PREPARACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE UROLÓGICO.
ANESTESIA EN CISTECTOMÍA RADICAL TIPO BRICKER
SesionSesion SARTDSARTD--CHGUV 23CHGUV 23--0606--0909
Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario Valencia
Sesión de formación continuadaJunio 2009, Valencia
Dr. Manuel Granell GilDrª Lorena Muñoz
ANESTESIA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
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ANESTESIA EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Población ancianaPatología pediátrica y adulto jovenNeoplasiasCirugía no neoplásica: malformaciones, litiasisInfección frecuente. Profilaxis antibióticaCirugía laparoscópicaCirugía endoscópica
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ANESTESIA EN CIRUGÍA UROLÓGICA DEL ADULTO
HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATAEdad media: 71 añosVía endoscópica: 81%
CÁNCER PROSTÁTICONeoplasia más frecuente en hombres >50 años2ª causa de mortalidad por cáncer en hombres
CÁNCER DE VEJIGA2ª neoplasia del tracto urinario. Edad media: 70
CÁNCER DE RIÑÓN: 3% de los tumores del adulto80% > 50 años
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EPIDEMIOLOGÍA
78553835071RTU vesical
3646586219259Nefrectomía
5617,5100355Circuncisión
7,7
922
10
UCC(%)
4526476052Otrascirugías
695086342.571Cistectomíaradical
93501007571RTU próstata
6538876061Cir. urológica
% anestregional
ASA III (%)
Hombres (%)
Duración (min)
Edad media
Sabaté S, et al. Anesthesia for urological surgery in a European region with 6.7 million inhabitants(Catalonia, Spain). Journal of Clinical Anesthesia 2009; 21: 30-37.
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ANESTESIA CIRUGÍA UROLÓGICA DEL NIÑO
Asociación con malformaciones congénitas
Función renal alteradaInfecciones del tracto urinarioMayor complejidad en neonatos Cirugía urgente: obstrucción severa con afectación renal
CIV
Displasias pulmonares
Agenesia sacra, mielomeningocele
Agenesia intestinal
Dismorfias faciales y de miembros
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ANESTESIA CIRUGÍA UROLÓGICA DEL NIÑO
Tracto urinario superiorNefrectomías parciales o completasComplicaciones hemorrágicas y ventilatorias
Tracto urinario inferiorAnomalías de implantación uréteres, anomalías del trígono,…Complicación: obstrucción precoz con anuria
Anomalías de la uretraAsociación hiperplasia congénita suprarrenalHipospadias medias y anterioresMás complejas: epispadias e hipospadias posteriores
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ANESTESIA CIRUGÍA UROLÓGICA DEL NIÑO
Malformaciones complejasExtrofia vesical, vejiga neurógena. Neonatos, Mielomeningocele, agenesia sacro, tumor vertebral
Cirugía endoscópica: Resección de válvulas uretrales, cirugía antirreflujoPérdida de calor
Cirugía laparoscópica. Afectación respiratoria y hemodinámica.Anestesia general. PIA < 6 mmHg lactante y < 15 mmHg niño mayor.
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ANESTESIA CIRUGÍA UROLÓGICA DEL ADULTO.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
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PREANESTESIA
Edad avanzadaEnfermos crónicos estables e inestablesTratamiento farmacológicoVía aéreaAparato respiratorioCardiocirculatorioAnemia, diabetes, alt. hidroelectrolíticas, insuficiencia renal Revisión historia clínicaAnamnesisExploración física
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PREANESTESIA
Valorar el riesgo individualRelación médico-paciente: ansiedad Desarrollo estrategia anestesiológicaRiesgos – beneficios Informar al paciente y familiaresConsentimiento informadoPautar premedicación
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PREANESTESIAConsideraciones anatómicas
Inervación sensitiva y simpática: T10 – L2Parasimpática: S2-S4
Anestesia regionalAbdomen inferior y perinéMenos trombosis venosa profunda Menos hemorragia intraoperatoriaEpidural: bloqueo gradual. Más lento. Menos inestabilidad hemodinámica. Anestesia intradural: inicio más rápido
Otros bloqueos: peneano, caudal, nervio obturador
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PREANESTESIA. APARATO RESPIRATORIO.
