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SUSANA DONATE MARTÍNEZ. PSICÓLOGA ESPECIALISTA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA/ NEUROPSICÓLOGA
Perfil Neuropsicológico, Trastornos
conductuales y afectivos de la
Enfermedad de Parkinson Burgos 16 de noviembre de 2012
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“La enfermedad de Parkinson tiene
la culpa de todo lo que me pasa” o
“Sólo me dificulta el movimiento”
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¿QUÉ VAMOS A VER HOY?
1. Circuitos frontosubcorticales
2. Perfil neuropsicológico
3. Emociones: Depresión, Apatía, Ansiedad
4. Alucinaciones y delirios
5. Trastorno del Control de impulsos
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SÍNTOMAS NO-MOTORES EN LA
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Estudio reciente sobre 1.000 pacientes con enfermedad de Parkinson: el 97% reconocían algún síntoma (promedio de 8 síntomas/paciente)
Los mas frecuentes eran los síntomas psiquiátricos
Causa de los síntomas no-motores: Algunos en relación con la falta de dopamina, otros no
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CircuitoEstructura cortical
-EstriadoFunción
Circuito MotorÁrea motora
suplementaria Putamen
Funciones motoras
generales
Circuito oculomotorÁreas corticales
oculomotoras Caudado
Implicado en la
organización de los
movimientos oculares
Circuito dorsolateral
prefrontal
Corteza de la convexidad
dorsolateral Caudado
dorsal
Funciones cognitivas .
Funciones ejecutivas.
Programación y
regulación de la conducta
Circuito orbitofrontal
lateral
Corteza orbital lateral
Caudado ventral
Funciones conductuales,
emociones, vida afectiva,
control de impulsos y la
personalidad.
Circuito cingulado anterior
( o medial)
Corteza cingular anterior
Núcleo Accumbens
Funciones de motivación y
la activación de la acción
Circuitos frontoestriatales
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PERFIL NEUROPSICOLÓGICO:
¿DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO?
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Pacientes con enfermedad de Parkinson
•Algunos sin alteraciones cognitivas
•Otros con alteraciones cognitivas (sobre todo por disfunción
frontal)
•Otros con demencia (fases evolucionadas EP)
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Funciones Cognitivas
•Procesamiento de la información
•Atención
•Memoria
•Funciones Ejecutivas
•Funciones visuoespaciales
•Lenguaje
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Procesamiento de la información
•Enlentecimiento = bradifenia
•Afectará a todo el funcionamiento cognitivo
•Relacionado con alteración en los Ganglios Basales.
•Disminución de Dopamina
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Corteza Prefrontal
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Área Implicada Sintomatología
Corteza prefrontal
Dorsolateral
Dificultad para aprender nuevas secuencias de
movimientos
Le cuesta hacer varias cosas a la vez
testarudo
Perseverante, puede estar haciendo lo mismo y seguir
en ello durante horas, pintar, ordenador…..
le cuesta mantener las instrucciones de lo que esta
haciendo y se le va la atención
Le cuesta encontrar algunas palabras
Emocionalmente las cosas le dan igual y le cuesta
ponerse en el lugar de los demás (falta de empatía)
Corteza prefrontal
orbitofrontal
Se puede volver impertinente, tiene cambios de
comportamiento
, Se deja llevar por sus deseos, impulsivo, come en
exceso, compra en exceso, demanda insistentemente
sexo si no consigue sus deseos se irrita, hace cosas
que antes no hacia, ha perdido la vergüenza,
socialmente mantiene los modales , y se fija en cosas
que no son importantes, le cuesta priorizar
Corteza prefrontal
medial-cingular
No hace nada por iniciativa propia
Apatía
Se aísla de los demás, responde con si, no y poco más
y nunca le apetece hacer nada
Se suele dormir por el día
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Atención
Modelo Clínico de la Atención de Sohlberg y Mateer (1987).
Componentes:
• Arousal = Estar despierto y mantener la alerta.
• Atención focalizada = Centrar la atención en un estímulo.
•Atención sostenida = Mantener la atención en una
actividad durante un periodo de tiempo determinado.
• Atención selectiva = Mantener una respuesta en un
contexto de distracción externa (p.ej. ruidos) o interno (p.ej.
preocupaciones).
• Atención alternante = Flexibilidad mental para alternar el
foco de atención de una tarea a otra.
Atención dividida = Atender simultáneamente a dos o más
tareas o a más de un estímulo en una misma tarea.
