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JORNADAS DE ECGJORNADAS DE ECG
Dr. LUIS SOLIZ URIONAMedicina Interna - Cardiologia
IsquemiaLesión eInfarto
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Disminucion del oxigeno miocárdico secundaria a perfusión inadecuada, lo que condiciona un disbalance entre el aporte y la demanda de oxigeno.
Ocurre cuando hay una Interrupción brusca en el flujo sanguíneo coronario secundaria a oclusión arterial trombótica, lo que conduce a necrosis del tejido miocárdico por isquemia prolongada.
ISQUEMIA vs INFARTO DE MIOCARDIO
ISQUEMIA I A M
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FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
1. Edad: > 45 hombre; > 55 mujer
2. Sexo: mujer post-menopáusica
3. Hipertensión
4. Diabetes mellitus
5. Hipercolesterolemia / hipertrigliceridemia
6. Fumador
7. Historia familiar de arteriosclerosis precoz
8. Sexo: mujer < 65 años; hombre < 55 años
9. Hipertrofia ventricular izquierda
10. Abuso de cocaína / alcohol
11. Obesidad
12. Sedentarismo
13. Contraceptivos orales
14. Elevación de la homocisteína
15. Fibrinogen, C-reactive protein, Lp (a)
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FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
• Tabaquismo
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
• Hipercolesterolemia
• Obesidad
• Sedentarismo
• Estrés
AteromaLesión intermedia
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Célulaespumosa
Estría grasa
Placafibrosa
Lesión complicada /ruptura
Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998; 82(suppl 104)
Primera década Tercera década Cuarta década
Disfunción Endotelial
EVOLUCION DE LA ATEROSCLEROSIS
6ACC/AHA 2007Guideline update for the management of patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infartion.
SINDROMECORONARIOAGUDO
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DIAGNOSTICO IAM
Dolor característico
Electrocardiograma
Marcadores séricos
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ISQUEMIA MIOCARDICAISQUEMIA MIOCARDICA
Angor pectoris estable Demanda O2 > capacidad coronaria
Angina inestable Oclusión parcial por trombo y vasoconstricción
Isquemia silente 4 – 5 episodios por cada angina
sintomática
Angina de Prinzmetal Espasmo coronario en reposo con
elevación ST
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Oclusión Completa
Oclusión Incompleta
IAM Q
Angina Inestable / IAM no Q
SINDROME CORONARIO AGUDO
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ISQUEMIA MIOCARDICAISQUEMIA MIOCARDICA
Angina Inestable: Proceso agudo de isquemia miocárdica sin la suficiente severidad y duración para que ocurra un daño miocárdico permanente (sin elevación ST ni presencia de marcadores).
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
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Irrigación del Corazón
Arteria Coronaria Izquierda:
• Arteria descendente anterior
• Arteria circunfleja
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IRRIGACION DEL CORAZONIRRIGACION DEL CORAZON
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Irrigación del Corazón
Arteria Coronaria Derecha:
• Ramas ventriculares derechas
• Arteria del margen agudo
• Arteria descendente posterior
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IRRIGACION DEL CORAZONIRRIGACION DEL CORAZON
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Arterias cardíacas posteriores
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TOPOGRAFIA DEL IAM
Los cambios ECG de la insuficiencia coronaria en las derivaciones del plano frontal y del plano horizontal
Dependen de la localización de la lesión miocárdica que, a su vez, guarda relación con la o las coronarias estenosadas o trombosadas.
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LOCALIZACION DEL IAM
IAM INFERIOR DII, DIII, aVF IAM LATERAL DI, aVL (V5, V6)
Plano Frontal
Plano Horizontal
IAM ANTERIOR V2, V3, V4, V5,
IAM ANTEROSEPTAL V1(Q), V2,V3, IAM POSTERIOR V1 (R ancha) V7, V8
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IAM INFERIOR Coronaria Der ó Cx distal
IAM LATERAL CPL Circunfleja, o R Diag
izquierda (Cx prox)
Plano Frontal
LOCALIZACION DEL IAM
Infartoinferior
D II D III aVFaVL
D I
Q
Q
Infarto lateral
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Plano Horizontal
IAM ANTERIOR Descendente anterior IAM ANTEROSEPTAL Descendente anterior
LOCALIZACION DEL IAMLOCALIZACION DEL IAM
IAM POSTERIOR Coronaria derecha o Cir distal
Infartoanterior
V1 V2 V3 V4
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LOCALIZACION DEL IAMLOCALIZACION DEL IAM
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DERIVADAS PRECORDIALES
V1 V
2
V3
V4
V5
V6
23
ZONA SEPTAL
V1 V
2
24
ZONA ANTERIOR
V3
V4
25
ZONA LATERAL
V5
V6
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IAM: SECUENCIA DE CAMBIOS EKG
Normal
Onda T picuda
Elevación delSegmento ST
Formación de onda Q ydisminución de onda R
Inversiónde la onda T
CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL IAM
GRADO DE ALTERACION
ISQUEMIA Se estudia la morfología de la onda T (simetría, sentido y amplitud).
LESION Se estudia el segmento ST (pendiente y relación con la línea isoeléctrica).
NECROSIS Se estudia la magnitud y amplitud de la onda Q.
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34
ISQUEMIA MIOCARDICA
concepto electrocardiográfico.
Puede ser de dos tipos:
Subendocárdica
Subepicárdica
ISQUEMIA SUBENDOCARDICA Y SUBEPICARDICA
ISQUEMIA SUBEPICARDICA
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ISQUEMIA SUBENDOCARDICA
La repolarización sigue la dirección habitual pero está retardada.
