PATOLOGÍA RESPIRATORIA URGENTE EN EL NIÑO
Crisis asmática agudaTratamiento
Medicación inhalada
Dosis mínimas< Efectos secundarios
Rapidez de acciónOrgano diana
Depósito de fármacos en la vía aérea.
Flujo inspiratorioideal: 30-60 L/min
Medicación inhalada. Sistemas
Medicación inhalada. Sistemas
Flujos inspiratorios elevados
No útiles en crisis asmáticas graves
SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador
2-10%
Niños más pequeñosDisnea severa
LlantoNebulización incompleta
SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador. Desventajas
• Precisa flujos altos (6.5-8 L/min) (menor tamaño partículas).
• Util a flujos lentos (5-6 L/min) en laringitis
• Desnaturalización de fármacos por calor
SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador. Ventajas
• Coadministración con O2 (necesario en crisis asmática)
• Menor necesidad de supervisión
• Seguridad derivada de su uso durante años
SISTEMAS DE INHALACIÓN. Inhalador presurizado (MDI)
Flujo mínimo efectivo: 20 L/min
Tamaño partícula: 2-4 μ3
Inhalador presurizado (MDI)
10%
Inhalador presurizado (MDI)
Inhalador presurizado. Ayudas a la inhalación
Cámaras de inhalación
18-28 cm
1-2 μ3
30%
Cámaras de inhalación
• Enlentecen el aerosol• Evaporación propelente• Depósito partículas grandes• Menor depósito orofaringe• Aumento partículas respirables
Cámaras de inhalación
• Facilitan coordinación• Múltiples pulsaciones
reducen eficacia• Eficiencia:
– 1 disparo: 21%. – Varios disparos: 15%.
• Retraso prolongado inhalación
Cámaras de inhalación. Tipos
Camaras lactantes y niños pequeños:Volumen aproximado: 150-300 mL
Longitud variable: 10-25 cm
Cámaras de adultos y niños mayores:
Volumen aproximado: 750 mL
Cámaras lactantes y niños pequeños
AerochamberNebuchamber
Babyhaler
Cámaras adultos y niños mayores
Nebuhaler
Fisonair
Volumatic
Aeroscopic
Dynahaler
350 cc
144 cc
250 cc
Beclotide®, Becloforte®, Pulmictan®, Serevent®, Ventolin®,, Atrovent®,
Seretide®, Plusvent®
Universal
Brionil®, Cetimil®, Pulmictán®, Terbasmín®, Pulmicort®, Cromoasma®,Buto-asma®
Cámaras. Compatibilidad
Babyhaler
Aerochamber
Nebuchamber
750 cc
750 cc
Atrovent®, Becotide®, Becloforte®, Beglán®, Betamicán®, Betsuril®,
Broncivent®, Decasona®, Inaspir®, Neblik®, Pulmictan®, Serevent®,
Ventolin®, Plusvent®
Universales
Brionil®, Cetimil®, Pulmictán®, Terbasmín®, Pulmicort®, Cromoasma®,Buto-asma®
Cámaras. Compatibilidad
700 cc
750 ccFisonair
Aeroscopic
Nebuhaler
Volumatic
Cámaras de inhalación. Limpieza
• Desmontar y limpiar con agua tibia jabonosa
• Aclarar con agua templada o• Secar cuidadosamente• Al menos una vez por semana• Montar la cámara después de
lavarla• Comprobar válvulas• Desechar si fisuras
Inhalador presurizado (MDI)
Asma.Nebulizador vs inhalador
Eficacia similar
Equivalencia: 1:3
Salbutamol:0.5 cc nebulizado
=10 puff
¿Donde tratar la crisis de asma?
CRISIS LEVES-MODERADAS CRISIS GRAVESAP CRISIS GRAVESCOMPLICACIONESNO RESPUESTA TTO
ATENCION PRIMARIAHOSPITAL
HOSPITAL
Valoración clínica de la crisisPulmonary Score (PS)
Puntuación
Frecuencia respiratoria
SibilanciasUso de músculos
accesorios:ECM
< 6 años 6 años
0 < 30 < 20 No No
1 31 – 45 21 – 35Final espiración(estetoscopio)
Incremento leve
2 46 – 60 36 – 50Toda la espiración
(estetoscopio)Aumentado
3 > 60 >50Inspiración y espiración, sin estetoscopio*
Actividad máxima*Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el apartado sibilancias con un 3.
