Manejo del niño con bronquiolitis
Carolina Giraldo Alzate Pediatra Intensivista Hospital General de Medellín
¿Qué queremos recordar?
Definición Epidemiología Etiología
Fisiopatología Diagnóstico Tratamiento
Prevención
¿Qué es la bronquiolitis aguda?
Síndrome clínico
Origen viral
Tracto respiratorio inferior
Aparición aguda
Menor de dos años
Obstrucción VA pequeñas
¿Cuál es la importancia del tema?
Varones
Enfermedad epidémica
Principalmente menores de 12 meses (3-6 m)
Picos de incidencia en épocas de lluvia
30 hospitalizaciones x 1000 menores de 1 año
El número de hospitalizaciones va en aumento
Factores de riesgo
Humo de tabaco
Contacto con otros niños
Guardería
Hacinamiento
Vivir en medio urbano
Falta de lactancia materna
Patología respiratoria neonatal
Factores de riesgo
Menores de 6 semanas
Prematuros
Displasia broncopulmonar
Cardiopatías
Enfermedad neurológica
Inmunodeficiencia
Mortalidad
Menor al 1%, cuando afecta a niños previamente sanos
En los lactantes, cuando es moderada-grave, oscila entre 1 y 7%
Se reporta hasta del 40% en aquellos con inmunodeficiencias primarias
Hasta 37% en niños con cardiopatía congénita
¿Cuál es la causa?
Fuente: Adulto o niño infectado, fomites
Agentes causales
• VRS (50-75%)
• Influenza
• Parainfluenza
• Rinovirus
• Adenovirus
• Metapneumovirus
¿Qué es lo que sucede?
Virus
Necrosis del
epitelio respiratorio
Tapones mucosos
Virus
Edema Infiltrado
linfocitario
Obstrucción parcial o total de los bronquíolos
Hiperinsuflación Alteración V/Q Atelectasias
Hipoxemia
¿Cómo se hace el diagnóstico?
Rinorrea Tos Taquipnea SDR
Sibilancias Torax
abombado Irritabilidad
Dificultad en la alimentación
Falsa hepatomegalia
Espiración prolongada
Hipoventilación Crépitos
Clínica
Hemograma
Proteína C reactiva
Panel viral
Pruebas serológicas
¿Cómo se hace el diagnóstico?
Laboratorio
Compromiso
canalicular
Comprimiso
alveolar
Compromiso
Intersticial
Bronquiolitis
Neumonía
Neumonitis
• Atrapamiento aéreo • Atelectasia
• Condensación c/Broncograma
• Infiltrado intersticial
¿Cómo se hace el diagnóstico?
Radiología
Radiografía de tórax
Antero-posterior Lateral
Infiltrado alveolar Insuflación
↑ diam AP
Atelectasia LM
Aplanamiento diafragmático
Diagnóstico diferencial
Asma Neumonía Cuerpo extraño
Fibrosis quística
Enfermedad cardiaca
congénita
Anillos vasculares
Miocarditis viral
Reflujo con aspiración
Enfisema lobar
¿Quiénes pueden manejarse en casa?
Niños sin factores de riesgo
Índice de severidad bajo
Adecuado soporte familiar
Entendimiento de los signos de alarma
Fácil acceso al servicio de salud
¿Qué hacer en el hogar?
Medidas de soporte
• Hidratación adecuada
• Fraccionar alimentos
• Lavados nasales
• Posición semisentada
• Ambiente tranquilo
• Evitar irritantes
• Información a la familia
SDR moderado o intenso que imposibilite la hidratación
Signos clínicos de hipoxia
Pobre succión
Deshidratación
Segunda visita al servicio de urgencias en 24 horas o menos
Dudas sobre la capacidad de los padres para el cuidado del menor
¿Quiénes requieren observación estrecha?
OJO!! con los niños de alto riesgo
• Menores de 6 meses • Antecedente de prematuridad • Displasia broncopulmonar • Fibrosis quística u otros procesos
pulmonares crónicos • Cardiopatías congénitas • Síndromes malformativos • Inmunodeficiencias • Trastornos neurológicos • Fístula traqueoesofágica • Mayores de 6 meses con oximetría menor
de 92%, FR>70 • Mala apariencia
¿Quiénes requieren monitoreo UCIP?
• Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis
• SaO2 <90% (PaO2 < 60mmHg) con O2 al 40%
• pH <7,20 de origen respiratorio o mixto
• PCO2 > 65mmHg
• Bradicardia
• Bronquiolitis grave
¿Cuál es el tratamiento hospitalario?
Medidas de soporte
Hidratación
• Oral – SG – IV
• SSIHAD
Oxígeno
Antibiotics for bronchiolitis in children
Amplio uso entre el 34 – 99%
• Riesgo de bacteremia
• Reacciones con el tratamiento
• Aumento de la resistencia
Consideraciones
No hay evidencia que soporte el uso de antibióticos para estos pacientes
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children
• Usados por la semejanza entre bronquiolitis y asma
• Estudio que incluye 17 estudios y 2596 ptes
• Evidencia: Moderada a alta
No hay diferencia en pacientes hospitalizados o ambulatorios Tiempo de hospitalización, puntuación clínica, SaO2, síntomas respiratorios
Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age o ftwo years
• No hay efecto en la duración de la hospitalización
• Ambulatoriamente no mejoró la puntuación clínica
No hay evidencias que promuevan su uso
Bronchodilators for bronchiolitis
78% de los pacientes hospitalizados
No mejoría en la oxigenación
No hay reducción en la tasa de hospitalización ni en la estancia
Efectos adversos: taquicardia, disminución en la SaO2, flushing, hiperactividad y temblores
Mejoría leve en la puntuación clínica en ambulatorios
No se recomienda su uso para pacientes hospitalizados
• Cambio en el score clínico a los 60 min
• Cambio en la oxigenación y FR a los 30 min
•Hospitalización y Oxigenación a los 60 min sin diferencia significativa
Ambulatoriamente:
•Mejoró FR a los 30 min
Hospitalizados
Epinephrine for bronchiolitis
Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis ininfants
Solución salina al 3%
• Ruptura de enlaces ionicos en el gel mucoso
• Flujo osmótico de agua
• Estimula movimiento ciliar
•Disminución del edema
• Induce tos y esputo
Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis ininfants
Disminución del promedio de estancia en 0.94 días p = 0.0006
Disminución de la puntuación clínica post tratamiento los 1eros 3 días p = 0.05
Efecto mayor en pacientes ambulatorios
No se reportaron eventos adversos
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in infants
Disminución del score respiratorio
No diferencias significativa en:
• Necesidad de intubación
• Necesidad de ventilación mecánica
• Tiempo de estancia en la UCIP
¿Cómo prevenir la enfermedad?
Disminuir la propagación
Aislamiento
Lavado de manos
Evitar contacto con enfermos
Evitar exposición a humo de tabaco
Asistencia a guardería
Pacientes con prematurez, DBP ó enfermedad cardíaca congénita
Disminución de hospitalización
Disminución en ingreso a UCIP
No modificación en necesidad de VM
¿Ig for preventing VRS infection?