Vía aérea difícilFunción respiratoriaAlteración neuromuscularCirugía abdominal/ toraco-abdominalCirugía prolongadaPosición pacienteLaparoscopia
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PREANESTESIA. APARATO RESPIRATORIO
Tabaco y otros tóxicosHistoria clínica: asma, EPOC, SAOSPruebas funcionales/ gasometría si no tolerancia al ejercicio adecuada y clínica asociada ( tos, expectoración, sibilancias, disnea, taquipnea)Tratamiento adecuado
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PREANESTESIA. CARDIOCIRCULATORIO
Comorbilidad frecuenteEvento cardíaco en pacientes poco optimizados bajo el estrés anestésico-quirúrgicoIC a Cardiología: angor de reposo o de mínimo esfuerzo, síncope, IMA, HTA no controlada, ICC, valvulopatía, arritmiaIMA reciente ( < 30 dias) demora cirugía electivaPruebas complementarias: Rx tórax, ECGSi existe indicación: ecocardiografía, prueba de esfuerzo, ecocardiograma de estrés
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PREANESTESIA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Anticoagulantes orales INR>2: demora de cirugía excepto urgencias (vitamina K, PFC)
AntiagregantesRiesgo de hemorragia intermedio/ alto: continuar AAS en prevención secundariaAAS y clopidogrel:
Alto-intermedio riesgo trombosis: posponer cirugía electiva. Cirugía vital mantener AAS y clopidogrel.Bajo riesgo de trombosis: mantener AAS y suspender clopidogrel.Clopidogrel: ALR neuroaxial desaconsejada
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PREANESTESIA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Adecuado ajuste individual del tratamiento del paciente por los efectos secundarios
Beta bloqueantes: eventos cardíacos agudos si se administran una semana antes hasta un mes después de la cirugía.Alfa bloqueantes: hipotensiónDiuréticosIECAs-ARA2
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PREANESTESIAProfilaxis ETEV.
Riesgo moderado - alto: HBPM/ Medidas físicas
Prevención de hemorragia/ transfusiónHb < 13 g/dl: EPO pauta rápida/ Fe iv/ B12/ A. FólicoAutotransfusiónOtras pautas de EPOHipotensión controlada
Profilaxis antibióticaPreparación intestinal: deshidratación y alteración electrolitosNeoplasias: Metástasis vertebrales, pulmonares,…
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PREANESTESIA. METABOLISMODiabetes mellitus
Afectación renal, neuropatía, cardiopatía isquémica silente, gastroparesiaGlucosa + insulina hasta el periodo postoperatorio
Acelera la recuperaciónestancia hospitalaria e infecciones
Insuficiencia renalAguda/ crónica/ crónica reagudizadaPrerrenal/ renal/ obstructivaFiltrado glomerularAcidosis metabólicaAlteraciones electrolíticasHemodiálisisAjuste de fármacos y fluídos
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PREANESTESIA. POSICIÓN QUIRÚRGICA
Supino flexión mediaTrendelemburgLitotomíaLumbotomía
Supino flexión mediaTrendelemburgLitotomíaLumbotomía
retorno venoso, sobrecarga
perfusión MMII
Alteración mecánica respiratoria
Compresión nerviosa
Dolor lumbar, rabdomiolisis
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PREANESTESIA. POSICIÓN QUIRÚRGICA
Lumbotomía
Incisión toraco-abdominal
Alteración V/Q
Pulmón declive: CRF, atelectasias
Pulmón superior: apertura pleura
Tubo de doble luz
Rx tórax postoperatorio
retorno venoso, GC, TA
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL
Cáncer vejiga: edad, tabaco, sexo masculino, exposición químicaCarcinoma de células transicionales ( 90% tumores primarios)Hematuria monosintomáticaIncidencia
USA: 4º tipo de cáncer más frecuente en hombres, 8º en mujeresEspaña: incidencia más alta de Europa
20-40% músculo invasiva
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL
Tratamiento quirúrgicoMayor tasa de supervivencia y menor de recurrenciaTumor resistente a RTQT menor tasa de supervivencia Estudio anatomopatológico: tto adyuvante
Resección: Vejiga, vesículas seminales, próstata, cadena linfática. En mujeres vejiga, útero, trompas, ovarios y una porción vaginal.Plastias urodigestivas: acidosis hiperclorémica, pérdida de K+ y HCO3-
Reconstrucción: Ureterostomía ileocutánea ( Bricker)
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL
Anestesia combinada: general y epiduralComorbilidad asociada cardiorrespiratoriaIncisión media, vertical, infraumbilicalDecúbito supino con flexión mediaProlongadaHipotermiaDeshidratación preoperatoria por preparación intestinal (Fosfosoda®)Profilaxis antibiótica: Cefotaxima 1 g i.v / 8 h o Ciprofloxacino 200 mg i.v / 12 h + Metronidazol 1.500 mg / 24 hHemorragia, pérdida de proteínasDolor intra y postoperatorio
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL. INTRAOPERATORIO.
MONITORIZACIÓNECG ( derivaciones II y V5)Pulsioximetría: SO2PAI ( presión arterial invasiva)Gasometría ( hematocrito, pH) Gasto urinario ( parcial)PVC ( presión venosa central)TemperaturaVolumen tidal, presiones vías respiratoriasetCO2
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL. INTRAOPERATORIO.
Canalización de vía venosa periférica ( 14 -16 french)Inicio hidratación RL o SF 500 mlPremedicaciónEpidural torácica baja o lumbar alta
Tras dosis test correcta puede utilizarse intraoperatoriamente. Anestésico local +- opiáceosMenos requerimientos de opiáceos intravenososMenos incidencia de íleoMejor control dolor agudo postoperatorio.Menos hemorragia intraoperatoriaMenos TVP
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL. INTRAOPERATORIO.
Colocación del paciente en decúbito supino con flexión mediaEvitar posición forzada, compresión nerviosaPrevenir hipotermia
Manta térmica, calentador de fluidosarritmias, alteraciones de la coagulación, infección de
tejidos blandos, dolor
BIS : Monitorizar profundidad anestésicaAnestesia general: 40-60
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL. INTRAOPERATORIO.
PremedicaciónMidazolam ( 0,03 mg/ kg)Atropina ( 0,01 mg/ kg)
InducciónFentanilo (1-2 mcg/ kg)Propofol (1,5 - 2,5 mg/ kg)Cisatracurio (0,15- 0,2 mg/ kg)
MantenimientoSevofluorano: CAM 0,5 – 1,2Remifentanilo ( 0,05-0,2 mcg/kg/min)Cisatracurio 1-2 mcg/ kg/ min
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL. INTRAOPERATORIO.
IOT + Ventilación controlada por volumen o presiónVC: 6-8 ml / kgFR: 12 rpm; normocapniaFiO2: 0.5
Vía arterial: monitorización de PAI y hemodinámica mediante conexión a monitor Vigileo (GC, IC, VS, VVS, RVP), obtención de muestra para gasometríasSondaje vesical: control diuresis horaria incompletoVía venosa central: perfusiones continuas y monitorización de PVC
GC: Gasto cardíacoIC: Índice cardíacoVS: Volumen sistólicoVVS: Variación del volumen sistólicoRVP: Resistencias vasculares periféricas
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL. INTRAOPERATORIO.