Integración de PS y SpO2
PS SpO2
Leve 0 – 3 > 94 %
Moderada 4 – 6 91 – 94 %
Grave 7 – 9 < 91 %
En caso de discordancia, clasificar según el de mayor gravedad
Tratamiento de la crisis leve
1 tanda de ß2 con cámara2- 4 pulsaciones
Reevaluar en 15 ´
Responde No Responde
ALTA
ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito
Prednisona: No se consigue mejoría mantenida - ß2 antes de 4 h , Antecedente de crisis grave
PS < 4SpO2 > 94%
Tratamiento de la crisis leve
1 tanda de ß2 con cámara2- 4 pulsaciones
Reevaluar en 15 ´
Responde No Responde
ALTA
ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito
Prednisona: No se consigue mejoría mantenida - ß2 antes de 4 h , Antecedente de crisis grave
PS < 4SpO2 > 94%
Tratamiento de la Crisis moderada
3 dosis de 6-8 pulsaciones de Salbutamol con cámara (cada 20´)*ó
3 dosis de Salbutamol nebulizado 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) (cada 20 ´)
Reevaluar en 15 ´
Responde No Responde
ALTA
ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito
Prednisona 1mg/Kg x 3-5 días o hasta la resolución
*Elección
PS < 4
SpO2 > 94%
Tratamiento de la Crisis moderada
3 dosis de 6-8 pulsaciones de Salbutamol con cámara (cada 20´)*ó
3 dosis de Salbutamol nebulizado 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) (cada 20 ´)
Reevaluar en 15 ´
Responde No Responde
ALTA
ß2 a demanda (2-4 puls.) dentro de un plan escrito
Prednisona 1mg/Kg x 3-5 días o hasta la resolución
*Elección
PS < 4
SpO2 > 94%
Tratamiento de la crisis grave
Oxígeno para SpO2 > 94 %
+3 tandas Nebulización *
Salb. 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) + B.I. 250 (<6a)-500 mg (>6a)ó
3 tandas de 10 puls. ß2 con cámara (cada 20´)
+Prednisona 2mg/Kg po ó IV
*Elección
Tratamiento de la crisis grave
Oxígeno para SpO2 > 94 %
+3 tandas Nebulización *
Salb. 0,15 mg/Kg (0.03 cc/kg) + B.I. 250 (<6a)-500 mg (>6a)ó
3 tandas de 10 puls. ß2 con cámara (cada 20´)
+Prednisona 2mg/Kg po ó IV
*Elección
NEUMONIA
ANTECEDENTES
Enfermedades respiratoriasEnfermedades crónicasEdad, estación del añoRiesgo aspiración CE. RGEExposición a enfermos (TBC…)GuarderíaAntibióticos previosContacto con animalesVacunaciones
ANAMNESIS
1)SÍNTOMAS RESPIRATORIOSCaracterísticas de la tosSibilancias, dolor torácicoDificultad respiratoria2)SÍNTOMAS EXTRARRESPIRATORIOSFiebreCefalea, odinofagia, anorexiaMialgias, Conjuntivitis, Letargo
FIEBRE, TOS
SOSPECHA NEUMONIA
EXAMEN FÍSICOEstado General Taquipnea (>50 rpm (2-12m); >40 rpm (1-5 a); >20 rpm (>5 a)Tiraje SibilanciasAleteo nasalQuejidoCrepitantesRoncusHipoventilaciónMatidez a la percusión
TemperaturaFC, FRSat O2Rx Tórax ?
