Download - Pénfigo Vulgar
DEFINICIÓN
Enfermedad ampollosa crónica de origen autoinmunitario relacionada con factores genéticos y ambientales causada por la producción de autoanticuerpos dirigidos
contra las células de superficie de los queratinocitos
• “Pénfigo” proviene del griego pemphix (ampolla o burbuja)
Castellanos Iñiguez A., Guevara Gutiérrez E. Pénfigo vulgar. Dermatología Rev Mex 2011; 55: 73-83 .
Clasificación
Pénfigo foliáceo
Pénfigo paraneoplásico
Pénfigo vulgar
Pénfigo IgA
Pénfigo herpetiforme
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EPIDEMIOLOGÍA
• Pénfigo vulgar es el más frecuente pero depende de localización geográfica
• Afecta por igual a hombres y mujeres
• Incidencia de 1 en 100,000 habitantes
• Pico de edad entre 50 y 60 años
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ETIOLOGÍA
Factores ecológicos y farmacológicos
• Medicamentos• Pesticidas• Radiación UV• Quemaduras• Virus• Alimentos• Estrés emocional
Predisposición genética
• HLA clase II presentan péptidos a las células Th1
• Halotipos DR14, DQ1, DQ3
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ETIOPATOGÉNESIS
• Desmosoma: Estructuras celulares que mantienen unidas células vecinas, presentes en epidermis y membranas mucosas.
•Formación de autoanticuerpos (IgG) que reaccionan con la región aminoterminal de las desmogleínas situadas en los desmosomas de la superficie celular de los queratinocitos.
•Se ven afectadas sobretodo Dsg1 y Dsg3Castellanos Iñiguez A., Guevara Gutiérrez E. Pénfigo vulgar. Dermatología Rev Mex 2011; 55: 73-83 .
Stanley J., Amagai M. Pemphigus, Ballous Impetigo, and the Staphylococcal Scalded-Skyn Syndrome. NEJM 2006; 355: 1800-10.
Stanley J., Amagai M. Pemphigus, Ballous Impetigo, and the Staphylococcal Scalded-Skyn Syndrome. NEJM 2006; 355: 1800-10.
CUADRO CLÍNICO
LESIONES
Supriya S. Venugopal. Diagnosis and clinical features of Pemphigus Vulgaris. Immunol Allergy Clin North America 2012; 32: 373-80.
• Ampollas intraepidérmicas y acantolíticas dolorosas que se ulceran fácilmente
• Impiden al paciente comer
• Se confunden con candidiasis o aftas
• Lesiones vesiculosas y ampollosas que se cubren de costras mielicéricas
• 50-70% de los pacientes con pénfigo vulgar, las lesiones aparecen en mucosa oral (4 meses) y luego se extiende al resto de la piel
• En algunas ocasiones las úlceras orales pueden ser la única manifestación
• Es frecuente el retardo en el diagnóstico
Supriya S. Venugopal. Diagnosis and clinical features of Pemphigus Vulgaris. Immunol Allergy Clin North America 2012; 32: 373-80.
Lesiones en mucosas• Mucosa oral, aunque también afecta
conjuntiva, nariz y genitales
• Vesículas flácidas que al romperse dejan erosiones de tamaño y forma irregular con bordes poco definidos con costras hemorrágicas
• Pueden afectar tráquea y esófagoCastellanos Iñiguez A., Guevara Gutiérrez E. Pénfigo vulgar. Dermatología Rev Mex 2011; 55: 73-83 .
Lesiones cutáneas• 10-15 % de los casos de pénfigo vulgar
incia con lesiones en tronco, piel cabelluda, pliegues.
• Ampollas flácidas de contenido claro, hemorrágico o seropurulento sobre base eritematosa que al romperse dejan erosiones olorosas cubiertas por costras.