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Velocidad de procesamiento: Lentitud
Atención focalizada
Atención sostenida- disminuida
Atención selectiva- disminuida
Atención alternante- disminuida
Atención dividida- disminuida
Atención
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Las alteraciones en los procesos atencionales parecen
estar relacionados con la alteración en la capacidad de inhibir
los estímulos y de cambiar de un estímulo tarea a otro.
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Memoria
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Fuente: Fundación La
Caixa
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Memoria a corto Plazo
1. Memoria Inmediata. La información no se manipula.
P.ej. recordar un número de teléfono que nos acaban de
decir, para a continuación marcarlo o escribirlo.
Memoria inmediata de material:
• Verbal: preservada (listado palabras). requiere
planificación, inhibición, etc. Alterada
• Visuoespacial: Alterada (imágenes, planos)
1. Memoria de trabajo: La información sí se manipula.
P.ej. en el cálculo mental. Alterada
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Memoria a largo plazo
1. Memoria Declarativa o Explícita. La que puede
ser conscientemente recuperada y explicado a
través del lenguaje (lóbulo temporal medial)
Memoria Semántica. Conocimiento general
sobre el mundo (saber).
Memoria Episódica. Recuerdo de cosas o
sucesos que nos han ocurrido a lo largo de la
propia vida (recordar).
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Memoria a largo plazo
2. Memoria No Declarativa o Implícita. Se expresan a
través de la ejecución (estructuras subcorticales y
cerebelo). Hábitos y destrezas motoras.
Memoria Procedimental (p.ej. Nadar, tocar un
instrumento, conducir)en algunos casos alterada
Habituación (p.ej. Sonidos propios de nuestra
casa)
Condicionamiento (p.ej. salivar al pasar por una
pastelería)
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Memoria Prospectiva
•Recordar que tengo que hacer algo en tal
momento. P.ej. a las 16.00 tengo que llamar al
dentista.
•Implica acordarme de: lo qué tengo que hacer
+ acordarme de cuándo lo tengo que hacer.
•Pacientes con EP parecen tener alterado este
tipo de memoria, sobre todo en lo referente a lo
que tienen que hacer.
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PROCESO MNÉSICODuque San Juan P.
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Déficits de memoria de evocación libre
Mejora con claves
Buena memoria de reconocimiento
Le cuesta acceder a la información que necesita
en ese momento
Memoria de Evocación
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Funciones
Visuoespaciales
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Exploración espacial
Discriminación visual
Orientación espacial
Habilidades visoconstructivas
Dificultades para orientarse en un plano , en
edificios, para calcular distancias entre su
cuerpo y objetos que afecta para
comer, esquivar muebles, personas ….
Funciones visuoespaciales
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Lenguaje
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Dificultades de fluencia verbal (ejecutivo)
Disartria
Volumen bajo y monotónico
Micrografia
Dificultades de comunicación muy importantes,
problemas para firmar, tarjetas en
supermercados, tiendas, bancos……
Lenguaje
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Funciones ejecutivas
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Dificultades para:
- Generar estrategias internas de funcionamiento.
- Planificar y secuenciar las tareas.
- Inhibir la conducta (Impulsividad)
- Flexibilidad cognitiva. Especialmente dificultad para
cambiar de set mental. Perseveran en estrategias que
ya no les resultan útiles.
- No monitorizan la ejecución.
- Abstracción
Dificultades también en la percepción de las emociones
de las otras personas, poca empatía, pobre respuesta
emocional.
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DEMENCIA
De tipo subcortical diferente a DTA.
Existe una correlación entre déficit cognitivos y
disfunción motora
EP fisiopatológicamente relacionada con demencia
por cuerpos de Lewy.
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Emociones y Párkinson
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La depresión es el trastorno emocional más
frecuente. 40%
La mayoría sufre algún episodio depresivo en algún momento de la evolución de la enfermedad.
La enfermedad afecta al trabajo, las aficiones, las actividades de ocio, las actividades sociales y familiares
Tienen una dependencia mayor para las AVD
Asociación significativa entre depresión mayor en EP y menor actividad metabólica en regiones inferiores de los lóbulos frontales
Emociones : depresión en EP
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Inicio temprano y más en el Parkinson rígido-acinético que en el tremórico. ( casi el triple)
Más relacionada a la propia percepción de discapacidad que a la discapacidad objetiva.
