Dr. Aybar Maino, JerónimoR4 Clínica medica
Auxiliar docente Cátedra de Medicina Interna
Manejo del paciente con POLIARTRITIS
y lab. inmunológico
MEDICINA INTERNA II
El compromiso de 2 a 4 articulaciones es llamado oligoartritis
El de más de 4 articulaciones poliartritis
La historia clínica es la herramienta fundamental en el d/d de las poliartritis
Cualquier desorden articular (1) es capaz de presentarse inicialmente como monoartritis.
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Grupos de artritis
1) INFECCIOSAS
2) MICROCRISTALES
3) ESPONDILOARTROPATIAS
4) ENFERMEDADES TEJIDO CONECTIVO
5) MENOS FRECUENTES: neop, sarcoidosis, enf whipple, etc.
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Paciente con poliartritis nos consulta.. ¿Que debemos considerar?….
Forma de comienzo y tipo de evolución
Signos y síntomas articulares
Síntomas de compromiso axial
Sínt sistémicosRevisión sistemática de enf. Tej conec
Compromiso cutáneo U ocular Compromiso vascular
Diarreas
Ant. familiares
Otros
Se clasifican según el tiempo de evolucion:• AGUDAS: menor a 6 semanas• CRONICAS: mayor a 6 semanas
• Rigidez articular matinal prolongada• Crujido articular• Eritema o aumento de la temperatura local• Derrame
Forma de comienzo y tipo de evolución
Progresivo o intermitente con periodos de remisión
parcial o total
Signos y síntomas articulares
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• Presencia de lumbalgia de tipo inflamatoria• Dolor glúteo uni o bilateral• Rigidez al examen de columna
• Alopecía• Fenómeno de Raynaud• Ulceras orales, fotosensibilidad, eritema facial • Pleuropericarditis• Compromiso renal,• Polineuropatía o compromiso del SNC.
Síntomas de compromiso axial
Revisión sistemática de enf de Tejido conectivo
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• LES: Fotosensibilidad, eritema alas de mariposa , úlceras orales, lupus discoide
• Artritis virales: rash en Rubéola, Hepatitis B, Parvovirus B19
• Artritis reactiva: úlceras orales, balanitis
• Fiebre reumática: Eritema marginado
• Endocarditis bacteriana: hemorragias subungueales, nód de Osler y Janeway
• Enfermedad de Lyme: Eritema migrans
• Dermatomiositis: Rash en párpados y mejillas
• Enfermedad de Still: Rash asociado a fiebre.
• Enfermedad del suero: rash urticarial (farmacos y VHB-VHC)
• Esclerodermia: esclerodactilia, engrosamiento y rigidez de la piel, Raynaud.
Compromiso cutáneo U ocular
• Queratoconjuntivitis y escleritis en Sínd Sjögren, AR, LES, vasculitis.
• Uveitis en Artritis Reumatoidea Juvenil.POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´
Artritis reactivas y secundarias a EIIDiarreas
Ant. familiares
Sínt sistémicos Fiebre, sudoración, baja de peso, fatiga,Psoriasis, derrame pleura o pericardio,
soplo cardiaco, ulceras bucales, etc
Compromiso vascular
Claudicación, soplos, disminución de pulsos periféricos asociados a artritis sugieren la presencia de vasculitis.
Otros
Nódulos reumatoídeos en AR, tofos en Gota, nódulos de Heberden Y Bouchard en artrosis
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• Monoartritis: artritis infecciosa, cristales, EEI, Sind Reiter, psoriasica
• Oligoarticular: espondiloartropatias
• Poliatritis: enfermedades del tejido conectivo
Importantísimo valor de la historia clínica y examen físicopor que?
Edad de comienzo: • Niños y adolescentes: artritis juvenil idiopática• Adultos: microcristales, polimialgia, A. temporal, otras
INVESTIGAR SI PRESENTA COMPROMISO DEL ESQUELETO AXIAL
Sexo:• Mujeres: afectan en gran mayoría las enfermedades
autoinmunes• Hombres: gota, etc. POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´
Causas más frecuentes de Poliartritis Agudas y Crónicas
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Causas de poliartritis inflamatorias según numero de articulaciones y compromiso axial o periférico
y poliartritis NO inflamatorias
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Laboratorio:multiples!
• • Hemograma completo + plaquetas• Uremia + creatinina• Reactantes de fase aguda• Hepatograma• Acido úrico• Inmunológico• Orina completa c/ sedimento
Anemia + leucopenia + plaquetopenia: ENF. TEJIDO CONECTIVO ?
Hiperuricemia: GOTA ?
Proteinuria + poliatritis : LES ?
Serologias: Artritis Reactiva
Espondiloartropatias: HLA-B27
FR + ANA + COMPLEMENTO: LABORATORIO INICIAL PARA ENF. TEJ CONECTIVO, LUEGO DE
ESTOS RESULTADOS SOLICITAREMOS MAS ESPECIFICOS
Radiología
Estudios fundamentales, económicos, no invasivos y útiles
Cada patología presenta un rasgo característico en las radiografías
Las radiografías NORMALES NO descartan patología, recorda que depende del momento en el cual se encuentre la enfermedad ( inicio, latencia, etc)
Imprescindible siempre además de realizar las radiografías según sintomatología no dejar de pedir RX tórax frente!, hay numerosas poliartritis que tienen compromiso torácico.
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Laboratorio: ENFERMEDAS AUTOINMUNES
Proteínas de fase aguda
El diagnóstico de la mayoría de las enf. autoinmunes se establece mediante criterios clínicos.