SOSPECHA NEUMONIA
NEUMONIA
Mal EG, <6MDeshidrataciónDificultad respiratoriaHipoxemia (<92%)
Rx TóraxHemograma, PCR, ProcalcitoninaHemocultivoTest rápidos (Ag neumocócico orina/líquido pleural, influenza)
NEUMONIA
GRAVEDAD
NO SI
INGRESO
TRATAMIENTOAMBULATORIO
SINDROME NEUMONICO
ATIPICA-LACTANTE ATIPICA-NIÑO MAYOR BACTERIANA VIRAL <3m >5 años Todas (<6 a) Todas (3m-5 a)Chlamydia trachomatis M. pneumoniae S. pneumoniae MúltiplesAfebril, hipoxemia leve Gradual, febrícula Abrupto, fiebre alta, toxicidad Síntomas IVRA, sibilancias, intersticial ACP difusa, infiltrado ACP focal, dolor torácico/abd ACP difusa,
difuso en Rx Infiltrado focal en Rx sibilancias, intersticial
AZITROMICINA AZITROMICINA AMOXICILINA NO ABDOXICICLINA (>8 a) CEFUROXIMA
CEFPODOXIMAAMOX-CLAVULANICOCEFOTAXIMACEFTRIAXONACLINDAMICINA,VANCOMICINA
AB Dosis (mg/kg/d)(f) Vía
Amoxicilina 80-100 (3) voAmox-Clav 80-100 (3) vo, ivAzitromicina 10 (1) día 1 vo, iv
5(1) días 2-5Cefuroxima 30 (2) vo, ivEritromicina 20-40 (4) vo, ivCefotaxima 200-300 (4) ivCeftriaxona 50-100 (1) ivVancomicina 40-60 (4) ivClindamicina 30-40 (4) iv
ESTRIDOR. OBSTRUCCIÓNRESPIRATORIA AGUDA
ETIOLOGIA
• Infecciosa:– Virus (Parainfluenza)– Bacterias (Hib)– Absceso
• Mecánica:– Parálisis CV– Traumatismo– Térmica/cáustica
• Cuerpo Extraño • Compresión• Yatrogénica • Alérgica• Congénita
TRATAMIENTO
• Permeabilidad VA• Oxigenación/Ventilac• Heliox (60-80%)
• Adrenalina 1/1000 nebulizada:0.5 mg/kg (máx. 5 mg)
• Budesonida nebulizada: 2 mg/12 horas
• Dexametasona vo/iv:0.15-0.30 mg/kg (1-2 dosis)
Puntuación 0 1 2 3
Estridor No Leve Moderado Grave
Retracción No Leve Moderado Grave
Entrada aire Normal ↓ leve ↓ moderada ↓ grave
Color Normal - - Cianosis
Consciencia Normal Intranquilo Ansioso Letárgico
ESCALA GRAVEDAD CRUP (TAUSSIG)
Leve: <5; Leve-moderado: 5-6; Moderado: 7-8; Grave: >8
ESTRIDOR
MonitorizaciónVía aéreaOxígenoAdrenalina/Heliox
CianosisAlteración conciencia
SI
Cuerpo ExtrañoAtragantamientoBifásico
NO
SI
NO
EstenosisParálisis Cuerdasvocales
Manipulaciónvía aérea
SI
AngioedemaAnafilaxiaTraumatismoCáustico/Térmico
Antecedentes Personales
NO
SI
NO
ESTRIDOR
ESTRIDOR
EpiglotitisTraqueítis
Fiebre altaAspecto tóxico
SI
Absceso periamigdalinoProceso expansivo
FiebreAfoníaTos perruna
NO
SI
NO
CRUP
CRUP
Ingreso
Leve
Dexametasona vo0.15-0.30 mg/kg
Moderado Grave
Dexametasona vo0.15-0.30 mg/kg
Budesonida nebul2 mg
Dexametasona vo/iv0.15-0.30 mg/kg
Adrenalina nebulizada0.5 mg/kg (máx 5 mg)
Observación 2 h
BRONQUIOLITIS
Bronquiolitis. Definición
“Cuadro de rinorrea, fiebre, tos y dificultad respiratoriacon crepitantes inspiratorios o sibilantes espiratorios”
UK“Crepitantes”<12 meses
USA“Sibilantes”<24 meses
Bronquiolitis. Etiología
0,7%6,5%6,8%7,8%
78,2%
VRS
Adenovirus
Parainfluenza
Gripe A
Gripe B
Carballal G y cols. J Med Virol 2001;64:167-174
Bronquiolitis. Diagnóstico diferencial
• Asma• Neumonía• Malformaciones congénitas pulmonares• Fibrosis quística• Cardiopatía congénita• Lesiones vía aérea• Sepsis• Acidosis metabólica severa
Bronquiolitis. Factores de riesgo
• Niños • Prematuridad• Enfermedad pulmonar crónica• Cardiopatía congénita• Fibrosis quística• Tabaquismo paterno• Bajo nivel socioeconómico
BRONQUOLITISINGRESO
Historia de apneas
Dificultad alimentación
(<50%)
Distrés respiratorio
severoFR > 60 rpm
CianosisSatO2 <92%
Diagnóstico Incierto
BRONQUOLITISTRATAMIENTO
Oxigenoterapia
BroncodilatadoresΒ2 agonistasAdrenalina
Adrenalina nebulizada+
Dexametasona voCorticoides vo/ih
Alimentación SNGSueroterapia iv
Suero salino hipertónico 3%
Antibióticos (macrólidos)
Montelukast
VM no invasivaHeliox
FisioterapiaAntivirales