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• Las lesiones tienden a curar sin dejar cicatriz
• Se alivian en uno o dos años y dejan
hiperpigmentación inflamatoria
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• Signo de Nikolsky +
• Signo mecánico de acantólisis actiba
• Forma directa (sensibilidad 38%, especificidad 100%) y forma marginal (sensibilidad 69%,
especificidad 94%)
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• Signo de Absoe-Hansen
•Aumento periférico de tamaño de ampolla al presional verticalmente su superficie
LESIONES UNGUEALES
• Puede ser primera manifestación en el 22% de los casos
• Paroniquia o líneas de Beau
• Primer y segundo dedos de las manos
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DIAGNÓSTICO
Características clínicas
Pruebas de inmunofluorescencia
Hallazgos histopatológicos
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PRUEBA DE TZANCK
• Barata, fácil de realizar, se observan células acantolíticas características del pénfigo
• Sensibilidad 100%&, especificidad del 43%
• No puede determinar tipo de pénfigo
• Se raspa fondo de ampolla, se hace frotis teñido con May Grunwald Giemsa y se observan celulas grandes de núcleo grande.
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HISTOPATOLOGÍA
• Para realizar biopsia la muestra se debe timar de lesión temprana, en mucosas de lesión con borde activo o denudada.
• Se observa edema intercelular en capas inferiores y desaparición de puentes intercelulares.
• Las lesiones establecidas muestran ampollas intraepidérmicas por acantólisis suprabasal.
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•El suelo de las lesiones está formado por una fila de celulas basales que adoptan un patón en “hilera de lápidas sepulcrales”
•Techo compuesto por capa espinosa, granulosa y cornea.
Inmunofluorescencia directa• Se toma muestra de piel perilesional• Se observa depósito de IgG en espacio intercelular (90%) y
C3 (30-50%) en patrón llamado panal de abeja• Seguimiento de pacientes
Inmunofluorescencia indirecta• Se realiza en el suero del paciente• Anticuerpos circulantes anti IgG adheridos a desmogleinas• Positiva en el 80-90% de los casos• Puede ser negativa en fases tempranas• Los títulos de anticuerpos van de acuerdo con la actividad
del padecimiento.
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• Técnica ELISA: Detecta anticuerpos contra Dsg, al
detectar antígenos contra los que van dirigidos estos
• Inmunoblot e Inmunoprecipitación: Detectan antígenos epidérmicos a los que se unen los antígenos circulantes
de pacientes con pénfigo Castellanos Iñiguez A., Guevara Gutiérrez E. Pénfigo vulgar. Dermatología Rev Mex 2011; 55: 73-83 .
ÍNDICE DE SEVERIDADExisten varios índices de severidad, no hay
consenso sobre cual es el mejor
• Estadificación de Ikeda y colaboradores:
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TRATAMIENTO
Objetivos:
Suprimir la producción de autoanticuerpos
Curar lesiones existentes
Abortar brotes de actividad de manera temprana
Prevenir aparición de lesionesCastellanos Iñiguez A., Guevara Gutiérrez E. Pénfigo vulgar. Dermatología Rev Mex 2011; 55: 73-83 .
Conceptos que miden la respuesta al tratamiento:
Control de la enfermedad: ausencia de lesiones nuevas durante 2 semanas o curación del 80% de lesiones
Remisión completa: ausencia de lesiones en 2 meses
Remisión parcial: aparición de lesiones transitorias nuevas que curan en una semana en un periodo de 2 meses
Recaída: tres o más lesiones nuevas que no curan en una semana o extensión de lesiones en un paciente que ya estaba en control
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Elegir tratamiento en base a severidad y características de paciente
Realizar PFH, QS, ES, RX Tórax y EGO
Medir TA
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FASES DEL TRATAMIENTO
Fase de control (2 semanas): Se incrementa tx hasta suprimir enfermedad
Fase de consolidación (Semanas, no meses): Dosis de control hasta que la mayor parte le lesiones desaparezcan
Fase de mantenimiento (6 -10 semanas): Descenso paulatino de la dosis hasta conseguir el nivel mas bajo de tratamiento que suprima aparición de lesiones nuevas
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1
• Se puede iniciar con Prednisona
•1 mg/kg/día
