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¿Política o fútbol en la tele?
Una elección “dolorosa”
A propósito de un caso
Antonio De Giorgi
Servicio de Urgencias - Hospital Universitari General de Catalunya
XI CURSO GIMUR
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Francisco J., 61 años, consulta a Urgencias por dolor torácico
opresivo, retroesternal, que se irradia a la mandíbula y el
hombro izquierdo, con disnea asociada.
Empezó a notar unas molestias hace 45 minutos, mientras
miraba el partido del Real Madrid; en el intento de relajarse,
cambió de canal, pero se encontró con un debate de políticos
sobre Catalunya… El dolor empeoró…
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¿Quién es Francisco?
Diagnosticado de hipertensión esencial a los 45 años.
Hipercolesterolemia.
Tratamiento habitual:
Hidroclorotiazida 50 mg 1-0-0
Simvastatina 20 mg 0-0-1
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Paciente ansioso, sudado, un episodio de vómito
Constantes vitales en Urgencias:
TA 160/110 mmHg
FC 83 lpm R
SatO2 97%
FR 22/min
TC 37,0º C
Exploración física:
Crepitantes finos en las bases pulmonares.
Resto sin hallazgos destacables.
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¿Cuál es el diagnóstico más probable?
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Varón de 61 años con dolor torácico opresivo,
diaforesis, disnea, vómito
Factores de riesgo cardiovascular:
Edad
Hipertensión arterial
Hipercolesterolemia
Anamnesis y exploración física compatibles con
Síndrome Coronario Agudo
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¿Cuál es el siguiente paso para
confirmar el diagnóstico?
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Se realiza un ECG 12 derivaciones:
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El diagnóstico en Urgencias es:
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL ST
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Pasos a seguir:
Monitorización constantes vitales y ECG
Acceso venoso
Radiografía de tórax
Analítica con enzimas de necrosis miocárdica
(TROPONINAS)
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¿Qué tratamientos inmediatos debemos instaurar?
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Aspirina Morfina
Oxígeno
ACTP Nitratos
Betabloqueantes
Antiagregantes Heparina
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SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Proceso dinámico, inflamación y trombosis intravascular, empieza con rotura de la placa
ateroesclerótica
Ubicación de la placa, extensión de la trombosis y consecuente daño miocárdico determinan la
presentación clínica
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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Infarto agudo del miocardio o síndrome coronario agudo
- con elevación del ST (IAMEST, SCAEST)
- sin elevación del ST (IAMSEST, SCASEST)
Angina inestable (AI)
Angina estable
Muerte súbita
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IAMEST
Oclusión total de vaso epicárdico → infarto transmural
Dolor torácico persistente
Terapia de reperfusión inmediata: trombólisis, ACTP
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IAMSEST
AI
Infarto subendocárdico Isquemia
subendocárdica
Troponinas +
Troponinas -
Depresión ST, inversión T
Dolor torácico a menudo intermitente
Terapia: antitrombótica, ↓ consumo O2, ACP
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Estenosis coronaria fija
↑ demanda O2 → Angina estable
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CLAVES “CLÍNICAS”
1) Dolor torácico en Urgencias → ECG en <10 minutos
2) Identificar IAMEST → reperfusión precoz (↓ mortalidad)
3) SCASEST - AI: cambios ECG pueden ser
sutiles/ausentes
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CLAVES “CLÍNICAS”
4) 1º ECG no diagnóstico en 50% de los IAM, normal en 8%
5) ECG seriados (cada 15-30’), comparar ECG antiguos
6) Valorar a) riesgo CV; b) probabilidad de dolor cardíaco
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FACTORES DE RIESGO PARA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
1. Diabetes mellitus
2. Hipercolesterolemia; colesterol HDL <40 mg/dl
3. Tabaquismo
4. Hipertensión
5. Edad: V >45aa, M >55aa o menopausia precoz
6. Antec. familiares I grado: IAM/muerte súbita <55aa (♂), <65aa (♀)
7. Drogas simpaticomiméticas: cocaína, anfetaminas
8. Enfermedades reumatológicas: AR, LES
Hollander JE, Diercks DB. Intervention strategies for acute coronary syndromes. In: Tintinalli JE, Kelen GD,
Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004: 108-124
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TIMI RISK SCORE
Edad >65aa
Estenosis coronaria conocida >50%
≥3 factores de riesgo CV
AAS en los 7 días previos
≥2 episodios de angina en las útimas 24 horas
Desviación ST (elevación trans. o depresión persist.)