No obstante, algunos laboratorios pueden ayudar a confirmar la sospecha de una enfermedad y a monitorizar su actividad.
Proteínas del sistema del complemento
AutoanticuerposPOLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´
Proteínas de fase aguda
La fase aguda se define como la actividad fisiopatológica que acompaña a la inflamación
Aquellas proteínas cuyas concentraciones plasmáticas cambian al menos un 25% durante los estados inflamatorios se conocen como proteínas de fase aguda
Tanto la VSG como la PCR son pruebas muy inespecíficas.Sus valores pueden aumentar en múltiples procesos inflamatorios (infecciones crónicas, neumonías, neoplasias o infarto de miocardio)
Otras proteínas de fase aguda• Fibrinógeno• Haptoglobina• Ferritina • Albumina• Transferrina
VES: velocidad de eritrosedimentación
Traduce la distancia, en milímetros, de caída de los eritrocitos en un tubo de Wintrobe en el periodo de una hora
El límite superior de la normalidad en el hombre se obtiene dividiendo la edad en años por 2; en las mujeres se obtiene añadiendo 10 a la edad en años y dividiendo el resultado por 2.
Los valores de VES están influenciados por numerosos factores, el más importante es la edad.
PCR: proteína C reactiva
La PCR se mide por inmunoensayo y no se ve influenciada por la mayoría de los factores que afectan la VES
Se incrementa más rápidamente que la VES, que puede tardar varios días en hacerlo.
VES y la PCR útiles para distinguir artritis inflamatoria de no inflamatoria, así como en la monitorización de algunas enf con gran componente inflamatorio como (AR)
El sistema del complemento tiene un papel en la patogénesis del LES y de otras enfermedades mediadas por complejos inmunes.
Los pacientes con deficiencias de la vía clásica del complemento tienen una alta prevalencia de LES, por activación de la cascada.
Proteínas del sistema del complemento
En la práctica clínica utilizamos ensayos que miden la actividad de la cascada del complemento • CLASICA: CH50 • ALTERNATIVA: AH50 • C3 y C4
Antes se utilizaban en el diagnóstico de AR, pero las asociaciones clínicas de este tipo de AC son muy variadas
FR
Auto-anticuerpos
Por eso la solicitud indiscriminada de FR en determinadas situaciones
clínicas sólo conduce a confusión
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AutoAC con reactividad predominante contra antígenos nucleares, pero también contra otros localizados en el citoplasma
AC ANTINUCLEARES (ANA)Auto-anticuerpos
Importante consignar el título y el patrón morfológico de la mismaSe considera que los ANA son positivos si el título es ≥ 1/160
(≥ 1/640) sin evidencia actual de enf. autoinmune: observación clínica
Los AC anti-Ro/SSA se pueden hallar en pacientes con LES y ANA (-)
Es un error repetir ANA periódicamente como si fueran a ( - ) con el tto o como si sus títulos fuesen a disminuir
con la mejoría clínica de la enfermedad
AC contra citoplasma del neutrófilo (ANCA)
Auto-anticuerpos
Los ANCA son AC dirigidos contra diferentes constituyentes de los gránulos del neutrófilo
ANCA anti-MPO en: • Churg-Strauss (85%)• PAM (50-70%)• Glomerulonefritis (85% )• Goodspasture (10-30%)
Se distinguen tres patrones básicos:• CITOPLASMÁTICO(c-ANCA): existencia de AC contra la proteinasa
3(PR3)• PERINUCLEAR (p-ANCA) : contra la mieloperoxidasa (MPO),• INDETERMINADO O ATÍPICO.
ANCA (PR3) en: • Wegener (90%)• PAM (<50%)• Kawasaki (5%)• Sanos (1%)
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AC anticritrulina (ANTI-CCP2)
La determinación de los anticuerpos contra los péptidos citrulinados cíclicos (anti-CCP2) por ELISA, es el estándar para el diagnóstico de AR
Se observan en el 70-80% de los sujetos con AR y su especificidad para esta enfermedad es del 95%
Podrían ser muy útiles durante las fases iniciales de la enfermedad, para detectar pacientes en los que el FR aún no se ha positivizado
1/3 de los pacientes con AR y FR negativo tienen anti-CCP2 positivos.
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AutoAC específicos y
enf relacionadas
Artrocentesis
En paciente con artritis en indispensable realizarla para extraer liquido articular y analizarlo.
Se podría evaluar presencia de cristales, realizar cultivos para gérmenes comunes, tbc u otros.
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VES y PCR son útiles para excluir enfermedad inflamatoria activa.
no tenemos que dejar de saber que….
Solicitar ANA sólo en pacientes con síntomas de enf reumática autoin. dado que pueden ser positivos en enf no reumáticas y en sanos
ANA + NO sirven para monitorizar la actividad de enfermedad.
La solicitud indiscriminada de pruebas (FR, ANA) con baja probabilidad clínica sólo conduce a confusiones diagnósticas
Se consideran positivos ANA ≥1/160
AC anti-dsDNA, anti-Sm y anti-P ribosomal son muy específicos de LES.
AC anti-Ro/SSA se hallar en pacientes con SJ, LES y ANA negativos
c-ANCA anti-PR3 son muy específicos de enfermedad de Wegener.
p-ANCA anti-MPO se detectan en Churg-Strauss y en PAMPOLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´
AGUDADURACION
CRONICA
• Infección• Traumatismo• Reactiva• Deposito de cristales• Causa crónica precoz
INFLAMACION
SI NO
N° ARTICULACIONES
POLI• AR• LES• Esclerosis sistémica
• Artrosis• Tumor•
Osteonecrosis
MONOPOLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´
MUCHAS GRACIAS !!
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