•Si no hay respuesta 3 mg/kg/día
•Hasta alcanzar remisión de enfermedad
2
•Si no hay respuesta se administra Metilprednisolona en pulsos o algún coadyuvante como Azatioprina o Ciclofosfamida
3
•Si no hubiera respuesta puede iniciarse mofetil micofenolato, Inmunoglobulina o plasmaféresis y en casos persistentes Rituximab
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CORTICOESTEROIDES ORALES
Tratamiento de primera elección
En 3 semanas dejan de aparecer
lesiones nuevas
1-3 mg/kg/día 120-180 mg por día
Después de la remisión se reduce dosis Cada 2 semanas
se reduce 50% la dosis
Dosis de mantenimiento de 5
mg cada 48 horas
PREDNISONA
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CORTICOESTEROIDES EN PULSOS
Enfermedad severa o resistente
250-1000 mg por díaIV 1-3 horas por 3 a 5 días
Vigilar efectos secundarios como crisis convulsivas, hipertensión, alteraciones
hidroelectrolíticas, cardiopatía y pancreatitis
METILPREDNISOLONA
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CORTICOESTEROIDES Tópicos o intralesionales
Formas leves de enfermedad, lesiones en mucosa oral Tabletas de 0.5 mg disueltas en
10 ml de agua en colutorios durante 5 minutos
FOSFATO SÓDICO DE BETAMETASONA
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Coadyuvantes…Azatioprina: Antimetabolito de purinas indicado como coadyuvante o monoterapia en casos leves
Dosis: 3-4 mg/kg/díaSu acción inicia de 4 a 8 semanas después de primera tomaMedir concentraciones de tiopurina metiltransferasaEfecto adverso principal: Neutropenia
Ciclofosfamida: Agente alquilanete de ADN que inhibe inmunidad
Alternativa al tratamientoDosis: 1-3 mg/kg/díaAcción inicia de 2 a 4 semanas después de primera tomaLeucopenia, elevación de transaminasas, cistitis hemorrágica y carcinoma de vejiga principales efectos adversos
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Mofetil micofenolato•Inmunosupresor selectivo de linfocitos•Indicado en casos resistentes•Dosis: 2-3 g/día
Inmunoglobulinas•Disminuyen títulos de AC•2 g/kg por ciclo dividida en 3 a 5 días consecutivos
cada 3 o 4 semanas•Efectos secundarios: escalofríos, taquicardia,
hipertensión mialgias.
Rituximab•Anticuerpo monoclonal que disminuye células B in
vivo.•Dosis: 375 mg/m2 por 4 semanas
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Plasmaféresis•Remoción de autoanticuerpos patógenos de la sangre•Indicada en casos graves que no responden a
corticoesteroides
Metotrexato•Antimetabólito análogo del ácido fólico.•Acción inicia 4-8 semanas después de primera toma•Indicado para pacientes en quienes no puede disminuirse el
esteroide•Dosis: 12 mg semana•Efectos adversos: pancitopenia, leucopenia y
trombocitopenia
Dapsona•Inhibe quimiotaxis de neutrófilos•Terapia coadyuvante•Dosis: 50-200 mg/día
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Clorambucilo•Inhibe síntesis de DNA de las células B• Dosis: 0.1-0.15 mg/kg/día•Pacientes que padecen cistitis hemorrágica por
ciclofosfamida
Fotoféresis extracorpórea•Extracción de productos dl plasma, mas selectivo que
plasmaféresis•Resistencia a terapia convencional•Efecto más frecuente: hipovolemia, es costoso
Tetraciclinas + Nicotinamida•Tetraciclina tiene efecto antiinflamatorio e
inmunomodulador.•Dosis: 2 g de tetraciclina y 1.5 g de nicotinamida,
diariamente.•Casos moderados
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Para lesiones en piel…•Baños de sulfato de cobre ayudan a
combatir infecciones y descostrar
•En las zonas exulceradas, si hay infección, se puede aplicar antibióticos tópicos del tipo de mupirocin o ácido fucídico, antisépticos tópicos como vioformo o sulfadiazina argéntica.Arellano I. Pénfigo y otras lesiones ampollosas. En: Amado Saúl. Lecciones de dermatología de Saúl. 15ª
edición. Méndez Editores. México D.F. 2011: 606-26.
PRONÓSTICO
• Enfermedad que se rige por recaídas y exacerbaciones
• Respuesta rápida con remisión permanente y completa (17%), Respuesta lenta con remisiones parciales e intermitentes y recaídas de menor intensidad (37%), respuesta intermitante (37%), resistencia al tratamiento (10%)
•Mortalidad era del 100%, hoy varía del 5 al 15%
Arellano I. Pénfigo y otras lesiones ampollosas. En: Amado Saúl. Lecciones de dermatología de Saúl. 15ª edición. Méndez Editores. México D.F. 2011: 606-26.