infarto agudo de miocardio// Taquiarritmias
• Crisis hipoglucémicas
Pruebas
complementarias:
Ante una crisis de ansiedad en la que el origen psiquiátrico no quede claro habrá que realizar:
– Examen físico detallado
– Hemograma y bioquímica general
– Placa de tórax
– ECG
– Una gasometría arterial si ha habido una gran hiperventilación, por el riesgo de alcalosis respiratoria.
En caso de sospecha de otras patologías deberemos derivar al paciente a consulta ambulatoria para un estudio más detallado (p.e:función tiroidea).
ENFERMEDADES MEDICAS QUE
CURSAN CON ANSIEDAD • Trastornos Neurológicos
- Neoplasias intracraneales
- Traumatismo craneal y Sd posconfusionales
- Enfer. Vascular cerebral
- Migraña
- Epilepsia
• Patologías Sistémicas
- Hipoxia
- Enfer. Cardiovasc.
- Arritmias cardíacas
- Anemia
• Alt endocrinas
- Hipo/hipertiroidismo
- Hipo/hiperglucemia
- Disfunción suprarrenal
• Trastornos inflamatorios
- Lupus
- AR
- Poliarteritis nudosa
• Enfermedades tóxicas
- Abstincencia de OH
- Anfetaminas
- Cannabis
- Cafeína y su abstinencia
- Penicilina
- organofosforados
Tratamiento y
medidas
generales:
Descartada causa orgánica:
Calmar al paciente
Informarle que su problema no entraña ningún
riesgo vital y que todos los síntomas que
presenta se deben a su estado ansioso.
Recomendación
(y..¿ solicitud?)
No utilizar la típica frase:
“Tranquilo, no tiene nada”
- No sirve: no tranquiliza.
- No es verdad: una crisis de ansiedad es un
diagnóstico médico que causa gran malestar
y disfunción
Tratamiento y
medidas generales:
Las medidas abortivas de la ansiedad habrá que tomarlas inmediatamente, antes incluso de realizar cualquier prueba, una respuesta positiva a los ansiolíticos ya nos puede orientar sobre la naturaleza de la crisis.
Se puede recomendar al paciente que se coloque en decúbito supino y respire de forma pausada y profunda, y si persiste la hiperventilación se le puede indicar que respire con una mascarilla con los agujeros taponados con el fin de retener CO2 (no más de diez minutos) para corregir los trastornos gasométricos. (BOLSA)
Tratamiento
Médico
En principio se deben utilizar benzodiacepinas:
LORAZEPAM 1 comp. = 1 mg, por vía sublingual.
Si en diez o quince minutos sigue presentando síntomas importantes podremos repetir la dosis.
La practica habitual es el diacepan, ya lo sabemos pero recomendamos LORAZEPAM por mayor rapidez y menor t ½.
En casos más extremos NO DAR Diacepam, por via IM.
Otras pautas Midazolam (IM/ IV)
Y ante casos de agitación Levomepromazina o Clorpromazina (IM)
Una vez resuelta la crisis podremos remitir al
paciente a su domicilio, recomendándole
seguimiento por MAP ambulatorio, y
pautándole ya desde el
Servicio de Urgencias un tratamiento profiláctico
de las crisis, (el que haya sido útil para la
crisis aguda) p ej. Loracepam a dosis de 1 mg
cada 8-12 horas, con limite de tiempo por
ejemplo 1 semana y suspender
progresivamente.
BIENVENIDOS Y…
BUENAS GUARDIAS!