Elevación enzimas cardíacos
1 punto por cada factor. Riesgo de muerte, IAM o revascularización a las
2 semanas según el score: 1: 5%, 2: 8%, 3: 13%, 4: 20%, 5: 26%, 6-7:
41%.
Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score in UA/NSTEMI. JAMA. 2000; 284(7):
835-842.
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ENZIMAS DE NECROSIS MIOCÁRDICA
Troponina I, Troponina T, mioglobina, CK-MB
Niveles seriados: basal, 3-6 horas,…
Troponinas muy sensibles y específicas: si ↑ confirman
IAM; si normales a las 8-12 lo descartan
Limitaciones:
- normales en AI
- latencia de 4-12 horas
- ↑ en ins, cardiaca, ins. renal, etc…
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TRATAMIENTO INMEDIATO EN URGENCIAS
Si hay sospecha clínica de SCA:
MONA (Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina, Aspirina)
Si el ECG demuestra IAMEST y dolor <12h:
Terapia de reperfusión inmediata con ACTP + stent o trombolisis
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En la elección de la estrategia de reperfusión, tener en cuenta:
Tiempo total de isquemia (objetivo <120’)
Tiempo puerta-balón (objetivo <90’)
Tiempo puerta-aguja (objetivo 30’)
MENSAJE CLAVE: La ACTP es de elección cuando puede ser
realizada rápidamente por un equipo experto de Hemodinámica
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¿Cómo calcular el RIESGO HEMORRÁGICO?
Muy utilizado el CRUSADE SCORE
Hematocrito bajo, insuficiencia renal, taquicardia, sexo
femenino, insuficiencia cardiaca al ingreso, enfermedad
vascular conocida previa, presión arterial en los
extremos aumentan el riesgo de sangrado mayor
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Un varón de 65 años consulta a Urgencias por dolor
precordial opresivo y diaforesis de 45 minutos de evolución.
¿Cuál es la actuación más importante en este momento?
A. Nitroglicerina sublingual
B. Oxígeno
C. Electrodos del desfibrilador
D. Aspirina
E. Morfina
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Un varón de 54 años consulta a Urgencias de un pequeño
hospital en la montaña por náusea y dolor epigástrico de una
hora de evolución. El ECG muestra un IAMCEST. El Servicio
de Hemodinámica más cercano está a 2h30m en ambulancia.
¿Qué hacemos?
A. Repetimos ECG para confirmar el diagnóstico
B. Trasladamos al paciente para ACP emergente
C. Realizamos trombólisis y luego trasladamos al paciente
para ACP
D. Administramos aspirina, empezamos heparina y
realizamos una prueba de estrés
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Referencias esenciales
Ibañez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force
for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-
segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart
Journal, ehx393, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG,et al. 2014 AHA/ACC guideline for the
management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive
summary. Circulation. 2014; 130: 2354-2394.
O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the
management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary. Circulation.
2013; 127: 529-555.
Panju AA, Hemmelgarn BR. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA. 1998;
280: 1256-1263.
Reeder et al. Initial evaluation and management of suspected acute coronary síndrome
(myocardial infarction, unstable angina) in the emergency department. Avalaible at:
www.uptodate.com.
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¡Muchas gracias!
“No hay medicina que cure lo que cura la felicidad”
(Gabriel García Márquez)