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XX JORNADASMÉDICO QUIRÚRGICAS__DE ANIVERSARIO__
IXTAPA-ZIHUATANEJO GRO. 14 DE NOVIEMBRE 2009.
SIMPOSIUM PIE DIABÉTICODR. DONACIANO VALDOVINOS VALENCIA
CENTRO INTEGRAL DE ATENCION EN DIABETES
HOSPITAL GRAL REGIONAL “DR. BERNARDO SEPULVEDA GTZ”
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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una epidemia mundial que tiene consecuencias humanas, sociales y económicas devastadoras.
La diabetes se asocia a varias complicaciones a corto y largo plazo.
Las complicaciones de largo plazo más comunes afectan al corazón, a los ojos, a los riñones y a los pies.
Federación Internacional de Diabetes. Practical Guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. The international Working Group on the Diabetic Foot. 2007
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En nuestro estado hay una gran morbilidad y mortalidad por la diabetes.
Padecemos una alta incidencia de pie diabético y otras complicaciones crónicas como retinopatía y nefropatía.
La prevalencia de diabetes en nuestro municipio es del 9.1 %.
Los problemas diabéticos del pie están entre las complicaciones más serias y más costosas de la diabetes
Santiago MA, Blúmenkrom RD, Rebolledo FM, Salgado MG. Prevalencia del pie diabético y costos sanitario-asistenciales en los servicios de medicina interna y cirugía del Hospital Gral Regional de Zihuatanejo. Rev. Hosp. Gral. Zihuatanejo 2000; 7(2):20-24
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La prevalencia de pie diabético es del 15%.
El Predominio de la diabetes por todo el mundo ha traído un aumento en el número de amputaciones ( 70-90 % ) relacionados con diabetes.
Las úlceras y las amputaciones tienen un impacto enorme en la vida de la gente, llevando a menudo a la dependencia, aislamiento social y a la tensión psicológica.
Federación Internacional de Diabetes. Practical Guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. The international Working Group on the Diabetic Foot. 2007
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FISIOPATOLOGÍA
El pie del paciente diabético debe considerarse un pie de riesgo, ya que es más susceptible de padecer determinados tipos de lesiones ya sean intrínsecas o extrínsecas.
Alteraciones tróficas de la piel y de la arquitectura osteoarticular Lesiones necróticas o infecciosas.
Las necrosis y las alteraciones tróficas de los pies pueden ser lesiones leves a graves en los diabéticos.
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FISIOPATOLOGÍA Incluye tres
componentes: ANGIOPATÍA
NEUROPATÍA
INFECCIÓN.
Generalmente 1 predomina sobre los otros.
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FISIOPATOLOGÍA.
ANGIOPATÍA. Factores de riesgo:
1.Hiperglucemia2.Obesidad3.Hipertrigliceridemia
e hipercolesterolemia
4.Hipertensión arterial.
5.Tabaquismo.
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FISIOPATOLOGÍA
CLÍNICA: Pie frío Ausencia de
pulsos pedio y tibial posterior
Ausencia de vello en el dorso del pie
Claudicación Intermitente
ANGIOPATÍA
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ANGIOPATÍA: Las alteraciones microvasculares y macrovasculares forman la placa de ateroma y progresión de la misma, con la aparición precoz de estenosis.
Ocasionando reducción del flujo, presión de perfusión e isquemia con las características de afección de troncos tibioperoneos.
Ocurren a la vez alteraciones bioquímicas en las proteínas plasmáticas y factores de coagulación (V,VII,VIII,IX,X,XI), con aumento en el complejo trombina-antitrombina y niveles disminuidos del activador del plasminógeno= HIPERCOAGULABILIDAD
Bloomgarden ZT. European Association for the study of Diabetes Annual Meeting, 1999 Complications of diabetes. Diabetes Care 2000;23(4): 1423.1428.
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FISIOPATOLOGÍA
Ausencia de reflejos rotulianos o aquíleos
Ausencia de dolor frente a heridas, úlceras
Alteración de la sudoración.
NEUROPATÍA CLÍNICA:
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FISIOPATOLOGÍA. NEUROPATÍA.Somática.
Afectación sensitiva.( Pérdida de fibras conductoras ).
Disminución de la sensibilidad ( táctil, dolor, térmica, propioceptiva)
Pies vulnerables al trauma Suele ser el proceso inicial de
la neuropatía y en ocasiones es el primer signo de diabetes.