SNG: retirada precozTermómetroMonitorización de relajación muscular: TOFCatéter epidural: bolos de anestésico localProtección gástrica, antieméticosAnalgesia i.v complementaria: AINEs, paracetamol, metamizolGasometrías arteriales
Control de la hemorragiaControl ventilaciónControl acidosis, iones, glucemia
Transfusión de hemoderivadosCon cardiopatía: Hb 9-10 g/ dlSin cardiopatía: más restrictivos
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL. POSTOPERATORIO.
Extubación según condiciones del pacienteEstabilizar funciones respiratorias y cardiocirculatoriasAnalgesia efectivaControl de complicacionesUnidad cuidados críticosMonitorización estricta diuresis y fluidoterapiaElectrolitos. Ringer lactato: menos acidosis hiperclorémica
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL. POSTOPERATORIO.
AnalgesiaSistémico, espinal o combinadoEsencial para permitir movilización precoz y tos efectiva: menos complicaciones respiratoriasAINEs: gastrolesivos, aumento hemorragia, insuficiencia renal aguda, broncoespasmoParacetamol: mayor seguridad. Fallo hepático fulminante en sobredosisPCA morfina i.vAnalgesia epidural continua con bajas concentraciones de anestésico local +- opioide
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL. COMPLICACIONES.
Mortalidad postoperatorio inmediato: 20% 1970 / 1-5% 2000
Causas: cardiovasculares, sepsisMorbilidad:
Infección, acidosis, alteración electrolitos, insuficiencia renal
HemorragiaTécnica quirúrgicaIMC elevado; sexo femeninoHipotensión controladaPostoperatoria. Drenaje pélvico 24 h
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL. COMPLICACIONES.
MorbilidadLesión rectal
Previa RT pelvis, cirugía pelvisReconocer paciente de riesgo Lesión: repararlo, descompresión y drenaje, tto antibiótico y nutricional adecuadosPreparación preoperatoria intestinal minimiza las complicaciones infecciosas
LinfoceleDehiscencia de sutura, infección herida
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL. COMPLICACIONES.
MorbilidadTromboembolismo
Riesgo absoluto en pacientes hospitalizados cirugía urológica mayor de TVP 15-40%. Ratio TVP/ TEP 5-10/1 (guiasSeventh American College of Chest Physicians)HBPM/ CNI / MCGMás factores de riesgo: HBPM + MCGRiesgo de hemorragia elevado CNI/ MCGHBPM: Heparina bajo peso molecularCNI: Compresión neumática intermitenteMCG: Medias compresión gradual
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL. COMPLICACIONES.
MorbilidadÍleo ( 7-23%)
Prolonga la estancia hospitalariaEpidural torácica con anestésicos locales superior frente a opioides sistémicos o epiduralesNo evidencia clara a favor del uso de procinéticoDeambulación precoz disminuye complicaciones (TVP, atelectasias, neumonía)Corrección: hipovolemia, hiponatremia, hipokaliemia, hipomagnesemiaDescartar: absceso, fístula urinariaSNG: relación con complicaciones pulmonares postoperatoriasNutrición parenteral o enteral precoz. Gastrostomía quirúrgica
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ANESTESIA CISTECTOMÍA RADICAL. BIBLIOGRAFÍA.
Cousins J, Howard J, Borra P. Principles of anaesthesia in urologicalsurgery. BJU International 2005; 96: 223-229.Whalley D.G, Berrigan M.J. Anesthesia for radical prostatectomy, cystectomy,nephrectomy, pheochromocytoma and laparoscopicprocedures. Anesthesiology Clinics of North America 2000; 18, 4.Buhre W, Rossaint R. Perioperative management and monitoring in anaesthesia. Lancet 2003; 362: 1839-46.Buscarini M, Pasin E, Stein J.P. Complications of radical cystectomy. Minerva Urologica e Nefrologica 2007; 59, 1: 67-87.Sabaté S, et al. Anesthesia for urological surgery in a European region with6.7 million inhabitants (Catalonia, Spain). Journal of Clinical Anesthesia2009; 21: 30-37.Miller’s Anesthesia, 6ª edición. Ronald D. Miller; 2005, 2175-2208.
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