La onda T de superficie es más amplia y simétrica.
Zona de isquemia
Zona normal
Zona normal
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ISQUEMIA SUBEPICARDICA
El vector de repolarización está invertido.
Se registra una onda T invertida en el EKG.
ZonasanaZonasana
Zona isquémica
Zona isquémica
ZonasanaZonasana
+
+
+
--
-
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ISQUEMIA SUBEPICARDICA
1 2 3 4 5 6
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ISQUEMIA SUBEPICARDICA
V1 V2 V3 V4
V5
V6
D IID III aVF
D I
aVL
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LESION MIOCARDICA (INJURIA)
Corresponde a un grado de alteración miocárdica más acentuada, pero aún reversible.
Afecta las fases 2 y 3 del potencial de acción (incluso fases 0 y 1).
Puede ser subendocárdica y subepicárdica.
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LESION SUBENDOCARDICA
Compromete las capas más internas y vulnerables del miocardio.
Desplaza el punto J y segmento ST hacia abajo.
Zona sanaZona sana
Zona sanaZona sana
LESION
LESION
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LESION SUBENDOCARDICA
Segmento ST
V6
44
LESION SUBENDOCARDICA
1 2 3 4 5
45
LESION SUBENDOCARDICA
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LESION SUBEPICARDICA
Compromete todo el espesor de la pared ventricular o el subepicardio.
Desplaza el segmento ST hacia arriba.
Zona sanaZona sana
Zona sanaZona sana
LESION
LESION
1 2 3 4 5
47
LESION SUBEPICARDICA
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LESION SUBEPICARDICA
D III aVF D II
D I
aVL
V1 V2 V3 V4
V5
V6
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N E C R O S I S
Es el grado mayor de lesión miocárdica y conduce a la destrucción anatómica y, por tanto, eléctrica de una zona del miocardio.
Se ve modificada la parte inicial de la despolarización (complejo QRS).
En función del espesor de la necrosis desaparecerá parte o la totalidad del complejo QRS.
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N E C R O S I SN E C R O S I S
1 2 3 4 5
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NECROSIS ANATOMICA Y ELECTRICA
1. IAM subendocárdico incipiente:disminución de voltaje del QRS
2. IAM del 1/3 interno:se observa imagen qR
3. IAM de 2/3 internos:se observa imagen Qr
4. IAM transmural:se observa QS
1
2
3
4
1
2
3
4
q
R
Q
r
QS
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Vector de la onda Q normal
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Vector de onda Q patológica
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Ondas Q patológicas
NECROSIS MIOCARDICASi duran más de 40
mseg.Si son muy profundas.Si son > de 1/3 de la siguiente onda R.Si aparecen en derivaciones congruentes anatómicamente: DII, DIII, aVF.Si existe clínica de IAM pasado.
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ASOCIACIONES
En la práctica, los tres aspectos: isquemia, lesión y necrosis se presentan frecuentemente asociados y de esta manera se observan en las diferentes formas de angina y en el infarto de miocardio.
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ISQUEMIA-LESION SUBENDOCARDICA
Lesión
Isquemia
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Infarto subendocárdico
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ISQUEMIA-LESION SUBEPICARDICA
Lesión
Isquemia
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Zona sana
IsquemiaLesió
nNecrosis
Zona sana
ISQUEMIA – LESION – NECROSIS
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
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CAMBIOS RECIPROCOS
Cambios recíprocos indican fuertemente infarto agudo con una sensibilidad y VP+ del 90%, pero su ausencia no lo descarta.
Su origen es incierto.
Son más frecuentes en infartos grandes.Depresión ST en derivadas
anterolateralessugieren que la sutil elevación ST de la cara inferior se debe a IAM.
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DII
DIII
aVLaVR
aVF
DI
IAM INFERIOR
63
IAM INFERIOR
64
IAM INFERIOR
65
IAM APICAL (ANTERIOR)
DII
DIII
aVLaVR
aVF
DI
V3 V4
66
IAM APICAL Anterior
V1
V5
V2 V3 V4
V6
67
I A M APICALI A M APICAL
68
I A M ANTERIOR
69
IAM LATERAL ALTO
DII
DIII
aVLaVR
aVF
DI
70
IAM LATERAL
71
IAM LATERAL
72
IAM LATERAL
V1 V2 V3 V4
V5
V6
73
LESION INFERIOR / LATERAL
D III D IIaVF
D I
aVL
74
IAM ANTERIOR
aVR
DIIDIII
aVL
aVF
DI
IAM ANTERIOR.- V2, V3, V4
IAM ANTEROSEPTAL.- V1(Q), V2,
75
IAM ANTERIOR
76
IAM ANTERIOR IAM ANTERIOR.- V2, V3, V4
IAM ANTERIOR.- V1(Q), V2,V3, V4
QS QSQSQS
6
horas
77
IAM ANTEROSEPTAL
V2V1 V3 V4
V5
V6
78
IAM POSTERIOR
79
IAM DE VENTRICULO DERECHO
EKG de 12 derivadas no es particularmente sensible.
En 40% de casos se asocia a IM inferior.
En EKG 12 de derivadas hay signos de IAM inferior con ST elevado en V1 (lo que es inusual).
80
IAM DE VENTRICULO DERECHO
Las derivaciones derechas son más sensibles al infarto de VD.
La más útil es V4R y debería ser graficada tan pronto como sea posible en IAM inferior.
81
IAM INFERIOR y de VD
82
IAM: ¡Tiempo es músculo!
Trabajo en equipo