Fisiopatología de la Diarrea2004
Dr. Manuel Alvarez LobosDepartamento de Gastroenterología Escuela de MedicinaPontificia universidad Católica de Chile
R
Fisiopatología de la diarrea
• Definición objetiva:– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)
• Definición Clínica– Deposiciones de consistencia disminuida– Aumento de la frecuencia (generalmente 3 veces/día)
– Puede asociarse a evidencias de lesión estructural intestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)
Fisiología hidrosalina intestinal
Segmento
Agua Na+ K+ Cl- (ml/24h) (mmol/24h)
Duodeno Colon (ciego) Deposición
8000-10000 800 100 700 1500 200 10 100 100 3 8 2
Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmática =
290.
Gap osmótico fecal
Definición: Diferencia de osmolalidad en la deposición entre el teórico (290) y el real (medido
en la deposición)
290 - 2 (Na+ + K+) fecal.
Normal < 100 (Usualmente es < 50)
Fisiopatología de la diarrea: Clasificación
• Alteración de la absorción ()Osmótica
• Alteración de la secreción ()Secretora
• Alteración de la motilidad ( o )
• Inflamación de la mucosa intestinalInflamatoria
Fisiopatología de la diarrea osmótica
• Presencia luminal de sustancias osmóticas (malabsortivas).
• Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular
• Disminuye la osmolaridad intraluminal.Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+).
GAP osmótico fecal : 290 - 2 (Na+ + K+) fecal
Aumentado > 100 (Na fecal < 60)
Fisiopatología de la diarrea osmótica: causas
• Exógenos– Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)– Antiácidos (Mg+2 )– Alimentos (sorbitol, manitol, etc)– Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)
• Endógenos– Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas)
HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)
–Ayuno : cede la diarrea–Diarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)
Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción I.
• Estímulo secretor al enterocito (secretagogo)– Luminal (enterotoxina)– Local – Sistémica
AMPc intracelular del enterocito• Abertura de canales de cloro• Secreción de H20 hacia el lumen
• Inhibición de la absorción.
Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción.
CL-
HCO3-
NaClAgonistas de la
secreción
VELLOSIDADES
Cripta
Vellosidad
ENTEROCITO
AMPc
CL-
HCO3-NaCl
Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción II.
• Estímulo a las celulas enterocromafines– Quimiosensibles– Mecanosensibles
• Secreción de sustancias neuroendocrinas.
Hormonas
Enterocito
Secreción
CélulaEnterocromafin
Sistema Nervioso Entérico
Abertura de canales de Cl
GMPc Ca+2
Fisiopatología de la diarrea secretora:
• GAP osmótico fecal(Ausencia de sustancias osmóticas luminales)(Sin dilución de iones inorgánicos)
290 - 2 (Na+ + K+) < 50 (Na fecal >90)
– Ayuno : No cede la diarrea *– Diarreas acuosas
*: Excepción es que el secretagogo se esté ingiriendo
Fisiopatología de la diarrea secretora: causas según mecanismo fisiopatológico
• Mediados por AMP cíclico (la mayoría)– Enterotoxinas bacterianas– Ácidos orgánicos (OH)– Prostaglandinas– Medicamentos– VIP
• Mediado por sustancias neuroendocrinas– Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc.
• Desconocidos – Adenoma velloso, medicamentos, etc
Fisiopatología de la diarrea secretora: causas según el tipo de agente clínico
• Exogenas– Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc)– Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc)– Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos)– Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)– Alergia intestinal sin inflamación
• Endógenas– Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )– Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados)– Tumores productores de hormonas
Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria
• Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable.
• Infecciosa es un buen ejemplo– Colonización y adherencia.– Invasión o entrega de citotoxinas.
• Respuesta inflamatoria– Célular– Humoral– Fagocítica
Fisiopatología de la diarrea inflamatoria
secreción intestinal motilidad. • Daño al epitelio (enterocitos)
disacaridasas, proteasas, transportadores– Alteración de la permeabilidad: exudación desde vasos.– Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas
• Efectos locales y sistémicos
• Diarrea acuosa secretora-D disentérica
Fisiopatología de la diarrea inflamatoria:causas
• Infecciosas– Invasoras (bacterias, virus, parasitos)– Producción de citotoxinas (bacterias)
• inflamatorias (autoinmunes)• Tóxicas• Vasculares• Idiopáticas
Fisiopatología de la diarrea: Dismotilidad
• En toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad.
• Evento único y primario es menos frecuente.• Aumento de la motilidad tiempo
insuficiente para absorción.• Mecanismos no están dilucidados
– Sistema Nervioso Entérico y extrínseco.– Sustancias neurohumorales– Musculatura lisa intestinal.
Fisiopatología de la diarrea por dismotilidadSustancias neuroendocrinas
Oral Caudal
< >
Serotonina
Sustancia PA Colina
VIPNOPACAP
Receptor 5-HT4
CatecolaminasAcetil colinaSerotoninaHistaminaOpioidesColecistoquininaMotilinaSomatostatinaVIPSustancia PÓxido nítricoPACAP
-+
Fisiopatología de la diarrea por dismotilidadcausas
• Hipertiroidismo• Trastorno digestivo funcional (colon
irritable) tipo diarreico.• Diabetes mellitus
• Carcinoide?• Otras disautonomías?