Precede al desarrollo de los síntomas motores en el aproximadamente 1/3 de los casos.
Se asocia a mayor rapidez de deterioro de funciones cognitivas, motoras, trastornos del sueño, dolor, disfunción sexual y peor calidad de vida
Depresión
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Dificultad para iniciar tareas y actividades
Falta de interés en los demás
Disminución de actividades
Tarda en responder
Hay que insistirle en que haga cosas
Falta de curiosidad
Incomunicado y deseoso de estar solo
No inicia conversaciones
Le cuesta buscar soluciones-frustración fácil
La frecuencia está entre un 32%
Presenta comorbilidad con depresión y demencia
Apatía
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Las crisis de ansiedad suelen aparecer en el
periodo interdosis “mono” “OFF”
Anticipación de la toma de medicación
Sentimientos de ansiedad, tensión , nerviosismo,
desasosiego, “azogue”
Aumentan los “síntomas”
Relaciones sociales
Recibir ayuda
Ansiedad social Fobia social
Ansiedad
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DELIRIOS Y ALUCINACIONES
◦ Pérdida de contacto con la realidad o distorsión de la
realidad
◦ “Ilusiones” paranoides: infidelidad, robo, intrusos en la
casa…
◦ Puede haber alucinaciones o delirios (juicios falsos
sobre la realidad o percepción de la realidad basada en
las alucinaciones)
◦ Generalmente relacionado con demencia, tratamiento
del Parkinson o ambas
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Aparece generalmente en estadios avanzados con una
prevalencia del 40%
Se correlaciona con deterioro cognitivo y demencia
Delirios y Alucinaciones
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Sobreestimulación dopaminérgica en el sistema mesolímbico y mesocortical
El factor que más complica la evolución
Dificulta enormemente la convivencia
Fases: sueños vívidos – trastorno de conducta del sueño REM- alucinosis visual benigna – alucinaciones amenazantes – delirio – síndrome confusional-Demencia
DELIRIOS Y ALUCINACIONES
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ALUCINACIONES
◦ Visuales, sensación de “presencia”
◦ Menos frecuente auditivas, olfatorias y táctiles
◦ Pueden ser causadas por el tratamiento
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TRASTORNO DE CONTROL DE IMPULSOS
• Imposibilidad de resistir un impulso , atracción o tentación para realizar un acto que acaba siendo dañino para el sujeto o para el entorno (DSM-IV)
• No todos son conscientes de su problema
• Pueden sentir satisfacción, indiferencia e incluso ansiedad cuando realizan la acción.
• Sexo masculino
• Inicio temprano
• Forma rígido acinética
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TRASTORNO DE CONTROL DE IMPULSOS
Diferentes niveles de severidad
Son patológicos según sus consecuencias o
interferencia con la vida social, económica o laboral
Comportamiento relacionado con gratificación
inmediata
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CONTROL DE IMPULSOS
Amígdala, hipocampo y núcleo accumbens
circuito de la recompensa- conductas
adictivas
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Juego patológico
Hipersexualidad
Compras compulsivas-regalos
Comida compulsiva
Punding- comportamiento
estereotipado
Abuso de medicación
Actividades: Hobbies, internet
Control de Impulsos
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TRASTORNO DE CONTROL DE
IMPULSOS
Uso compulsivo de medicación: Abuso de
medicación que ocasiona discinesias, trastornos de
conducta, hipomanía y psicosis
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TRASTORNO DE CONTROL DE IMPULSOS
◦ Punding o “hobbismo”: fascinación por excesivos y repetidos comportamientos sin objetivo y no productivos. Interfieren con función social u ocupacional.
◦ La interrupción de estos comportamientos produce irritabilidad, enfado
◦ Pueden ser simples (manipular o clasificar objetos) o “hobbismo” complejo (acumular objetos, jardinería, limpieza, ordenar o cambiar cosas de sitio, caminar sin objetivo, uso del ordenador…)
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CONCLUSIONES
Enfermedad compleja y fluctuante
Informar al neurólogo/a de cualquier síntoma motor y no
motor
Reconocer que hay dificultades para manejar la conducta
Confiar en la familia, pareja, amigos
Estar atentos a los indicadores/pistas
Pueden ser un síntoma más de la enfermedad
Aunque hay pautas generales, hay que individualizarlo en
cada paciente
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El invierno cuando se cultivaes tan arable como la primavera
Emily Dickinson