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FISIOPATOLOGÍA NEUROPATÍA. Afectación motora: Existencia de deformidades. Atrofia de pequeños músculos:
dedos en garra Debilidad muscular: pie caído.
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FISIOPATOLOGÍA
NEUROPATÍA. Autonomica.
Pérdida de fibras sudoromotoras
Piel seca y quebradiza
Trastornos tróficos.
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FISIOPATOLOGÍA INFECCIÓN El mal control metabólico
infección. La infección mal control metabólico.
Al extenderse la infección aumenta la demanda de sangre imposible de satisfacer. La infección se extiende por una circulación inadecuada.
La alteración sensitiva dificulta la percepción de la lesión ayudando a la instauración de la infección.
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FISIOPATOLOGÍA. PIE DIABÉTICO.
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CLASIFICACION DE WAGNER.
Oyibo S, Jude E, Tarawneh I, Samson O, Oyibo SO, Jude EB, Hienvu C, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJM.A Comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care 2001;24:84-88
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CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LESIONES
Gravedad de la infección
Grado Clínica.
Leve 0-1 Celulitis localizada. Ulcera superficial. No signos o síntomas sistémicos
Moderada 2-3 Celulitis del pie o tobillo. Ulcera profunda. Absceso plantar. Osteomielitis aguda. Signos o síntomas sistémicos
Severa 4-5 Celulitis proximal linfangitis.Gangrena o fascitis necrotizante.Sepsis.
Lozano P. Tratamiento antimicrobiano del pie diabetico. Butlleti Informatiu, Comissió d´Infecció Hospitalaria profilaxis Antibiótica, Hospital universitari Son Dureta Diabetes care 2001; 9:1-6
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO. PIE DIABÉTICO.
Fundamentalmente clínico.
Presencia de supuración
2 o más signos de inflamación ( eritema, induración, dolor, sensibilidad, calor).
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PIE DIABÉTICO
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PIE DIABÉTICO
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PIE DIABÉTICO
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DIAGNÓSTICO PIE DIABÉTICO.
Estudios de Gabinete:
Radiografías simples del pie
Ultrasonido Doppler
Angiografía
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Alpízar Salazar Melchor. Guía para el manejo integral del paciente diabético- Tercera edición 2008. Editorial Alfil. Pág. 362-381
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TRATAMIENTO MÉDICO. PIE DIABÉTICO ADECUADO
CONTROL GLUCEMICO.
EDUCACION DIABETOLÓGICA
EJERCICIO
ALIMENTACIÓN
ANTIDIABÉTICOS ORALES
INSULINA.
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METAS IDEALES.
Glucosa en ayuno y pre-prandial < 100 mgs
Glucosa post-prandial < 140 mgs
Hemoglobina glicosilada (A1c) < 6.5%
Colesterol total < 175 mgs
Colesterol HDL > 40 Hombre
> 50 Mujer
Colesterol LDL < 100 mgs
Triglicéridos < 150 mgs
Microalbúmina < 20 mg
Presión Arterial < 120/80 mmHg
IMC < 25 Kg/m2
Cintura Hombres < 90 cms
Cintura Mujeres < 85 cms
CONTROL METABÓLICO DM
American Diabetes Association: Satandard of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26: S33-S50
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TRATAMIENTO MÉDICO. PIE DIABÉTICO
Sin amenaza de la extremidad
Con amenaza de la extremidad
Con amenaza de la vida
Régimen hospitalario
Ambulatorio Hospitalario UCI
Vía de Administración
Oral Intravenoso Intravenoso
Agente Cefalexina, Cloxacilina, Clindamicina, Amoxicilina-Acido clavulánico.OfloxacinoMoxifloxacinoCiprofloxacino
PiperacilinaTazobactanClindamicina+QuinolonaCeftazidina
ImepenemMeropenem+ VancomicinaAztreonam+ Metronidazol+Vancomicina
Duración de la terapia
1-2 semanas 2 semanas 2 semanas
Paola LD, Faglia E, Caminiti M, Clerici G, Ninkovic S, Deanesi V. Ulcer Recurrence Following First Ray Amputation in Diabetic Patients A cohort prospective study, Diabetes Care 2003; 26:1874-1878
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GRACIAS