Planilla de inscripción para imprimir y llenar a bolígrafo negro, escanear y enviar por correo
electrónico;[email protected] y llevar original más voucher a la mesa de inscripción el día del evento
VI CONGRESO NACIONAL DE
ENFERMERIA NEONATAL Mérida 23,24 y 25 de Octubre 2013
Planilla de Inscripción
Deposito: Cta. Corriente Banco Banesco
Núm. 01340319843191098902 a nombre
De FUNDACUPE para transferencia
Bancaria RIF j- 29780501-0
DATOS DEL PARTICIPANTE Nombre/ Apellido C.I
Profesión/ Especialidad Institución que representa Cargo ó Función Estado Ciudad Teléfonos
Correo Electrónico
Nº de voucher o Nº Transferencia
fecha
Bs. Total
VALIDACIÓN INTERNA (no llenar)
Recibido por el Comité Organizador: Nombres y Apellido: _________________________ Fecha:__/__/__ Firma:______________
